Переломы таранной кости

Распределение по анатомическим зонам — почему это важно для диагностики

Современная трёхмерная картография 126 пациентов с переломами таранной кости (Wang и соавт.) даёт следующую структуру: переломы шейки — 41,3%, заднего отростка — 22,2%, тела (включая оскольчатые) — 17,5%, латерального отростка — 11,9%, головки — 7,1% [6]. В когорте 343 оперативно леченых пациентов соотношение смещено в сторону шейки и тела (57% и 33% соответственно), что отражает порог направления на хирургию: краевые переломы отростков чаще ведутся консервативно и в оперированные серии не попадают [15]. Практический вывод следующий: если врач оценивает переломы только по «шейке vs тело», вне поля зрения остаётся почти треть наблюдений — переломы заднего и латерального отростков, которые на стандартных проекциях часто рентгеновски невидимы и требуют целевой КТ.

Демография и механизм травмы

Преобладают мужчины трудоспособного возраста: в крупной американской серии (n=343) средний возраст составил 35 лет, доля мужчин — 65% [15]. В когортах с акцентом на переломы шейки соотношение полов выравнивается: при изучении сочетанных переломов 115 пациентов средний возраст был 39 лет, женщин — 54,7%, что отражает вклад дорожно-транспортных происшествий вне зависимости от пола [4]. Огнестрельные (баллистические) переломы — отдельная подгруппа: средний возраст 26 лет, в 81% случаев сочетаются с переломами других костей стопы и голеностопного сустава [28]. Гендерных особенностей самих переломов таранной кости в литературе систематически не описано, однако у спортсменок устойчиво выше частота остеохондральных повреждений (osteochondral lesion, OCL) купола таранной кости и стресс-переломов лодыжек — это сдвигает спектр патологии «таранной зоны» в женской популяции в сторону хронических повреждений хряща, а не острых переломов [29].

Ключевая особенность механогенеза — высокоэнергетический характер: 96,5% переломов шейки происходят при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падениях с высоты [4], 88,8% сустентакулярно-таранных сочетаний — также высокоэнергетические [9]. Низкоэнергетический механизм у молодого пациента — нетипичен и должен направить врача к поиску предрасполагающих факторов (стресс-перелом, метаболическая патология). Доля открытых переломов в специализированных сериях достигает 18,5% [9], что объясняет частоту инфекционных осложнений и обусловливает необходимость протоколов профилактики инфекции после тяжёлой травмы конечности [30, 31].

Особые подгруппы

Педиатрия. Систематический обзор 31 исследования и 143 пациентов: средний возраст 11,9 года, 43,7% переломов локализованы в шейке, 70,6% подверглись хирургии; общая частота асептического некроза — 15,4%, сравнимая со взрослыми [32]. Значимое отличие от взрослых данных — нулевая частота некроза при Hawkins IV в педиатрической выборке (против ~100% у взрослых по классической серии Hawkins). Этот факт следует интерпретировать осторожно: малый размер педиатрической IV-подгруппы (n=3) не позволяет считать прогноз благополучным, но указывает на отличия в перфузии растущей кости.

Сочетанные повреждения и риск пропуска. Перелом sustentaculum tali сопровождает перелом таранной кости в 6,2% случаев и в 69,2% пропускается на первичной рентгенограмме [9]. Иными словами, при подтверждённом переломе таранной кости КТ-сканирование заднего отдела стопы целесообразно даже при «нормальной» рентгенограмме. Сочетанные ипсилатеральные переломы стопы и голеностопа значимы прогностически: они независимо удваивают вероятность развития асептического некроза при переломах шейки таранной кости (отношение шансов 2,43, 95% доверительный интервал, ДИ 1,01–5,84) [4].

Долгосрочное и социально-экономическое бремя

При сравнительной редкости переломов таранной кости их долгосрочные последствия диспропорционально тяжёлые. По данным мета-анализа 29 серий (987 переломов, средний период наблюдения 49,9 мес.) общая частота клинического успеха — лишь 62%, асептический некроз развивается у 25%, посттравматический остеоартроз — у 43% [2]. В современной 10-летней когорте оперированных пациентов уровня I травмцентра кумулятивная частота спасительных операций (артродез, артропластика, ампутация) составила 1% к 1 году, 10% к 5 годам и 15% к 16 годам, при этом 80% таких вмешательств выполнены в первые 5 лет после травмы [15]. С прицельной точки зрения общественного здоровья: по оценке обзора Kopp и Rammelt, посттравматическое происхождение преобладает среди асептических некрозов таранной кости (около 75%) [3]; первичные данные ограничены одним обзором — это означает, что инвестиции в качество первичной фиксации (анатомическая репозиция, своевременная диагностика сочетанных повреждений, обоснованное использование КТ) дают максимальный возврат именно на этапе острой травмы. Прямых данных о стоимости лечения и днях нетрудоспособности применительно к переломам таранной кости в РФ в найденных источниках нет; международные оценки бремени привязаны к более широкой группе тяжёлых переломов нижней конечности и к таранной кости отдельно не выделяются.

Биомеханика «классического» перелома шейки была впоследствии воспроизведена в трёхмерном конечно-элементном моделировании. При компрессии в осевом направлении наибольшая деформация и пиковые напряжения по фон Мизесу концентрируются именно в области шейки, а максимальное значение напряжения регистрируется при наклоне силы 15° от вертикали в направлении «сзади-сверху → спереди-снизу»; по данным конечно-элементной модели, угол приложения силы оказался основным предиктором именно перелома шейки, а не тела [33]; прямое клиническое подтверждение этого углового параметра отсутствует. Клинически это соответствует ситуации, описанной ещё Coltart’ом: водитель в момент столкновения фиксирует стопу на педали тормоза, голеностопный сустав удерживается в выраженной тыльной флексии, и вертикально направленный осевой удар через большеберцовую кость «подламывает» шейку таранной кости о передний край большеберцовой суставной площадки. Аналогичная картина — у падающего с высоты с ударом пяткой при разогнутом голеностопе.

Картина переломов кости в целом неоднородна. Пространственное картирование 126 пациентов показало следующее распределение линий перелома: шейка — 41,3%, задний отросток — 22,2%, тело и оскольчатые переломы тела — 17,5%, латеральный отросток — 11,9%, головка — 7,1% [6]. Каждой локализации соответствует свой типовой механизм: для перелома латерального отростка («перелом сноубордиста») это форсированная инверсия стопы при тыльной флексии и осевой нагрузке; для заднего отростка — насильственная подошвенная флексия с компрессией задних отделов между большеберцовой костью и пяточной либо, наоборот, форсированная тыльная флексия с натяжением задней таранно-малоберцовой связки и отрывом фрагмента; для перелома Cedell — форсированная пронация и тыльная флексия с тракционным механизмом по ходу медиальной коллатеральной связки [7]. Эти отрывные и компрессионные переломы сами по себе менее ассоциированы с риском асептического некроза тела таранной кости, чем переломы шейки, однако часто пропускаются на первичных рентгенограммах и манифестируют хронической болью.

Отдельную группу составляют усталостные (стрессовые) переломы — чаще не самой таранной кости, а медиальной лодыжки, но в патогенез включена анатомическая особенность таранной кости: широкая шейка с медиальной стороны связана с хроническим переднемедиальным импинджмент-синдромом и повторной микротравматизацией медиальной лодыжки у спортсменов с варусной осью нижней конечности и избыточной супинацией [34]. Это объясняет, почему «стрессовая» патология этого региона редко появляется изолированно — обычно за ней стоит длительная биомеханическая аномалия. Отдельный эпидемиологический феномен — гендерное различие: у спортсменок чаще регистрируются остеохондральные повреждения купола таранной кости и стрессовые переломы при равной нагрузке с мужчинами; среди обсуждаемых причин — Q-угол, гормональные циклические изменения упругости связочного аппарата и особенности приземления при прыжке [29]. Прямой каузальной модели здесь нет, имеющиеся данные носят описательный характер.

Педиатрические переломы таранной кости — отдельный сценарий с собственной этиологической логикой. У детей кость менее минерализована, эластичнее, и тот же по силе удар, который у взрослого вызывает оскольчатый перелом тела, у ребёнка чаще приводит к перелому шейки без смещения или к подтаранному вывиху. В систематическом обзоре 143 педиатрических случаев средний возраст составил 11,9 года, общая частота асептического некроза — 15,4% [32]. Парадоксально, что при IV типе по Hawkins у детей частота асептического некроза в этой работе оказалась 0% против ~100% в классических взрослых сериях; число случаев Hawkins IV у детей крайне мало, и абсолютная частота 0% является, вероятно, артефактом малой подгруппы; ремоделирующий потенциал растущей кости как объяснение остаётся гипотезой [32].

Анатомические основы патогенеза осложнений

Уязвимость таранной кости к ишемическим и дегенеративным осложнениям закладывается её анатомией. По данным обзора Kopp и Rammelt, около 60% поверхности кости покрыто гиалиновым хрящом, что делает её одной из костей скелета с минимальной площадью для входа сосудов [3]; первичные анатомические работы в источнике не специфицированы. К таранной кости не прикрепляется ни одна мышца, и соответственно она лишена внутрикостной сосудистой сети, питаемой через мышечные ножки. Кровоснабжение реализуется через тонкое анастомотическое кольцо, сформированное ветвями трёх магистралей: задней большеберцовой артерии (через артерию канала таранной кости и дельтовидную ветвь), передней большеберцовой артерии (через ветвь к шейке) и малоберцовой артерии (через артерию пазухи предплюсны) [1, 3]. Ключевая особенность — ретроградный характер кровотока к телу таранной кости: основная масса проксимального фрагмента питается через сосудистые входы в области шейки. Поэтому любое смещение по линии шейки одномоментно повреждает значительную долю интраоссальных и экстраоссальных сосудов, и тело таранной кости оказывается ишемизированным — независимо от того, насколько анатомична будет последующая репозиция.

Каскад при переломе шейки разворачивается следующим образом. Высокоэнергетический удар вызывает разрыв капсулы и сосудистых ножек, входящих в область sinus tarsi и tarsal canal; чем больше смещение и угловая деформация, тем больше повреждается анастомозов. После репозиции и остеосинтеза начинается процесс реваскуляризации через cross-creeping substitution — миграция новой костной ткани с сохранившейся стороны. Если сосудистая сеть пострадала в полном объёме (типы Hawkins III и IV), реваскуляризация не успевает за биомеханической нагрузкой: субхондральная пластинка тела истончается, теряет опору, и развивается коллапс таранного купола. Систематический обзор Jordan и соавт. [5] количественно определил эту градиентность: асептический некроз при типе I — 0%, типе II — 15,91%, типе III — 38,89%, типе IV — 55,00%; общая частота — 26,47%. Эти цифры ниже исторических («тип III — 80–100%, тип IV — около 100%»), что отражает прогресс в раннем восстановлении репозиции и в качестве визуализации в современных сериях [5, 3]. По оценке Kopp и Rammelt, около 75% всех асептических некрозов таранной кости имеют посттравматическое происхождение [3] — это превращает любой перелом шейки или тела в «отложенный риск» даже при формально успешной первичной операции.

Симптом Hawkins — субхондральная полулунная зона рарефикации в куполе таранной кости через 6–8 недель после травмы — традиционно считался надёжным предиктором сохранённого кровоснабжения. Современная когорта 105 переломов показала: из 21 пациента с положительным симптомом 14% всё-таки развили остеонекроз, причём все они были курильщиками [16]. Биологическое объяснение состоит в том, что для появления симптома Hawkins достаточно функционирующего макроциркуляторного русла, но конечная судьба субхондральной кости определяется микроциркуляцией, которая страдает у курильщиков и пациентов с микроангиопатией. Этот нюанс важен для патогенетического понимания: «коллапс таранной кости после переломов шейки» — это не одно событие, а двустадийный процесс, в котором ишемия может быть макрососудистой, а декомпенсация — микрососудистой, и каждый этап имеет собственный набор модификаторов.

Параллельно с ишемическим каскадом запускается каскад посттравматического остеоартроза. Удар и одномоментная компрессия повреждают хондроциты по линии перелома и в области купола таранной кости при сочетанных подвывихах в голеностопном суставе. Высвобождаемые матриксные металлопротеиназы и провоспалительные цитокины поддерживают деградацию хрящевого матрикса в течение многих месяцев после травмы, что объясняет, почему частота посттравматического остеоартроза существенно превышает частоту асептического некроза при тех же типах повреждения: в систематическом обзоре по Hawkins артроз встречался в 25,00% при типе I, 41,33% при типе II, 54,23% при типе III, 72,73% при типе IV; общая частота подтаранного артроза — 44,97% [5]. Иными словами, даже у пациента, у которого удалось сохранить васкуляризацию тела таранной кости, риск дегенеративных изменений в смежных суставах остаётся высоким.

Сочетанные ипсилатеральные повреждения добавляют отдельный механический контур. В когорте 115 пациентов изолированные переломы шейки таранной кости и переломы шейки в сочетании с другими переломами стопы и/или голеностопного сустава (talar neck with ipsilateral foot and ankle fractures, TNIFAF) сравнили по частоте асептического некроза. После поправки на тип Hawkins и другие переменные шансы развития асептического некроза в группе TNIFAF оказались выше — отношение шансов 2,43 (95% ДИ 1,01–5,84; p = 0,047) [4]. Объяснение — кумулятивное повреждение сосудистого ложа: дополнительный перелом пяточной кости, лодыжек или вывих в сочленении Шопара затрагивает дополнительные ветви тех же магистральных артерий, оставляя меньше резерва для реваскуляризации тела таранной кости. На той же логике основано наблюдение, что сочетанный перелом sustentaculum tali отмечается в 6,2% переломов таранной кости, в 88,8% случаев — после высокоэнергетической травмы, и в 69% — пропускается на первичной рентгенограмме [9]; помимо диагностической ловушки, такая комбинация означает дополнительный удар по подтаранному суставу и его кровоснабжению.

Открытые переломы добавляют к ишемическому каскаду инфекционный. В ретроспективной серии 32 изолированных открытых переломов глубокая инфекция развилась в 15,6% случаев, причём вся она пришлась на переломы тела (50%) при нулевой частоте у переломов шейки [35]. Такая разница объясняется анатомически: тело таранной кости лежит между большеберцовой костью и пяточной с минимальным мягкотканным прикрытием в задней области, поэтому открытое повреждение здесь практически всегда сопровождается прямой контаминацией субхондральной кости. Инфекция, в свою очередь, поддерживает локальный остеолиз и ишемию, замыкая порочный круг.

Факторы риска

Среди немодифицируемых факторов риска осложнений решающее значение имеют характеристики самого перелома и сопутствующих повреждений: высокоэнергетический механизм (>96% переломов шейки) [4], тяжесть смещения по Hawkins (с указанной выше градиентностью риска асептического некроза — от 0% при типе I до 55% при типе IV) [5], оскольчатый характер перелома, сочетание с другими переломами стопы и голеностопного сустава (TNIFAF, отношение шансов 2,43) [4] и переломы тела как локализация открытого повреждения с радикально более высокой инфекционной нагрузкой [35]. Возраст в этой группе ведёт себя нелинейно: у детей при том же по Hawkins типе риск асептического некроза ниже за счёт сохранённого потенциала реваскуляризации [32], тогда как пожилой возраст ассоциирован с более слабой костной поддержкой репозиции и потенциальным уменьшением пластичности микрососудистого русла, хотя количественных данных по этой подгруппе в найденных источниках ограниченное количество.

