Артроз голеностопного сустава

Введение

Артроз голеностопного сустава (ankle osteoarthritis, АОС) встречается значительно реже артроза коленного и тазобедренного суставов, поражая около 1% популяции. В отличие от коленного и тазобедренного суставов, для которых характерен первичный (идиопатический) артроз, голеностопный сустав обладает особыми биологическими свойствами: его хрящ способен к частичному самовосстановлению, однако крайне чувствителен к нарушениям биомеханики и воспалительному микроокружению после травмы — именно эти факторы запускают каскад дегенеративных изменений (Anastasio et al., 2024).

Принципиальной особенностью АОС является его преимущественно посттравматическая природа: 75–80% всех случаев развиваются после травмы (Anastasio et al., 2024). В классическом исследовании Saltzman et al. (2005) на когорте 639 пациентов с артрозом 3–4-й степени по Kellgren 70% случаев были посттравматическими, 12% — ревматоидными, 7% — идиопатическими. Ротационные переломы лодыжек ответственны за 62% посттравматических случаев; хроническая нестабильность связочного аппарата — ещё за 16%. Важно, что АОС способен развиться даже после низкоэнергетических ротационных переломов и хронической нестабильности вследствие повторных растяжений — хотя и медленнее, чем после тяжёлых травм (Anderson et al., 2024).

Несмотря на относительно низкую распространённость, функциональные нарушения при терминальной стадии АОС сопоставимы по тяжести с терминальной почечной недостаточностью и застойной сердечной недостаточностью (Anderson et al., 2024), что определяет высокую медицинскую и социальную значимость заболевания.

Пациенты с АОС, как правило, моложе (18–44 года), чем пациенты с дегенеративными заболеваниями крупных суставов нижних конечностей. Это определяет особые требования к стратегии лечения: максимально долгое сохранение подвижности и профессиональной активности.

Настоящий обзор посвящён актуальным подходам к диагностике и лечению АОС — от консервативной терапии до суставосохраняющих операций, артродеза и эндопротезирования — на основе литературы 2020–2026 годов.

Классификации

Ни одна из применяемых рентгенологических классификаций голеностопного сустава не обладает достаточной межэкспертной воспроизводимостью для самостоятельного принятия клинических решений. В исследовании Claessen et al. (2016), включавшем 118 хирургов-ортопедов и 128 рентгенограмм, были протестированы три основные шкалы: Van Dijk (κ = 0,24 — удовлетворительная), Takakura (κ = 0,19 — плохая) и Kellgren–Lawrence (κ = 0,18 — плохая). Ни одна не была признана пригодной для клинических решений.

Kellgren–Lawrence (KL)

Шкала была разработана для рентгенографической оценки артроза коленного сустава и адаптирована для голеностопного. Имеет наиболее низкую межэкспертную воспроизводимость из трёх основных шкал (κ = 0,18) (Claessen et al., 2016).

• Grade 0 — норма
• Grade 1 — сомнительные остеофиты
• Grade 2 — определённые остеофиты, возможное сужение суставной щели
• Grade 3 — множественные остеофиты, определённое сужение суставной щели, субхондральный склероз
• Grade 4 — выраженное сужение суставной щели, крупные остеофиты, деформация суставных поверхностей

Важно: рентгенограммы обязательно должны выполняться под нагрузкой (стоя). Снимки без нагрузки не отражают истинного состояния суставной щели и ведут к занижению стадии артроза.

Шкала Van Dijk

Разработана специально для посттравматического артроза голеностопного сустава. В сравнительном исследовании Claessen et al. (2016) продемонстрировала наилучшую среди трёх шкал межэкспертную воспроизводимость (κ = 0,24 — удовлетворительная), хотя и она остаётся недостаточной для надёжного клинического применения.

Takakura–Tanaka (модифицированная)

Наиболее широко используемая классификация для варусного артроза голеностопного сустава. Основная практическая ценность — определение тактики лечения: стадии II–IIIa соответствуют суставосохраняющим операциям (надлодыжечная остеотомия); стадии IIIb–IV — замещающим вмешательствам.

• Стадия I — начальный склероз, остеофиты; суставная щель сохранена
• Стадия II — сужение медиального отдела суставной щели
• Стадия IIIa — облитерация суставной щели в зоне медиальной лодыжки, субхондральный контакт
• Стадия IIIb — облитерация суставной щели на уровне купола таранной кости
• Стадия IV — полная облитерация тибиоталарной суставной щели

Ограничения: классификация применима только для асимметричных (преимущественно варусных) артрозов. Межэкспертная воспроизводимость низкая (κ = 0,19) (Claessen et al., 2016). Классификация является исключительно рентгенологической и не учитывает данные МРТ, которые обладают большей информационной ценностью на ранних стадиях, а также данные WBCT, отражающие трёхмерную деформацию сустава.

