Проксимальные остеотомии первой плюсневой кости при Hallux Valgus

Эта статья — часть серии по Hallux Valgus.

Принцип метода

При умеренных и тяжёлых деформациях hallux valgus (HVA > 30°, IMA > 13°) дистальные остеотомии — chevron, Mitchell — не обеспечивают достаточной коррекции межплюсневого угла. Решение — проксимальная остеотомия первой плюсневой кости в сочетании с дистальным мягкотканным релизом (DSTP — distal soft tissue procedure).

Логика: DSTP устраняет подвывих проксимальной фаланги на головке (реконгруэнция ПФС), а проксимальная остеотомия уменьшает IMA, корректируя metatarsus primus varus на уровне основания M1.

Показания

• Умеренная и тяжёлая деформация: HVA > 30°, IMA > 13°
• Инконгруэнтный (подвывихнутый) первый ПФС
• Верхнего лимита по углам нет, однако при HVA > 55° и IMA > 25° полная коррекция не всегда достижима
• Возраст не ограничен (от подростков после закрытия зон роста до 80+)

Противопоказания

• Выраженный артроз первого ПФС (предпочтительнее артродез)
• Конгруэнтный ПФС с DMAA > 15° (риск рецидива и ригидности)
• Тяжёлый metatarsus adductus
• Спастичность любого генеза

Типы проксимальных остеотомий

1. Crescentic (полулунная) остеотомия

Наиболее изученный вариант с длительной историей применения (Mann, Coughlin).

Преимущества:

• Минимальное изменение длины M1
• Широкая площадь контакта фрагментов → быстрая консолидация
• Стабильность в дорсоплантарном направлении

Техника:

1. Третий разрез по тылу основания M1, 3 см от ПКС-сустава (два разреза — медиальный на ПФС и в 1-м межпальцевом промежутке — для DSTP)
2. Остеотомия серповидным лезвием на 1 см дистальнее метатарзо-клиновидного сустава (МКС)
3. Вогнутость направлена проксимально (к пятке) — это предотвращает медиальное смещение и гиперкоррекцию в hallux varus
4. Плоскость пропила — ни перпендикулярно оси M1, ни перпендикулярно полу, а посередине между этими плоскостями
5. Критично: избегать медиальной или латеральной ротации лезвия (→ элеватус или плантарная девиация)
6. Проксимальный фрагмент смещается медиально элеватором Freer, головка M1 толкается латерально — трансляция 2–3 мм на уровне остеотомии
7. Фиксация: спица Киршнера 0.062" + компрессионный винт 4.0 мм под углом 45–50° к оси M1

Ключевой нюанс: 2–3 мм проксимального смещения дают значительную коррекцию дистально за счёт плеча рычага.

2. Медиальная opening-wedge остеотомия

Популярная альтернатива crescentic — более понятна концептуально и технически.

Техника:

1. Медиальный доступ, разрез расширяется проксимально до МКС
2. Остеотомия на 1.5 см дистальнее МКС, перпендикулярно оси M1 (или слегка косо для минимизации удлинения)
3. Пропил ведётся до, но не через латеральный кортекс → greenstick-перелом
4. Постепенное раскрытие спредером или остеотомом
5. Фиксация клиновой пластиной (4 отверстия, с/без блокирования). Наиболее частые размеры клина: 3–4 мм
6. Костная пластика из резецированного медиального экзостоза

Особенности:

• При метатарзалгии или гипермобильности M1 — пластина ставится более дорсально для плантарной флексии
• Противопоказана при длинной M1 (удлиняющий эффект) и ригидности ПФС
• Крупные клинья (> 4 мм) могут дистрагировать латеральный кортекс, нивелируя коррекцию

3. Латеральная closing-wedge остеотомия

Исторически предложена ранее opening-wedge, сейчас менее популярна.

Недостатки:

• Укорочение M1
• Риск дорсифлексии при неравномерной резекции клина (больше кости дорсально → элеватус + трансферная метатарзалгия)
• Комбинация укорочения + дорсифлексии = наихудший сценарий

4. Длинная косая остеотомия (Mau / Ludloff)

Альтернатива для пациентов с длинной M1, когда нежелательно удлинение (opening-wedge) или укорочение (closing-wedge).

Техника (модификация Mau по Glover):

1. Медиальный доступ, остеотомия начинается ≥ 1 см дистальнее МКС
2. Пила параллельна опорной поверхности стопы — профилактика дорсального углования
3. Проксимальный пропил выходит дистальнее МКС
4. Временная фиксация направляющей спицей, флюороскопический контроль → IMA < 9°
5. Фиксация двумя канюлированными винтами; важно не ставить винты слишком дистально (риск перелома дорсального кортекса)

Алгоритм выбора типа остеотомии

Реконструкция ПФС после остеотомии

Проксимальная остеотомия всегда сочетается с дистальным мягкотканным релизом:

1. До фиксации остеотомии — шовная аппроксимация адductor hallucis к латеральной капсуле на уровне головки M1 (доступ из 1-го межпальцевого промежутка)
2. Затем — фиксация остеотомии
3. Ушивание медиальной капсулы с реконструкцией конгруэнтности ПФС
4. Интраоперационная флюороскопия: подтверждение IMA, исключение гиперкоррекции в варус