Среди модифицируемых факторов первое место занимает курение: оно изменяет не макроциркуляторный, а микроциркуляторный компонент кровотока, что особенно ярко проявляется в виде ложноположительного симптома Hawkins — все три случая остеонекроза в современной когорте Griffin при положительном симптоме Hawkins пришлись на курильщиков [16]. Дополнительно значимы длительная задержка с репозицией при выраженном смещении (хотя сравнение фиксации в первые 24 ч и позже не выявило различий в частоте асептического некроза, несращения и инфекции [11] — это значит, что ультраэкстренный режим в первые часы не является самостоятельным защитным фактором, но грубо отсроченная репозиция всё равно нежелательна), а также состояние мягких тканей: открытые повреждения, контузия и отёчный синдром требуют отдельной тактики и сами по себе ухудшают условия для реваскуляризации тела таранной кости [3, 35]. Половые различия в риске спортивных повреждений (более частые остеохондральные повреждения купола таранной кости и стрессовые переломы у женщин-спортсменок [29]) пока не удаётся однозначно интерпретировать как модифицируемый фактор, но указывают на необходимость дифференцированной превентивной работы.

Патогенез осложнений переломов таранной кости — это наложение трёх параллельных каскадов: ишемического (повреждение ретроградного кровоснабжения тела с риском асептического некроза и коллапса), хондроцитарно-воспалительного (запуск посттравматического остеоартроза в смежных суставах) и — в открытых случаях — инфекционного. Каждый каскад имеет собственный набор модифицируемых и немодифицируемых факторов, и эта многоконтурность объясняет, почему даже при технически корректной репозиции частота функционально значимых осложнений в отдалённом периоде остаётся высокой.

Sneppen (1977) — переломы тела таранной кости

Sneppen выделяет пять групп: трансхондральные/осевые компрессионные, коронарные (фронтальные), сагиттальные, переломы заднего и латерального отростков, оскольчатые тотальные. Принцип — анатомический и биомеханический: каждый тип отражает различный вектор силы и разную степень вовлечения суставных поверхностей голеностопа и подтаранного сустава. На практике классификация Sneppen используется в сочетании с Hawkins: при трёхмерном картировании 126 переломов Wang и соавт. распределили повреждения в комбинированной системе как шейка 41,3%, задний отросток 22,2%, тело и оскольчатые переломы тела 17,5%, латеральный отросток 11,9%, головка 7,1% [6]. Клиническое значение Sneppen — выбор доступа: коронарные и сагиттальные переломы тела требуют артротомии голеностопа (чаще через медиальную малеолярную остеотомию), переломы заднего отростка — заднего двухпортального артроскопического или открытого доступа, латерального отростка — латерального ограниченного [6].

AO/OTA 81 — современная нумерационная классификация

AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) и OTA (Orthopaedic Trauma Association) кодируют переломы таранной кости как 81-A (головка), 81-B (шейка), 81-C (тело) с подразделением по характеру линии и оскольчатости. Эта система используется в крупных регистровых и когортных работах: например, в ретроспективной серии 343 оперированных переломов таранной кости из травмацентра первого уровня — 57% составили переломы шейки, 33% — тела, около 1,5% — головки и 9% — латерального отростка [15]. AO/OTA удобна для эпидемиологии, но не несёт прямой прогностической нагрузки и не заменяет Hawkins при принятии тактического решения.

Berndt & Harty (1959) с модификациями — остеохондральные повреждения купола

Это рентгенологическая классификация остеохондральных повреждений (osteochondral lesions of the talus, OLT): I — субхондральная компрессия, хрящ интактен; II — частично оторванный фрагмент, остающийся в ложе; III — полностью оторванный, но не смещённый фрагмент; IV — оторванный и смещённый фрагмент, свободное тело. Логика — нарастающая степень нестабильности фрагмента, по которой и определяется тактика: I–II — консервативно, III — индивидуально, IV — артроскопическое удаление или фиксация.

Релевантность для темы переломов таранной кости — высока: после ротационных переломов лодыжек хондральное или остеохондральное повреждение выявляется при артроскопии у 45–47% пациентов, причём 42,7% всех таких повреждений локализуются именно в куполе таранной кости [37]; в более позднем систематическом обзоре 1355 переломов лодыжек с артроскопией — 54,5% [38]. То есть OLT купола — не казуистика, а закономерное скрытое повреждение при значительной части переломов области голеностопа, которое требует МРТ при сохранении болевого синдрома.

Ограничения и модификации. Классификация создана для рентгенограмм и недооценивает ранние стадии: Hepple (1999) предложил пятистадийную МРТ-версию, дифференцирующую отёк, частичное и полное отделение фрагмента, кистозную трансформацию. Ferkel & Sgaglione адаптировали систему под артроскопический вид. Эти модификации не вытесняют Berndt-Harty, а дополняют её на разных этапах диагностики.

Zwipp & Rammelt — посттравматические деформации таранной кости

Применяется при планировании корригирующих операций по поводу неправильно сросшихся переломов и несросшихся переломов шейки. Четыре типа описывают характер деформации (укорочение шейки, варус/вальгус, ротация, оскольчатость с дефектом) и определяют объём реконструкции. В серии из 8 пациентов с несросшимися переломами шейки распределение составило: тип 3 — 5 случаев, тип 4 — 2, тип 1 — 1; функциональный исход (MOxFQ) улучшился с 61,1 до 41,0 балла после реконструкции [39]. Классификация ценна тем, что позволяет до операции решить, достаточен ли остеосинтез с костной пластикой или требуется одномоментный артродез смежных суставов.

Hill-Brown (2024) — перипротезные переломы после артропластики голеностопного сустава

Молодая классификация, основанная на систематическом обзоре 13 случаев из 9 публикаций. Тип A — переломы таранной кости или малоберцовой; тип B — дистального большеберцового компонента; тип C — диафиза или проксимальной метафизарной зоны большеберцовой кости. Тип B дополнительно подразделяется на B1 (стабильный имплантат), B2 (нестабильный, кость удовлетворительного качества) и B3 (нестабильный, кость низкого качества) [40]. Логика — стабильность компонента и качество кости определяют выбор между фиксацией и ревизией. Доказательная база ограничена (уровень III, малая серия), но в условиях растущего числа артропластик голеностопа классификация заполняет нишу, которую AO/OTA и Hawkins не закрывают.

Воспроизводимость и выбор системы в практике

Williams et al. (2012) показали низкую межоценочную воспроизводимость классификации Hawkins по рентгенограммам (kappa 0,356) и умеренную по КТ (kappa 0,590); внутриоценочная воспроизводимость также улучшалась при КТ (0,477 → 0,756) [82]. Косвенно о её ограниченности свидетельствует то, что в мета-анализе Giordano классификация по Hawkins не показала статистической связи с функциональным исходом, тогда как качество репозиции — показало [10]. Это не означает, что Hawkins бесполезна: её роль — стратификация риска АН и определение экстренности вмешательства, а не предсказание AOFAS.

В практическом плане: для переломов шейки используется Hawkins/Canale & Kelly как основная и AO/OTA — как дублирующая для документации; для тела — комбинация Sneppen и AO/OTA; для остеохондральных повреждений — Berndt-Harty по рентгенограммам и Hepple по МРТ; для несросшихся и неправильно сросшихся переломов — Zwipp-Rammelt; для перипротезных — Hill-Brown. Смешивание классов между разными системами в одном диагнозе недопустимо — каждая описывается отдельно.

Особенности у разных популяций

Спортсмены. Сноубордисты и горнолыжники — стереотипная группа риска для переломов латерального отростка; характерная маска — «упорное растяжение», не отвечающее на стандартный протокол реабилитации в течение 4–6 нед. У женщин-спортсменок, особенно в видах с резкой ротацией стопы, чаще встречаются OCL купола и стресс-переломы тарана [29]; клиническая картина — нагрузочно-зависимая боль с ночными эпизодами при прогрессировании. Раннее КТ/МРТ при таком стереотипе оправдано.

Пациенты с политравмой. Перелом таранной кости у пациента с переломом бедра или повреждением живота — почти всегда отсроченный диагноз. Логика осмотра: при любом высокоэнергетическом механизме с переломом голени или пяточной кости — целенаправленная пальпация заднего отдела стопы и низкий порог для КТ [7, 1]. Сочетанные ипсилатеральные переломы заднего отдела стопы и голеностопа описаны в значительной доле случаев.

Пожилые и пациенты с диабетом. При периферической нейропатии острая боль и пальпаторная болезненность могут быть приглушены, что повышает риск пропуска. У этой популяции даже низкоэнергетический механизм не исключает перелома, особенно на фоне остеопороза; обоснован прицельный поиск деформации, асимметрии отёка, локальной гипертермии. Источники, сфокусированные именно на диабетической или пожилой когорте по теме переломов тарана, ограничены — КР МЗ РФ по падениям у пожилых упоминает периферические переломы лишь в общем контексте [*]. Данные ограничены.

Дети. В систематическом обзоре 143 пациентов педиатрического возраста (средний возраст 11,9 лет) клиническая картина не отличается принципиально от взрослой, однако малые размеры таранной кости и плохая визуализация на стандартной рентгенограмме делают диагностику особенно зависимой от целенаправленного физикального осмотра и низкого порога для КТ [32].

Диагностические ловушки — что чаще всего упускается

1. Изолированный перелом латерального отростка под маской растяжения голеностопного сустава у молодого пациента после инверсионной травмы [7]. 2. Перелом заднего отростка / Cedell при сохранной активной подошвенной флексии и нормальной рентгенограмме — часто требует прицельного запроса КТ или МРТ [41, 7]. 3. Ассоциированный перелом sustentaculum tali при доказанном Hawkins II — около 6% всех тарановых переломов и пропускается в 69% случаев [9]; пальпация под медиальной лодыжкой обязательна. 4. Скрытый подтаранный вывих с самопроизвольной репозицией — клиника стойкой боли и нестабильности после «банального» подворота: показанием к МРТ является не только верификация скелетной травмы, но и оценка CFL/ATFL [42]. 5. Полностью нормальная рентгенограмма не исключает перелома тарана — комбинация механизма, локальной болезненности и невозможности опоры более 5–7 дней должна переводить пациента на КТ, независимо от заключения по обзорной рентгенографии [7].

Грамотный физикальный осмотр в этой нозологии — не альтернатива визуализации, а её организующий принцип: он определяет, какой именно снимок и какая проекция имеют клинический смысл, какие подтаранные структуры дополнительно требуют МРТ-оценки и в какой степени можно доверять отрицательной обзорной рентгенограмме.

Магнитно-резонансная томография

МРТ при переломах таранной кости решает три задачи, не покрываемые КТ. Первая — выявление сочетанных остеохондральных повреждений купола: по данным систематического обзора Williamson и соавт. о 1355 переломах лодыжек с интраоперационной артроскопией хондральные или остеохондральные повреждения присутствуют в 54,5% случаев [38]; систематический обзор 1707 переломов лодыжек подтверждает 45% частоту OCL при оценке сразу после травмы и >42% долю OCL купола среди всех очагов [37]. Это означает, что при сочетанной травме голеностопного сустава МРТ оправдана для документирования OCL до того, как они превратятся в персистирующую боль через 6–12 месяцев. Стандартный набор последовательностей: Т1, Т2 с подавлением жира (PD-FS), коронарные и сагиттальные срезы; для оценки хряща дополнительно — изотропные 3D-последовательности, при подозрении на нестабильный фрагмент Berndt-Harty III–IV — МР-артрография [38].

Вторая задача — мониторинг АН. ACR Appropriateness Criteria (2022) определяют МРТ без контраста как «обычно подходящий» метод ранней диагностики остеонекроза, в том числе таранной кости, и подчёркивают её преимущество перед рентгенограммой для дооперационного планирования [43]. На практике МРТ показана при сохраняющейся боли через 2–3 месяца после консолидации перелома шейки, при отрицательном симптоме Hawkins или при наличии факторов риска (курение, сочетанная травма, Hawkins III–IV); ранний АН проявляется отёком костного мозга в теле тарана, формирующейся «двойной линией» и сегментарными изменениями субхондрального сигнала. В среднесрочной серии 27 пациентов с Hawkins III контрольная МРТ через 2 месяца выявила АН у 15 случаев из 27 — почти у всех с прогрессированием в исходах, что подтверждает её роль как раннего маркера [36].

Третья задача — оценка мягких тканей и хряща после подтаранных вывихов и сложных переломов с дислокацией. В цитированной выше серии Abul и соавт. рутинная МРТ после изолированных подтаранных вывихов выявляла повреждения CFL и ATFL у большинства пациентов, и тяжесть этих повреждений коррелировала с худшими функциональными исходами [42].

Ограничения МРТ важны не меньше, чем показания. Первое — переоценка костного отёка: изолированный отёк костного мозга в теле тарана после небольшой травмы не равен перелому и не равен АН — это неспецифический признак, который может сохраняться неделями после ушиба и вне травмы [1]. Второе — металлические артефакты после фиксации винтами и пластинами; для оценки консолидации в этой ситуации полезнее КТ. Третье — низкая чувствительность к плоскостным переломам без смещения первых дней после травмы при отсутствии STIR/FS-Т2 в протоколе.

Ультразвуковое исследование

Для диагностики собственно переломов таранной кости УЗИ имеет ограниченную роль и в современных алгоритмах не используется как самостоятельный метод. Его ниша — оценка ассоциированных мягкотканных структур: сухожилий малоберцовых мышц при подозрении на их подвывих после латерального отросточного перелома, m. flexor hallucis longus при болезненности заднего отростка, выпота в подтаранном или таранно-ладьевидном суставах. Динамическое исследование с провокационными движениями полезно для верификации подвывиха сухожилий, который иначе пропускается. Метод оператор-зависим, и при подозрении на серьёзную мягкотканную патологию выбор всё равно склоняется к МРТ [1].

Электрофизиологические методы

Электронейромиография (ЭНМГ) применяется в подостром и отдалённом периодах при появлении симптомов невропатии. Наиболее частая мишень — задний большеберцовый нерв в области тарзального канала: он может быть как непосредственно повреждён при переломах тела или хирургическом доступе, так и поджат рубцами. В среднесрочной серии Hawkins III раздражение заднего большеберцового нерва отмечено у 6 из 27 пациентов [36]; ЭНМГ в этой ситуации позволяет дифференцировать аксональное от компрессионного повреждения и обоснованно ставить вопрос о ревизии. Профилактически ЭНМГ не показана.

Лабораторная диагностика

Применительно к свежим закрытым переломам тарана лабораторные тесты не информативны и не входят в диагностический алгоритм собственно перелома. Их роль возникает в двух специфических ситуациях. Первая — открытые переломы и подозрение на инфекцию: по данным серии 32 изолированных открытых переломов тарана глубокая инфекция развивается в 15,6% случаев, и среди тел тарана достигает 50% против 0% при шейке (p<0,001) [35]; СОЭ, СРБ и общий анализ крови в этом контексте служат базовыми маркерами для динамического наблюдения, посев — для верификации возбудителя. Вторая — диагностика остеомиелита и септического артрита при ревизии: повышение СОЭ/СРБ, лейкоцитоз, а при артроскопическом или открытом доступе — посевы тканей [35].

