Chevron-остеотомия первой плюсневой кости при Hallux Valgus

Эта статья — часть серии по Hallux Valgus.

Определение и история

Chevron-остеотомия — дистальная V-образная остеотомия первой плюсневой кости, применяемая для коррекции лёгких и умеренных деформаций hallux valgus. Методика впервые описана Austin и Leventen (1981), а также Corless — отсюда альтернативное название «процедура Austin». Своё основное название техника получила за характерную форму пропила, напоминающую шеврон (V-образный угол ~60°).

С момента первого описания процедура претерпела ряд модификаций: изменён угол остеотомии, предложены различные варианты внутренней фиксации, добавлена сопутствующая остеотомия Akin для усиления угловой коррекции.

Показания

Chevron-остеотомия показана при лёгких и низко-умеренных деформациях hallux valgus:

• Угол hallux valgus (HVA) < 30°
• Межплюсневый угол (1–2 IMA) < 13°
• Подвывих первого плюснефалангового сустава (ПФС)

При конгруэнтном первом ПФС с увеличенным дистальным метатарзальным суставным углом (DMAA) ≤ 15° также возможна chevron-остеотомия. При DMAA > 15° применяется биплоскостная модификация с удалением медиального клина кости.

Комбинация chevron + остеотомия Akin расширяет показания:

• Конгруэнтный ПФС с DMAA < 20°
• Лёгкая или умеренная пронация первого пальца
• Hallux valgus interphalangeus

Противопоказания

• Умеренно-тяжёлая и тяжёлая деформация (HVA > 35°, IMA > 15°)
• Конгруэнтный ПФС с DMAA > 15° (без биплоскостной модификации)
• Выраженная пронация первого пальца
• Умеренный или выраженный артроз первого ПФС (риск ригидности)
• Пожилой возраст — относительное противопоказание (снижение объёма движений)

Хирургическая техника

Доступ и обнажение головки плюсневой кости

Продольный разрез по медиальной поверхности, от середины проксимальной фаланги до 1 см проксимальнее медиального экзостоза (~6 см). Создаются дорсальный и подошвенный кожно-подкожные лоскуты на всю толщину. Осторожность: дорсально — дорсомедиальный кожный нерв, плантарно — подошвенный медиальный кожный нерв.

Формируется L- или V-образный капсулярный лоскут с дистальным основанием: отсекаются дорсальное и проксимальное капсулярные прикрепления. Альтернативно — вертикальный капсулярный разрез на 2–3 мм проксимальнее основания проксимальной фаланги с удалением полоски капсулы шириной 2–4 мм.

Резекция медиального экзостоза

Осциллирующая пила: линия резекции параллельна медиальному краю стопы (не оси плюсневой кости). Начало — от латерального края сагиттальной борозды, направление проксимально. Любые остеофиты, включая медиальный гребень сагиттальной борозды, удаляются кусачками. Резекция создаёт широкое основание капитального фрагмента, повышающее стабильность при латеральном смещении.

Техника остеотомии

1. Сверлом 2 мм маркируется апекс остеотомии в центре головки плюсневой кости — в точке, равноудалённой от дорсальной, дистальной и подошвенной суставных поверхностей. Сверление латерально, параллельно подошвенной поверхности.

2. V-образный пропил осциллирующей пилой с тонким полотном, угол расхождения ~60°, основание проксимально. Подошвенный пропил должен выходить проксимальнее сесамовидных костей (в зоне синовиальной складки) — это делает остеотомию экстраартикулярной.

3. Критически важно: плечи остеотомии не должны уходить проксимально — это вызывает дополнительное укорочение и риск трансферной метатарзалгии. При пенетрации латерального кортекса — не допускать избыточного проникновения в мягкие ткани (угроза кровоснабжению головки).

4. Капитальный фрагмент смещается латерально. Максимальное смещение: ~6 мм у мужчин и ~5 мм у женщин (~30% ширины плюсневой кости). Для облегчения смещения проксимальный фрагмент фиксируется цапкой.

Биплоскостная модификация (коррекция DMAA)

При сохраняющемся вальгусе после латерального смещения выполняется биплоскостная chevron-остеотомия:

• Удаляется 2–3 мм кости с медиальной стороны пропила (дорсомедиально и/или плантарномедиально)
• Закрытие остеотомии ангулирует капитальный фрагмент медиальнее, чем при стандартной технике
• Позволяет коррекцию DMAA в среднем на 7° (Chou et al.)

Фиксация

Капитальный фрагмент импактируется на проксимальный и фиксируется:

• Спица Киршнера 0.062 дюйма (удаляется через 4 недели), или
• Винт 2.5–3.0 мм дорсоплантарно (бикортикальная фиксация)

Применение винта требует удлинения одного из плеч остеотомии (дорсального или подошвенного) для перпендикулярного бикортикального проведения. Необходимо избегать пенетрации ПФС.

Выступающий метафизарный козырёк, образующийся при смещении, сглаживается осциллирующей пилой.

Реконструкция сустава и ушивание

Медиальный капсулярный лоскут ушивается рассасывающимися узловыми швами, палец удерживается в нейтральной или лёгкой варусной позиции. При недостаточной коррекции вальгуса — три варианта:

1. Удалить больше медиальной капсулы
2. Добавить медиальный закрывающий клин (биплоскостная коррекция)
3. Остеотомия проксимальной фаланги (Akin) при hallux valgus interphalangeus

Интраоперационная флюороскопия помогает подтвердить удовлетворительное выравнивание.

