Эта статья — часть серии по Hallux Valgus.

Определение

Hallux varus — медиальная девиация первого пальца. Чаще всего является ятрогенным осложнением после хирургии hallux valgus, реже — результатом травмы. Врождённый hallux varus встречается крайне редко.

Этиология

Hallux varus может развиться после практически любой операции по коррекции hallux valgus: дистального мягкотканного релиза (McBride), chevron, Mitchell, scarf, Keller, Lapidus, проксимальных остеотомий.

Механизмы развития

  1. Избыточная пликация медиальной капсулы — наиболее простая причина, иногда достаточно ревизионного релиза
  2. Медиальное смещение тибиального сесамоида — после удаления фибулярного сесамоида нарушается баланс сесамоидного комплекса
  3. Гиперактивность m. abductor hallucis — при некомпетентном латеральном связочном комплексе абдуктор становится доминирующей деформирующей силой
  4. Избыточная резекция медиального экзостоза — нарушение опоры для медиальной капсулы
  5. Гиперкоррекция в повязке — удержание пальца в варусе в послеоперационном периоде
  6. Избыточная латеральная трансляция при остеотомии:
    • Chevron: чрезмерное смещение капитального фрагмента
    • Crescentic: медиальное смещение проксимального фрагмента (особенно при дистально ориентированной вогнутости — устаревшая техника)
    • Closing-wedge / proximal chevron: гиперкоррекция + укорочение

Клинические формы

Форма Описание
Классическая Медиальная девиация + гиперэкстензия ПФС + флексия МФС (cock-up деформация). Типична после удаления фибулярного сесамоида
Изолированная медиальная девиация Без cock-up деформации. Может развиться при интактных сесамоидах
Лёгкая (< 10°) Чаще рентгенологическая находка, бессимптомная. До 75% пациентов оценивают результат как отличный (Trnka et al., 18-летний follow-up)

Диагностика

  • Рентгенография стоп стоя (AP + латеральная): оценка выраженности варуса, положения сесамоидов, состояния суставных поверхностей
  • Определение подвижности: пассивно корригируемая vs фиксированная деформация — ключевой фактор выбора тактики
  • Оценка суставной поверхности: наличие артроза определяет возможность мягкотканных процедур

Хирургическое лечение

Алгоритм выбора

Hallux varus
├─ Пассивно корригируемый, суставная поверхность сохранена
│   ├─ Сесамоиды в позиции → Reverse Akin / suture-button
│   └─ Медиальное смещение тибиального сесамоида → Split EHL transfer
├─ Фиксированная деформация, суставная поверхность сохранена
│   └─ Split EHL transfer ± медиальный релиз
├─ Артроз ПФС
│   └─ Артродез первого ПФС
└─ После резекционной артропластики (Keller) / избыточная резекция головки
    └─ Артродез первого ПФС

1. Релиз медиальной капсулы

Показан только при варусе, вызванном избыточной капсулярной пликацией, без фиксированной деформации. Может дополняться пликацией латеральной капсулы. При фиксированной деформации — неэффективен.

2. Reverse Akin (обратная остеотомия проксимальной фаланги)

Показан при лёгкой деформации с нормальным положением сесамоидов. Латеральная закрывающая клиновидная остеотомия проксимальной фаланги — зеркальная процедура стандартной Akin.

3. Suture-button фиксация

Минимально инвазивная техника: медиальный мягкотканный релиз + латеральная фиксация пуговичным фиксатором через первый межплюсневый промежуток. Показана при лёгких и пассивно корригируемых деформациях. Возможна аугментация сухожильным аллотрансплантатом.

4. Транспозиция EHL (split transfer) — метод выбора

Наиболее надёжная реконструктивная процедура при hallux varus с сохранённой суставной поверхностью.