Инвазивные методы

Артроскопия голеностопного сустава играет роль одновременно диагностического и лечебного инструмента. Применительно к переломам тарана её ниша — выявление и обработка хондральных и остеохондральных повреждений, которые не визуализируются ни на рентгене, ни на МРТ во всём объёме. Систематический обзор Williamson и соавт. показал, что у 54,5% пациентов, оперированных по поводу переломов лодыжек, при артроскопии обнаруживаются ранее не диагностированные хондральные повреждения [38]. Артроскопически-ассистированная репозиция (ARIF/TARIF) переломов шейки одновременно решает две задачи — анатомичной репозиции под прямым контролем суставной поверхности и санации хрящевых дефектов; технические подробности — в §9. С точки зрения раздела «Диагностика» артроскопия — единственный метод, дающий прямой осмотр хрящевой пластинки, и её следует включать в обсуждение у пациентов с переломами шейки и тела со смещением, особенно при подтверждённой на КТ интраартикулярной линии перелома.

Диагностические инъекции с местным анестетиком (1–2 мл 1% лидокаина в подтаранный или большеберцово-таранный сустав под рентгенологическим или ультразвуковым контролем) применяются для дифференциации источника боли при многоуровневой посттравматической патологии — например, чтобы понять, исходит ли болевой синдром из голеностопного или подтаранного сустава перед планированием артродеза. Существенное снижение боли (>50% по ВАШ) после инъекции в один из суставов подтверждает его ведущую роль и определяет уровень предполагаемого вмешательства [86, 87].

Биопсия в диагностике переломов тарана требуется редко и оправдана только при дифференциации с патологическими переломами на фоне опухоли или при подозрении на остеомиелит с нетипичной картиной.

Современные подходы

Из свежих трендов критическую переоценку требует ИИ-диагностика рентгенограмм. В мультицентровом исследовании на 2783 пациентах в семи датских клиниках общая чувствительность коммерческого ИИ-инструмента составила 89% и специфичность 88%, однако для таранной кости чувствительность упала до 53% (95% ДИ 27–79%), а специфичность снижалась до 57% при наличии старых переломов [8]. При опоре на ИИ-отчёт в приёмном покое почти каждый второй перелом тарана может быть пропущен; ИИ может работать как «второй глаз» при заведомо нормальной картине, но не заменяет осмотр радиологом и не отменяет КТ при клиническом подозрении.

Конусно-лучевая КТ с нагрузкой (WBCT) в острой фазе пока не вытеснила обычную КТ. Её роль расширяется на этапе диагностики посттравматических деформаций (варусное неправильное положение шейки, таларный наклон, остаточная подтаранная неконгруэнтность) и при OCL купола; по ряду осевых измерений она принципиально точнее статической рентгенограммы.

Подводные камни диагностики

Перечисленные ниже ловушки повторяются в обзорных и судебно-медицинских материалах и заслуживают отдельного внимания.

• Перелом латерального отростка маскируется под «растяжение голеностопного сустава». Типичный сценарий — инверсионная травма, рентгенограмма «без особенностей», постановка диагноза «растяжение». Через 3–4 нед сохраняющаяся боль и пальпаторная болезненность кпереди от малоберцовых сухожилий — повод для КТ; это один из самых частых пропускаемых переломов заднего отдела стопы [7, 1].
• Перелом заднего отростка. Выпадает из стандартных проекций; при подозрении на Cedell-перелом (медиальный бугорок, посттравматический) рентген часто нормален, и КТ обязательна. Болезненность позади медиальной лодыжки с воспроизведением боли при пассивном вытяжении m. flexor hallucis longus — ключевой клинический ориентир [7].
• Перелом sustentaculum tali при доказанном переломе тарана. Сочетанный перелом sustentaculum встречается в 6,2% переломов тарана, и в 69% не виден на первичной рентгенограмме [9]; чаще всего комбинация встречается при Hawkins II. КТ заднего отдела стопы должна быть стандартом при любом переломе шейки или тела со смещением.
• Положительный симптом Hawkins у курильщика — не гарантия отсутствия АН. В когорте Griffin и соавт. все три случая АН на фоне положительного симптома пришлись на курильщиков [16]. У этой подгруппы рентгенологическое наблюдение должно дополняться МРТ.
• Изолированный костный отёк на МРТ ≠ перелом и ≠ АН. Это неспецифический признак, сохраняющийся неделями после ушиба; для постановки диагноза АН требуется сегментарный характер изменений и динамика, а не одиночное обнаружение отёка [1].
• Подтаранный вывих, «вправленный без последствий». У большинства пациентов с медиальным подтаранным вывихом при рутинной МРТ обнаруживаются разрывы CFL и ATFL, коррелирующие с худшими функциональными исходами [42].
• Ипсилатеральные сочетанные переломы повышают риск АН вдвое. В палате интенсивной терапии перелом тарана нередко выявляется отсроченно; в этой подгруппе АН достигает 46% против 30% у изолированных переломов шейки [4] — что требует низкого порога для КТ всей стопы.

После прохождения алгоритма у врача складывается полная картина: тип перелома по Hawkins/Sneppen, наличие сочетанных переломов sustentaculum и отростков, состояние купола тарана и связочного аппарата, оценённый риск АН и выбранный коридор тактики. Диагностика заканчивается не «на снимке», а на интегрированном решении о консервативном или оперативном лечении и на выборе доступа.

Растяжение латерального связочного аппарата («обычное растяжение голеностопа»)

Это один из наиболее часто упускаемых промахов при переломе латерального отростка таранной кости (snowboarder’s fracture) и переломах заднего отростка; точные эпидемиологические оценки частоты пропуска в имеющихся источниках не приведены. Механизм совпадает (инверсия, тыльное сгибание), отёк локализуется в той же зоне, стандартный рентген чаще нормален. Дискриминаторы — точечная болезненность кпереди и каудальнее верхушки малоберцовой лодыжки (на 1 см ниже и кпереди — проекция латерального отростка), а не по ходу anterior talofibular ligament; усиление боли при пассивной инверсии в положении тыльного сгибания, а не при переднем выдвижном тесте; сохранение боли и невозможность опоры более 3–4 недель после «простого растяжения». При любом из этих признаков нормальный рентген ничего не исключает: переломы латерального и заднего отростков лидируют в перечне переломов заднего отдела стопы, упускаемых при первичной радиологической оценке, и порог для КТ здесь должен быть низким [7, 1]. Опасность пропуска — формирование ложного сустава, хроническая нестабильность подтаранного сустава и судебно-медицинские претензии [7].

Подтаранный вывих и сочетанный перелом sustentaculum tali

Изолированный подтаранный вывих — отдельная нозология, но клинически он почти всегда обсуждается рядом с переломами таранной кости и нередко маскирует их. После закрытой репозиции «без перелома» сохраняющаяся боль и нестабильность связаны не с самим эпизодом вывиха, а с нераспознанным повреждением: при исследовании 13 пациентов с медиальным подтаранным вывихом рутинная МРТ выявила полные или частичные разрывы calcaneofibular ligament и anterior talofibular ligament у большинства, причём тяжесть связочного повреждения коррелировала со снижением AOFAS и ростом ВАШ [42]. В систематическом обзоре 66 переломов заднего отростка более трети пациентов поступали с подвывихом или вывихом подтаранного сустава, а в 51,5% случаев присутствовали ипсилатеральные сопутствующие переломы [44]. Дискриминаторы — обязательная пост-репозиционная КТ всей задней стопы (иначе пропускаются переломы заднего, латерального отростков и шейки) и МРТ для оценки связочного аппарата.

Сочетанный перелом sustentaculum tali — отдельная ловушка. Он встречается у 6,2% пациентов с переломами тарана, на первичной рентгенограмме пропускается в 69,2% случаев и в 73,7% сочетается с Hawkins II [9]. Клинический дискриминатор — болезненность ниже и кзади медиальной лодыжки и боль при пассивном сокращении m. flexor hallucis longus; инструментальный — КТ заднего отдела стопы до уровня бугра пяточной кости, а не «КТ голеностопа».

Перелом заднего отростка, синдром заднего соударения и os trigonum

Острый перелом латерального бугорка заднего отростка (перелом Шеппарда) или медиального бугорка (Cedell-перелом) клинически перекрывается с тремя состояниями: посттравматическим синдромом заднего соударения, симптоматичным os trigonum и тендинопатией flexor hallucis longus. У всех — глубинная боль позади голеностопного сустава с усилением при подошвенном сгибании. При свежей травме с подошвенно-сгибательным механизмом и резкой болью при пассивном крайнем подошвенном сгибании предпочтение отдаётся перелому отростка; при хронической боли у балерины, футболиста или ныряльщика без острого эпизода — более вероятны соударение и os trigonum [44, 1]. Cedell-перелом крайне часто принимается за «привычное растяжение»: в систематическом обзоре 33 пациентов 73% спортивных случаев имели именно подвёртывающий механизм, а медиана задержки постановки диагноза превышала год [45]. Радиологический дискриминатор — линия перелома с острыми краями vs гладкий кортикальный контур os trigonum; при сомнении — МРТ с PD-FS (отёк костного мозга в свежем переломе) и диагностическая инъекция местного анестетика в задний отдел голеностопа: значимое (>50%) снижение боли поддерживает соударение или тендинопатию FHL, а не перелом [44, 45].

Изолированное остеохондральное повреждение купола таранной кости

Поздний пациент со стойкой болью в голеностопе через 3–6 мес после «растяжения» и нормальной первичной рентгенограммой — это либо упущенный перелом отростка, либо изолированное остеохондральное повреждение (osteochondral lesion, OCL) купола таранной кости. Распространённость OCL при переломах лодыжек — 45% (n = 1707), причём в 42,7% случаев очаг локализован именно в куполе тарана [37]; при артроскопии после сложных переломов лодыжек хондральные дефекты находят у 54,5% пациентов [38]. Клинические дискриминаторы — глубинная механическая боль, эпизодические щелчки и «подкашивание» (нехарактерные для острых переломов отростков) и отсутствие точечной болезненности над отростками. Инструментальный дискриминатор — МРТ: при OCL виден хондральный или субхондральный дефект (чаще медиально-задний или латерально-передний); при упущенном переломе отростка КТ показывает кортикальный перерыв, который МРТ может пропустить.

Сочетанные переломы плафона, лодыжек и ладьевидной кости

При высокоэнергетической осевой нагрузке талярный перелом и pilon-перелом — две стороны одного механизма; при огнестрельных переломах тарана в 81% случаев присутствуют сопутствующие переломы стопы и голеностопного сустава [28]. Дискриминатор здесь не «или–или», а полнота диагностики: всегда КТ всего сегмента — при подтверждённом pilon-переломе с прицельной оценкой купола тарана, при подтверждённом переломе тарана — задней лодыжки, sustentaculum tali и ладьевидной кости. Перелом проксимального полюса ладьевидной и перелом головки таранной кости дают одинаковую передне-медиальную боль над таранно-ладьевидным суставом и без КТ с тонкими срезами уверенно не различаются [1]; пропуск перелома головки тарана ведёт к раннему остеоартрозу таранно-ладьевидного сустава.

Спонтанный аваскулярный некроз и Шарко-нейроартропатия

У пациента без отчётливой травмы и с болью в голеностопе, у которого МРТ показывает отёк костного мозга в теле таранной кости, дифференциальный ряд другой: нетравматический АН (системные стероиды, алкоголь, гемоглобинопатии) и нейропатическая остеоартропатия Шарко при сахарном диабете. Изолированный отёк не равен ни перелому, ни АН — это неспецифический признак, сохраняющийся неделями и после небольшой травмы, и без неё [1]. Дискриминаторы — анамнез (стероиды, алкоголь, диабет с нейропатией), сегментарный характер субхондральных изменений с «двойной линией» при АН, классическая стадийность деструкции и фрагментации (Eichenholtz) при Шарко. У диабетических пациентов свежий талярный перелом легко принимается за обострение Шарко-нейроартропатии (25% случаев острой Шарко-стопы диагностируются неправильно, средняя задержка — 7 мес [88]), и пропуск чреват катастрофическим коллапсом заднего отдела стопы [89].

Обоснование выбора кандидатов и подводные камни

В ряд включены состояния с общим механизмом (инверсия, осевая нагрузка), общей клинической зоной боли или общей радиологической маской. Не включены те, разграничение которых редко вызывает практическую трудность: переломы пяточной кости с типичным снижением угла Бёлера, переломы Lisfranc-комплекса, неврома Мортона и тарзальный туннельный синдром.

Подводные камни, повторяющиеся в обзорной литературе и судебно-медицинских материалах:

• Стойкая боль более 3–4 нед после «растяжения голеностопа» с пальпаторной болезненностью над латеральным или задним отростком — повод для КТ, а не очередного бандажа [7, 1].
• Закрытая репозиция изолированного подтаранного вывиха без КТ и МРТ — самостоятельная диагностическая ошибка: пропускаются и переломы отростков, и связочные повреждения [42, 44].
• «КТ голеностопа» вместо «КТ всей задней стопы до бугра пяточной кости» — технический дефект, при котором пропускается перелом sustentaculum tali (6,2% переломов таранной кости) [9].
• Cedell-перелом, ошибочно интерпретированный как тендинопатия FHL у спортсмена, — частая причина диагностики через год и более, с уже сформированным посттравматическим остеоартрозом [45].
• Хроническая боль с механическими симптомами после «незначительной травмы» с нормальной рентгенограммой — с высокой вероятностью OCL купола, а не упущенный перелом отростка; назначать сразу следует МРТ [38, 37].
• Изолированный отёк костного мозга в теле тарана на МРТ без сегментарных изменений и без анамнеза острой травмы не равен АН и не должен запускать обсуждение реконструкции [1].

Изолированный перелом отростка без смещения

На переломы латерального и заднего отростков без смещения приходится бо́льшая часть «консервативно-управляемых» переломов таранной кости в реальной практике, и именно они чаще всего пропускаются на первичной рентгенограмме и попадают к врачу повторно через недели или месяцы [1]. Условие консервативного ведения — подтверждение отсутствия смещения (>2 мм) и подвывиха в подтаранном суставе по КТ, а не по рентгенограмме. Алгоритм: 4–6 нед без осевой нагрузки в гипсе или жёстком ортезе, далее 4–6 нед частичной нагрузки в съёмном ортезе с переходом к полной нагрузке; контрольные точки — клиника и КТ или рентген на 6 и 12 нед. Сохранение боли при опоре через 12 нед или вторичное смещение фрагмента на контрольной рентгенограмме на 2–6 нед — сигнал к пересмотру тактики в пользу остеосинтеза или, при малом фрагменте, артроскопического иссечения [1].

Травматический отёк костного мозга — отдельная категория

Отёк костного мозга в теле таранной кости при подтверждённом отсутствии перелома кортикального слоя — отдельная клиническая ситуация, до недавнего времени не имевшая прямой доказательной базы. РКИ Demir и Kultur (n=70) сравнило три тактики: гипсовая иммобилизация (n=33), костыли без осевой нагрузки 3 нед (n=21) и walking boot (n=16) [46]. После лечения наибольший прирост AOFAS и наибольшее снижение ВАШ показала группа костылей: AOFAS медиана 100 (79–100) против 94 (75–100) в группе гипса (p=0,001); снижение ВАШ статистически значимо во всех группах, но выраженнее в группе костылей. Практический вывод — при доказанном BME без перелома кортикального слоя короткий период разгрузки (~3 нед) на костылях предпочтительнее жёсткой иммобилизации; полная иммобилизация в гипсе — избыточна. Оговорки: малая выборка, моноцентровое исследование, краткосрочные исходы; экстраполировать на BME при сопутствующем кортикальном повреждении нельзя.