Послеоперационное ведение

• 1–2 недели: марлево-пластырная компрессионная повязка
• Далее: тугая повязка типа toe-spica (2-дюймовый бинт Kling + пластырь). При пронации — повязка формируется с коррекцией
• Перевязки каждые 7–10 дней в течение 8 недель
• Швы снимаются на 2–3-й неделе
• Ходьба в послеоперационной обуви с нагрузкой на пятку и наружный край стопы
• Спица Киршнера (если использовалась) удаляется на 4-й неделе
• 6–8 недель: переход в мягкую обувь, начало активных и пассивных упражнений на объём движений

Результаты

Удовлетворённость после chevron-остеотомии стабильно высокая:

Ключевые данные:

• Удовлетворённость 94% при IMA ≤ 12° vs 74% при IMA > 12° (Meier & Kenzora)
• 87% хороших/отличных результатов при латеральном смещении 3–6 мм (Trnka et al., 100 стоп, 5-летний follow-up)
• 1° коррекции HVA на каждый 1 мм латерального смещения (Harper)
• Позиция малоберцового сесамоида практически не меняется (Mann & Donatto)

Границы воспроизводимого результата: HVA < 30°, IMA < 12–13°. Расширение показаний на более тяжёлые деформации увеличивает частоту рецидивов и неудовлетворённости.

Осложнения

Смещение остеотомии (1.8–12%)

Медиальное, латеральное, дорсальное или подошвенное смещение капитального фрагмента. Минимизируется внутренней фиксацией (винт предпочтительнее импакции).

Укорочение первой плюсневой кости

Среднее укорочение 2–2.5 мм, максимально до 6 мм. Причины: избыточная резекция кости, некроз или резорбция в зоне остеотомии. Трансферные метатарзалгии — до 12–43% (Klosok et al.).

Рецидив деформации

Наиболее вероятен при изначально тяжёлой деформации (HVA > 37°, IMA > 13°). Если нет внутрисуставных симптомов, рецидив корректируется остеотомией Akin.

Аваскулярный некроз головки

Риск повышается при сочетании дистальной остеотомии с обширным латеральным релизом и медиальной капсулорафией — компрометация сосудистого снабжения головки с дорсальной и подошвенной сторон.

Инфекция пинов / остеолиз

При фиксации биорассасывающимися пинами (полидиоксанон) — до 10% остеолиза в зоне пина (Gill et al.). Полилактидные импланты — меньшая частота, но возможны гранулёмы.

Chevron vs Scarf: выбор метода

Источники

1. Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop Relat Res. 1981;(157):25-30.
2. Corless JR. A modification of the Mitchell procedure. J Bone Joint Surg Br. 1976;58:138.
3. Coughlin MJ, Anderson RB. Hallux Valgus. In: Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, eds. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014:155-322.
4. Trnka HJ, et al. The chevron osteotomy for correction of hallux valgus: comparison of findings after two and five years of follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1373-1378.
5. Chou LB, Mann RA, Casillas MM. Biplanar chevron osteotomy. Foot Ankle Int. 1998;19:579-584.
6. Mann RA, Donatto KC. The chevron osteotomy: a clinical and radiographic analysis. Foot Ankle Int. 1997;18:255-261.
7. Meier PJ, Kenzora JE. The risks and benefits of distal first metatarsal osteotomies. Foot Ankle. 1985;6:7-17.
8. Hattrup SJ, Johnson KA. Chevron osteotomy: analysis of factors in patients’ dissatisfaction. Foot Ankle. 1985;5:327-332.

Дополнение из 10-го издания (Hunt, 2024)

Weight-bearing CT (WBCT)

10-е издание Mann’s Surgery отмечает роль нагрузочной КТ в предоперационной оценке hallux valgus. WBCT обеспечивает:

• Более точное измерение HVA, IMA, позиции сесамоидов и пронации M1 в 3D
• Понимание мультипланарного позиционирования первого и второго лучей
• Оценку мобильности медиальной колонны (Kimura et al., 2017)

Kimura et al. при WBCT-оценке выявили у пациентов с hallux valgus значимо большую дорсифлексию навикулярной кости, эверсию/абдукцию клиновидной кости относительно навикулярной и аддукцию/инверсию M1 в МКС. Технология пока ограниченно доступна, но может вытеснить стандартную рентгенографию в будущем.

Минимально инвазивная остеотомия Akin (MIStAKIN)

Hunt (2024) описал авторскую перкутанную технику Akin-остеотомии:

1. Резекция медиального экзостоза конусной фрезой через перкутанный доступ под флюороскопией
2. Перкутанный доступ к середине проксимальной фаланги, поднадкостничная диссекция
3. Остеотомия конусной фрезой (low-speed high-torque) под углом к проксимально-латеральному краю фаланги; латеральный кортекс сохраняется (greenstick)
4. Закрытие клина вручную, провизорная фиксация спицей, флюороскопический контроль
5. Окончательная фиксация: винт или спица через перкутанный доступ

Техника особенно актуальна в комбинации с chevron-остеотомией для полной минимально инвазивной коррекции.

Дополнительные источники

9. Hunt KJ. Hallux Valgus. In: Coughlin MJ, Haskell A, eds. Coughlin and Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024:151-274.
10. Kimura T, et al. 3D analysis of first-ray mobility in hallux valgus using weight-bearing CT. Foot Ankle Int. 2017;38(4):391-399.
11. Conti MS, Ellis SJ. Weight-bearing CT scans in foot and ankle surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28(14):e595-e603.