Перспективные системы

Действующие рентгенологические шкалы — двухмерные и зависят от укладки пациента. Весовая КТ (WBCT), введённая в клиническую практику в 2012 году, позволяет выполнять трёхмерную визуализацию голеностопного сустава в условиях полной осевой нагрузки без искажений, связанных с проекцией или положением стопы (Richter et al., 2022). На её основе разрабатываются количественные классификационные системы, в том числе трёхмерное картирование суставной щели (3D JSW mapping) и метод оценки по плотности Hounsfield (Tazegul et al.). Эти подходы перспективны для объективного мониторинга прогрессирования и могут стать основой будущих классификаций, устраняющих ограничения двухмерных шкал.

Диагностика

Диагностика АОС строится по принципу нарастающей детализации: рентгенография под нагрузкой — метод первой линии и базовый инструмент стадирования; WBCT добавляет трёхмерную оценку деформации и компенсаторных изменений; МРТ необходима при несоответствии болевого синдрома рентгенологической картине и для оценки мягкотканых структур.

Рентгенография

Рентгенограммы в прямой (AP), боковой и mortise-проекциях под нагрузкой — обязательный стандарт первичной оценки. Каждая проекция несёт самостоятельную диагностическую ценность:

• AP-проекция — общая оценка суставной щели и выравнивания
• Боковая проекция — сагиттальный профиль, передние и задние остеофиты
• Mortise-проекция — оценка варусного/вальгусного наклона таранной кости, ширина суставной щели в нагрузке

Критическое требование: рентгенограммы без нагрузки (лёжа) неинформативны для стадирования АОС — они занижают степень сужения суставной щели и не отражают реальной деформации оси конечности.

Ограничения рентгенографии: двухмерная проекция, зависимость от укладки, невозможность оценить хрящ, синовит и субхондральные изменения напрямую.

Весовая КТ (WBCT)

WBCT обеспечивает трёхмерную визуализацию костных структур в условиях физиологической нагрузки — принципиально важное условие для понимания патологии голеностопного сустава (Kim et al., 2024). Преимущества перед обычной КТ: меньшая лучевая нагрузка, меньшая стоимость, быстрое получение изображений.

Специфические возможности WBCT при АОС (Richter et al., 2022):

• выявление патологической ротации таранной кости
• оценка компенсаторных изменений подтаранного сустава
• обнаружение минимального сужения суставной щели, невидимого на рентгенограммах
• анализ влияния деформации оси и нестабильности на топографию сустава

Трёхмерное картирование суставной щели (3D JSW mapping) обеспечивает количественный мониторинг прогрессирования АОС в динамике. WBCT также применима при нестабильности, остеохондральных дефектах таранной кости и повреждениях синдесмоза (Kim et al., 2024).

МРТ

МРТ информативна прежде всего для ранней диагностики и оценки мягкотканых структур: повреждение хряща, остеохондральные дефекты, синовит, отёк костного мозга (ОКМ). При развёрнутом артрозе (стадия 3–4 по KL) МРТ рутинно не требуется, однако показана при несоответствии выраженности болевого синдрома рентгенологической картине.

По данным Moriwaki et al. (2025), при варусном АОС МРТ-параметры достоверно коррелируют с болевым синдромом: толщина синовиальной оболочки (r = −0,387) и площадь зоны ОКМ (r = −0,475) связаны с интенсивностью боли по шкале SAFE-Q. Это подтверждает роль МРТ в объяснении болевого синдрома, превышающего ожидаемый по рентгенологической стадии.

Обычная КТ и оценка субхондрального склероза

В том же исследовании Moriwaki et al. (2025) наиболее сильная корреляция с болью выявлена для коэффициента плотности субхондральной кости по Хаунсфилду (r = −0,729) — превосходящая корреляцию с рентгенологической стадией. Принципиально важно: зоны высокой плотности Хаунсфилда коррелировали с болью даже в участках с рентгенологически сохранной суставной щелью. Это означает, что выраженный болевой синдром на фоне «мягкой» рентгенологической картины требует КТ-оценки субхондрального склероза.

Консервативное лечение

Консервативное лечение АОС направлено преимущественно на уменьшение боли и замедление прогрессирования. Важная особенность: доказательная база по голеностопному суставу значительно беднее, чем по коленному и тазобедренному — большинство рекомендаций экстраполированы из исследований на этих суставах (Anastasio et al., 2024).

Медикаментозная терапия

НПВС. Первая линия фармакотерапии (NICE 2022). Рекомендуется начинать с топических форм; переход на пероральные — при недостаточном эффекте. Принципы применения: минимально эффективная доза, минимальная длительность, гастропротекция при пероральном приёме. Доказательная база специфична преимущественно для коленного сустава; данные по голеностопному суставу ограничены.

Кортикостероиды (внутрисуставные инъекции). Обеспечивают кратковременное обезболивание. В ретроспективном исследовании (N=166) оценка боли снижалась с 8,45 до 3,42 (p<0,05); полное облегчение у 51%, частичное у 32%; удовлетворённость пациентов 83% (Vincent et al., 2024). У 47,6% пациентов потребовалась повторная инъекция, которая также обеспечивала достоверное, но несколько менее выраженное обезболивание (болевой счёт после 4,90 vs 3,42 после первой инъекции).

Систематический обзор Jones et al. (2025) выявил лишь 2 РКИ по теме (N=57), что недостаточно для формулирования рекомендаций. Основное показание — краткосрочное обезболивание или поддержка программы ЛФК.

