Клинический случай повторного отрыва ахиллова сухожилия от места прикрепления к пяточной кости, произошедшего через 7 суток после анкерной рефиксации на фоне сильного мышечного спазма. Длинная транспозиция сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы отличается от изолированной транспозиции FHL уровнем забора трансплантата: отсечение на уровне складки межфалангового суставаа первого пальца даёт максимальную доступную длину сухожилия. Полученной длины достаточно для проведения трансплантата вдоль медиальной стенки пяточной кости, через горизонтальный костный канал и обратно по латеральной стенке с замыканием на ахилловом сухожилии через поперечный канал. Фиксация выполняется в положении подошвенного сгибания стопы 10–15° по типу П-образной пластики. Конструкция обходится без интерферентного винта и анкера, что снимает вопрос состоятельности имплантата в ревизионной ситуации, а распределение нагрузки на обе стенки пяточной кости через горизонтальный канал создаёт костную точку опоры вместо мягкотканной.
Показания и противопоказания
Показания сформулированы для ревизионной ситуации: собственное ахиллово сухожилие утратило способность обеспечивать подошвенное сгибание, мягкотканная точка фиксации уже показала несостоятельность. Опорой служат разделы «Хирургическое лечение» и «Тактика при хроническом разрыве» профильного обзора руководства [1], техника изолированной транспозиции FHL [2] и приведённая ниже литература; итоговый отбор пациентов остаётся за оперирующим хирургом.
Укладка и анестезия
Пациент лежит на животе, стопа выведена за край операционного стола. Такое положение открывает одновременно заднюю поверхность голени и пятки для основного доступа и подошвенную поверхность стопы для доступов к межфаланговому суставу первого пальца и к узлу Генри. Свободная стопа позволяет в любой момент вывести её в положение подошвенного сгибания 10-15° для контроля натяжения трансплантата. Регионарная или спинальная анестезия, пневможгут на бедре или верхней трети голени.
Инструментарий и имплантаты
Перечень подбирают заранее по предоперационному планированию. Набор определяется тремя задачами: забор трансплантата на протяжении от голени до первого пальца, формирование костного канала под измеренный диаметр сухожилия и проведение трансплантата через два канала.
Хирургическая техника
Ниже — пошаговый ход операции. Первый шаг отведён дооперационной лучевой картине, определившей показание к ревизии. Каждый шаг сопровождается интраоперационным изображением; перемещайтесь кнопками «Далее / Назад», стрелками клавиатуры или по плану шагов. Нажмите на снимок, чтобы открыть его в полноэкранной галерее.
Закрытие раны
Послойное ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи без натяжения. Зона реконструкции утолщена за счёт проведённого трансплантата, поэтому закрытие подкожно-жировой клетчатки выполняется отдельным слоем. Иммобилизация в положении подошвенного сгибания стопы 10–15° гипсовой повязкой или ортезом.
