Артродез голеностопного сустава при посттравматическом артрозе конечной стадии. Клинический случай: пациентка 60 лет, полтора года назад перенесла перелом лодыжек с остеосинтезом; сохранились подвывих стопы, укорочение малоберцовой кости и смещение медиальной лодыжки, что привело к раннему артрозу с выраженным болевым синдромом. Операция выполнена из переднего доступа между сухожилием передней большеберцовой мышцы и длинным разгибателем первого пальца. Обработка суставных поверхностей выполнена ручным инструментом с сохранением анатомической формы сустава, что упрощает репозицию и ограничивает укорочение сегмента. Фиксация двухкомпонентная: компрессирующий винт 7,0 мм создаёт межфрагментарную компрессию и удерживает выставленное положение стопы, премоделированная пластина устанавливается в нейтрализующем режиме винтами с угловой стабильностью. Отдельно разобраны два практических приёма: Z-образное рассечение верхнего удерживателя с обязательным восстановлением и установка зажима типа «москит» под дистальную часть пластины для защиты положения таранной кости при затягивании дистальных винтов. Целевое положение артродеза — тыльное сгибание 0–5°, наружная ротация 5–10° симметрично контралатеральной стопе, нейтраль или 5° вальгуса заднего отдела.
Показания и противопоказания
Показания сформулированы по материалам руководства — обзору артроза голеностопного сустава [1] и разделу о переломах лодыжек [2]. Артродез рассматривается при конечной стадии артроза, когда суставосохраняющие вмешательства исчерпаны. У представленной пациентки показанием служит посттравматический артроз после мальюниона лодыжек с остаточным подвывихом стопы: восстановление конгруэнтности вилки на этом сроке уже недостижимо. Долгосрочная надёжность метода подтверждена национальным регистром и рандомизированным сравнением с эндопротезированием [12].
Укладка и анестезия
Пациентка лежит на спине. Стопа выведена так, что передний отдел голеностопного сустава доступен на всём протяжении; сохраняется доступ к латеральной поверхности для оценки положения ранее установленной пластины малоберцовой кости. Состояние кожных покровов и рубцов после первичного остеосинтеза оценивается до обработки операционного поля: они определяют, насколько разрез удаётся провести в стороне от них.
Инструментарий и имплантаты
Стандартный набор для операций на голеностопном суставе, дополненный дистрактором и бором малого диаметра. Импланты приведены описательно.
Хирургическая техника
Ниже — пошаговый ход операции. Каждый шаг сопровождается интраоперационным изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
Рана ушивается послойно. Глубокий слой тканей укрывает пластину, что снижает риск проблем с заживлением над имплантом при переднем доступе. Верхний удерживатель восстанавливается обязательно: Z-образная форма рассечения, выбранная на этапе доступа, позволяет сопоставить лоскуты без натяжения. Кожа ушивается без натяжения над зоной импланта. Накладывается асептическая повязка, конечность иммобилизируется.
Реабилитация
Схема отражает практику автора и приведена как ориентир. Прямых рандомизированных данных по режиму нагрузки после открытого артродеза голеностопного сустава с двухкомпонентной фиксацией нет; сроки опираются на общее требование защиты зоны артродеза до подтверждённой консолидации. Ключевой особенностью схемы служит контрольная компьютерная томография через 6 недель: она заменяет решение по срокам решением по факту сращения. Такой подход поддержан данными о том, что рентгенография переоценивает консолидацию, а отсроченное сращение (неполное, менее 75% зоны контакта по КТ в сроки 2–6 месяцев) требует отдельной тактики наблюдения [13].
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Несращение Факторы риска: Курение (относительный риск 3,75; при отсутствии прочих факторов — до 16 раз) [9], мужской пол (ОШ 1,96), инфекция в зоне операции в анамнезе (ОШ 2,40), ожирение (ОШ 1,6) [8]. Модифицируемые факторы, подлежащие коррекции до операции: отказ от курения, компенсация диабета до HbA1c менее 7%, восполнение витамина D [17] | Симптомное несращение 7% в рандомизированном исследовании [12]; 16% к 3 годам в базе на 2463 пациента [8] | Goldberg 2022 [12]; Wong 2022 [8]; Patel 2023 [16] |
| Отсроченное сращение Факторы риска: Недостаточная полнота обработки суставных поверхностей, оставленные участки склерозированной кости, неполный контакт поверхностей. Контрольная КТ разделяет отсроченное сращение и состоявшееся несращение, что определяет тактику | Неполная консолидация (менее 75% зоны контакта) по КТ в сроки 2–6 месяцев [13] | Lause 2023 [13] |
| Мальпозиция в сагиттальной плоскости Факторы риска: Передняя трансляция таранной кости свыше 5 мм или сагиттальная ангуляция свыше 10 градусов на боковой рентгенограмме. Сращение в положении свыше 5 градусов подошвенного сгибания ухудшает отдалённый функциональный результат [4] | 16,3% (27 из 166) после первичного артродеза [7] | Cao 2026 [7] |
| Мальпозиция во фронтальной плоскости Факторы риска: Варусная установка заднего отдела формирует латеральную нестабильность среднего отдела и ускоряет дегенерацию подтаранного сустава. Передний доступ надёжнее прочих обеспечивает нейтральное положение пятки [3] | Функциональный результат определяется положением пятки; лучшие показатели при нейтрали [3] | Helm 1990 [3] |
| Артроз смежных суставов Факторы риска: Закономерное следствие перераспределения нагрузки после утраты движений в голеностопном суставе. Учитывается при обсуждении метода с пациентом и при исходной оценке состояния смежных суставов | Рентгенологические изменения подтаранного и таранно-ладьевидного суставов у большинства пациентов к 22 годам [6] | Coester 2001 [6] |
| Инфекция области хирургического вмешательства Факторы риска: Диабет (ОШ 1,7 для инфекции) [8], состояние мягких тканей над передним отделом, натяжение при ушивании кожи над пластиной, рубцы после первичного остеосинтеза | Осложнения со стороны раны 5,7% в группе артродеза рандомизированного исследования [12] | Goldberg 2022 [12]; Wong 2022 [8] |
| Венозные тромбоэмболические осложнения Факторы риска: Длительный период без осевой нагрузки, иммобилизация. Профилактика проводится по общим протоколам | 2,9% в группе артродеза против 1,2% в группе эндопротезирования [12] | Goldberg 2022 [12] |
| Повреждение сосудисто-нервного пучка Факторы риска: Выход диссекции латеральнее длинного разгибателя первого пальца, где проходит пучок. Удержание работы в интервале между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем первого пальца | Повреждения нервов менее 1% в группе артродеза [12] | Goldberg 2022 [12] |
Литература