Гиалуроновая кислота. В РКИ Woo et al. (2025; N=135) сравнивались монотерапия кортикостероидом (КС, n=61) и комбинация КС + гиалуроновая кислота (ГК, n=74; схема: 1 инъекция КС+ГК в 1-ю неделю, затем 2 инъекции ГК на 2-й и 3-й неделях). Результаты:

• AOS (функция): улучшение достоверно выше в группе КС+ГК на сроках 6 и 12 недель (p ≤ 0,01)
• VAS (боль): снижение боли достоверно выше в группе КС на сроке 6 недель (p = 0,023), без различий на сроке 12 недель
• SF-36: достоверных различий между группами не выявлено

Таким образом, монотерапия КС обеспечивает более быстрое ранее обезболивание, тогда как комбинация КС+ГК даёт лучшие функциональные результаты на обоих контрольных сроках.

PRP. Систематический обзор и метаанализ (N=127, 4 исследования, все использовали лейкоцитарно-бедную PRP): безопасна, тяжёлых нежелательных явлений не зафиксировано (Ding et al., 2023). Клинические результаты:

• Краткосрочный период: AOFAS MD 6,94 [95% ДИ 3,59; 10,29], VAS MD −1,90 [−2,54; −1,26] — не достигают MCID
• Долгосрочный период (≥6 мес.): AOFAS MD 9,63 [95% ДИ 6,31; 12,94], VAS MD −3,07 [−5,08; −1,05] — превышают порог клинической значимости (MCID)

Высокая гетерогенность на долгосрочных сроках по VAS (I² = 93%) требует осторожности при интерпретации.

Биологическая терапия (BMAC). Концентрат аспирата костного мозга (BMAC) рассматривается как потенциально болезнь-модифицирующий агент. Нарративный обзор Hines et al. (2025), включавший 10 исследований по АОС, показал, что BMAC может улучшать репарацию хряща — особенно в комбинации с другими хирургическими и биологическими методами. Однако доказательная база ограничена уровнями II–IV (серии случаев, ретроспективные исследования); самостоятельная роль BMAC не установлена ввиду отсутствия исследований монотерапии. Необходимы РКИ с более длительным наблюдением и стандартизированным составом препарата.

Немедикаментозная терапия

ЛФК. Рекомендации OARSI 2024 отмечают неопределённость в клинической эффективности упражнений при АОС. Открытыми остаются вопросы оптимального вида нагрузки, механизмов действия, приверженности и выделения подгрупп с наилучшим ответом на терапию.

Ортезирование. Голеностопные ортезы (AFO) снижают приводящий момент коленного сустава и способны корректировать биомеханику голеностопного. Полужёсткие модели наиболее эффективны для улучшения баланса и походки. Индивидуальные карбоновые ортезы рассматриваются как перспективная превентивная стратегия для снижения риска прогрессирования у пациентов с хронической нестабильностью (Anderson et al., 2024).

Алгоритм выбора тактики лечения

Выбор метода лечения АОС определяется совокупностью факторов: стадия артроза, тип деформации, возраст и уровень активности пациента, сопутствующие заболевания. Ниже представлена схема принятия решений, основанная на актуальных данных литературы.

Шаг 1. Оценка стадии и деформации

• Рентгенография под нагрузкой (AP + боковая + mortise) — обязательна для всех пациентов
• WBCT — при несоответствии клиники и рентгенологической картины, при планировании остеотомии, при подозрении на ротационную деформацию
• МРТ — при выраженном болевом синдроме на фоне «мягкой» рентгенологической стадии (Takakura I–II)
• КТ — при подозрении на субхондральный склероз как причину боли при сохранной суставной щели (Moriwaki et al., 2025)

Шаг 2. Тактика в зависимости от стадии

Takakura I — начальный артроз, суставная щель сохранена:

• Консервативное лечение: НПВС (топические → пероральные), ортезирование, ЛФК
• Инъекционная терапия: кортикостероиды для обострений; комбинация КС + ГК при необходимости длительного эффекта; PRP при неэффективности стандартной терапии (эффект ≥6 мес.)
• Артроскопический дебридмент: при наличии свободных тел, механических симптомов (блокада, заклинивание), остеофитов, ограничивающих движения

Takakura II–IIIa — сужение/облитерация медиальной щели, варусная деформация:

• Надлодыжечная остеотомия (SMO) — метод выбора при варусной деформации
• Дистракционная артропластика — альтернатива у молодых пациентов (<50 лет), желающих отсрочить замещающую операцию; учитывать нарастание неудач после 5 лет (28%)
• Остеохондральная пластика — при локальном остеохондральном дефекте как причине фокального артроза

Takakura IIIb–IV — выраженный/тотальный артроз:

• Выбор между артродезом и эндопротезированием (TAA) определяется профилем пациента (см. Шаг 3)

Шаг 3. Артродез или эндопротезирование?

