Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы при свисающей стопе на фоне посттравматической невропатии малоберцового нерва с тотальным блоком проведения. Сухожилие забирается у бугристости ладьевидной кости с сохранением spring-комплекса, выводится через проксимальный медиальный доступ на 10–12 см выше медиальной лодыжки, проводится через межкостную мембрану на тыл голени под верхним удерживателем разгибателей и фиксируется в костном канале латеральной клиновидной кости интерферентным винтом 6 мм. Разобраны выбор пути проведения сухожилия с его функциональным разменом, геометрия костного канала и контроль натяжения при максимальном тыльном сгибании стопы.
Показания и противопоказания
Показания формулируются от стойкого выпадения активного тыльного сгибания стопы при сохранной силе донорской мышцы. Транспозиция задней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану остаётся наиболее часто применяемой техникой при свисающей стопе [1][2]. Изолированный перенос задней большеберцовой мышцы восстанавливает тыльное сгибание стопы, но не возвращает активного разгибания пальцев: при сравнении одиночного и двойного переноса у 27 пациентов профилактика когтеобразной установки пальцев была лучше в группе двойного переноса, при этом активное разгибание пальцев восстановилось лишь у части из них [9]. Объём вмешательства определяется до операции вместе с решением о ревизии нерва: одномоментное сочетание невролиза и переноса описано как рабочая тактика при травматических повреждениях [16]. Опорой служат материалы руководства по патологии сухожилий области голеностопного сустава и разделы, посвящённые нейрогенным деформациям стопы.
Укладка и анестезия
Пациент лежит на спине. Стопа располагается свободно, чтобы в ходе операции оценивать пассивное тыльное сгибание и подбирать натяжение переноса. Все три доступа — два медиальных и один тыльный — выполняются из этого положения без перекладывания пациента.
Инструментарий и имплантаты
Набор рассчитан на забор сухожилия, формирование канала через межкостную мембрану и костную фиксацию.
Хирургическая техника
Операция построена на трёх доступах и выполнена за 45 минут. Логика последовательности: забор донорского сухожилия, вывод его на проксимальный уровень, проведение через межкостную мембрану на тыл голени и фиксация в костном канале латеральной клиновидной кости. Отработавшие доступы ушиваются по ходу операции.
Закрытие раны
Раны ушиваются послойно по мере утраты каждым доступом своей значимости. Стопа фиксируется в гипсовой лонгете в положении, близком к нейтральному, без натяжения переноса. Кожные края над зоной поверхностно проведённого сухожилия проверяются до наложения повязки.
Реабилитация
Прямых рандомизированных исследований по режиму реабилитации после транспозиции задней большеберцовой мышцы с фиксацией интерферентным винтом нет. В систематическом обзоре 21 исследования и 494 пациентов ранняя несостоятельность переноса не встретилась ни при раннем, ни при стандартном протоколе, при этом данных в пользу ранней нагрузки или ранних движений авторы не нашли [5]. Дополнительный довод в пользу защиты переноса даёт биомеханика фиксации: начальное усилие интерферентного винта заметно снижается уже в первые часы после установки [11]. Приведённая схема соответствует стандартному протоколу и требует клинической адаптации.
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Раневые осложнения Факторы риска: Длительная экспозиция доступов, натяжение кожи над поверхностно проведённым сухожилием, курение, диабет | Инфекция раны 8,1% (3 из 37), гипертрофические рубцы 5,4% (2 из 37) [8] | Saaiq 2024 [8] |
| Недостаточная сила тыльного сгибания Факторы риска: Избыточная потеря силы на изменении направления тяги при проведении под удерживателем, тесное окно в межкостной мембране, слабость донорской мышцы до операции | Сила переноса составляет 30–40% силы тыльного сгибания здоровой конечности при хороших функциональных исходах [3] | Park 2020 [3]; Agarwal 2020 [7] |
| Неполная коррекция и остаточный эквинус Факторы риска: Нераспознанная эквинусная контрактура, отказ от удлинения ахиллова сухожилия при пассивном тыльном сгибании менее 10° | Отличный и хороший исход достигнут у 76% пациентов при годичном наблюдении [8] | Saaiq 2024 [8]; Park 2020 [3] |
| Дисбаланс установки стопы Факторы риска: Смещение точки костной фиксации от средней линии стопы, избыточное натяжение переноса | Супинационная и пронационная деформация описаны по 2 случая на 13 пациентов при длительном наблюдении [10] | Sturbois-Nachef 2019 [10]; Khan 2021 [6] |
| Несостоятельность фиксации Факторы риска: Неполное погружение прошитого участка, несоответствие диаметров канала и винта, перелом клиновидной кости при краевом расположении канала, ранняя нагрузка на фоне снижения начального усилия винта [11] | Ранняя несостоятельность переноса при фиксации интерферентным винтом не встретилась ни в одном из протоколов реабилитации в обзоре 494 пациентов [5] | Marsland 2022 [5]; Stärke 2016 [11] |
| Повреждение поверхностного малоберцового нерва Факторы риска: Рассечение подкожной клетчатки без предварительной визуализации ветви, тракция держателем на протяжении операции | Ветвь визуализируется в зоне тыльного доступа и относится к структурам, часто травмируемым при вмешательствах на этом уровне | Carolus 2019 [12] |
| Плосковальгусная деформация Факторы риска: Пересечение верхне-медиальной порции комплекса при отсечении сухожилия у бугристости ладьевидной кости | Развивается при повреждении spring-комплекса, служащего основной статической опорой головки таранной кости [13][14] | Taniguchi 2003 [13]; Belis 2022 [14] |
Литература
