Болезнь Фрайберга — асептический некроз головки малой плюсневой кости, чаще всего II (у 70–80% случаев) и реже III; преимущественно поражаются девочки-подростки и молодые женщины. Стадия III по Smillie характеризуется коллапсом центрального сегмента субхондральной кости с формированием свободного хрящевого/костного фрагмента и краевых остеофитов, но при этом сохранным периферическим хрящом плюснефалангового сустава. Открытая артропластика при стадии III с сохранным центральным хрящом — суставосохраняющая процедура: через дорсальный доступ выполняется капсулотомия, удаление свободного тела, циркулярная хейлэктомия осцилляторной пилой по всему периметру (дорсально, медиально, латерально) как на головке II плюсневой кости, так и на проксимальной фаланге, финальное сглаживание костных краёв бором. Капсула стабилизируется спицей Киршнера на 2 недели. Метод сохраняет анатомию и функцию сустава, имеет короткий период реабилитации и подходит молодым активным пациенткам.
Показания и противопоказания
Хейлэктомия показана при болезни Фрайберга стадии III по Smillie, когда основной механизм симптомов — механический блок краевыми остеофитами и свободным телом при сохранной центральной суставной поверхности. Принципиальный критерий разграничения с ремоделирующей остеотомией Gauthier-Elbaz — состояние центральной нагружаемой суставной поверхности. При сохранной центральной поверхности с краевыми остеофитами и свободным телом хейлэктомия даёт быстрое снижение симптомов с минимальной травматизацией; при выраженной деформации головки с потерей центральной нагружаемой поверхности предпочтительнее ремоделирующая остеотомия (Lui 2019, PMID 31890497; Dhar 2020, PMID 33403078).
Укладка и анестезия
Пациентка лежит на спине, стопа на краю операционного стола, под голень валик для нейтрализации наружной ротации. Используется регионарная блокада или местная инфильтрационная анестезия. Пневможгут на голени или щиколотке.
Инструментарий и имплантаты
Перечень инструментария формируется с учётом размера сустава и предполагаемого объёма резекции остеофитов. Принципиально наличие осцилляторной пилы с малым размером лезвия для прецизионной краевой резекции.
Хирургическая техника
Ниже - пошаговый ход операции. Каждый шаг сопровождается интраоперационным изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
Капсула ушивается отдельным рядом узловых швов рассасывающимся материалом; подкожная клетчатка - инвертированными узловыми швами; кожа - внутрикожным швом мононитью или узловыми швами без натяжения. Накладывается асептическая повязка и мягкая иммобилизирующая повязка.
Реабилитация
Реабилитационный протокол направлен на защиту капсулы и связочного аппарата в раннем периоде до формирования стабильного рубца, постепенное восстановление амплитуды движений и нагрузки.
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Рецидив симптоматики (неполная резекция остеофитов или прогрессирование заболевания) Факторы риска: Недостаточный объём резекции, пропуск хейлэктомия на проксимальной фаланге, потеря центральной нагружаемой поверхности | 10-30% к 5 годам по разным сериям | Schade 2015 (PMID 25990579) — систематический обзор хирургического лечения болезни Фрайберга |
| Послеоперационный синовит и хронический болевой синдром Факторы риска: Острые костные края после резекции без финального сглаживания, костная стружка в полости сустава | 5-15% (экспертная оценка, точных данных по хейлэктомия нет) | Общеортопедические данные по open joint debridement в области стопы |
| Тугоподвижность II плюснефалангового сустава Факторы риска: Длительное удержание спицы, поздний старт пассивных движений, формирование стенозирующих рубцов капсулы | 10-20% при позднем начале реабилитации; ниже при адекватном протоколе | Экспертная оценка на основании общих принципов реабилитации после внутрисуставной хирургии |
| Раневые осложнения (краевой некроз, расхождение швов) Факторы риска: Тугое ушивание на отёчных тканях, курение, диабет, плохое периферическое кровоснабжение | 3-8% поверхностные, 1-2% глубокие (общеортопедические данные) | Общеортопедические данные по открытой хирургии стопы |
| Послеоперационная невропатическая боль Факторы риска: Грубая препаровка подкожной клетчатки, ретракция без визуализации поверхностных ветвей малоберцового нерва | Единичные случаи в литературе, точная частота для хейлэктомии Фрайберга не описана | Общеортопедические данные по дорсальным доступам в области переднего отдела стопы |
| Прогрессирование заболевания до стадии IV-V (требующей ремоделирующей остеотомии или артродеза) Факторы риска: Изначальная недооценка центральной суставной поверхности, генетическая предрасположенность | Данные не стандартизированы; редко при правильном отборе пациентов | Schade 2015 (PMID 25990579); Tham 2026 (PMID 41421958) — autologous osteochondral transplantation vs остеотомия |
Литература