Шаг 4. Выбор метода артродеза

• Артроскопический — при минимальной деформации, адекватном костном запасе; меньше осложнений, короче госпитализация
• Открытый (трансфибулярный) — при выраженной деформации, необходимости коррекции оси; лучшее послеоперационное выравнивание (2,4° вальгуса)
• Ретроградный штифт (ТТК) — при сочетанном поражении голеностопного и подтаранного суставов

Факторы, требующие особого внимания

• Курение — OR 2,89 для несращения при артродезе; рекомендовать отказ от курения минимум за 4 недели
• Морбидное ожирение — драматически повышает риски артродеза (несращение, инфекция, регоспитализация); обсудить снижение веса до операции
• Предшествующая инфекция — OR 2,40 для несращения; необходимо исключение активного инфекционного процесса
• АВН таранной кости — OR 13,16 для несращения; относительное противопоказание к TAA; может потребоваться нестандартная фиксация при артродезе

Хирургическое лечение — суставосохраняющие операции

Артроскопический дебридмент

Наибольшая эффективность при Takakura I–II. Оптимальный профиль пациента: возраст < 60 лет, симптомы < 6 месяцев, наличие свободных тел, минимальная деформация. Рассматривается как этапная мера перед суставозамещающей операцией.

Надлодыжечная остеотомия (SMO)

Показание: варусный артроз Takakura II–IIIa.

Систематический обзор Butler et al. (2023) [PMID 36151410]: 24 исследования, 1160 пациентов, 1182 голеностопных сустава; 78,8% — посттравматический артроз.

• AOFAS: 52,6 → 78,1 при среднем сроке наблюдения 50,4 месяца
• Угол TAS: 86,3° → 89,9°
• Осложнения: 5,1% (наиболее частое — несращение 1,6%)
• Реоперации: 28,2% (удаление металлоконструкций 17,6%)
• Конверсия в артродез/эндопротезирование: 6,8%
• Уровень доказательности: преимущественно LOE IV; средний Modified Coleman Methodology Score — 59,3, что отражает методологические ограничения включённых исследований.

Дистракционная артропластика

Целевая популяция: молодые пациенты (средний возраст 47 лет), стремящиеся отсрочить замещающую операцию.

Метаанализ Hollander et al. (2024): 10 исследований, 602 пациента, средний срок наблюдения 35 месяцев. Ежегодная частота ревизий (ARR): 4% (95% ДИ 3–7%). Улучшение AOFAS: в среднем 26 баллов (с 54 до 80).

Метаанализ Ghasemi et al. (2023) [PMID 37399902]: 16 исследований. Общая частота неудач: 11% (95% ДИ 7–15%) при сроке наблюдения 46,7 месяца. До 5 лет — 9% неудач; после 5 лет — 28%.

Негативные прогностические факторы (Ghasemi et al., 2023): женский пол, ожирение, объём движений < 20°, слабость мышц голени, высокий уровень активности, низкий исходный болевой синдром, более высокие исходные функциональные показатели, воспалительный или септический артрит, деформация сустава. Наличие этих факторов требует тщательного отбора пациентов и информированного согласия о рисках.

Остеохондральная пластика

Для локальных остеохондральных повреждений таранной кости (ОХП), формирующих фокальный артроз. Нарративный обзор Liao et al. (2025) [PMID 40371488] описывает следующий лечебный арсенал: микрофрактуринг, костная трансплантация, трансплантация хряща (OATS, аллотрансплантаты, MACI), клеточная терапия в сочетании с биологическими методами, биоматериалы-скаффолды. Аутологичный рёберный хрящ и биологические скаффолды демонстрируют перспективные результаты; однако исследований высокого уровня доказательности по-прежнему недостаточно.

Систематический обзор Wen et al. (2025) [PMID 41088153, DOI: 10.1186/s13018-025-06214-z]: 43 исследования, 2721 пациент, срок наблюдения 5–24,1 года. Выживаемость (отсутствие ревизий) по методикам:

• Стимуляция костного мозга (BMS): 87,4–100%
• Аутологичная имплантация хондроцитов (ACI): 75–100%
• Матричная ACI (MACI): 55,6–100%
• AMIC: 84,2–92,1%
• OATS: 56,4–100%
• BMAC: 90,1–95,3%

Большинство исследований продемонстрировало достоверное улучшение пациент-ориентированных исходов (p < 0,05) на последнем сроке наблюдения. BMS остаётся наиболее применяемой методикой (преимущественно при небольших дефектах) с выживаемостью, сопоставимой с другими техниками.

Артродез голеностопного сустава

Методы

Артроскопический: частота сращения сопоставима с открытым методом; осложнения меньше; срок госпитализации в среднем 2,5 дня (Raufi et al., 2025).

Открытый: наиболее изученный метод; срок госпитализации 3,7 дня; трансфибулярный доступ предпочтителен для достижения нейтральной послеоперационной оси (Raufi et al., 2025).

Ретроградный интрамедуллярный штифт (тибиоталокальканеальный): более высокий профиль осложнений; показан при сочетанном поражении голеностопного и подтаранного суставов.

Артроскопический vs открытый артродез

По данным двух систематических обзоров с мета-анализом:

Raufi et al. (2025) [PMID 40718270]: сравнение артроскопической, открытой, передней и трансфибулярной техник.