Реабилитация
Рандомизированных исследований, посвящённых срокам нагрузки именно после длинной транспозиции FHL с фиксацией через горизонтальный канал в пяточной кости, нет. Приведённая схема опирается на три источника: серию транспозиций FHL при инсерционной патологии ахиллова сухожилия, где среднее время до начала осевой нагрузки составило 4,3 недели без единого случая повторного разрыва [5]; рандомизированное исследование, показавшее, что удлинение сухожилия после шва продолжается 6 месяцев независимо от раннего или позднего начала нагрузки [7]; и разделы «Реабилитация» и «Профилактика тромбоза» профильного обзора руководства [1]. Ревизионный характер вмешательства и предшествующая несостоятельность фиксации служат основанием для более осторожных сроков по сравнению с первичным швом. Схема требует клинической адаптации и приведена как ориентир. Отдельного внимания требует профилактика мышечного спазма, поскольку в этом клиническом случае именно спазм послужил причиной отрыва после первичной анкерной рефиксации. Целенаправленных исследований профилактики спазма в хирургии ахиллова сухожилия нет: показатель не выделяется отдельно ни в одной серии, поэтому профилактика строится на общеклинических мерах. Основу составляют адекватное обезболивание с первых суток, поскольку недостаточная анальгезия сама провоцирует непроизвольное сокращение мышцы; инструктаж пациента о медленной перемене положения тела и о запрете резких движений стопой при пробуждении, когда риск наиболее высок; контроль электролитов. Значимость самого механизма подтверждается смежным опытом: в хирургии отрывных повреждений проксимального прикрепления мышц задней поверхности бедра послеоперационный мышечный спазм назван одной из трёх причин ранних неудач наряду с падением и ранней мобилизацией [15]. В литературе обсуждается химиопротекция ботулиническим токсином — временное снижение силы мышцы для защиты зоны фиксации в период сращения. Опубликован клинический опыт при отрыве проксимального прикрепления мышц задней поверхности бедра [15] и при рефиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча [16], а эксперимент на кроликах показал, что введение токсина в икроножные мышцы предотвращает разрывы ахиллова сухожилия при ранней мобилизации [17]. Существенное ограничение метода: сочетание токсина с жёсткой иммобилизацией на модели вращательной манжеты оказалось вреднее каждого воздействия по отдельности [18], то есть химиопротекция занимает место иммобилизации. Исследований при пластике ахиллова сухожилия у человека нет, в описываемой практике метод не применяется, и раздел приведён как обзор направления. Препараты магния для профилактики спазма опоры в доказательной базе не имеют: обзор Cochrane заключает, что клинически значимой профилактики судорог у пожилых магний не даёт [19].
Осложнения и их профилактика
| Осложнение | Частота | Источник |
|---|---|---|
| Повторный разрыв реконструкции Факторы риска: Ревизионный характер вмешательства, повышенный индекс массы тела (индекс массы тела — независимый предиктор повторного разрыва, отношение рисков 1,2; 95% ДИ 1,05–1,4) [11], нарушение режима иммобилизации, мышечный спазм в раннем послеоперационном периоде | После транспозиции FHL при хроническом разрыве и реруптуре повторных разрывов не зарегистрировано в серии 11 пациентов [3] и в серии 13 пациентов [6]; в серии 45 пациентов с транспозицией FHL при инсерционной патологии повторных разрывов и ревизий также не было [5]. Прямых данных по длинной транспозиции с горизонтальным каналом нет | Wegrzyn 2010 (PMID 19697026); El-Tantawy 2015 (PMID 25433689); Howell 2019 (PMID 30612865) |
| Раневые осложнения (краевой некроз, расхождение швов) Факторы риска: Тонкий мягкотканный покров задней поверхности пятки, ревизионный доступ через рубцовую ткань, курение (частота инфекции области хирургического вмешательства 6,25% у курящих против 1,42% у некурящих) [12], отсрочка операции [11] | 12,5% при использовании лоскута с разворотом против 5,7% при транспозиции FHL и 3,5% при транспозиции сухожилий подколенной группы по данным мета-анализа реконструкций при хроническом разрыве [4]. В серии 13 транспозиций FHL с ранней нагрузкой — 2 случая поверхностной инфекции [6] | Karaismailoglu 2025 (PMID 40275600) — мета-анализ 25 исследований; El-Tantawy 2015 (PMID 25433689) |
