Эта статья — часть серии по Hallux Valgus.

Общие принципы

Ни одна методика коррекции hallux valgus не свободна от осложнений. Частота и спектр осложнений зависят от типа операции, тяжести исходной деформации и соблюдения показаний. Ключевой принцип — расширение показаний за пределы возможностей метода является главной предпосылкой неудовлетворительного результата.

Рецидив деформации

Причины

  • Недостаточная коррекция IMA (выбор дистальной остеотомии при тяжёлой деформации)
  • Неучтённый увеличенный DMAA при мягкотканном релизе → финальный HVA «отзеркаливает» DMAA
  • Гипермобильность первого луча (без стабилизации МКС)
  • Неадекватный латеральный релиз
  • Несоблюдение послеоперационного режима

Частота

  • Chevron: рецидив при исходном HVA > 37° и IMA > 13° (Hattrup & Johnson — 18/225 случаев)
  • Проксимальные остеотомии: рецидив чаще при тяжёлых деформациях, но абсолютная частота ниже из-за большей корригирующей способности
  • Scarf: рецидив до 25% (Kundert & Fuhrmann)

Тактика

  • Лёгкий рецидив без внутрисуставных симптомов → остеотомия Akin
  • Рецидив с подвывихом ПФС → ревизионная операция с адекватной коррекцией IMA
  • Рецидив с артрозом → артродез первого ПФС

Hallux varus (гиперкоррекция)

Медиальная девиация первого пальца — наиболее частое осложнение DSTP с проксимальной остеотомией (до 13% по Mann et al.).

Причины

  • Избыточная пликация медиальной капсулы
  • Медиальное смещение тибиального сесамоида после удаления фибулярного
  • Гиперактивность m. abductor hallucis при некомпетентном латеральном комплексе
  • Гиперкоррекция в повязке
  • Избыточная резекция медиального экзостоза
  • Избыточная латеральная трансляция при остеотомии (chevron, crescentic)

Клиника

  • «Классическая» деформация: медиальная девиация + гиперэкстензия ПФС + флексия МФС (cock-up)
  • Лёгкая форма: только медиальная девиация без cock-up деформации

Тактика (подробнее — Hallux varus)

  • Вальгус < 10° — обычно бессимптомный, удовлетворённость сохраняется
  • Обратная остеотомия Akin (reverse Akin) — при лёгкой деформации с сохранёнными сесамоидами
  • Транспозиция EHL (split transfer) — при умеренной деформации с сохранённой суставной поверхностью
  • Артродез ПФС — при выраженной деформации или артрозе

Аваскулярный некроз головки M1

Кровоснабжение головки первой плюсневой кости осуществляется с дорсальной и подошвенной сторон. Комбинация:

  • Дистальной остеотомии (пересечение дорсальных сосудов)
  • Латерального релиза (пересечение подошвенных/латеральных сосудов)
  • Медиальной капсулорафии

…может привести к критической ишемии капитального фрагмента.

Профилактика: авторы Mann’s не рекомендуют сочетать chevron-остеотомию с формальным латеральным релизом. При необходимости обширного релиза — предпочтительнее проксимальная остеотомия или scarf.

Укорочение первой плюсневой кости и трансферная метатарзалгия

Механизм

Укорочение M1 → перераспределение нагрузки на головки M2-M3 → болезненные натоптыши, метатарзалгия.

Причины укорочения

  • Избыточная резекция кости при остеотомии
  • Резорбция в зоне остеотомии
  • Дорсифлексия (элеватус) при malunion → функциональное укорочение

Данные

  • Chevron: среднее укорочение 2–2.5 мм, до 6 мм (Pring et al.)
  • Трансферная метатарзалгия: 12% (Klosok et al.), до 43% при наличии элеватуса
  • В серии Mann et al. (DSTP + проксимальная): 48 стоп с предоперационной мозолью под M2 → 30 разрешились, 13 бессимптомны, 5 остались болезненными

Профилактика

  • Избегать избыточной резекции кости
  • Контролировать ориентацию пилы (crescentic — ни медиально, ни латерально)
  • Жёсткая фиксация для профилактики дорсифлексии

Дорсифлексия M1 (элеватус) и малюнион

Наиболее значимое осложнение проксимальных остеотомий. Mann et al. отметили дорсифлексию M1 в 28% случаев при crescentic остеотомии.

Причины

  • Медиальная ротация пилы при crescentic (каждые 10° отклонения → 2 мм изменения сагиттальной позиции)
  • Недостаточная фиксация → постепенное смещение
  • Неправильный угол закрывающего клина

Профилактика

  • Направляющая спица Киршнера в медиальной клиновидной кости — ориентир для плоскости пропила
  • Бикортикальная винтовая фиксация + спица для ротационной стабильности
  • Пластинчатая фиксация (более новые данные) — лучший контроль сагиттальной плоскости

Замедленная консолидация и несращение

  • Крайне редко при метафизарных остеотомиях (crescentic, chevron) из-за широкой площади контакта и хорошего кровоснабжения
  • Несращение: 2/1500 случаев в серии Mann et al. → коррекция костной пластикой + фиксация
  • Opening-wedge: до 10% при закрытии клиновидного дефекта (Cedell & Astrom) — улучшено блокируемыми пластинами

Повреждение нервов

  • Дорсомедиальный кожный нерв — при медиальном доступе. Ирритация при крупном экзостозе. Профилактика: полнослойные лоскуты, визуализация нерва
  • Подошвенный медиальный кожный нерв — при формировании подошвенного капсулярного лоскута
  • Повреждение эпифиза (juvenile) — при проксимальной остеотомии у скелетно незрелых → укорочение M1

Мягкотканные осложнения

  • Некроз кожного лоскута (при коррекции hallux varus из-за натяжения)
  • Раневая инфекция при открытой фиксации спицами (10% поверхностное воспаление — Mann et al.)
  • Артрофиброз ПФС → ограничение движений

Ключевые принципы профилактики

  1. Не расширять показания — каждый метод имеет свой диапазон деформаций
  2. Учитывать DMAA — интраартикулярная коррекция при DMAA > 15° → рецидив
  3. Жёсткая фиксация — винт/пластина предпочтительнее импакции и спиц
  4. Контроль сагиттальной плоскости — элеватус хуже поддаётся лечению, чем рецидив вальгуса
  5. Интраоперационная флюороскопия — верификация коррекции до ушивания

Источники

  1. Coughlin MJ, Anderson RB. Hallux Valgus. In: Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, eds. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014:155-322.
  2. Mann RA, Rudicel S, Graves SC. Repair of hallux valgus with a distal soft-tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:124-129.
  3. Hattrup SJ, Johnson KA. Chevron osteotomy: analysis of factors in patients’ dissatisfaction. Foot Ankle. 1985;5:327-332.
  4. Trnka HJ, et al. Long-term results of hallux varus after hallux valgus surgery. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:501-505.
  5. Jones CP, et al. The effect of chevron osteotomy saw blade orientation on postoperative first metatarsal elevation. Foot Ankle Int. 2005;26:152-155.