• Срок госпитализации: артроскопия 2,5 дня vs открытый метод 3,7 дня (p = 0,05)
• Функциональные исходы: лучшие показатели AOS (p = 0,05) и SF-36 физический компонент (p = 0,01) в пользу артроскопического метода
• Послеоперационная ось: трансфибулярный доступ при открытом артродезе формирует среднее вальгусное положение 2,4° (значимое преимущество перед передним доступом)
• По остальным показателям (VAS, фиксация) достоверных различий между техниками не выявлено

Lorente et al. (2023) [PMID 37240680]: мета-анализ, 13 исследований, 994 пациента.

• Частота сращения: OR 0,54 (0,28–1,07), p = 0,072 — различие статистически незначимо
• Общие осложнения: OR 0,47 (0,26–0,83), p = 0,016 — артроскопия является протективным фактором
• Срок госпитализации: артроскопический метод на 2,29 дня короче (p = 0,017)
• Время операции: значимых различий нет

Факторы риска несращения

Систематический обзор и метаанализ (Patel et al., 2021) [PMID 33660542]: 13 исследований, 987 пациентов, 37 потенциальных факторов риска.

• Сильная доказательность: мужской пол (OR 1,96), курение (OR 2,89), инфекция в зоне операции в анамнезе (OR 2,40)
• Умеренная доказательность: открытая травма (OR 5,95)
• Ограниченная доказательность: АВН (OR 13,16)

В когорте Wong et al. (2022, N=2463) [PMID 35662901]: несращение 16% к 3 годам; ожирение OR 1,6 (95% ДИ 1,3–2,0) для несращения; диабет OR 1,7 (95% ДИ 1,2–2,6) для инфекции.

Морбидное ожирение (класс III) по данным Kuttner et al. (2025) [PMID 39611425]: несращение OR 3,96, ревизия OR 3,69, поверхностная инфекция OR 9,36, повторная госпитализация OR 10,90 (по сравнению с нормальным весом/умеренным избыточным весом; 514 пациентов, одноцентровое исследование Mayo Clinic).

Дегенерация смежных суставов

Данные противоречивы: и артродез, и эндопротезирование демонстрируют прогрессирование дегенерации без достоверных различий между группами (Braito et al., 2014).

Эндопротезирование голеностопного сустава (TAA)

Современные системы имплантатов

Четвёртое поколение (бесцементные, фиксированная вкладка, минимальная резекция):

• INFINITY — лидер рынка Великобритании (с 2014). Проспективная когорта (N=148 суставов, 9 центров) [PMID 38140701]: выживаемость 97,8% на сроке 2 года; реоперации 11,5%, ревизии 2,7%; достоверное улучшение PROMs во всех подгруппах (Doty et al., 2024). Проспективная серия из 2 неинициаторских британских центров (N=106) [PMID 40568754]: выживаемость 91,1% при среднем сроке 8 лет; ревизии 9%, глубокая инфекция 1%, перипротезные зоны просветления у 35% (Dahill et al., 2025).
• CADENCE — FDA 2016. Европейская серия (N=60) [PMID 36609177]: выживаемость 98,3% на сроке 2,9 года; 5 переломов таларного компонента (8,3%); рентгенопрозрачные линии у 55% (Malherbe et al., 2023).
• VANTAGE — FDA 2016. Ранние данные (наблюдение 24 месяца) демонстрируют минимальный уровень осложнений; публикация специализированной рецензируемой серии ожидается.

Суммарная выживаемость 4-го поколения: 92–98% в краткосрочном периоде (Colo et al., 2025).

Третье поколение:

• STAR (Scandinavian) — наиболее широко изученный протез третьего поколения. Выживаемость: 5 лет — 93–96%, 10 лет — 78–94%.
• Salto Mobile-Bearing — проспективная серия (N=82): 95,0% к 5 годам, 93,2% к 10 годам; ревизии 7,3% (Little et al., 2025).

Долгосрочные результаты (10+ лет)

Систематический обзор и мета-анализ Bagheri et al. (2024) [PMID 37775362]: ~3651 пациент (3782 сустава), 25 исследований со средним сроком наблюдения ≥10 лет. Взвешенная разница AOFAS до и после операции: −40,36 (95% ДИ −47,24; −33,47); VAS: +4,52 (95% ДИ 2,26; 6,43) — благоприятные функциональные результаты.

Систематический обзор Lee et al. (2024) [PMID 39525891]: 8 исследований, 595 суставов, наблюдение ≥10 лет. Выживаемость 66–94,4%; среднее время до неудачи имплантата 4,6–13,8 года. Наиболее частая причина ревизии — асептическое расшатывание.

Гетеротопическая оссификация

По данным аналитического обзора Colo et al. (2025) [PMID 41460300], частота гетеротопической оссификации достигает 69% в когортах имплантатов 4-го поколения в краткосрочном периоде наблюдения. Клиническое значение большинства случаев остаётся неясным.

