Двухсуставной артродез — артродез подтаранного и таранно-ладьевидного суставов — при плосковальгусной деформации стопы взрослых. Особенность методики: оба сустава обрабатываются и фиксируются из ОДНОГО медиального разреза, без латерального доступа, с которым связана основная доля раневых осложнений при вмешательствах на заднем отделе стопы. В представленном случае сухожилие задней большеберцовой мышцы сохранно, а источником деформации служит полный отрыв spring-комплекса от ладьевидной кости. Разобраны практические ориентиры: разметка разреза на 1 см плантарнее верхушки медиальной лодыжки при вариабельном уровне подтаранного сустава, сухожилие длинного сгибателя пальцев как предел безопасного доступа, дозирование усилия при обработке порозной медиальной части головки таранной кости по закону Вольфа, перьевидная заточка спицы против трёхгранной. Отдельным шагом вынесена деротация таранной кости относительно пяточной — компонент коррекции, восстановление которого описано как ключевое условие нормального выравнивания обоих суставов. Фиксация: два винта в одной плоскости на подтаранный сустав, пластина на таранно-ладьевидный.
Показания и противопоказания
Показания опираются на материалы руководства по плосковальгусной деформации стопы взрослых (материал готовится к публикации) и на данные о сопоставимости двухсуставного и тройного артродеза. При ригидной деформации двухсуставной артродез даёт частоту сращения 91,75% против 92,86% у тройного — различие незначимо [2], при этом операция короче по времени [4] и не требует латерального разреза [1].
Укладка и анестезия
Пациент лежит на спине. Стопа выведена так, что медиальная поверхность заднего и среднего отдела доступна на всём протяжении. До обработки операционного поля оценивается состояние кожных покровов над зоной разреза: при длительно текущей деформации в подкожной клетчатке формируется сеть варикозно расширенных вен.
Инструментарий и имплантаты
Стандартный набор для операций на заднем отделе стопы, дополненный дистрактором и бором малого диаметра. Импланты приведены описательно.
Хирургическая техника
Ниже — пошаговый ход операции. Каждый шаг сопровождается интраоперационным изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
Восстанавливаются ранее пересечённые медиальные связки, обеспечивающие медиальную стабильность голеностопного сустава. Ушиваются стенки канала сухожилия задней большеберцовой мышцы. Рана ушивается послойно, кожа — без натяжения. Накладывается асептическая повязка, конечность иммобилизируется.
Реабилитация
Схема отражает практику автора и приведена как ориентир; прямых рандомизированных данных по режиму нагрузки после двухсуставного артродеза единым медиальным доступом нет. Сроки соответствуют протоколу, принятому автором для артродеза голеностопного сустава [13]. Контрольная компьютерная томография на шестой неделе переводит решение о нагрузке из плоскости сроков в плоскость подтверждённого факта консолидации. В опубликованных сериях сращение при двухсуставном артродезе достигается к четырём месяцам [3].
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Несращение Факторы риска: Неполная обработка суставных поверхностей, оставленная склерозированная кость, термическое повреждение силовым инструментом, недостаточная компрессия. Модифицируемые факторы до операции: отказ от курения, компенсация диабета, восполнение витамина D [10] | Сращение при двухсуставном артродезе 91,75% (289/315) против 92,86% при тройном, p = 0,837 [2] | Cates 2022 [2]; Fadle 2021 [3]; Wang 2026 [4] |
| Аваскулярный некроз таранной кости Факторы риска: Объём диссекции вокруг таранной кости, обработка обеих её суставных поверхностей в одну сессию. Осложнение названо серьёзным и требует отдельного обсуждения с пациентом до операции | 11% (2 из 18 стоп) в серии вмешательств единым медиальным доступом [1] | Ferreira 2021 [1] |
| Осложнения со стороны раны Факторы риска: Единый медиальный доступ исключает латеральный разрез, с которым связана основная доля раневых осложнений при вмешательствах на заднем отделе стопы | Расхождений раны не отмечено; 2 поверхностные инфекции из 18, разрешены пероральными антибиотиками [1] | Ferreira 2021 [1] |
| Повреждение сосудисто-нервного пучка Факторы риска: Выход диссекции плантарнее сухожилия длинного сгибателя пальцев. Удержание работы дорсальнее этого сухожилия сохраняет пучок вне зоны вмешательства | Предотвратимо соблюдением границы доступа | Анатомический ориентир методики |
| Фрагментация головки таранной кости Факторы риска: Медиальная часть головки таранной кости порозна, поскольку не несёт нагрузки. Избыточное усилие инструмента на этом участке ведёт к её фрагментации | Технический риск этапа обработки | Закон Вольфа; наблюдение автора |
| Остаточная деформация и потеря коррекции Факторы риска: Восстановление ротации таранной кости названо ключом к нормальному выравниванию подтаранного и таранно-ладьевидного суставов [5]. Контроль по положению пяточной кости относительно оси голени [12] | Связана с неустранённым ротационным компонентом | Yuan 2019 [5]; Hentges 2016 [12] |
| Термическое повреждение кости Факторы риска: Формирование опилов силовым инструментом и применение спиц с трёхгранной заточкой. Механическая обработка и перьевидная заточка исключают этот механизм | Предотвратимо выбором инструмента | Cardoso 2022 [10]; наблюдение автора |
| Артроз смежных суставов Факторы риска: Перераспределение нагрузки после артродеза. Различий по частоте ревизий между изолированным таранно-ладьевидным, двухсуставным и тройным артродезом не выявлено [14] | Закономерное следствие утраты движений в двух суставах заднего отдела | Gauthier 2024 [14] |
Литература
