Хронический инсерционный разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы (передней большеберцовой мышцы) — нередко поздно диагностируемое состояние, проявляющееся постепенно нарастающей слабостью тыльного сгибания, степпажом и характерной выпуклостью на передней поверхности голеностопа. При полной потере дистальной инсерции с ретракцией и дегенерацией проксимальной культи прямой первичный шов конец-в-конец биомеханически невозможен — отсутствует дистальная ткань для соединения. В классическом описании (Johansen 2021, Hill 2026) точка рефиксации совпадает с нативной инсерцией — медиальной клиновидной костью и основанием I плюсневой. В представленной авторской модификации точка фиксации перенесена проксимальнее, на ладьевидную кость. Это сознательный компромисс: проксимальная точка даёт меньший рычаг и меньший момент тыльного сгибания, но позволяет уменьшить объём хирургической травматизации, сократить длину доступа и обеспечить более надёжную анкерную фиксацию в плотной костной ткани ладьевидной. Прошивание проксимальной культи выполняется обвивным швом (обвивным швом) с блокирующей петлёй на проксимальной части — конструкция, устойчивая к прорезыванию и распределяющая нагрузку вдоль волокон сухожилия. Модификация показана у возрастных пациентов с пониженными функциональными требованиями.
Показания и противопоказания
Рефиксация показана при хронических разрывах сухожилия передней большеберцовой мышцы, когда первичный шов конец-в-конец технически невозможен или биомеханически нецелесообразен — преимущественно при дегенеративных и инсерционных отрывах с потерей точки прикрепления к медиальной клиновидной кости и/или основанию I плюсневой. Свежие травматические разрывы (до 4-6 недель) при сохранной ткани сухожилия рассматриваются в первую очередь как кандидаты на первичный шов.
Укладка и анестезия
Пациент лежит на спине. Под ягодицу со стороны вмешательства подкладывают валик для нейтрализации наружной ротации конечности. Стопа располагается на краю операционного стола так, чтобы её можно было свободно переводить из подошвенного сгибания в максимальную дорсифлексию для проверки положения и натяжения трансплантата. Используют регионарную блокаду (поплитеальную с сафенусом) или спинальную анестезию. Накладывают пневможгут на бедро или верхнюю треть голени.
Инструментарий и имплантаты
Перечень инструментария формируют на основании предоперационного планирования — оценки качества костной ткани ладьевидной по КТ/рентгену с нагрузкой, размера сухожилия и предполагаемой степени ретракции. Выбор анкера (биорезорбируемый vs титановый), его диаметр и количество (один или сдвоенный по принципу двухрядной) подбираются индивидуально.
Хирургическая техника
Ниже - пошаговый ход операции. Каждый шаг сопровождается интраоперационным изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
Послойное закрытие выполняют по принципу анатомического восстановления каждого слоя. В первую очередь восстанавливают нижний удерживатель сухожилий отдельным рядом нерассасывающихся или медленно рассасывающихся швов (PDS, Vicryl 0) — это критически важно для профилактики послеоперационной парусности (парусность) сухожилия передней большеберцовой мышцы. Подкожно-жировую клетчатку ушивают инвертированными узловыми швами рассасывающимся материалом без натяжения. Кожу — внутрикожным швом мононитью или узловыми швами по Donati. Накладывают мягкую асептическую повязку и иммобилизацию в гипсовой лонгете или жёстком ортезе в положении умеренного тыльного сгибания.
Реабилитация
Реабилитационный протокол строится по принципу постепенного увеличения нагрузки и амплитуды движений с защитой зоны рефиксации до подтверждения биологической интеграции сухожилия с костным ложем (минимум 8 недель). Возврат к спортивным нагрузкам возможен через 6-12 месяцев после прохождения функциональных тестов на симметрию силы тыльного сгибания.
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Повторный отрыв сухожилия от анкера / прорезывание нити Факторы риска: Ранняя нагрузка, несоблюдение иммобилизации, недостаточный захват здоровой ткани при прошивании | 5-10% при нарушении протокола; <5% при адекватной иммобилизации | Общеортопедические данные по anchor fixation (для TA конкретных серий нет) |
| Выход анкера в смежный сустав Факторы риска: Пропуск ЭОП-контроля в одной из проекций, отклонение оси введения | <1% (редкое, крупных серий по ладьевидной нет) | Экспертная оценка, данные по anchor fixation в средней предплюсне |
| Парусность сухожилия (bowstringing) Факторы риска: Пропуск или некачественное восстановление нижнего удерживателя сухожилий разгибателей; поперечное рассечение удерживателя | Почти 100% при пропуске восстановления удерживателя; <5% при адекватном восстановлении | Анатомические и клинические данные; прямая зависимость от качества пластики удерживателя |
| Функциональное удлинение и слабость тыльного сгибания Факторы риска: Фиксация в нейтральном или подошвенно-согнутом положении стопы, преждевременная нагрузка | Зависит от положения фиксации; нет жёсткой классификации | Johansen 2021 (PMID 32948441) — оценка через VAS-FA, без классификации |
| Невропатия дорзомедиальной поверхности стопы Факторы риска: Повреждение медиальной ветви поверхностного малоберцового нерва при формировании доступа или мобилизации лоскута | Транзиторная 5-15%; стойкая <2% | van den Heuvel/Schepers 2021 (PMID 33419696) — систематический обзор переднего доступа к голеностопному суставу |
| Раневые осложнения (краевой некроз, расхождение швов) Факторы риска: Тугое ушивание на отёчных тканях, сосудистые нарушения, курение, диабет | 3-14% в зависимости от типа операции и сопутствующей патологии | Mulligan 2018 (PMID 28423940) — risk factors elective ankle/hindfoot reconstruction; van den Heuvel/Schepers 2021 (PMID 33419696) |
| Глубокая инфекция Факторы риска: Декомпенсированный диабет, иммуносупрессия, длительность операции, периоперационная антибиотикопрофилактика | 1-4% (выше у пациентов с коморбидностью) | Mulligan 2018 (PMID 28423940); van den Heuvel/Schepers 2021 (PMID 33419696) |
| Остеолиз вокруг анкера Факторы риска: Метаболические нарушения (диабет, остеопороз), реакция на резорбционные продукты биорезорбируемых анкеров | <1% (редкое отсроченное >6 мес) | Данные по биорезорбируемым анкерам в стопе (Lapidus, plantar plate) |
Литература