Артродез vs эндопротезирование — сравнительные данные

Метаанализы

Liu et al. (2023), 37 сравнительных исследований:

• Краткосрочный период: TAA превосходит — лучшие клинические показатели, меньше осложнений и ревизий
• Среднесрочный период: TAA — лучшие результаты, но нарастание осложнений и ревизий
• Долгосрочный период: артродез предпочтительнее — меньше осложнений и ревизий при сопоставимых клинических показателях

Функциональные различия

• TAA: лучший объём движений, симметрия походки
• Артродез: более предсказуемая долгосрочная надёжность
• Оба метода: сопоставимая удовлетворённость пациентов в среднесрочном периоде

Осложнения и ревизии

Осложнения TAA

• Асептическое расшатывание — основная причина неудач; наиболее часто — субсиденция таларного компонента (Krez et al., 2025)
• Перипротезные переломы — интраоперационные переломы лодыжек
• Инфекция — ведущая причина повторной ревизии
• Гетеротопическая оссификация — до 69% при имплантатах 4-го поколения
• Перипротезный остеолиз — прогрессирующий; наиболее частая причина ревизии при РА
• Ранняя тибиальная рентгенопрозрачность — отмечается при ряде конструкций; у большинства пациентов протекает бессимптомно (Dahill et al., 2025)

Ревизионное эндопротезирование

Крупное одноцентровое исследование (Krez et al., 2025): средний возраст на момент ревизии 64,2 года. Показание для ревизии: расшатывание (65,5%). Оба компонента заменены в 89,7% случаев. Реоперации после ревизии: 37,2%; повторная ревизия: 21,8%. Выживаемость после ревизии: 94% к 1 году, 88% к 3 годам.

Конверсии

• TAA → артродез: часть асептически расшатанных протезов конвертируется в артродез; по данным Krez et al. (2025), расшатывание — показание к ревизии в 65,5% случаев.
• Артродез → TAA: систематический обзор Poutoglidou, Yousaf (2024) [PMID 39033845]: 7 исследований, 220 пациентов, 223 сустава, срок наблюдения 64,9 месяца. Достоверное улучшение всех функциональных и клинических показателей. Наиболее частые осложнения: переломы лодыжек 12,8%, артрофиброз 5,6%; ревизии 8%; 4 случая потребовали ампутации ниже колена.

Особые группы пациентов

Ревматоидный артрит

Систематический обзор и мета-анализ Mousavian et al. (2022) [PMID 36412191]: 30 исследований, 5508 пациентов (1565 с воспалительным артритом [ИА], 3943 — без [НИА]). Среднее время наблюдения ~67 месяцев в обеих группах.

• AOFAS: 82 (95% ДИ 78–86) vs 83 (95% ДИ 78–88) — достоверных различий нет
• Осложнения: 16% (ИА) vs 15% (НИА) — достоверных различий нет
• Ревизии: 12% (ИА) vs 13% (НИА), p = 0,04 — группа ИА имела достоверно меньшую частоту ревизий
• Выживаемость: достоверных различий между группами нет

TAA является безопасной процедурой при воспалительном артрите, включая РА, с показателями осложнений и выживаемости, сопоставимыми с посттравматическим и первичным артрозом.

Сахарный диабет

По данным Helbing et al. (2024) [PMID 38327200] (N=8317, из которых 345 с диабетом; наблюдение ≥2 лет):

• 5-летняя кумулятивная частота ПЖИ: 7,3% (диабет) vs 3,9% (без диабета), HR 1,95 (95% ДИ 1,15–3,30), p = 0,01
• 5-летняя частота септических ревизий: 1,4% vs 0,4%, HR 4,63 (95% ДИ 1,22–17,52), p = 0,02
• Общая частота ревизий TAA: 4,6% vs 4,3%, HR 1,29, p = 0,42 — достоверных различий нет

Таким образом, диабет не повышает общую частоту ревизий TAA, однако значимо увеличивает инфекционный риск. Пациентам с диабетом перед TAA необходима оптимизация гликемического контроля.

Артродез при диабете ассоциирован с повышением инфекционных осложнений (OR 1,7 для инфекции, Wong et al., 2022) [PMID 35662901].

Молодые пациенты (<50 лет)

Выживаемость первичной TAA: 93% к ~5 годам у пациентов <50 лет (Ebaugh et al., 2022); 94% при среднем сроке наблюдения 31,2 месяца у пациентов <55 лет (Consul et al., 2022) [PMID 33401947]. По данным Consul et al. (2022), серьёзные осложнения составили 13%, ещё 15% — минорные, разрешившиеся консервативно. Объём движений и функциональные результаты сопоставимы со старшими возрастными группами. Более высокая частота реопераций в отдалённом периоде ожидаема ввиду молодого возраста пациентов и, как правило, более высоких функциональных требований.

Морбидное ожирение

Класс III: резко повышены все показатели осложнений при артродезе — несращение OR 3,96, ревизия OR 3,69, поверхностная инфекция OR 9,36, повторная госпитализация OR 10,90 (Kuttner et al., 2025).

Нейропатическая артропатия (Шарко)

Нейропатическая артропатия голеностопного сустава развивается преимущественно на фоне сахарного диабета. Артродез остаётся методом выбора при нейроартропатии; TAA в большинстве случаев противопоказано ввиду высокого риска инфекционных осложнений и несостоятельности имплантата.