Техника (модификация Mann):

  1. Дорсальный криволинейный разрез от дистального прикрепления EHL через 1-й межплюсневый промежуток к МКС
  2. Латеральные 2/3 сухожилия EHL отсекаются от инсерции и расщепляются проксимально до уровня МКС
  3. Идентифицируется поперечная межплюсневая связка (даже после предшествующего релиза — регенерирует достаточно для использования в качестве блока)
  4. Медиальный релиз через отдельный продольный разрез: Z-образное удлинение капсулы + рассечение абдуктора
  5. При медиальном смещении тибиального сесамоида — мобилизация и репозиция; при невозможности — удаление
  6. Поперечное сверление базы проксимальной фаланги
  7. Сухожилие EHL проводится под поперечной связкой → через сверлёное отверстие в фаланге → подшивается к периосту при удержании пальца в 10–15° вальгуса и стопы в дорсифлексии (расслабление EHL)
  8. Оставшаяся 1/3 EHL пликируется → сохраняет контроль над МФС

Результаты: удовлетворительный результат у ~80% пациентов. Сохраняется 50–60% объёма движений в ПФС.

5. Reverse chevron остеотомия

Дистальная chevron-остеотомия с медиальным смещением капитального фрагмента. Choi et al. — успешная реконвалесценция у 17/19 пациентов. Применяется при варусе вследствие избыточной латеральной трансляции при остеотомии.

6. Транспозиция абдуктора (техника Leemrijse)

Дистальный лоскут сухожилия абдуктора проводится через поперечное отверстие в фаланге → затем через отверстие в субкапитальной зоне M1 → подшивается к периосту первой плюсневой кости. Создаёт прочный латеральный коллатеральный комплекс.

7. Артродез первого ПФС

Показания:

  • Hallux varus + артроз ПФС
  • Hallux varus после резекционной артропластики (Keller)
  • Неудача мягкотканных реконструкций
  • Hallux varus вследствие несращения остеотомии

Обеспечивает стабильный, безболезненный сустав. Мобильный МФС предпочтительнее, чем при первичном артродезе, поэтому сохранение МФС на этапе мягкотканных реконструкций — стратегически важно.

Послеоперационное ведение (после транспозиции EHL)

  • Повязка с удержанием пальца в лёгком вальгусе, перевязки еженедельно 8 недель
  • Послеоперационная обувь ещё 2 недели для созревания трансплантата
  • Ходьба в послеоперационной обуви сразу после операции

Источники

  1. Coughlin MJ, Anderson RB. Hallux Valgus. In: Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, eds. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014:155-322.
  2. Mann RA, Coughlin MJ. Hallux valgus — etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop Relat Res. 1981;(157):31-41.
  3. Trnka HJ, et al. Long-term results of hallux varus after hallux valgus surgery. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:501-505.
  4. Choi KJ, et al. Distal metatarsal osteotomy for hallux varus following surgery for hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 2011;93:1079-1083.
  5. Leemrijse T, et al. A new surgical procedure for iatrogenic hallux varus: reverse transfer of the abductor hallucis tendon. Acta Orthop Belg. 2008;74:227-234.

Дополнение из 10-го издания (Hunt, 2024)

Suture-button фиксация при лёгком hallux varus

10-е издание описывает MIS-вариант коррекции лёгкого hallux varus (< 10°): медиальный релиз + латеральная suture-button фиксация через перкутанные доступы. Устройство восстанавливает латеральное натяжение на проксимальную фалангу без открытой транспозиции сухожилий.

Результаты ограничены небольшими сериями (Hsu, 2013; Pappas, 2008). Методика подходит для мобильных деформаций без выраженных контрактур и артрозных изменений ПФС.

Обёртывание нерва (nerve wrapping)

При ятрогенных невропатиях после bunion-хирургии Hunt (2024) отмечает эффективность техник обёртывания повреждённого нерва для улучшения субъективных результатов при невромах и дизестезиях.

Дополнительные источники

  1. Hunt KJ. Hallux Varus and Complications of Bunion Repair. In: Coughlin MJ, Haskell A, eds. Coughlin and Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024:275-302.