Сроки операции и место «выжидательной» консервативной тактики

Историческая догма экстренной операции в первые 6–8 ч после Hawkins II–IV ради профилактики АН была пересмотрена. Ретроспективное сравнение DeGenova (n=108: 65 случаев фиксации ≤24 ч и 43 — >24 ч) не выявило различий по срокам выхода на полную осевую нагрузку, частоте сращения, инфекции и артродеза [11]. Единственным значимым предиктором несращения оказался открытый характер перелома, а не время до окончательной фиксации. Следствие — в условиях скомпрометированных мягких тканей, ожидания сосудистой консультации или необходимости получения качественной КТ адекватное закрытое вправление с временной иммобилизацией (back slab, либо спицевой/стержневой внешний фиксатор-spanner) до окончательного остеосинтеза клинически приемлемо; данные DeGenova касаются окна ≤24 ч против >24 ч, прямого подтверждения для интервала 5–10 дней нет. Это не превращает Hawkins II–IV в «консервативную» патологию, но обозначает место кратковременного консервативного моста: его можно использовать без страха ухудшения прогноза, если он позволяет получить лучшие условия для окончательной фиксации.

Медикаментозная терапия

Доказательной базы по конкретным схемам анальгезии именно при переломах таранной кости в найденных источниках нет — действуют общие принципы. Двойное-слепое РКИ Jenkin (n=120, переломы длинных костей, таза, пяточной и таранной кости после хирургической фиксации) сравнило сильный опиоид (оксикодон 5 или 10 мг до 4 раз в сутки) с мягким (парацетамол 500/1000 мг + кодеин 8/16 мг до 4 раз в сутки) на первой неделе после выписки: различий по средней суточной шкале боли (Numerical Pain Rating Scale, NRS) не выявлено (4,04 vs 4,54; p=0,11) при 6-кратно большей дозе опиоида в сильной группе [47]. Прямой клинический вывод — рутинная инициация сильного опиоида при выписке после фиксации перелома не оправдана; первая линия — парацетамол ± кодеин или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), сильный опиоид резервный. Тот же принцип применим к консервативно ведомым переломам.

НПВС (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак — МНН) — короткими курсами 5–7 дней при отсутствии противопоказаний (язвенная болезнь, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, антикоагулянтная терапия); топические формы — у пожилых с противопоказаниями к системным НПВС. Практическое руководство EAST/OTA (2023) рекомендует НПВС при переломах как первую линию анальгезии — польза (снижение потребности в опиоидах) перевешивает низкий риск несращения (NNH = 105); конкретные дозы для переломов таранной кости не специфицированы [76].

Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при иммобилизации голеностопа без осевой нагрузки — отдельный вопрос; адресных РКИ именно при переломах таранной кости не выявлено; многоцентровое РКИ CASTING (Lancet, 2024) показало, что при иммобилизации нижней конечности пациенты с TRiP(cast) < 7 баллов могут безопасно обходиться без антикоагуляции (симптомные ВТЭО 0,7%) [77]. На практике следует опираться на национальные и международные рекомендации по ВТЭ-профилактике при иммобилизации нижней конечности с учётом индивидуальных факторов риска. Антирезорбтивных или сосудистых препаратов с доказанным эффектом профилактики талярного АН в найденных источниках не описано.

Инъекционная терапия

Острая фаза перелома таранной кости — не показание к внутрисуставным инъекциям. Их роль возникает позже — при последствиях перелома: посттравматических остеохондральных повреждениях (osteochondral lesion, OCL) купола таранной кости и формирующемся остеоартрозе (ОА) голеностопного и подтаранного суставов.

Внутрисуставные глюкокортикоиды. Используются эпизодически для купирования синовита и боли в голеностопном или подтаранном суставе при посттравматическом ОА. Систематический обзор Jones et al. (2025) заключил, что доказательная база по внутрисуставным ГКС при ОА стопы и голеностопа недостаточна для формулирования рекомендаций [79]; общеортопедические ограничения — не более 3–4 инъекций в один сустав в год; у пациента со скомпрометированным хрящом (посттравматический ОА, остаточный OCL) повторные стероидные инъекции могут ускорять дегенерацию.

Гиалуроновая кислота как добавка к артроскопическому микропереломному стимулированию хряща при OCL. Систематический обзор 3 РКИ (n=132) показал умеренное улучшение AOFAS (стандартизированная разница средних 0,45; 95% ДИ 0,06–0,84; p=0,02) и значительное снижение ВАШ (SMD −3,86; 95% ДИ −4,75…−2,97; p<0,001) при добавлении гиалуроновой кислоты к микропереломному стимулированию хряща [48]. Это поддерживает её как адъювант к хирургии, но изолированная инъекция гиалуроновой кислоты как самостоятельная терапия посттравматических OCL купола тарана — без сильной доказательной базы.

Обогащённая тромбоцитами плазма (platelet-rich plasma, PRP). Также преимущественно как адъювант микропереломного стимулирования хряща. Мета-анализ Huang (5 РКИ, n=198): постоперационная ВАШ значимо ниже в группе «микроперелом + PRP» против изолированного микроперелома (p<0,001), AOFAS значимо выше (p<0,001) [49]. Мета-анализ Peng (4 РКИ): AOFAS MD 7,84 (95% ДИ −0,13…15,80), ВАШ MD 1,86 (0,68–3,04); p<0,01, но высокая гетерогенность (I² 83–85%) [50]. Совокупный сигнал в пользу PRP как адъюванта микропереломного стимулирования при OCL устойчив; как изолированная внутрисуставная инъекция при OCL или посттравматическом ОА — данных меньше, эффект менее воспроизводим.

Концентрат аспирата костного мозга (BMAC). Систематический обзор Klein (8 исследований, n=718) не подтвердил клинически значимого преимущества добавления BMAC к хирургическим методам лечения OCL; авторы прямо рекомендуют не внедрять BMAC рутинно до проведения адекватных по мощности РКИ [51].

Доказательная база по мезенхимальным стволовым клеткам и проколотерапии при OCL тарана фрагментарна; рутинное применение не оправдано.

Стабильное OCL с интактным хрящом — отдельная развилка

Стабильное остеохондральное повреждение тарана с сохранной хрящевой пластиной — типичная клиническая ситуация, в которой расходятся рекомендации. Систематический обзор Pelletier-Roy (12 исследований, 99 пациентов) ретроартикулярного сверления как самостоятельной процедуры показал AOFAS после вмешательства в диапазоне 88,9–100 и ВАШ 2,3–5,9 — благоприятные клинические исходы [52]. Однако качество всех 12 исследований оценено как низкое, пулинг невозможен из-за гетерогенности, прямого сравнения с консервативной тактикой и микропереломным стимулированием хряща нет. Практический вывод: при стабильном OCL с интактным хрящом и небольшим размером очага у молодого активного пациента разумно начать с консервативного периода — относительная разгрузка 6–8 нед, постепенное возвращение нагрузки, поэтапная активная разработка ROM; при сохранении боли и механических симптомов через 3–6 мес — обсуждение с пациентом ретроартикулярного сверления как менее инвазивной альтернативы артроскопическому микропереломному стимулированию.

При вторичных OCL (после уже выполненного вмешательства) изолированное артроскопическое микропереломное стимулирование хряща демонстрирует малое и неустойчивое улучшение оценок исходов по опросникам (PROMs), а ~34% пациентов нуждаются в ревизии [53]. Это означает, что у уже оперированных пациентов более продолжительная попытка консервативного ведения (модификация активности, стельки, эпизодические инъекции глюкокортикоида в сустав) часто оправдана, прежде чем повторно идти на артроскопию.

Физиотерапия, обувь и ортезирование

В острой фазе аппаратная физиотерапия (электрофорез, ультразвук, лазеротерапия) не имеет адресных доказательств влияния на консолидацию перелома таранной кости; профильных РКИ в найденных источниках нет. Подробное обсуждение методов реабилитации — в §11. На уровне общего принципа: ранняя контролируемая разработка голеностопа и подтаранного сустава вне осевой нагрузки (с 4–6 нед при переломах отростков без смещения и с 6–8 нед при Hawkins I шейки) предпочтительнее жёсткой иммобилизации в гипсе на весь срок; съёмный CAM-walker позволяет это реализовать без потери стабильности перелома.

После жёсткой иммобилизации — переход в полужёсткий съёмный ортез с rocker-bottom подошвой для разгрузки переката; на этапе полной осевой нагрузки — индивидуальная стелька с поддержкой свода и метатарзальной подушкой при сохраняющейся болезненности переднего отдела стопы (особенно при сочетанных переломах головки тарана). Прямых сравнительных данных по стандартным и индивидуальным стелькам при последствиях переломов тарана нет; педобарографическое исследование Braun et al. документирует патологические изменения походки после переломов таранной кости (перенос нагрузки с заднего на средний отдел), обосновывающие необходимость ортезирования, но не сравнивающие типы стелек [80]. Жёсткие AFO (ankle-foot orthosis) — у пациентов с посттравматическим ОА или АН с коллапсом, у которых операция отсрочена или противопоказана.

Когда консервативный подход «ломается» — критерии перехода к хирургии

Размытое «при отсутствии эффекта» неинформативно. Конкретные триггеры пересмотра консервативной тактики:

• Развитие вторичного смещения фрагмента на контрольной рентгенограмме на 2–6 нед — немедленный пересмотр в пользу остеосинтеза.
• Сохранение боли при опоре через 12 нед при формально консолидированном переломе отростка — подозрение на ложный сустав или болезненный мелкий фрагмент; КТ, обсуждение фиксации или артроскопического иссечения [1].
• На контрольной МРТ через 3–4 мес после Hawkins I — признаки прогрессирующего АН (диффузная гипоинтенсивность T1 в теле таранной кости, отсутствие субхондральных «двойных линий» восстановления), особенно у курящего пациента с отрицательным симптомом Hawkins на рентгене [16, 4] — раннее обсуждение разгрузки сустава, мониторинг риска коллапса, планирование реконструктивных вариантов (см. §9). При обнаружении признаков остеонекроза целесообразна МРТ-стадирование в логике, изложенной в ACR Appropriateness Criteria 2022 для остеонекроза [43].
• Прогрессирующее сужение суставной щели голеностопного или подтаранного сустава с механической болью при опоре — переход к обсуждению артроскопического дебридемента/синовэктомии, артродеза или TTA в зависимости от стадии (см. §9).
• При OCL купола тарана — сохранение боли и механических симптомов более 3–6 мес консервативного ведения, рост размера очага по контрольной МРТ — индикация артроскопического вмешательства.
• Открытый характер перелома любого типа — абсолютное показание к хирургической обработке и фиксации; консервативная тактика как окончательная — недопустима.

Регламентированные временные точки повторной оценки при консервативном ведении: 2, 6, 12 нед — рентген и клиническая оценка; 12 нед — обсуждение начала осевой нагрузки; 3–4 мес — МРТ при подозрении на АН (особенно у курильщиков и пациентов с TNIFAF); 6 мес — функциональная оценка (AOFAS, FAAM, ВАШ).

Согласованность с КР МЗ РФ и международными рекомендациями

Специфических клинических рекомендаций Минздрава РФ по переломам таранной кости в выдаче не обнаружено — доступные документы касаются периферийных вопросов (профилактика падений у пожилых, остеопороз, переломы проксимального отдела бедра, общие стандарты по болезням костно-мышечной системы) [*]. Это существенный пробел национальной регуляторной базы: целесообразно опираться на международные документы — практический формат практического руководства Al-Jabri et al. (Injury, 2021) [1], мета-анализ Saravi et al. [2], ACR Appropriateness Criteria по остеонекрозу 2022 для визуализационного мониторинга [43] — с явной отметкой об отсутствии национального документа. Профильного position statement по переломам таранной кости в каталоге AOFAS на момент поиска не найдено [54].

Предоперационное планирование

Минимальный набор исследований — рентгенография в трёх проекциях (передне-задней, боковой, mortise) и компьютерная томография (КТ) с реконструкцией в трёх плоскостях. Без КТ невозможно адекватно охарактеризовать оскольчатость, скрытые переломы тела, латерального и заднего отростков, определить геометрию шейки. По данным многоцентрового анализа Daryoush и соавт. (436 переломов таранной кости за 21 год), сопутствующий перелом sustentaculum tali присутствует у 6,2% пациентов, и в 69,2% случаев он не распознан на первичных рентгенограммах [9] — практически каждый второй комбинированный перелом будет пропущен при отказе от КТ.

Ключевые параметры, которые врач должен оценить до операции [57]: длина и склонение шейки таранной кости (talar declination angle), угол кручения таранной кости (talar torsion), оскольчатость медиальной или латеральной поверхности шейки (определяет потребность в дополнительной поддержке латеральной пластиной), целостность тела и купола, состояние подтаранного сустава. При планируемой реконструкции дефекта (васкуляризированный лоскут медиального мыщелка бедра, аллокостный винт) — оценка сосудистого статуса донорской зоны [58, 59]. При тотальной артропластике таранной кости и индивидуальном 3D-печатном имплантате — компьютерная томография обеих стоп с шаблонированием (тонкий срез ≤1 мм, контралатеральная сторона как зеркальный референс) [60, 61]. Маркировка стороны и уровня выполняется по протоколу контрольного списка хирургической безопасности ВОЗ.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация — основной метод

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ОРИФ) традиционно применяется для большинства смещённых переломов шейки и тела таранной кости [1]; альтернативы (TARIF, минимально инвазивные подходы) активно изучаются. Концепция проста: анатомичное восстановление формы шейки/тела и стабильная межфрагментарная компрессия, обеспечивающая раннее начало пассивных движений в подтаранном и голеностопном суставах при сохранении разгрузки.

Доступ — одиночный или двойной. Спор о выборе единого передне-медиального либо передне-латерального доступа против комбинированного передне-медиального + передне-латерального ведётся десятилетиями. Систематический обзор и мета-анализ Giordano и соавт. (1-й уровень доказательности) формально не показал значимой связи между числом доступов и функциональным исходом или частотой осложнений; статистически значимым предиктором плохого исхода была только неточность репозиции, а двойной доступ слабо коррелировал с более высоким риском АН и ОА (вероятно, из-за того, что его выбирают при более сложных переломах) [10]. Тем не менее, при оскольчатых переломах с медиальной комминуцией (риск варусной деформации) двойной доступ позволяет напрямую визуализировать обе стороны шейки и не «слепо» компрессировать в варус, что подтверждается долгосрочным наблюдением Vincent и соавт. (20 пациентов, 5 лет наблюдения): при сложных переломах подход с остеотомией медиальной лодыжки давал лучшую визуализацию и снижал частоту неправильной репозиции с 10% до приемлемого минимума [56]. Многоцентровый ретроспективный обзор Sakkab и соавт. (54 перелома, преимущественно — Hawkins II и III) подтверждает, что одиночный и двойной доступы используются примерно в 63% и 26% случаев соответственно, и сами по себе не предсказывают осложнения [15].