Ключевые рекомендации

1. Анамнез определяет прогноз: 75–80% артрозов голеностопного сустава — посттравматические; даже низкоэнергетические переломы и хроническая нестабильность ведут к артрозу
2. Классификация Takakura–Tanaka — основной ориентир для выбора тактики, но межэкспертная воспроизводимость низкая; дополняйте клинической оценкой и WBCT при возможности
3. Консервативная терапия: доказательная база для голеностопного сустава значительно беднее, чем для коленного; большинство рекомендаций экстраполированы
4. Суставосохраняющие операции (SMO, дистракционная артропластика) обоснованы при ранних стадиях, особенно у молодых пациентов
5. Артроскопический артродез достоверно снижает частоту осложнений и сокращает срок госпитализации; частота сращения статистически не отличается от открытого метода (Lorente et al., 2023; Raufi et al., 2025)
6. TAA 4-го поколения — выживаемость 92–98% в краткосрочном периоде; долгосрочных данных пока нет
7. Артродез vs TAA: TAA лучше в краткосрочном периоде, артродез надёжнее в долгосрочном
8. Факторы риска несращения при артродезе: курение, морбидное ожирение, диабет, инфекция в анамнезе
9. TAA при воспалительном артрите безопасна и эффективна — результаты сопоставимы с невоспалительной группой

