Хронический инсерционный разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы (передней большеберцовой мышцы) — нередко поздно диагностируемое состояние, проявляющееся постепенно нарастающей слабостью тыльного сгибания, степпажом и характерной выпуклостью на передней поверхности голеностопа. При полной потере дистальной инсерции с ретракцией и дегенерацией проксимальной культи прямой первичный шов конец-в-конец биомеханически невозможен — отсутствует дистальная ткань для соединения. В классическом описании (Johansen 2021, Hill 2026) точка рефиксации совпадает с нативной инсерцией — медиальной клиновидной костью и основанием I плюсневой. В представленной авторской модификации точка фиксации перенесена проксимальнее, на ладьевидную кость. Это сознательный компромисс: проксимальная точка даёт меньший рычаг и меньший момент тыльного сгибания, но позволяет уменьшить объём хирургической травматизации, сократить длину доступа и обеспечить более надёжную анкерную фиксацию в плотной костной ткани ладьевидной. Прошивание проксимальной культи выполняется обвивным швом (обвивным швом) с блокирующей петлёй на проксимальной части — конструкция, устойчивая к прорезыванию и распределяющая нагрузку вдоль волокон сухожилия. Модификация показана у возрастных пациентов с пониженными функциональными требованиями.
Показания и противопоказания
Рефиксация показана при хронических разрывах сухожилия передней большеберцовой мышцы, когда первичный шов конец-в-конец технически невозможен или биомеханически нецелесообразен — преимущественно при дегенеративных и инсерционных отрывах с потерей точки прикрепления к медиальной клиновидной кости и/или основанию I плюсневой. Свежие травматические разрывы (до 4-6 недель) при сохранной ткани сухожилия рассматриваются в первую очередь как кандидаты на первичный шов.
Укладка и анестезия
Пациент лежит на спине. Под ягодицу со стороны вмешательства подкладывают валик для нейтрализации наружной ротации конечности. Стопа располагается на краю операционного стола так, чтобы её можно было свободно переводить из подошвенного сгибания в максимальную дорсифлексию для проверки положения и натяжения трансплантата. Используют регионарную блокаду (поплитеальную с сафенусом) или спинальную анестезию. Накладывают пневможгут на бедро или верхнюю треть голени.
Инструментарий и имплантаты
Перечень инструментария формируют на основании предоперационного планирования — оценки качества костной ткани ладьевидной по КТ/рентгену с нагрузкой, размера сухожилия и предполагаемой степени ретракции. Выбор анкера (биорезорбируемый vs титановый), его диаметр и количество (один или сдвоенный по принципу двухрядной) подбираются индивидуально.
Хирургическая техника
Ниже - пошаговый ход операции. Каждый шаг сопровождается интраоперационным изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
Послойное закрытие выполняют по принципу анатомического восстановления каждого слоя. В первую очередь восстанавливают нижний удерживатель сухожилий отдельным рядом нерассасывающихся или медленно рассасывающихся швов (PDS, Vicryl 0) — это критически важно для профилактики послеоперационной парусности (парусность) сухожилия передней большеберцовой мышцы. Подкожно-жировую клетчатку ушивают инвертированными узловыми швами рассасывающимся материалом без натяжения. Кожу — внутрикожным швом мононитью или узловыми швами по Donati. Накладывают мягкую асептическую повязку и иммобилизацию в гипсовой лонгете или жёстком ортезе в положении умеренного тыльного сгибания.
Реабилитация
Реабилитационный протокол строится по принципу постепенного увеличения нагрузки и амплитуды движений с защитой зоны рефиксации до подтверждения биологической интеграции сухожилия с костным ложем (минимум 8 недель). Возврат к спортивным нагрузкам возможен через 6-12 месяцев после прохождения функциональных тестов на симметрию силы тыльного сгибания.
Осложнения и их профилактика
Литература