Фиксация: винты, пластины и их комбинации. Стандарт для переломов шейки без существенной оскольчатости — два передне-задних или задне-передних канюлированных винта 3,5–4,5 мм, обеспечивающих межфрагментарную компрессию. При оскольчатой шейке с медиальной потерей кости изолированная фиксация винтами может оказаться недостаточной для удержания длины и предрасполагает к варусному коллапсу; данные противоречивы — кадаверная модель [62] не показала преимуществ блокированных пластин, конечно-элементная модель [63] показала. Здесь возникает вопрос о добавлении латеральной мини-пластины. Биомеханическое исследование на трупном материале Maxwell и соавт. (7 пар, осевая нагрузка) не выявило преимуществ locking-конструкций над non-locking при стандартной модели оскольчатого перелома шейки: нагрузка до отказа, деформация и жёсткость не различались, а средняя нагрузка до отказа в обеих группах не превысила теоретический уровень полной осевой нагрузки (≈1,1 кН) — авторы рекомендуют осторожность с ранней нагрузкой при любой конструкции [62]. Конечно-элементный анализ Fu и соавт. дал противоположный сигнал: для оскольчатых переломов комбинация двух канюлированных винтов с латеральной locking-пластиной (dual CS + LLP) обеспечивала минимальные смещения и пиковые напряжения по сравнению как с двумя винтами в одиночку, так и с одним винтом + пластиной [63]. Это типичный пример расхождения между лабораторной моделью и in vivo биомеханикой: FEA поддерживает добавление пластины, кадаверная модель — нет; клинические данные ограничены сериями случаев. Разумная практика состоит в том, чтобы использовать одни винты при простых переломах с интактной медиальной кортикальной стенкой и добавлять латеральную мини-пластину при оскольчатости шейки, что подтверждено серией He и соавт. (8 пациентов с комплексными центральными переломами тела/шейки; средний AOFAS 87,38; полное сращение во всех случаях, 1 АН без коллапса; 4 случая ОА) [55]. Перкутанные направители для введения винтов при переломах заднего отростка повышают точность угла введения и снижают число попыток установки спиц по сравнению с свободной техникой, что подтверждено кадаверным исследованием Wang и соавт. [64].

Результаты ORIF. Среднесрочный анализ Lee и соавт. (27 пациентов с Hawkins III, средний срок наблюдения 34 месяца) показал, что при анатомичной репозиции и стабильной фиксации полное сращение достигается во всех случаях со средним сроком консолидации 4,9 месяцев, а средний AOFAS составляет 80,18 балла (диапазон 36–90); однако АН развивался в 56% случаев (15/27), посттравматический ОА — в 22% [36]. Долгосрочное (5 лет) наблюдение Vincent и соавт. демонстрирует, что выраженность осложнений нарастает с тяжестью перелома: при сложных переломах АН развивается в 35%, посттравматический ОА — в 75%, а средний AOFAS снижается до 71,34 [56]. Систематический обзор Jordan и соавт. с раскладкой по типам Hawkins даёт референс для разговора с пациентом: средний AOFAS — 77 при Hawkins I, 86 при II, 68 при III и IV; АН — 0%, 16%, 39% и 55% соответственно; ОА — 25%, 41%, 54%, 73% [5]. Эти цифры — основа для информированного согласия: пациент с Hawkins III должен заранее знать, что его шанс полностью избежать АН — около половины, и что салваж может потребоваться даже через 5 лет.

Ограничения и неудачи. Главные сценарии неудачи ORIF — варусная неправильная репозиция, недиагностированная оскольчатость медиальной стенки, потеря компрессии при ранней осевой нагрузке. Долгосрочный когортный анализ Roddy и соавт. (343 оперативно леченных перелома, медиана наблюдения 5 лет) показал, что общая частота конверсии в салвж-вмешательство (артродез, артропластика, ампутация) составляет 1% к 1 году, 3% к 2 годам, 10% к 5 годам, 13% к 10 годам и 15% к 16 годам, причём 80% всех салваж-операций приходятся на первые 5 лет [15]. Независимыми предикторами конверсии были более высокий тип Hawkins, развившийся АН с коллапсом (HR 4,67) и посттравматический ОА (HR 5,70).

Артроскопически-ассистированная репозиция и фиксация

Артроскопически-ассистированная репозиция и внутренняя фиксация (ARIF) и её современная итерация — талярная артроскопическая репозиция и внутренняя фиксация (TARIF) — представляют собой попытку сохранить остаточное кровоснабжение тела таранной кости, минимизируя обширный разрез и отслойку мягких тканей, неизбежные при стандартном переднем доступе. Концепция оправдана патофизиологически: дополнительная травматизация и без того скомпрометированных сосудистых источников шейки может оказаться той каплей, которая определит развитие АН.

Техника TARIF, описанная Martin и соавт., предусматривает позиционирование пациента преимущественно на животе, использование задне-медиального и задне-латерального портов вдоль ахиллова сухожилия на уровне верхушки медиальной лодыжки, идентификацию m. flexor hallucis longus как анатомического ориентира и безопасной границы относительно сосудисто-нервного пучка, эвакуацию гематомы шейвером и репозицию через манипуляции стопой, joystick-методику спицами Киршнера и при необходимости — дополнительный доступ через sinus tarsi для коррекции варусного смещения [65]. Финальная фиксация выполняется канюлированными безголовчатыми компрессионными винтами 3,5 мм; авторы предпочитают полнорезьбовые титановые винты — титан минимизирует артефакты при последующей МРТ-оценке АН и имеет модуль упругости, близкий к кости. Ключевые технические ловушки: неправильное расположение медиального направителя слишком далеко от FHL может повредить сосудисто-нервный пучок; неполное «утопление» головки винта рискует вторичным повреждением хряща; чрезмерно тугая фиксация без визуального контроля может привести к варусной угловой деформации.

Доказательная база для ARIF/TARIF положительная, но количественно ограниченная. Рандомизированное клиническое исследование Sun и соавт. (48 пациентов, артроскопическая фиксация безголовчатыми винтами против стандартной ОРИФ) показало значимо более высокий послеоперационный AOFAS в артроскопической группе (66,28 против 53,0 балла), более короткий срок сращения (3,19 против 4,18 мес), более короткое пребывание в стационаре (3,57 против 8,28 дней) и меньшую частоту осложнений (8,33% против 20,83%) при наблюдении 3 месяца [12]. Пропорциональный мета-анализ Izzo и соавт. (6 исследований, ARIF=11 случаев, перкутанная фиксация=51 случай) подтвердил радиографическое сращение в 100% обеих групп, но обнаружил статистически значимо более низкую общую частоту осложнений в группе ARIF (1% против 19%; p=0,04) и значимо меньшую частоту раннего перииталярного ОА (0% против 11%; p=0,04) при сроке наблюдения до 48 месяцев [14]. Систематический обзор Giatroudakis и соавт. оценил применение артроскопии при переломах Tillaux, pilon, Bosworth, талара и пяточной кости как эффективную, но требующую дальнейшего сравнения с открытой техникой методику [66]. Уровень доказательности всех включённых работ — IV; качество исследований по ARIF в обзоре Izzo формально оценено как низкое (poor), и поэтому категоричные рекомендации в пользу артроскопической техники как стандарта пока нельзя давать. Метод обоснованно применять у пациентов с минимально смещёнными или закрытыми переломами шейки и тела, при компрометированном мягкотканном «футляре» (после высокоэнергетической травмы с фликтенами или контузией кожи) и при опытной хирургической команде, имеющей навык задних артроскопических портов; при многооскольчатых переломах с потерей кости открытый доступ остаётся методом выбора.

Робот-навигация и минимально инвазивные подходы

Развитие технологий навигации привело к появлению гибридных подходов. Проспективное сравнительное исследование Xu и соавт. (42 пациента с Hawkins II, артроскопия + робот-навигация против открытой репозиции) показало значимое снижение времени операции, кровопотери, длины разреза и числа попыток установки направляющих спиц в группе с робот-ассистированной фиксацией; при этом функциональные результаты по AOFAS и ВАШ не различались [67]. Преимущество здесь — техническое (точность установки винтов и снижение хирургической травматизации мягких тканей), а не функциональное; в условиях ограниченной доступности роботизированных систем массовое применение технологии пока не оправдано; возможная ниша — Hawkins II с интактной кожей и хорошо репонируемыми отломками; данные ограничены одним сравнительным исследованием 42 пациентов, преимущество — техническое (точность установки винтов), не функциональное.

Реконструкция дефектов и новые методы фиксации

При оскольчатых переломах с потерей костной массы шейки или комбинированных переломах с дефектом дорсальной поверхности тела стандартная фиксация винтами не способна обеспечить ни длину, ни ось. В литературе появились отдельные сообщения о применении биологически активных решений: васкуляризированный лоскут медиального мыщелка бедра (medial femoral condyle, MFC flap) — описан Chiang и соавт. у пациента 38 лет с открытым оскольчатым Hawkins III с дорсальным дефектом шейки; первичная стабилизация спицами и временное заполнение полости костным цементом, через 2 недели — забор MFC-лоскута и реконструкция с компрессионной фиксацией винтами; в 6 недель — заживление, положительный симптом Hawkins, начало осевой нагрузки в 3 месяца [58]. Аллогенный кортикальный костный винт (Shark Screw®) применён Huetter и соавт. у пациента 20 лет с Hawkins III и латеральной оскольчатостью: медиальный ключевой фрагмент стабилизирован двумя стандартными винтами, латеральный дефект мостирован аллогенным винтом; на 2 года AOFAS 100/100, FAAM 83/84 [59]. Эти методики — пока на уровне отдельных наблюдений, и рекомендовать их как рутину нет оснований, но врач должен знать о возможностях, когда стандартные конструкции не справляются.

Открытые переломы — отдельная категория

Открытые переломы таранной кости — относительно редкие, но катастрофические по последствиям повреждения. Ретроспективное исследование Jaeblon и соавт. (32 изолированных открытых перелома, средний срок наблюдения 39 мес) показало, что глубокая инфекция развивается у 15,6% пациентов, причём с резким различием по локализации: 50% открытых переломов тела инфицируются против 0% переломов шейки (p<0,001) [35]. Ни возраст, ни пол, ни ИМТ, ни диабет, ни курение, ни даже задержка с хирургической обработкой не оказались статистически значимыми предикторами инфекции; единственным управляемым фактором был выбор доступа — частота единичного расширенного доступа была значимо выше в группе инфицированных. Это поддерживает практику применения двух более коротких доступов вместо одного расширенного при открытых переломах тела (92,6% неинфицированных пациентов имели именно такую комбинацию); данные ограничены ретроспективным case-control исследованием 32 пациентов (Level IV). Инфицированные пациенты в среднем переносят 5,8 дополнительных операций (против 2,1 в неинфицированной группе), и 100% из них требуют как минимум одной салваж-процедуры (артродез, ампутация). Применение протокола AAOS/AOFAS по профилактике инфекций области хирургического вмешательства после большой травмы конечности (2022) — обязательная часть тактики в этой категории [30, 31].

Несращение и неправильно сросшийся перелом

Несращение шейки таранной кости — относительно редкое, но крайне инвалидизирующее осложнение. Серия Dhillon и соавт. (8 пациентов, средний возраст 32 года, средняя задержка до операции 4,1 мес; реконструкция с сохранением голеностопного сустава через двойной доступ, аутокостная пластика, в 5 случаях — первичный подтаранный артродез) показала достижение сращения в 7 из 8 случаев в среднем за 3,4 мес и значимое улучшение функционального опросника MOxFQ (с 61,1 до 41 балла; p=0,005); неполноценная коррекция в одном случае потребовала пантарального артродеза [39]. Распределение по классификации Zwipp-Rammelt — 5 случаев типа 3, 2 — типа 4, 1 — типа 1; это ориентир для планирования вмешательства. Альтернатива — корригирующая остеотомия таранной кости при изолированной варусной малротации без выраженного коллапса, описанная как открытая клиновидная остеотомия с быстрым (3 мес) восстановлением походки [68].

Спасительная хирургия: артродез против тотального замещения

Когда фиксация не может быть выполнена или провалилась с развитием АН с коллапсом и тяжёлым ОА, перед врачом встаёт выбор между двумя категориями салваж-вмешательств. Тибио-таранный, тибио-таранно-пяточный или panталарный артродез — традиционный, биологически предсказуемый и долговечный вариант; ценой служит полная потеря движений в голеностопном и подтаранном суставах с известной перегрузкой смежных суставов и компенсаторной деформацией стопы. Тотальное замещение таранной кости (total talus arthroplasty, TTA) — motion-sparing альтернатива, предложенная как ответ на функциональные ограничения артродеза.

Систематический обзор Bischoff и соавт. (20 исследований, 161 имплантат, средний срок наблюдения 37 мес) показал, что показанием к TTA в 76% случаев был АН таранной кости; средний AOFAS улучшился с 27,93 до 81,99, ВАШ — с 6,44 до 2,60, общая амплитуда движений — с 36,6° до 46,7°; общая частота осложнений составила 9,3% (нарушения заживления раны, имплантация большеберцового компонента, перелом медиальной лодыжки), один пациент — высокая ампутация [13]. Систематический обзор Anastasio и соавт. по тотальному замещению голеностопа и таранной кости (TATTR; 16 исследований, 136 пациентов, 139 голеностопов) показал улучшение функции и амплитуды движений, но методологическое качество исследований — умеренное (mCMS 70,4/100) с преобладанием серий случаев и отсутствием сравнений с артродезом [17]. Отдельные сообщения описывают TTA как первичный метод выбора при Hawkins IV — Eskew и соавт. описали женщину 40 лет с закрытым Hawkins IV, у которой через 2 месяца после первичной репозиции и временной фиксации выполнено окончательное замещение таранной кости [61]. Применение индивидуальных 3D-печатных титановых имплантатов при посттравматическом АН с коллапсом описано в отдельных наблюдениях [60]; данные ограничены case reports, объём практики и долгосрочные исходы неизвестны. Ключевое ограничение всех данных по TTA: отсутствуют прямые сравнения с артродезом; решение принимается на основе предпочтений пациента (сохранение движений vs предсказуемость), состояния мягких тканей, опыта хирурга и доступности 3D-имплантата.

При невозможности артропластики или высоком риске несостоятельности имплантата (диабет, ангиопатия, тяжёлая остеопороз) долгосрочное решение — тибио-таранно-пяточный артродез, в том числе ретроградным гвоздём; РКИ Georgiannos и соавт. (87 пациентов, не специфическое для таранной кости, но применимое для пожилых пациентов с переломами области голеностопа на фоне Charcot-подобных изменений) показал значимо меньшую частоту осложнений (8,1% против 33,3%) и более короткий стационарный период по сравнению с открытой репозицией пластиной у пожилых [69]. У пациента с открытым переломом тела таранной кости и развившейся глубокой инфекцией салваж-процедурой нередко становится резекционный артродез с применением спейсера с антибиотиком и поэтапной реконструкции [35].

