Представлен клинический случай перелома Maisonneuve — высокого перелома малоберцовой кости в сочетании с разрывом межберцового синдесмоза и повреждением медиального стабилизирующего комплекса. Диагностическая цепочка отражает типичный путь распознавания этого повреждения: на стандартных проекциях голеностопного сустава определяется подвывих стопы и расширение медиального суставного пространства при отсутствии перелома заднего края, что заставляет искать перелом малоберцовой кости выше зоны исследования; рентгенография голени на протяжении выявляет высокий перелом. Магнитно-резонансная томография до операции подтвердила разрыв синдесмоза, разрыв дельтовидной связки и краевой мелкофрагментарный перелом заднемедиального края большеберцовой кости, остеосинтезу не подлежащий. Интраоперационная ревизия медиального отдела дополнила картину двумя находками: интерпозицией дельтовидной связки между медиальной стенкой таранной кости и медиальной лодыжкой и травматическим отрывом сухожилия задней большеберцовой мышцы с выраженной ретракцией проксимального фрагмента. Порядок вмешательства определяется механикой повреждения: сначала восстанавливают длину и ротацию малоберцовой кости стягивающими винтами, затем освобождают медиальный отдел от интерпонатов, и только после этого выполняют репозицию и динамическую стабилизацию синдесмоза. Стабильный остеосинтез малоберцовой кости позволил обойтись изолированной динамической фиксацией без позиционного винта, что снимает вопрос о плановом удалении металлоконструкции. Операцию завершают рефиксацией дельтовидной связки анкером и тенодезом дистальной культи сухожилия задней большеберцовой мышцы к медиальной лодыжке для профилактики плосковальгусной деформации.
Показания и противопоказания
Показания сформулированы по материалам руководства — статьям «Нестабильность синдесмоза голеностопного сустава» и «Переломы лодыжек» — и подтверждены внешними источниками. Стабилизация межберцового синдесмоза показана при подтверждённой нестабильности, и успех лечения определяется анатомической репозицией. Первым и самым критическим шагом остаётся анатомическая репозиция малоберцовой кости с восстановлением её длины, оси и ротации. При переломе Maisonneuve выбор метода фиксации синдесмоза подчинён отдельному правилу: одного позиционного винта недостаточно, поскольку он не обеспечивает ротационной стабильности малоберцовой кости, а одного динамического фиксатора недостаточно при неостеосинтезированной малоберцовой кости, поскольку он не обеспечивает вертикальной стабильности. В представленном случае малоберцовая кость фиксирована тремя стягивающими винтами с достижением абсолютной стабильности, что делает изолированную динамическую стабилизацию синдесмоза обоснованной. Ревизия медиального отдела входит в объём операции как обязательный этап: интерпонат делает анатомическое восстановление синдесмоза недостижимым независимо от выбранного метода фиксации.
Укладка и анестезия
Пациент лежит на спине. Конечность укладывают так, чтобы одновременно были доступны латеральный отдел на протяжении от проксимального отдела малоберцовой кости до голеностопного сустава и медиальный отдел голеностопного сустава: операция требует работы в трёх зонах. Стопу располагают свободно для интраоперационного флюороскопического контроля в прямой и боковой проекциях без переукладки.
Инструментарий и имплантаты
Инструментарий описан по функциональному назначению. Набор для остеосинтеза малоберцовой кости включает средства временной фиксации и комплект под межфрагментарные винты. Для стабилизации синдесмоза применяется система динамической фиксации с пуговичной опорой на обеих кортикальных поверхностях и штатным проводником. Для восстановления дельтовидной связки используется анкер, устанавливаемый в передний край медиальной лодыжки.
Хирургическая техника
Ниже — пошаговый ход операции, начиная с диагностической цепочки, приведшей к диагнозу. Каждый шаг сопровождается изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
Раны ушивают послойно с обязательным восстановлением фасции голени в проксимальном отделе. Завершающий флюороскопический контроль охватывает положение синдесмоза, положение пуговиц динамического фиксатора и положение анкера медиальной лодыжки.
Реабилитация
Прямых рандомизированных данных по срокам осевой нагрузки именно после динамической фиксации синдесмоза нет: крупные исследования ранней нагрузки при переломах области голеностопного сустава систематически исключали синдесмозные повреждения (PMID 41472367). Приведённая схема опирается на протокол рандомизированного исследования, сравнивавшего динамическую фиксацию с позиционным винтом (PMID 29298255), и на серию наблюдений динамической фиксации именно при переломе Maisonneuve (PMID 37954526). Схема требует клинической адаптации и приведена как ориентир.
