Изолированная транспозиция сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы (FHL transfer) - надёжная реконструктивная процедура при хронической патологии ахиллова сухожилия. Медиальный парахиллярный доступ обеспечивает безопасную визуализацию FHL, ахиллова сухожилия, большеберцового нерва и сосудисто-нервного пучка, а при необходимости позволяет выполнить шов ахиллова сухожилия из того же разреза. Фиксация прошитой части сухожилия в дорсальной поверхности пяточной кости интерферентным винтом по принципу соотношения канал/сухожилие/винт = 1:1 обеспечивает первичную стабильность, а интимное прилежание FHL к культе ахилла - синергичное действие сгибателя и улучшение кровоснабжения зоны реконструкции.
Показания и противопоказания
Транспозиция FHL применяется при состояниях, когда собственное ахиллово сухожилие не способно обеспечить полноценную функцию подошвенного сгибания: тяжёлая дегенерация, неэлонгированный хронический разрыв, состояние после обширного дебридмента.
Укладка и анестезия
Пациент лежит на животе. Используется регионарная или спинальная анестезия, пневможгут на бедре или верхней трети голени.
Инструментарий и имплантаты
Перечень подбирают заранее по предоперационному планированию.
Хирургическая техника
Ниже - пошаговый ход операции. Каждый шаг сопровождается интраоперационным изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
Послойное ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи без натяжения. Иммобилизация в среднефизиологичном положении стопы (10-15° подошвенного сгибания) гипсовой повязкой или ортезом.
Реабилитация
Протокол направлен на защиту зоны реконструкции до интеграции сухожилия с костью и постепенное восстановление функции подошвенного сгибания.
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Повреждение большеберцового нерва или его ветвей Факторы риска: Резкая диссекция без мобилизации нерва, грубое разведение в зоне канала FHL | <2% (крупных серий нет, оценка экспертная) | Wilson 2019 (PMID 30579281) — анатомические данные; крупные серии не классифицируют |
| Несостоятельность фиксации сухожилия в канале Факторы риска: Несоблюдение соотношения 1:1 канал/сухожилие, короткий захват прошитой части (менее 2 см), ранняя нагрузка | <5% при соблюдении соотношения 1:1; точных данных по FHL нет | Общеортопедические данные по анкерной фиксации сухожилия в кости |
| Функциональное укорочение трансплантата Факторы риска: Фиксация в нейтральном положении стопы (90°) вместо 10–15° подошвенного сгибания | Зависит от положения фиксации; нет жёсткой классификации | Общие принципы реконструкций сгибательного аппарата |
| Раневые осложнения (краевой некроз, расхождение швов) Факторы риска: Тугое ушивание на отёчных тканях, курение, диабет, плохое периферическое кровоснабжение | Не зарегистрированы в малой серии single-incision FHL transfer (n=19); по общим данным small-incision хирургии стопы — 1-5% | Will 2009 (PMID 19356355) — серия 19 пациентов: 0 раневых осложнений; общеортопедические данные по миниинвазивной хирургии стопы |
| Глубокая инфекция Факторы риска: Декомпенсированный диабет, иммуносупрессия, длительность операции | 0.5–2% | Ортопедические регистры по плановой хирургии стопы и голеностопа |
| Слабость подошвенного сгибания первого пальца Факторы риска: Не считается истинным осложнением; обычно компенсируется работой длинного сгибателя пальцев | Ожидаемое функциональное последствие у большинства пациентов; клинически значимая — редко | Hahn 2008 (PMID 17949866) — биомеханические данные после транспозиции |
Литература