Послеоперационное ведение — краткий обзор

Стандартный режим после ОРИФ переломов шейки и тела: иммобилизация в гипсовой или ортезной повязке (short leg cast/boot) с разгрузкой 6–8 недель, далее частичная осевая нагрузка с прогрессированием до полной к 12 неделям при подтверждении сращения по контрольной КТ или рентгенограммам [1, 36]. После TARIF протокол практически не отличается, поскольку фиксация остаётся винтами без поддержки пластиной [65]. После артроскопических операций по поводу остеохондральных повреждений купола таранной кости мета-анализ Song и соавт. (5 РКИ, 283 пациента) показал, что ранняя осевая нагрузка не уступает отсроченной по боли и функции и рекомендуется ради более раннего возврата к активности [70]. Контрольные рентгенограммы в 6, 12 и 24 недели — для подтверждения сращения и поиска симптома Hawkins; МРТ при подозрении на АН (отсутствие симптома Hawkins на 8-й неделе у курильщика, нарастающая боль) [16]. Подробно режим реабилитации, физиотерапия и сроки возврата к спорту разбираются в §11.

Ключевые принципы выбора метода — резюме для практики

У пациента с Hawkins I показано преимущественно консервативное лечение (см. §8); если выбрана фиксация — два канюлированных винта малоинвазивно. У пациента с Hawkins II при интактной коже и без оскольчатости — двухвинтовая фиксация передним мини-доступом или TARIF; при Hawkins II с компрометированной кожей TARIF может рассматриваться как альтернатива для сохранения мягких тканей; у курильщиков возможно её применение из тех же соображений минимизации операционной травматизации, прямые сравнительные данные у этой подгруппы отсутствуют; робот-навигация уместна, если доступна. У пациента с Hawkins III — двухдоступная ОРИФ (передне-медиальный + передне-латеральный) с винтами; при медиальной оскольчатости — добавление латеральной мини-пластины; при дефекте кости — обсуждение MFC-лоскута или аллогенного винта; пациент должен быть осведомлён о ~40% риске АН и ~55% риске ОА. У пациента с Hawkins IV — экстренная репозиция, двухдоступная ОРИФ; при невозможности достоверной репозиции и/или тяжёлом повреждении тела — обсуждение первичной TTA как альтернативы артродезу. У пациента с открытым переломом тела — двухкороткие доступы вместо одного расширенного, агрессивная хирургическая обработка, протокол профилактики инфекции; готовность к 6 ревизиям и к салвж-процедуре. У пациента с развившимся несращением — реконструкция с сохранением голеностопа при сохранной форме тела; артродез — при типах 3–4 по Zwipp-Rammelt с тяжёлым коллапсом. У пациента с АН и коллапсом через 1–5 лет после ОРИФ — выбор между тибио-таранным артродезом (предсказуемость) и TTA (сохранение движений) на основе функциональных требований и состояния мягких тканей.

Главный практический тезис раздела: качество репозиции — наиболее устойчиво воспроизводимый модификатор исхода в имеющейся литературе, наряду с такими факторами, как курение и характер сочетанных повреждений, доступ и тип конструкции — модификаторы второго порядка, и расширение спектра методов (артроскопия, робот-навигация, биологические лоскуты, 3D-имплантаты) расширяет арсенал, но не отменяет первичной задачи. Данные о новых методах ограничены небольшими сериями и низким уровнем доказательности; до появления крупных сравнительных исследований выбор остаётся прерогативой хирурга, его опыта и обстоятельств конкретного пациента.

Посттравматический остеоартроз (большеберцово-таранный и подтаранный)

Посттравматический ОА — более частое осложнение, чем АН, и в большой степени определяется качеством репозиции, а не исходным типом перелома. В систематическом обзоре и мета-анализе Giordano et al. суммарная частота ОА составила 40,0%, АН — 27,9%, причём оба осложнения статистически коррелировали с неполной репозицией и комбинированным доступом, но не с самой стратегией фиксации (винты ± пластина) [10]. В отдельной серии длительного наблюдения 20 оперированных переломов АН развился у 35%, ОА — у 75%, исходы достоверно хуже у сложных типов перелома [56]. У сложных центральных переломов, оперированных латеральной мини-пластиной с медиальными винтами, АН наблюдался у 12,5%, посттравматический ОА — у 50% при средних сроках наблюдения 44,9 мес [55]. Подтаранный сустав поражается даже чаще большеберцово-таранного: по данным Jordan et al. подтаранный артрит выявлен у 54,29% переломов Hawkins II, 46,43% — Hawkins III и 44,97% — для всех типов; при этом подтаранный артрит при Hawkins I не зафиксирован [5], что подчёркивает протективное значение анатомичной репозиции даже маленького смещения. Отдельная категория — остеохондральные повреждения купола после переломов лодыжек: систематический обзор 1355 переломов выявил 54,5% хондральных и остеохондральных повреждений при артроскопии [38]; среди всех посттравматических OCL 42,7% локализуются на таране, а в более широком обзоре 45–47% переломов лодыжек сопровождаются остеохондральными повреждениями [37]. Это означает, что при ротационных переломах лодыжек со значимым смещением купола рутинная артроскопия купола обоснована.

Неправильное сращение, несращение и хроническая боль

Неправильное сращение тарана возникает в 13,29% случаев [5] и наиболее часто проявляется варусной деформацией шейки с формированием посттравматической каво-варусной стопы; при позднем обращении единственная реалистичная опция — открытая корригирующая остеотомия, иногда комбинированная с подтаранным артродезом, как в описанном клиническом случае с восстановлением опорной функции через 3 месяца [68]. Несращение шейки реже (3,97% [5]) и обычно связано с грубой исходной потерей костной массы или открытым переломом; в серии из 8 ревизионных вмешательств с открытой репозицией и костной пластикой консолидация достигнута в 7 случаях через 3,4 ± 1,3 мес, средний MOxFQ улучшился с 61 до 41 [39]. Эти цифры устанавливают реалистичные ожидания: после ревизии возможно вернуть пациенту работоспособный голеностопный сустав, но не «здоровую» стопу.

Раневые проблемы и инфекция при открытых переломах

Открытые переломы тарана дают непропорционально высокую частоту глубокой инфекции — 15,6% (5/32 в серии Jaeblon), причём 50% открытых переломов тела против 0% открытых переломов шейки (p<0,001) [35]. Инфицированные требовали в среднем 5,8 операции против 2,1 у неинфицированных, и все инфицированные нуждались во вторичной спасательной процедуре [35]. Технический фактор риска — единый протяжённый доступ вместо двух отдельных: в группе инфекций его доля была значимо выше [35], что аргументирует двухинцизионную тактику (передне-медиальный + передне-латеральный или TARIF-доступ) для открытых переломов тела. Антибиотикопрофилактика и её модификации при открытых переломах должны соответствовать рекомендациям AAOS/AOFAS Clinical Practice Guideline for the Prevention of Surgical Site Infections After Major Extremity Trauma 2022 [30, 31]; при дефиците мягких тканей целесообразно раннее обсуждение с пластическим хирургом для свободного лоскута до развития инфекции.

Ятрогенные нейроваскулярные повреждения

Специфический риск хирургии тарана — повреждение задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) и нерва при медиальном доступе, поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis) при передне-латеральном доступе и икроножного нерва (n. suralis) при заднелатеральных портах. В серии оперированных Hawkins III раздражение заднего большеберцового нерва развилось у 22% пациентов (6/27) [36]. Задне-медиальный и задне-латеральный артроскопические порталы безопасны при условии ориентации на сухожилие m. flexor hallucis longus как ключевой ориентир, отделяющий зону медиального сосудисто-нервного пучка [65]. Латеральный порт устанавливается строго латеральнее ахиллова сухожилия и снаружи от FHL; нарушение этой техники приводит к травме большеберцовых сосудов или раздражению икроножного нерва. Передне-медиальный доступ требует осторожной препаровки кпереди от сухожилия m. tibialis anterior с защитой пучка a. dorsalis pedis; передне-латеральный — кпереди от сухожилия m. peroneus tertius с поиском и сохранением промежуточного дорсального кожного нерва (продолжение n. peroneus superficialis).

Перипротезные осложнения после артродеза заднего отдела стопы и тотального эндопротезирования тарана

При тибио-тало-кальканеарном (TTC) артродезе интрамедуллярным гвоздём в систематическом обзоре 36 исследований описано 13 интраоперационных переломов, 43 стресс-перелома большеберцовой кости и 24 перипротезных перелома вокруг гвоздя [71]; авторы предложили классификацию для выбора тактики, отметив, что «ноющая боль на конце гвоздя» — типичное предвестие усталостного перелома, требующее КТ. После тотального эндопротезирования тарана уровень доказательной базы низкий — преобладают серии случаев, прямых сравнений с артродезом нет, что должно явно сообщаться пациенту при выборе метода [61].

Биомеханические нюансы фиксации, влияющие на риск осложнений

Биомеханическое исследование на парных кадаверных таранных костях не выявило преимуществ блокированных пластин перед неблокированными для оскольчатых переломов шейки; пиковая нагрузка до разрушения в обеих группах не превышала 1,1 кН — теоретический максимум при опорной нагрузке [62]. Это даёт два практических следствия: (1) выбор блокирующей пластины не компенсирует неточную репозицию; (2) ранняя осевая нагрузка после остеосинтеза шейки противопоказана независимо от типа конструкции, иначе риск миграции фрагментов и вторичного смещения возрастает.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Специфических крупных исследований ВТЭО именно после переломов тарана в найденной выборке нет; данные ограничены. Общие принципы профилактики после высокоэнергетической травмы заднего отдела стопы предполагают использование низкомолекулярных гепаринов (МНН — эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия) на период иммобилизации без осевой нагрузки, со стратификацией риска по сопутствующим факторам (политравма, иммобилизация >7 сут, ожирение, личный/семейный анамнез ВТЭО). Российские КР МЗ РФ по специфической профилактике ВТЭО при переломах тарана в выдаче не обнаружены; в практике следует ориентироваться на общие КР по профилактике ВТЭО при ортопедических вмешательствах и на данные общеортопедических руководств [78]. AAOS/AOFAS CPG по профилактике инфекций области хирургического вмешательства подчёркивают, что коррекция модифицируемых факторов (гликемический контроль, отказ от курения за 4 недели до вмешательства) уменьшает не только инфекционный риск, но и риск нарушений микроциркуляции, повышающих частоту АН [30, 31].

Алгоритм при возникших осложнениях

Тактика при подтверждённом АН без коллапса купола (Ficat I–II) — разгрузка с осевой нагрузкой ниже массы тела на срок 3–6 мес и динамическое наблюдение МРТ; при сохранении симптомов целесообразно рассмотреть декомпрессия (core decompression). При коллапсе с локальным дефектом — реконструкция с васкуляризированным трансплантатом или суставосохраняющее вмешательство; при тотальном коллапсе и распространённом ОА — артродез голеностопного сустава или тотальное замещение тарана с предварительным обсуждением низкого уровня доказательной базы [3, 61]. При посттравматическом ОА с положительной диагностической блокадой подтаранного сустава — изолированный подтаранный артродез до развития двухсуставного поражения. При неправильно сросшемся переломе шейки в варусе — корригирующая остеотомия [68]; при несращении — открытая репозиция с костной пластикой [39]. При глубокой инфекции после открытого перелома — двухэтапное лечение с удалением имплантатов, обработкой и спейсером, затем реконструкция; согласно данным Jaeblon, в 100% случаев инфицированных открытых переломов потребовалась вторичная спасительное вмешательство [35].

Ранний послеоперационный период (0–6 недель)

После остеосинтеза переломов шейки и тела (Hawkins II–IV, центральные переломы тела) основной режим — иммобилизация в задней гипсовой лонгете либо съёмном жёстком ортезе типа CAM-walker и полная разгрузка оперированной конечности на 6–12 нед, до появления рентгенологических признаков консолидации [1, 55]. Сроки эмпирически обоснованы средним временем сращения 4,9 мес у пациентов с Hawkins III (Lee и соавт., n=27) и 16,75 нед в среднем для комплексных центральных переломов (He и соавт.) [36, 55]. Ранее этих сроков переход к осевой нагрузке нежелателен независимо от типа фиксации: кадаверное биомеханическое исследование Maxwell и соавт. показало, что предельная нагрузка до отказа конструкции (винты или винты + пластина) не превышает теоретического максимума ~1,1 кН — порога полной осевой нагрузки взрослого человека — и не зависит от использования блокирующих винтов [62]. Преждевременная нагрузка означает риск варусного коллапса.

В первые 2 нед задачи — контроль отёка (возвышенное положение конечности, локальная криотерапия, эластичная компрессия после спадения острого отёка), профилактика венозной тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия — индивидуально по факторам риска), активные движения в незатронутых суставах и изометрические сокращения трёхглавой мышцы голени [1]. С 2–3 нед, после снятия швов, в съёмном ортезе допустимы активные движения в голеностопном и подтаранном суставах в безболезненном объёме — критический момент для предотвращения тугоподвижности, особенно подтаранного сустава, к которой ригидность развивается быстрее всего после Hawkins II–IV [1, 5].

При артроскопически-ассистированной фиксации (TARIF/ARIF), благодаря сохранению мягкотканного «футляра», в РКИ Sun и соавт. срок сращения составил 3,19 мес против 4,18 мес в группе ОРИФ, срок госпитализации — 3,57 против 8,28 дней [12]; мета-анализ Izzo и соавт. подтвердил снижение общей частоты осложнений (1% против 19% при перкутанной фиксации) [14]. Прямого подтверждения сокращения именно сроков активной мобилизации в этих работах нет — теоретическое обоснование опирается на сохранение мягкотканного футляра. При тибио-тало-кальканеарном (TTC) артродезе интрамедуллярным гвоздём сценарий принципиально иной — конструкция допускает немедленную полную осевую нагрузку; в РКИ Georgiannos и соавт. (n=87) 75,6% пожилых пациентов вернулись к доинвалидизирующему уровню активности при годовой летальности 13,9% [69]. Для этой группы критична профилактика декондиционирования, а не спортивная функция.

Восстановление объёма движений и силы (6–12 недель)

При подтверждённой консолидации (рентгенологические признаки + безболезненная пальпация в зоне перелома + положительный симптом Hawkins на 6–8 нед при Hawkins I–II как признак сохранённого кровоснабжения [1, 16]) допустим переход к частичной осевой нагрузке через 6–8 нед с прогрессивным увеличением до полной к 10–12 нед. У пациентов с факторами риска АН — курение, сочетанные ипсилатеральные переломы (TNIFAF, повышающие риск АН в 2,4 раза [4]) — ускорение этого графика недопустимо.

Доказательная база реабилитации в этом периоде остаётся фрагментарной. Многоцентровое двойное-слепое РКИ Albin и соавт. (n=72, переломы лодыжек и заднего отдела стопы после ОРИФ; уровень доказательности Therapy 2) сравнило мануальную терапию (3 сессии за 7–10 дней) с фиктивной и не показало преимуществ для ROM, походки и баланса; единственным значимым эффектом было снижение остаточной жёсткости икроножной мышцы (-47,9 Н/м, 95% ДИ −86,1…−9,8; p=0,01) [72]. Практический вывод: рутинное добавление мануальных техник к ЛФК и тренировке походки не ускоряет восстановление функции — расширять её сверх стандартной программы при отсутствии целевых нарушений оснований нет. Восстановление силы строится по классической прогрессии (изометрические → концентрические → эксцентрические упражнения для трёхглавой мышцы голени, малоберцовых и стабилизаторов стопы); тренировка проприоцепции — после восстановления ≥70% безболезненного объёма движений в голеностопе.