Источники

1. Anastasio AT, Lau B, Adams S. Ankle Osteoarthritis. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(16):738-746. PMID: 38810230.
2. Anderson DD, Ledoux WR, Lenz AL et al. Ankle osteoarthritis: Toward new understanding and opportunities for prevention and intervention. J Orthop Res. 2024;42(12):2613-2622. PMID: 39269016.
3. Claessen FMAP, Meijer DT, van den Bekerom MPJ et al. Reliability of classification for post-traumatic ankle osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1332-1337. PMID: 26611896.
4. Lee S et al. Automatic Grading of Ankle Osteoarthritis Based on Takakura Staging System: A Deep Learning-Based Approach. J Clin Med. 2021. PMC8696751.
5. Kim J, Kim J, Kim S, Yi Y. Weight-Bearing CT for Diseases around the Ankle Joint. Diagnostics. 2024;14(15):1641. PMID: 39125518.
6. Richter M, de Cesar Netto C, Lintz F et al. The Assessment of Ankle Osteoarthritis with Weight-Bearing Computed Tomography. Foot Ankle Clin. 2022;27(1):13-36. PMID: 35219362.
7. Ding SL, Ji LF, Zhang MZ et al. Safety and efficacy of intra-articular injection of platelet-rich plasma for the treatment of ankle osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop. 2023;47(8):1963-1974. PMID: 36943456.
8. Woo I, Park JJ, Park CH. Dual intra-articular injections of corticosteroid and hyaluronic acid versus single corticosteroid injection for ankle osteoarthritis: a randomized comparative trial. BMC Musculoskelet Disord. 2025. PMID: 40069683.
9. Vincent CN, Cowie J, Mooteeram J, Sugathan H. Efficacy of Cortisone Injection in Foot and Ankle Osteoarthritis. Cureus. 2024;16(11):e74814. PMID: 39737301.
10. Jones K, Bruce J, Lewis TL et al. Intra-articular corticosteroid injections for the treatment of people with foot and ankle osteoarthritis: a systematic review. Rheumatol Adv Pract. 2025;9(2):rkaf030. PMID: 40124974.
11. Hines SE, Makarczyk MJ, Heidinger E et al. Bone Marrow Aspirate Concentrate to Treat Ankle Osteoarthritis: A Narrative Review of Progress and Challenges. Cartilage. 2025. PMID: 41174981.
12. Butler JJ, Azam MT, Weiss MB et al. Supramalleolar osteotomy for the treatment of ankle osteoarthritis leads to favourable outcomes and low complication rates at mid-term follow-up: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023;31(2):741-752. PMID: 36151410.
13. Hollander K et al. Low annual revision rate in ankle distraction for ankle osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024.
14. Ghasemi RA et al. Ankle Distraction Arthroplasty: A Survivorship Review and Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg. 2023. PMID: 37399902.
15. Liao H, Fu B, Yang P et al. Recent Advances in the Clinical Treatment of Osteochondral Lesions of the Talus (2021-2023): A Narrative Review. Orthop Surg. 2025;17(7):1924-1935. PMID: 40371488.
16. Raufi MY. Ankle Arthrodesis Revisited: A Systematic Review of Techniques, Outcomes, and Complications. Cureus. 2025;17(6):e86836. PMID: 40718270. DOI: 10.7759/cureus.86836.
17. Wong LH, Chrea B, Meeker JE et al. Factors Associated With Nonunion and Infection Following Ankle Arthrodesis Using a Large Claims Database. Foot Ankle Orthop. 2022. PMID: 35662901.
18. Greene H, Dodd A, Le I, LaMothe J. Nonunion in Foot and Ankle Arthrodesis Surgery: Review of Risk Factors. J Am Acad Orthop Surg. 2024;33(16):e909-e918. PMID: 39602777.
19. Kuttner NP, Owen AR, Ryssman DB et al. Association of Complication Rates and Severe Obesity in Patients Undergoing Ankle Arthrodesis. Foot Ankle Int. 2025.
20. Lorente A, Pelaz L, Palacios P et al. Arthroscopic vs. Open-Ankle Arthrodesis on Fusion Rate in Ankle Osteoarthritis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023;12(10):3574. PMID: 37240680. DOI: 10.3390/jcm12103574.
21. Doty J, Murphy GA, Bohay D et al. Two-Year Survivorship and Patient-Reported Outcomes of a Prospectively Enrolled Cohort of INFINITY Total Ankle Arthroplasties. Foot Ankle Int. 2024. PMID: 38140701.
22. Malherbe C, Deleu PA, Devos Bevernage B et al. Early-Term Results of the Cadence Total Ankle Prosthesis: An European Noninventor Study. Foot Ankle Int. 2023. PMID: 36609177.
23. Little M, Binnie C, Effiom D et al. The Salto Mobile-Bearing Total Ankle Arthroplasty: Survivorship, Radiologic, and Clinical Outcomes at an Average 9-Year Follow-Up. Foot Ankle Int. 2025;46(4):399-409. PMID: 40091363.
24. Bagheri K, Anastasio AT, Poehlein E et al. Outcomes after total ankle arthroplasty with an average follow-up of 10 years: A systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2024. PMID: 37775362.
25. Colo G, Fusini F, Mazzotti A et al. Five decades of total ankle replacement: from early failures to fourth-generation innovations and future priorities. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2025. PMID: 41460300.
26. Dahill M, Kostusiak M, Dean M et al. Midterm Survivorship of 106 Infinity Total Ankle Replacements: A Case Series From 2 Non-designer UK Centers. Foot Ankle Int. 2025;46(8):855-861. PMID: 40568754. DOI: 10.1177/10711007251341313.
27. Liu S, Wang Y, Zhang M et al. A comparative study of modern total ankle replacement and ankle arthrodesis for ankle osteoarthritis at different follow-up times: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop. 2023;47(6):1493-1510. PMID: 36897362.
28. Krez AN, Anastasio AT, Kim BI et al. Clinical Characteristics, Complications, and Implant Survivorship Following Revision Total Ankle Arthroplasty: A Large Single-Center Study. Foot Ankle Int. 2025;46(8):838-844. PMID: 40560680. DOI: 10.1177/10711007251343536.
29. Poutoglidou F, Yousaf S. Takedown of Ankle Arthrodesis and Conversion to Total Ankle Arthroplasty: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2024;63(6):776-783. PMID: 39033845.
30. Mousavian A, Baradaran A, Schon LC et al. Total Ankle Replacement Outcome in Patients With Inflammatory Versus Noninflammatory Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Foot Ankle Spec. 2023;16(3):314-324. PMID: 36412191. DOI: 10.1177/19386400221136591.
31. Tarricone A, Gee A, Chen S et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Total Ankle Arthroplasty or Ankle Arthrodesis for Treatment of Osteoarthritis in Patients With Diabetes. Foot Ankle Spec. 2022.
32. Ebaugh MP, Alford T, Kutzarov K et al. Patient-Reported Outcomes of Primary Total Ankle Arthroplasty in Patients Aged <50 Years. Foot Ankle Orthop. 2022. PMC8918977.
33. Consul DW, Chu A, Langan TM et al. Total Ankle Arthroplasty Survivorship, Complication, and Revision Rates in Patients Younger Than 55 Years. Foot Ankle Surg Tech Rep Cases. 2022. PMID: 33401947.
34. Helbing J, Farley B, Gu A et al. Diabetes Mellitus and Total Ankle Arthroplasty Complications. Foot Ankle Int. 2024;45(4):320-327. PMID: 38327200. DOI: 10.1177/10711007241226929.
35. Lee MS, Mathson L, Andrews C et al. Long-term Outcomes After Total Ankle Arthroplasty: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop. 2024;9(4):24730114241294073. PMID: 39525891. DOI: 10.1177/24730114241294073.
36. Patel S, Baker L, Perez J et al. Risk Factors for Nonunion Following Ankle Arthrodesis: A Systematic Review and Meta-analysis. Foot Ankle Spec. 2021;16(1):60-77. PMID: 33660542.
37. Braito M, Dammerer D, Kaufmann G et al. Are our expectations bigger than the results we achieve? A comparative study analysing potential advantages of ankle arthroplasty over arthrodesis. Int Orthop. 2014;38(8):1647-1653. PMID: 24984596.
38. Saltzman CL, Salamon ML, Blanchard GM et al. Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. Iowa Orthop J. 2005;25:44-46. PMID: 16089071.
39. Moriwaki D, Nakasa T, Ikuta Y et al. Association between subchondral bone sclerosis and pain in varus ankle osteoarthritis: a CT-based analysis using patient-reported outcomes. Arch Orthop Trauma Surg. 2025;145(1):478. PMID: 41105267.