Послеоперационное ведение

• Компрессионная повязка с коррекцией положения первого пальца, перевязки еженедельно 6–8 недель
• Жёсткая послеоперационная обувь с нагрузкой на пятку и наружный край стопы — 8 недель
• Разработка движений в ПФС с 3–4-й недели
• Швы снимаются на 2–3-й неделе
• Если фиксация пересекает МКС (crescentic) — удаление металлоконструкции через 6–8 недель
• Интенсивная ходьба с 7–8-й недели
• Отёк стопы обычно разрешается к 4–5 месяцам

Результаты

Crescentic остеотомия + DSTP (Mann et al., 109 стоп)

Коррекция пропорциональна тяжести: при тяжёлых деформациях (HVA > 40°) достигалась коррекция HVA на 33° и IMA на 11°.

Сравнение методов

Разрешение предоперационной метатарзалгии: в серии Mann et al. из 48 стоп с болезненной мозолью под M2 — 30 мозолей исчезли, 13 стали бессимптомными, 5 остались болезненными.

Осложнения

• Hallux varus — средняя деформация 5.4° (в серии Mann). При деформации > 6° — 2 из 5 пациентов неудовлетворены. Причина: гиперкоррекция остеотомии или избыточный латеральный релиз
• Дорсифлексия M1 (элеватус) — при неправильной ориентации пила (медиальная ротация лезвия). Ведёт к трансферной метатарзалгии
• Смещение остеотомии / потеря коррекции — при недостаточной фиксации (только импакция, без винтов)
• Замедленная консолидация — редко при crescentic из-за широкой метафизарной зоны
• Пенетрация МКС — при crescentic фиксация может пересекать МКС (13/35 случаев по Coughlin & Shurnas), удаляется через 6 недель; дегенеративных изменений МКС в отдалённом периоде не выявлено

Источники

1. Coughlin MJ, Anderson RB. Hallux Valgus. In: Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, eds. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014:155-322.
2. Mann RA, Rudicel S, Graves SC. Repair of hallux valgus with a distal soft-tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy: a long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:124-129.
3. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus and first ray mobility: a prospective study. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1887-1898.
4. Coughlin MJ. Hallux valgus in men: effect of the distal metatarsal articular angle on hallux valgus correction. Foot Ankle Int. 1997;18:463-470.
5. Glover JP, et al. Modified oblique proximal phalangeal osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle Int. 2008;29:1028-1032.
6. Veri JP, et al. Crescentic proximal metatarsal osteotomy for moderate to severe hallux valgus. J Foot Ankle Surg. 2001;40:170-179.

5. Проксимальная косая остеотомия с ротационной коррекцией (10-е изд., Hunt, 2024)

Альтернатива crescentic-остеотомии, не требующая серповидного лезвия. Позволяет корректировать одновременно IMA и пронацию M1 — параметр, который crescentic и opening-wedge не контролируют.

Преимущества:

• Технически проще crescentic (стандартная осциллирующая пила)
• Не укорачивает M1 (в отличие от Lapidus)
• Коррекция пронации первого луча — важный фактор рецидива
• Возможна фиксация пластиной или винтами

Техника (Wallace & Hunt, 2021):

1. Медиальный доступ расширяется проксимально до МКС. Периост отслаивается с медиальной поверхности проксимальной трети M1
2. Остеотомия на ~1.5 см дистальнее МКС, под флюороскопическим контролем. Угол пропила — обычно перпендикулярно оси M1, но может быть косым проксимально (для минимизации удлинения)
3. Ключевой момент: угол пропила определяет степень ротационной коррекции. Дистальный фрагмент смещается латерально до коррекции IMA
4. Флюороскопический контроль → провизорная фиксация спицами
5. Окончательная фиксация: низкопрофильная 4-дырочная пластина (блокируемая или неблокируемая), позиция — непосредственно по медиальной поверхности M1. Или 2–3 компрессионных винта
6. При сохранении высокого DMAA — дополнительно дистальная chevron closing-wedge или Akin

Результат: коррекция IMA и пронации без изменения длины M1.

Интерметатарзальная фиксация (suture-button) (10-е изд., 2024)

В последние годы описаны устройства типа suture-button (TightRope и аналоги) для фиксации M1–M2 в составе коррекции hallux valgus. Однако 10-е издание Mann’s Surgery отмечает значимый риск: стресс-переломы второй плюсневой кости как осложнение данной методики.

Рекомендации по снижению риска:

• Уменьшение размера устройства
• Установка более проксимально по M2
• Избегать у пациентов с остеопенией

Данная техника пока не является стандартом и требует дальнейшего изучения.

Источники (дополнение — 10-е издание)

7. Hunt KJ. Hallux Valgus. In: Coughlin MJ, Haskell A, eds. Coughlin and Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024:151-274.
8. Wallace SB, Hunt KJ. Proximal rotational metatarsal osteotomy for treatment of hallux valgus. Foot Ankle Int. 2021 (Publish Ahead of Print).
9. Conti MS, Ellis SJ. Weight-bearing CT scans in foot and ankle surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28(14):e595-e603.
10. Kimura T, et al. 3D analysis of first-ray mobility in hallux valgus using weight-bearing CT. Foot Ankle Int. 2017;38(4):391-399.