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Мальрепозиция синдесмоза Факторы риска: Неустранённый интерпонат медиального отдела, невосстановленная длина или ротация малоберцовой кости, косое положение репозиционных щипцов, опора только на флюороскопический контроль. Отдельная оговорка: по данным двусторонней компьютерной томографии 35% здоровых неповреждённых синдесмозов классифицируются как мальрепонированные по действующим критериям (PMID 33380196), поэтому изолированный рентгенологический критерий требует осторожной трактовки | 0,8% при динамической фиксации против 11,5% при позиционном винте (p = 0,05). В литературе описана частота до 52% после фиксации переломов области голеностопного сустава | PMID 30475639 (мета-анализ 5 рандомизированных исследований); PMID 33380196 (Bone Joint J 2021) |
| Раздражение мягких тканей узлом и пуговицей фиксатора Факторы риска: Поверхностное расположение узла, ущемление мягких тканей между пуговицей и кортикальным слоем, краевое положение пуговицы | 19% раздражения узлом в серии 37 пациентов; удаление потребовалось для 6,25% из 64 установленных фиксаторов | PMID 23770192 (Foot Ankle Surg 2013, серия наблюдений, 2 года) |
| Удаление имплантата Факторы риска: Выбор метода фиксации. Плановое удаление динамического фиксатора не требуется, удаление выполняется по симптомам и не сопровождается рецидивом диастаза (PMID 34442022) | 6,0% при динамической фиксации против 22,4% при позиционном винте (p = 0,01); поломка импланта 0,0% против 25,4% (p < 0,001) | PMID 30475639 (мета-анализ 5 рандомизированных исследований). Подтверждается: частота повторных операций 4% против 30% (p = 0,02) — PMID 31633643 (рандомизированное исследование) |
| Повреждение поверхностного малоберцового нерва Факторы риска: Рассечение подкожно-жировой клетчатки без учёта хода нерва при доступе к синдесмозу | 1,4% парестезий в когорте переднелатерального доступа; болезненная неврома описана до 10% вмешательств на стопе и голеностопном суставе | PMID 40576822 (ретроспективная когорта); PMID 40459449 (Ann Plast Surg 2025) |
| Гетеротопическая оссификация и межберцовый синостоз Факторы риска: Тяжесть исходного повреждения, объём травматизации межберцового промежутка | Частичное костное сращение межберцового промежутка 24,3%, сформированный синостоз 18,9% после оперативного лечения переломовывихов области голеностопного сустава | PMID 41928722 (Foot Ankle Spec 2026) |
| Раневые осложнения и инфекция Факторы риска: Три доступа в одну операцию, состояние мягких тканей на момент вмешательства, сахарный диабет, курение | Инфекция 8% в серии динамической фиксации; поверхностная инфекция 5,6% в когорте переднелатерального доступа. При фиксации малоберцовой кости пластиной осложнения промежуточной тяжести 11,5%, тяжёлые 9,0% | PMID 23770192; PMID 40576822; PMID 31538819 (Foot Ankle Spec 2020) |
| Посттравматический артроз голеностопного сустава Факторы риска: Исходное повреждение хряща, выявляемое артроскопически, служит независимым предиктором развития артроза (PMID 20124053). Функциональный результат определяется прежде всего болью пациента, тогда как рентгенологическая картина имеет меньшее значение (PMID 24005206) | Рентгенологические признаки у 49% пациентов через 21 год при хорошем или отличном функциональном результате у 92% | PMID 24005206 (J Bone Joint Surg Am 2013, 50 пациентов с пронационно-наружно-ротационными переломами, преимущественно Maisonneuve). Умеренный артроз через 7 лет распространён независимо от метода фиксации — PMID 34246483 |
| Последствия нераспознанного повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы Факторы риска: Ограничение ревизии медиального отдела поверхностными слоями. Нераспознанное повреждение приводит к ограничению движений, нестабильности и плосковальгусной деформации, требующей повторных вмешательств вплоть до артродеза | Диагноз устанавливается с задержкой в 75% описанных случаев | PMID 38545805 (Bone Jt Open 2024, систематический обзор) |
Литература