После артроскопических вмешательств на куполе таранной кости

При микропереломах субхондральной кости при остеохондральных повреждениях купола (osteochondral lesion of the talus, OLT) исторически применялась длительная разгрузка 6–8 нед, однако мета-анализ Song и соавт. (5 РКИ, 283 пациента) не выявил различий в боли (визуально-аналоговая шкала, ВАШ) и функции (AOFAS) между ранним и отсроченным нагружением на 3, 6, 12 и 24 мес; авторы рекомендуют ранее нагружение для ускорения возврата к работе и спорту [70]. Прецизионная микро-перфорация (SPORT-методика) в РКИ Li и соавт. (n=56, 2 года наблюдения) сократила сроки восстановления спортивной функции — FAAM-Sport на 3 и 6 мес на 44,6% и 32,2% выше, чем при стандартной микро-перфорации [73]. Адъювантная радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия (rESWT, 5 сессий через день начиная с 3-й послеоперационной недели) в двойном-слепом плацебо-контролируемом РКИ Cao и соавт. (n=40) дала статистически значимое преимущество по AOFAS, ВАШ и площади костномозгового отёка на МРТ на 3, 6 и 12 мес [74]. rESWT целесообразно рассмотреть как дополнение программы у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом и отёком костного мозга после артроскопии; прямого переноса этих данных на режим после ОРИФ шейки тарана нет.

Возврат к функциональной активности

При гладком течении Hawkins I–II возврат к ходьбе без вспомогательных средств достигается к 12–16 нед, к лёгкой работе — к 3–4 мес, к физическому труду — к 6 мес [1, 55]. Для Hawkins III–IV сроки растягиваются до 6–9 мес и часто сопровождаются стойким снижением функции (средний AOFAS 68 против 86 при типе II [5]); пациент должен заранее знать, что возврат к доинвалидизирующей активности возможен не у всех. Функциональных тестов, валидированных именно для возврата к спорту после переломов тарана, нет; SEBT валидирован для травм нижних конечностей в целом и может применяться по экстраполяции [81]; решение принимается клинически — отсутствие болей при провокациях, симметричный (≥90% к контралатеральной стороне) силовой профиль голени, отсутствие признаков АН на МРТ.

У спортсменов с недосмещёнными переломами и сохранным кровоснабжением сроки возврата к игре могут сокращаться индивидуально. В клиническом случае Di Lemme и соавт. (хоккеист 22 лет, недосмещённый перелом тарана) тренировка с ограничением кровотока (blood flow restriction, BFR) позволила поддержать массу и силу мышц голени при низких нагрузках и обеспечила возврат к игре через <7 нед [75]. Это единичное наблюдение, не основание для рутинной рекомендации.

Особые подгруппы и специфические вмешательства

У детей и подростков (систематический обзор Waseem и соавт., 143 пациента, средний возраст 11,9 лет) частота АН и несращений сопоставима со взрослыми — сокращение сроков иммобилизации и нагрузки не оправдано; все случаи несращения регистрировались у пациентов старше 12 лет [32], то есть ускоренный возврат к спорту у подростков чреват несращением и артродезом. У пожилых с сахарным диабетом и периферической ангиопатией приоритет — разгрузка с профилактикой декубитальных и нейропатических поражений; CAM-ортез предпочтительнее жёсткой циркулярной гипсовой повязки, контроль гликемии (целевой HbA1c <8%) сохраняется на всём протяжении реабилитации.

После тотального замещения таранной кости (индивидуальные 3D-печатные титановые имплантаты при АН с коллапсом) реабилитация акцентирует бережную работу с движением и долговременное избегание ударных нагрузок: систематические обзоры показывают улучшение функции при низком качестве доказательной базы (преобладают серии случаев) [60, 17, 13]; пациент должен заранее принять режим ограниченной активности (отсутствие бега, прыжков, контактных видов спорта на длительный срок). После корригирующих остеотомий и подтаранного артродеза при неправильно сросшихся переломах акцент смещается на компенсацию утраченного движения соседними суставами и индивидуальную ортопедическую обувь с разгрузкой переднего отдела — без этого функциональный исход остаётся неудовлетворительным даже при качественной хирургии [39, 68].

Доказательность реабилитационных протоколов

РКИ подкреплены только три элемента: раннее vs отсроченное нагружение после микропереломов OLT (5 РКИ, мета-анализ — раннее нагружение допустимо [70]), rESWT после артроскопии (РКИ уровень II [74]), мануальная терапия после ОРИФ заднего отдела стопы (РКИ уровень II, ограниченный эффект [72]). Сроки иммобилизации, прогрессия осевой нагрузки, восстановление силы и проприоцепции основаны на экспертном мнении и сериях случаев с экстраполяцией из реабилитации после переломов лодыжек. Специфических протоколов AOFAS/AAOS и КР МЗ РФ по реабилитации после переломов таранной кости не опубликовано — программа должна быть индивидуализирована на основе вмешательства, типа перелома, состояния мягких тканей и функциональных целей, а не выполняться по универсальной схеме.

Прогноз при консервативном лечении

Консервативное ведение оправдано лишь при истинно недислоцированных переломах шейки (Hawkins I) и стабильных переломах отростков. В этой подгруппе при Hawkins I в систематическом обзоре Jordan et al. АН = 0%, ОА = 25%, подтаранный артрит не зафиксирован, частота несращения по общему пулу — 3,97% [5]. Гипсовая иммобилизация без осевой нагрузки 8–12 недель с контрольным рентгеном на симптом Hawkins — стандарт; отступление от него допустимо только под МРТ-наблюдением [1].

Прогноз при хирургическом лечении — стратификация по Hawkins

Систематический обзор Jordan et al. даёт самые цитируемые средние значения исходов после открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРиВФ): AOFAS Ankle-Hindfoot Scale = 77,00 при типе I, 86,10 при типе II, 68,30 при типе III и 68,30 при типе IV; общая частота АН — 26,47%, ОА — 51,69%, подтаранного артрита — 44,97% [5]. Парадокс «лучшего AOFAS при типе II, чем при типе I» объясняется ограниченностью шкалы и малым числом типа I в оперативных сериях; для практики важнее, что переход с Hawkins II на III удваивает риск АН (с 15,91% до 38,89%), а с III на IV — увеличивает риск ОА с 54,23% до 72,73% [5]. В современной серии 27 переломов Hawkins III со средним периодом наблюдения 34 мес AOFAS составил 80,18 балла, FFI — 31,43, при этом АН развился у 55,6% и посттравматический ОА — у 22,2% [36]. При сложных центральных переломах, оперированных латеральной мини-пластиной с медиальными винтами, средний AOFAS — 87,38, частота АН — 12,5%, ОА — 50% (период наблюдения 44,9 мес) [55]; при 5-летнем наблюдении сложных переломов в серии Vincent — AOFAS 71,34, АН — 35%, ОА — 75% [56].

Выживаемость без спасательной операции

В когорте 343 оперированных переломов таранной кости (Roddy et al.) частота конверсии в артродез, эндопротезирование или ампутацию составила 1% к 1 году, 3% к 2 годам, 10% к 5 годам, 13% к 10 годам и 15% к 16 годам; 80% всех спасательных вмешательств выполнены в первые 5 лет, остальные — до 11 лет [15]. Это ключевая цифра для амбулаторного наблюдения: «безопасный» интервал — не первые 12 мес, а первая пятилетка, и календарь МРТ-контроля должен быть выстроен соответственно. Независимыми предикторами обращения к спасительной хирургии при многофакторном анализе Cox были АН с коллапсом (HR 4,67; 95% ДИ 1,82–11,99) и ОА (HR 5,70; 95% ДИ 1,25–25,78), а также более высокий тип Hawkins и локализация в шейке/теле (по сравнению с головкой и латеральным отростком) [15].

Прогностические факторы

Доказанные неблагоприятные факторы — ипсилатеральные сочетанные повреждения стопы и/или голеностопа (TNIFAF: 46% АН против 30%; ОШ 2,43; 95% ДИ 1,01–5,84 после поправки на Hawkins) [4]; курение, при котором даже положительный симптом Hawkins не исключает АН (все 3 случая АН при сохранном симптоме — у курильщиков) [16]; открытые переломы тела (50% глубоких инфекций против 0% при открытых переломах шейки) [35]; качество репозиции — статистически достоверная связь с плохим функциональным исходом, в отличие от выбора доступа и стратегии фиксации [10]; высокая энергия травмы и оскольчатость [2, 3]. Сосудистая недостаточность, сахарный диабет и нейропатия ухудшают прогноз через ишемию микроциркуляции и риск ятрогенной инфекции [3].

Благоприятные факторы — анатомичная репозиция в первые сутки (наиболее устойчиво воспроизводимый модифицируемый фактор с доказанным влиянием на функциональный исход: при точной репозиции частота подтаранного артрита при Hawkins II приближается к уровню Hawkins I, тогда как остаточное смещение в моделях многофакторного анализа независимо ассоциируется с ОА; роль курения и сочетанных повреждений (TNIFAF) также значима) [5, 10] и педиатрический возраст: в систематическом обзоре 143 пациентов средний возраст 11,9 лет, общая частота АН — 15,4% (Hawkins I — 5,7%, II — 11,8%, III — 53,3%), при Hawkins IV в этой когорте АН не зафиксирован, однако число случаев Hawkins IV у детей крайне мало, и абсолютная частота 0% является, вероятно, артефактом малой подгруппы; ремоделирующий потенциал растущего скелета как объяснение остаётся гипотезой [32]. Контроль гликемии, отказ от курения за ≥4 недели и приверженность реабилитации снижают в первую очередь инфекционные осложнения и косвенно — частоту АН [30, 31].

Возврат к работе, спорту и качество жизни

Прямых данных о сроках возврата к работе и спорту по подгруппам в найденной выборке немного — данные ограничены. У пациентов с реконструкцией несращения шейки MOxFQ улучшился с 61,1 до 41 (p=0,005) при средней длительности наблюдения 14,6 мес, без формальной оценки качества жизни, связанного со здоровьем (health-related quality of life, HRQoL) [39]. Серия Vincent при 5-летнем наблюдении сложных переломов даёт средний AOFAS 71 и MFS 74 [56] — уровень, фактически означающий сохранение бытовой функции при ограничении бега, прыжков и нагрузки на одной ноге. Для физически тяжёлых профессий и спортсменов прогноз возврата к до-травматическому уровню после Hawkins III–IV целесообразно обсуждать как «возможный, но не ожидаемый», особенно при TNIFAF, курении или открытом переломе.

1. Al-Jabri T, Muthian S, Wong K, Charalambides C. Talus Fractures: All I need to know. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2021.10.008.

2. Saravi B, Lang G, Ruff R, Schmal H, Südkamp N, Ülkümen S, et al. Conservative and Surgical Treatment of Talar Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis on Clinical Outcomes and Complications. International journal of environmental research and public health. doi: 10.3390/ijerph18168274.

3. Kopp L, Rammelt S. Posttraumatic Avascular Necrosis of the Talus: Prevention, Course, and Treatment Options. Foot and ankle clinics. doi: 10.1016/j.fcl.2024.01.004.

4. Srinath A, Southall WGS, Nazal MR, Mechas CA, Foster JA, Griffin JT, et al. Talar Neck Fractures With Associated Ipsilateral Foot and Ankle Fractures Have a Higher Risk of Avascular Necrosis. Journal of orthopaedic trauma. doi: 10.1097/BOT.0000000000002798.

5. Jordan RK, Bafna KR, Liu J, Ebraheim NA. Complications of Talar Neck Fractures by Hawkins Classification: A Systematic Review. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1053/j.jfas.2017.04.013.

6. Wang R, You G, Yin S, Jiang S, Wang H, Shi H, et al. Three-dimensional Mapping Analysis of Talus Fractures and Demonstration of Different Surgical Approaches for Talus Fractures. Orthopaedic surgery. doi: 10.1111/os.14033.

7. Jeevika F, Ganguly A, Chaudhary SR, Valencia Chion CF, Bari W, Fernandez Umpire D, et al. Overlooked hindfoot fractures. Current problems in diagnostic radiology. doi: 10.1067/j.cpradiol.2026.03.003.

8. Bruun FJ, Müller FC, Nybing JU, Hansen P, Gosvig KK, Boesen MP, et al. Independent bone-level diagnostic accuracy study of an AI tool for detecting appendicular skeletal fractures on radiographs. European radiology. doi: 10.1007/s00330-026-12489-5.

9. Daryoush JR, Sato EH, Rothberg DL, Higgins TF, Haller JM, Marchand LS. The combined talus and sustentaculum fracture: A case series. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2024.111766.

10. Giordano V, Liberal BR, Rivas D, Souto DB, Yazeji H, Souza FS, et al. Surgical management of displaced talus neck fractures: single vs double approach, screw fixation alone vs screw and plating fixation-systematic review and meta-analysis. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2021.01.047.

11. DeGenova DT, Miller KB, Paulini AS, Melaragno AJ, Davis T, Hoffman B, et al. Early Definitive Fixation of Talus Fractures Is Safe: A Retrospective Review. Foot & ankle specialist. doi: 10.1177/19386400231218333.

12. Sun B, Liu S, Xue X, Gao Y, Fu S, Wang P. Efficacy of arthroscopic internal fixation with countersunk screw in the treatment of talus fracture. African health sciences. doi: 10.4314/ahs.v23i3.61.

13. Bischoff A, Stone R, Dao T, Anderson S, Hill Z, Steginsky B, et al. Functional Outcomes and Complications Associated With Total Talus Arthroplasty: A Systematic Review. Foot & ankle specialist. doi: 10.1177/19386400221118887.

14. Izzo A, Carbone C, de Matteo V, Saracco M, Rosito S, Petrocelli B, et al. Is arthroscopically-assisted reduction and internal fixation (ARIF) superior to percutaneous fixation in talar neck fractures? A proportional meta-analysis. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1016/j.fas.2026.01.012.

15. Roddy E, Hannay W, Khilfeh B, Newell K, Dalstrom D, Sangeorzan B, et al. What is the rate and timing of salvage surgery after operative treatment of talus fractures?. Journal of orthopaedic trauma. doi: 10.1097/BOT.0000000000002975.

16. Griffin JT, Landy DC, Mechas CA, Nazal MR, Foster JA, Moghadamian ES, et al. The Hawkins Sign of the Talus: The Impact of Patient Factors on Prediction Accuracy. The Journal of bone and joint surgery. American volume. doi: 10.2106/JBJS.23.00906.

17. Anastasio AT, Bagheri K, Johnson L, Hubler Z, Hendren S, Adams SB. Outcomes following total ankle total talus replacement: A systematic review. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1016/j.fas.2023.12.006.

[*] Клинические рекомендации МЗ РФ по переломам таранной кости отсутствуют. Просмотрены доступные КР по смежным темам (профилактика падений у пожилых, остеопороз, переломы проксимального отдела бедра, стандарты по болезням костно-мышечной системы M00-M99) — ни один документ не содержит специфических рекомендаций по данной нозологии.

28. Serotte JC, Da Lomba TG, Portney DA, Strelzow JA, Hynes K. Ballistic talus fractures: a retrospective analysis. Archives of orthopaedic and trauma surgery. doi: 10.1007/s00402-024-05632-8.

29. Talia AJ, Busuttil NA, Kendal AR, Brown R. Gender differences in foot and ankle sporting injuries: A systematic literature review. Foot (Edinburgh, Scotland). doi: 10.1016/j.foot.2024.102122.

