Медиальная открытоугольная надлодыжечная остеотомия (open-wedge supramalleolar osteotomy) — суставосохраняющее вмешательство при асимметричном варус-артрозе голеностопного сустава. Доступ срединный медиальный; остеотомия выполняется на уровне синдесмоза, что обеспечивает большую стабильность; фиксация — премоделированной третьтрубчатой пластиной с винтами с угловой стабильностью; при диастазе ≥10 мм клиновидный дефект замещается костным аллотрансплантатом. Подход включает обязательный релиз глубокой порции дельтовидной связки и переднюю капсулотомию с резекцией остеофитов и гипертрофированного жирового тела.
Показания и противопоказания
Медиальная открытоугольная надлодыжечная остеотомия (SMOT/plafond-plasty) относится к суставосохраняющей хирургии асимметричного варус-артроза голеностопного сустава ранней и промежуточной стадий. Решение принимается по совокупности: рентгенограммы под нагрузкой (стадия по Takakura, тибиоталарный угол TAS, наклон таранной кости talar tilt), природа деформации (неригидная) и состояние мягких тканей.
Укладка и анестезия
Пациент лежит на спине, под ипсилатеральную ягодицу подкладывается небольшой валик для удобного доступа к медиальной поверхности дистальной большеберцовой кости. Анестезия — спинальная. Пневможгут на бедре. До наложения жгута выполняется обзорная фотография голени и ЭОП-контроль для получения интраоперационных референсных снимков (см. шаг 1).
Инструментарий и имплантаты
Базовый набор для остеотомии большеберцовой кости с премоделированной пластиной; ключевые позиции — осциллирующая пила, остеотом, угловой дистрактор и С-дуга.
Хирургическая техника
Ниже — пошаговый ход операции на конкретном клиническом наблюдении: открытоугольная коррекция с формированием диастаза 15 мм. Каждый шаг сопровождается интраоперационным фото; интраоперационные ЭОП-кадры показаны в местах, соответствующих расшифровке. Переключение — кнопками «Далее / Назад» или стрелками клавиатуры; снимок открывается в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
При полном закрытии зоны остеотомии установка дренажа не требуется. Рану ушивают послойно.
Реабилитация
Протокол ориентирован на защиту зоны остеотомии и аллопластики до рентгенологического подтверждения консолидации. Точные сроки разгрузки и перехода к полной нагрузке индивидуальны и зависят от стабильности фиксации, размера клина и качества кости. Контроль рентгенологической консолидации каждые 4–6 недель.
Осложнения и их профилактика
По данным систематического обзора 24 исследований (1160 пациентов, 1182 голеностопа, средний follow-up 50,4 мес) общая частота осложнений после SMOT — 5,1%; частота отказа (failure) — 6,8%; повторные операции — 28,2% [1].
Несращение (non-union) — наиболее частое специфическое осложнение, частота 1,6% [1]. Факторы риска: большой клиновидный диастаз без костной пластики, нестабильная фиксация, курение, нарушение кровоснабжения.
Удаление металлоконструкции — самая частая повторная операция (17,6%) [1] — обычно в плановом порядке после консолидации при симптоматическом раздражении мягких тканей.
Перелом латерального шарнирного кортикала большеберцовой кости при формировании клина — риск повышается при перепиливании противоположного кортикала пилой вместо контролируемого долом.
Потеря коррекции / прогрессирование артроза — описаны при недостаточной коррекции TAS или при исходно конечной стадии артроза [2,7].
Раневые осложнения (поверхностные/глубокие), нейроваскулярные повреждения — нечасты, но описаны в когортах [1,7].
Прогрессирование варусной деформации при наличии нескоррегированной подтаранной нестабильности — требует дополнительных процедур [10].
Литература
