Scarf-остеотомия — Z-образная диафизарная остеотомия I плюсневой кости, дающая многоплоскостную коррекцию hallux valgus за счёт сочетания латерального смещения, изменения длины и положения головки в сагиттальной плоскости [1]. В представленном случае операция выполнена в модификации Maestro. Её отличия от стандартной методики касаются геометрии и стабильности: проксимальный поперечный распил выполняется под встречным углом к дистальному, опилы приобретают трапециевидную форму и обеспечивают заклинивание дистального фрагмента в проксимальном; в дистальном фрагменте формируется «ласточкин хвост», который импактируется в канал, подготовленный в губчатой ткани проксимального фрагмента; избыток кости проксимального фрагмента после смещения резецируется и импактируется в тот же канал, работая одновременно пластическим материалом и антиротационным компонентом. Латеральный релиз при необходимости выполняется через зону остеотомии, без отдельного доступа в первом межплюсневом промежутке. Фиксация — винт типа Герберта диаметром 3,0 мм. Ориентация поперечных распилов задаёт изменение длины I плюсневой кости, ориентация продольного распила — положение головки во фронтальной плоскости; удлинение I плюсневой кости при реконструкции hallux valgus рассматривается как техническая ошибка.
Показания и противопоказания
Показания сформулированы по материалам руководства — обзору scarf-остеотомии по Barouk и разделу о выборе остеотомии I плюсневой кости [1], [2]. Scarf применяется при умеренной и тяжёлой деформации, когда требуется многоплоскостная коррекция: латеральное смещение головки сочетается с изменением длины I плюсневой кости и её положения в сагиттальной плоскости. Сохранённый латеральный кортикальный слой допускает смещение до двух третей ширины диафиза, что расширяет диапазон коррекции по сравнению с дистальными остеотомиями. Отдалённые результаты сопоставимы с шевронной остеотомией: в рандомизированном исследовании с наблюдением 14 лет частота рецидива и повторных операций между методиками значимо не различалась [3].
Укладка и анестезия
Пациент лежит на спине. Пневматический жгут накладывается на бедро: такое расположение исключает компрессию мышц голени, которая усиливает сгибательный компонент деформации пальцев и искажает интраоперационную оценку коррекции. До обработки операционного поля выполняется фотодокументация стопы, включая подошвенную поверхность с зонами гиперкератоза.
Инструментарий и имплантаты
Стандартный набор для остеотомий переднего отдела стопы. Осцилляторная пила с тонким полотном, винт типа Герберта диаметром 3,0 мм.
Хирургическая техника
Ниже — пошаговый ход операции. Каждый шаг сопровождается интраоперационным изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее. Этап остеотомии Akin в данном материале не рассматривается.
Закрытие раны
Медиальная капсула первого плюснефалангового сустава ушивается узловыми швами с натяжением, завершающим коррекцию положения первого пальца. Избытки кожи иссекаются на этом этапе, когда положение пальца окончательно скорригировано. Подкожная клетчатка ушивается инвертированными узловыми швами, кожа — внутрикожным швом. Накладывается асептическая повязка и мягкая бандажная повязка, удерживающая первый палец в нейтральном положении.
Реабилитация
Прямых рандомизированных данных по реабилитации после scarf-остеотомии в модификации Maestro нет. Приведённая схема опирается на протоколы, принятые для scarf-остеотомии с жёсткой фиксацией [4], и на общие требования к защите зоны остеотомии до формирования первичной костной мозоли. Устойчивость конструкции в описанной модификации дополняется клиновым заклиниванием трапециевидных опилов и импактированным антиротационным фрагментом, поэтому режим соответствует протоколам с ранней нагрузкой в разгружающей обуви. По систематическому обзору реабилитации после коррекции hallux valgus ранняя нагрузка улучшает исходы, а обувь с жёсткой подошвой повышает удовлетворённость пациентов [13]; восстановление опороспособности первого луча в фазе опоры требует направленной работы с пациентом и остаётся неполным при пассивном ведении [14]. Схема требует клинической адаптации: несоблюдение послеоперационного режима относится к предикторам рецидива деформации [5].
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Рецидив деформации Факторы риска: Недостаточный латеральный релиз, недостаточное смещение дистального фрагмента, неучтённый DMAA, инконгруэнтность сустава до операции и несоблюдение послеоперационного режима [5]. Дополнение остеотомией Akin снижало частоту рентгенологического рецидива с 14,7% до 1,6% [7] | 5–8% при лёгкой и умеренной деформации [6] | Bock 2019 [6]; Jeuken 2016 [3] |
| Troughing (взаимное вклинение фрагментов с потерей коррекции) Факторы риска: Короткий продольный распил, тонкий проксимальный фрагмент, остеопороз, грубое смещение. Профилактика — длинный продольный распил, смещение его подошвеннее срединной линии и опора конструкции на трапециевидную геометрию опилов | Описан как характерное для методики осложнение; частота осложнений scarf в литературе — от 1,1% до 45% [8] | Murawski 2011 [8]; Adam 2011 [9] |
| Интраоперационный раскол I плюсневой кости, стресс-перелом Факторы риска: Кривая обучения, остеопороз, короткий продольный распил, смещение свыше двух третей ширины диафиза, проведение спицы в проекции проксимального опила | 6% периоперационных осложнений в серии освоения методики: раскол в 3 случаях, стресс-перелом в 2 [10] | Smith 2003 [10] |
| Hallux varus (гиперкоррекция) Факторы риска: Избыточная резекция медиального экзостоза за пределы борозды, пересечение метатарзо-фаланговой коллатеральной связки при латеральном релизе, избыточная капсулорафия | 1% в серии scarf-остеотомий [11] | Akhtar 2016 [11] |
| Трансферная метатарзалгия Факторы риска: Укорочение свыше 5 мм относительно II плюсневой кости без гармонизации метатарзальной параболы, элевация головки при неверной ориентации продольного распила. Плантаризация дистального конца на 3 мм компенсирует перегрузку центральных лучей при укорочении до 6 мм [15] | Связана с укорочением и элевацией I плюсневой кости; при укорочении 6 мм доля нагрузки центральных лучей превышает критический порог 55% [15] | Geng 2019 [15]; Barouk 2000 [1]; Monteagudo 2020 [16] |
| Малюнион, дорсальная ангуляция дистального фрагмента Факторы риска: Ротационная нестабильность при недостаточной фиксации, миграция импактированного фрагмента, ранняя полная нагрузка вне разгружающей обуви | Описан для остеотомий I плюсневой кости в целом [12] | Becker 2009 [12] |
Литература