30. Tetsworth K, Goldman A, Eslam Pour A, Ricchetti E, Harrison R, Patel R, et al. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(1):e1-e8. doi: 10.5435/JAAOS-D-22-00792.

31. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of Surgical Site Infections After Major Extremity Trauma: Clinical Practice Guideline (full document). AAOS; 2022. Доступно: https://www.aaos.org/quality/quality-programs/prevention-of-surgical-site-infections-after-major-extremity-trauma/

32. Waseem S, Nayar SK, Vemulapalli K. Paediatric talus fractures: A guide to management based on a review of the literature. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2021.12.024.

33. Kaewbumrung M, Angthong C, Rajbhandari P, Rungrattanawilai N. Talus Fracture - a Pathomechanical Study Using Finite Element Analysis. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja. doi: 10.5604/01.3001.0055.2408.

34. Macedo Campos V, Fabião L, Castro RF, Malheiro F, S Pereira B. Recurrent Medial Malleolar Stress Fracture: A Case Report and Discussion of Risk Factors. Cureus. doi: 10.7759/cureus.71533.

35. Jaeblon T, Demyanovich H, Talwar S, Bonyun M, Benzel C, Harris B. Infection Rates and Surgical Procedures Associated With Isolated Open Talar Neck and Body Fractures. Foot & ankle international. doi: 10.1177/10711007241231235.

36. Lee JY, Ryu JH, Kook JM, Oh JS. Midterm Outcomes after Operative Management of Hawkins Type III Talar Neck Fractures. Clinics in orthopedic surgery. doi: 10.4055/cios23391.

37. Martijn HA, Lambers KTA, Dahmen J, Stufkens SAS, Kerkhoffs GMMJ. High incidence of (osteo)chondral lesions in ankle fractures. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. doi: 10.1007/s00167-020-06187-y.

38. Williamson ERC, Shimozono Y, Toale J, Dankert J, Hurley ET, Egol KA, et al. Incidence of Chondral and Osteochondral Lesions in Ankle Fracture Patients Identified With Ankle Arthroscopy Following Rotational Ankle Fracture: A Systematic Review. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1053/j.jfas.2021.12.013.

39. Dhillon MS, Patel S, Sharma S. Clinical and radiological outcomes of ankle joint preserving surgical reconstruction for talar neck non-unions-A series of 8 cases. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2024.111409.

40. Hill ZP, Brown JR, DeGenova D, Taylor BC, Mendicino R, Korb I. Traumatic Periprosthetic Fractures Following Total Ankle Replacement: A Systematic Review and Proposed Classification. Foot & ankle specialist. doi: 10.1177/19386400241280357.

41. Shetty RS, Dakhode SY, Das J, Rathod AS, Varma AN, Ganacharya AM. Cedell’s Fracture of the Talus Managed with Herbert Screw Fixation through Posteromedial Approach - A Case Report. Journal of orthopaedic case reports. doi: 10.13107/jocr.2026.v16.i04.7038.

42. Abul MS, Sevim ÖF, Güneş HM, Hekim Ö, Eceviz E. Chronic Instability following Isolated Subtalar Dislocations: a Case Series and Proposal for Routine MRI. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca. doi: 10.55095/achot2025/010.

43. Ha AS, Chang EY, Bartolotta RJ, Bucknor MD, Chen KC, Ellis HB, et al. ACR Appropriateness Criteria® Osteonecrosis: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology : JACR. doi: 10.1016/j.jacr.2022.09.009.

44. Engelmann EWM, Wijers O, Posthuma JJ, Schepers T. Systematic review: Diagnostics, management and outcome of fractures of the posterior process of the talus. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2020.09.030.

45. Zwiers R, de Leeuw PAJ, Wiegerinck EMA, van Dijk CN. Surgical treatment for posteromedial talar process fractures. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1016/j.fas.2019.12.003.

46. Demir MT, Kultur Y. Clinical Outcomes of Talus Bone Marrow Edema: Comparing Plaster Cast, Crutches, and Walking Boot Treatments. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research. doi: 10.12659/MSM.946072.

47. Jenkin DE, Naylor JM, Descallar J, Harris IA. Effectiveness of Oxycodone Hydrochloride (Strong Opioid) vs Combination Acetaminophen and Codeine (Mild Opioid) for Subacute Pain After Fractures Managed Surgically: A Randomized Clinical Trial. JAMA network open. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.34988.

48. Dilley JE, Everhart JS, Klitzman RG. Hyaluronic acid as an adjunct to microfracture in the treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review of randomized controlled trials. BMC musculoskeletal disorders. doi: 10.1186/s12891-022-05236-6.

49. Huang M, Li Y, Liao C, Lai Q, Peng J, Guo N. Microfracture surgery combined with platelet-rich plasma injection in treating osteochondral lesions of talus: A system review and update meta analysis. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1016/j.fas.2023.09.004.

50. Peng J, Wang Q, Xu Y, He H. Platelet-rich plasma treatment for talar cartilage repair: a systematic review and meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders. doi: 10.1186/s12891-023-06466-y.

51. Klein C, Dahmen J, Emanuel KS, Stufkens S, Kerkhoffs GMMJ. Limited evidence in support of bone marrow aspirate concentrate as an additive to the bone marrow stimulation for osteochondral lesions of the talus: a systematic review and meta-analysis. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. doi: 10.1007/s00167-023-07651-1.

52. Pelletier-Roy R, Tran Y, Merle G, Nault ML. Retroarticular drilling for osteochondritis dissecans of the talus: A systematic review. Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR. doi: 10.1016/j.otsr.2024.103834.

53. Arshad Z, Aslam A, Iqbal AM, Bhatia M. Should Arthroscopic Bone Marrow Stimulation Be Used in the Management of Secondary Osteochondral Lesions of the Talus? A Systematic Review. Clinical orthopaedics and related research. doi: 10.1097/CORR.0000000000002134.

54. American Orthopaedic Foot & Ankle Society. Position Statements & Clinical Guidelines. AOFAS; 2024. Доступно: https://www.aofas.org/clinical-resources/clinical-guidelines [дата обращения: 26.04.2026].

55. He J, Li N, Cao H, Wang G, Zhao J. Treatment of Complex Central Talar Fractures with Lateral Plate Combination with Medial Screw Fixation. Orthopaedic surgery. doi: 10.1111/os.14086.

56. Vincent CN, Venkatesan A, Rai D, Sm AK. Long-Term Outcome Analysis of Surgically Treated Talus Fractures in a Tertiary Care Hospital. Cureus. doi: 10.7759/cureus.57918.

57. Sharma S, Jindal K, Patel S, Prabhkar S, Prakash M, Rammelt S, et al. Parameters That Can Be Used to Quantify Reduction Accuracy in Talar Neck Fractures and Malunions: A PRISMA-Compliant Scoping Review and Meta-Analysis. Cureus. doi: 10.7759/cureus.58161.

58. Chiang J, Campbell RJ, Thomson L, Wines A, Sivakumar B, Stewart D, et al. Vascularized Medial Femoral Condyle Flap for the Management of an Acute Talar Neck Fracture: A Case Report. Annals of plastic surgery. doi: 10.1097/SAP.0000000000004367.

59. Huetter K, Holweg P, Ornig M, Labmayr V. Allograft Bone Screw in a Comminuted Hawkins III Talar Neck Fracture: Case Report. Journal of clinical medicine. doi: 10.3390/jcm13237457.

60. Habeeb FH, Varanasi A, Gupta LK, Venkatesh Y, Dachepalli S, Moonot P. Total Talus Replacement using a Custom 3D-Printed Titanium Implant for Post-Traumatic Avascular Necrosis of Talus following Failed Internal fixation: A Case Report. Journal of orthopaedic case reports. doi: 10.13107/jocr.2026.v16.i04.7124.

61. Eskew J, Reynolds Z, Jenkins J, Sridhar M. Primary total talus arthroplasty for Hawkins type IV talar neck fracture dislocation. BMJ case reports. doi: 10.1136/bcr-2023-259005.

62. Maxwell L, Nava T, Norrish A, Kobezda T, Pizzimenti M, Brassett C, et al. Locking vs. non-locking plate fixation in comminuted talar neck fractures: a biomechanical study using cadaveric specimens. Foot (Edinburgh, Scotland). doi: 10.1016/j.foot.2024.102084.

63. Fu X, Cao HB, Li N, Wang GX, He JQ. Comparison of different internal fixation implants in the treatment of talar neck fractures: A finite element analysis. Joint diseases and related surgery. doi: 10.52312/jdrs.2023.1280.

64. Wang H, Ying J, Liu J, Yu T, Huang D. Effect of a Percutaneous Screw Guide on Screw Placement for Posterior Talar Fractures. Annali italiani di chirurgia. doi: 10.62713/aic.3382.

65. Martin KD, Curatolo C, Gallagher J, Alvarez P. Talar Arthroscopic Reduction and Internal Fixation (TARIF): A Novel All-Inside Soft-Tissue-Preserving Technique. JBJS essential surgical techniques. doi: 10.2106/JBJS.ST.22.00007.

66. Giatroudakis K, Iliopoulos E, Drosos G, Tilkeridis K, Ververidis A. Arthroscopically Assisted Reduction and Fixation of Acute Tillaux, Pilon, Bosworth, Talar, and Calcaneal Fractures: A Systematic Review. Journal of the American Podiatric Medical Association. doi: 10.7547/23-200.

67. Xu M, Li R, Shi R, Chen G, Li L, Chen J, et al. Efficacy analysis of arthroscopic reduction combined with orthopedic robot-guided screw placement for Hawkins type II fractures of the talus neck. Journal of orthopaedics and traumatology : official journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology. doi: 10.1186/s10195-025-00849-8.

68. Galanopoulos IP, Sellina D, Drakopoulos P, Psarakis SA. Posttraumatic Cavovarus Deformity Due to a Varus Malunited Talar Neck Fracture, Treated With Corrective Talar Osteotomy: A Case Report. Cureus. doi: 10.7759/cureus.52206.

69. Georgiannos D, Lampridis V, Bisbinas I. Fragility fractures of the ankle in the elderly: Open reduction and internal fixation versus tibio-talo-calcaneal nailing: Short-term results of a prospective randomized-controlled study. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2016.11.017.

70. Song M, Li S, Yang S, Dong Q, Lu M. Is Early or Delayed Weightbearing the Better Choice After Microfracture for Osteochondral Lesions of the Talus? A Meta-analysis and Systematic Review. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1053/j.jfas.2021.04.022.

71. Velasco BT, Briceño J, Miller CP, Ye MY, Savage-Elliott I, Ellington JK, et al. Peri-implant fractures around hindfoot fusion nails: A systematic literature review and classification system. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2020.04.019.

72. Albin SR, Koppenhaver SL, Marcus R, Dibble L, Cornwall M, Fritz JM. Short-term Effects of Manual Therapy in Patients After Surgical Fixation of Ankle and/or Hindfoot Fracture: A Randomized Clinical Trial. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. doi: 10.2519/jospt.2019.8864.

73. Li Y, Fan X, Wang D, Su T, Cheng X, Liu J, et al. A novel precision micro-drilling technique for treating osteochondral lesions of the talus with superior cartilage regeneration and early rehabilitation compared with microfracture: a randomized controlled study with 2-year follow-up. Journal of orthopaedic translation. doi: 10.1016/j.jot.2025.09.008.

74. Cao J, Zhang C, Huang H, Zhang C, Yang L, Duan X. Effectiveness and safety of arthroscopy combined with radial extracorporeal shockwave therapy for osteochondritis of the talus: a prospective, single-centre, randomized, double-blind study. The bone & joint journal. doi: 10.1302/0301-620X.105B10.BJJ-2023-0152.R2.

75. Stephanie Di Lemme, J. Sanderson, R. Celebrini, G. Dover. A Comprehensive Nonoperative Rehabilitation Program Including Blood Flow Restriction for a Talus Fracture in a Professional Hockey Player: A Case Report. 2020. doi: 10.1123/ijatt.2019-0019.

76. Murphy PB, Kasotakis G, Haut ER, Miller A, Harvey E, Hasenboehler E, et al. Efficacy and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the treatment of acute pain after orthopedic trauma: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma and the Orthopedic Trauma Association. Trauma Surg Acute Care Open. 2023;8(1):e001056. doi: 10.1136/tsaco-2022-001056.

77. Douillet D, Penaloza A, Viglino D, Banihachemi JJ, Abboodi A, Helderlé M, et al. Targeted prophylactic anticoagulation based on the TRiP(cast) score in patients with lower limb immobilisation: a multicentre, stepped wedge, randomised implementation trial. Lancet. 2024;403(10431):1051-1060. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02369-3.

78. Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР), одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2025.

79. Jones K, Bruce J, Lewis TL, Nolan CN, Munteanu SE, Menz HB, Backhouse MR. Intra-articular corticosteroid injections for the treatment of people with foot and ankle osteoarthritis: a systematic review. Rheumatol Adv Pract. 2025;9(2):rkaf030. doi: 10.1093/rap/rkaf030.

80. Braun BJ, Pelz P, Veith NT, Rollmann M, Klein M, Herath SC, Holstein JH, Pohlemann T. Long-term pathological gait pattern changes after talus fractures — dynamic measurements with a new insole. Int Orthop. 2018;42(5):1075-1082. doi: 10.1007/s00264-017-3720-y.

81. Gribble PA, Hertel J, Plisky P. Using the Star Excursion Balance Test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: a literature and systematic review. J Athl Train. 2012;47(3):339-357. doi: 10.4085/1062-6050-47.3.08.

82. Williams T, Barba N, Noailles T, Steiger V, Pineau V, Carvalhana G, et al. Total talar fracture — inter- and intra-observer reproducibility of two classification systems (Hawkins and AO) for central talar fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(4 Suppl):S56-65. doi: 10.1016/j.otsr.2012.04.011.

83. Schwartz AM, Runge WO, Hsu AR, Bariteau JT. Fractures of the talus: current concepts. Foot Ankle Orthop. 2020;5(1):2473011419900766. doi: 10.1177/2473011419900766.

84. Fulkerson E, Razi A, Tejwani N. Review: acute compartment syndrome of the foot. Foot Ankle Int. 2003;24(2):180-187. doi: 10.1177/107110070302400214.

85. Russell TG, Byerly DW. Talus Fracture. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. PMID: 30969509.

86. Mitchell MJ, Bielecki D, Bergman AG, Kursunoglu-Brahme S, Sartoris DJ, Resnick D. Localization of specific joint causing hindfoot pain: value of injecting local anesthetics into individual joints during arthrography. AJR Am J Roentgenol. 1995;164(6):1473-1476. doi: 10.2214/ajr.164.6.7754895.

87. Khoury NJ, el-Khoury GY, Saltzman CL, Brandser EA. Intraarticular foot and ankle injections to identify source of pain before arthrodesis. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(3):669-673. doi: 10.2214/ajr.167.3.8751679.

88. Korst GS, Ratliff HT, Torian J, Jimoh RO, Jupiter DC. Delayed diagnosis of Charcot foot: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2022;61(5):1109-1113. doi: 10.1053/j.jfas.2022.01.008.

89. Slosarski M, Amidon RF, Ordookhanian C, Memon B. Charcot neuroarthropathy masquerading as severe acute orthopedic trauma: severe ramifications of untreated diabetes mellitus. Cureus. 2025;17(3):e80526. doi: 10.7759/cureus.80526.