| Поверхностная и глубокая инфекция Факторы риска: Курение, сахарный диабет, ревизионный доступ, длительность операции | Поверхностная инфекция 8%, глубокая 2% в серии 45 транспозиций FHL при инсерционной патологии [5]. По объединённым данным хирургии ахиллова сухожилия общая частота инфекции 2,8% [12] | Howell 2019 (PMID 30612865) [5]; Jildeh 2018 (PMID 29854862) [12] |
| Тромбоз глубоких вен Факторы риска: Иммобилизация, низкий уровень фактической нагрузки (нагрузка ≤50% — независимый фактор риска, отношение шансов 4,3; 95% ДИ 1,28–14,3) [10], высокий индекс массы тела. Перенесённый тромбоз в период заживления — независимый предиктор худшего функционального исхода через год [9] | При повреждении ахиллова сухожилия тромбоз глубоких вен выявляется на скрининге компрессионным дуплексным сканированием до 50% пациентов [8]. В рандомизированном исследовании частота составила 29–31% к 2 неделям и 29–37% к 6 неделям, ранняя мобилизация её не снизила [10] | Domeij-Arverud 2016 (PMID 27535264) [8]; Aufwerber 2020 (PMID 31679069) [10]; Arverud 2016 (PMID 27909125) [9] |
| Повреждение большеберцового нерва и его ветвей Факторы риска: Выделение сухожилия медиальнее его анатомического положения, работа в глубоком компартменте голени без визуального контроля пучка, доступ к узлу Генри | Прямых серий по длинной транспозиции нет. При реконструкции дефекта ахиллова сухожилия с использованием FHL описан 1 случай подошвенной боли вследствие повреждения большеберцового нерва в серии 9 пациентов [13] | Qi 2013 (PMID 24397131); анатомические данные по расположению FHL относительно сосудисто-нервного пучка |
| Повреждение икроножного нерва Факторы риска: Латеральное расширение доступа, работа вблизи латеральной стенки пяточной кости при выведении трансплантата | 18% при перкутанном шве ахиллова сухожилия; при открытых доступах частота ниже, отсрочка операции повышает риск (отношение рисков 1,2; 95% ДИ 1,1–1,3) [11] | Majewski 2006 (PMID 16627630) [14]; Hendriks 2025 (PMID 40289647) [11] |
| Утрата активного сгибания в межфаланговом суставе первого пальца Факторы риска: Забор сухожилия на уровне межфалангового суставаа — обязательное следствие методики. Уровень забора при длинной транспозиции дистальнее, чем при изолированной транспозиции FHL, поэтому пациента информируют об этом до операции | Потеря активной амплитуды движений в межфаланговом суставе первого пальца отмечена у всех пациентов серии транспозиции FHL, при этом функциональной слабости при спортивной и бытовой активности не выявлено [3] | Wegrzyn 2010 (PMID 19697026) |
| Дефицит силы подошвенного сгибания Факторы риска: Объём дефекта ахиллова сухожилия, функциональное удлинение реконструкции при фиксации в нейтральном положении стопы, длительность иммобилизации | Снижение пикового момента подошвенного сгибания на 28 ± 11% при 30°/с и 36 ± 4,1% при 120°/с при изокинетическом тестировании в срок наблюдения 79 месяцев, при значимом функциональном улучшении [3] | Wegrzyn 2010 (PMID 19697026) |
| Функциональное удлинение реконструкции Факторы риска: Фиксация в нейтральном положении стопы вместо подошвенного сгибания 10–15°, раннее пассивное тыльное сгибание за нейтраль, растяжка трёхглавой мышцы голени в первые недели | Удлинение сухожилия после шва наблюдается у всех пациентов и продолжается до 6 месяцев независимо от раннего или позднего начала нагрузки [7] | Eliasson 2018 (PMID 29965789) — рандомизированное исследование с танталовыми метками |
| Мышечный спазм трёхглавой мышцы голени как механизм ранней несостоятельности Факторы риска: Ранний послеоперационный период, недостаточное обезболивание, резкое непроизвольное сокращение при пробуждении и перемене положения тела. Раздел «Профилактика мышечного спазма» ниже собран отдельно | Частота не установлена: показатель не выделяется отдельно ни в одной серии по хирургии ахиллова сухожилия. В хирургии отрывных повреждений проксимального прикрепления мышц задней поверхности бедра послеоперационный мышечный спазм назван одной из трёх причин ранних неудач наряду с падением и ранней мобилизацией [15] | Shilt 2021 (PMID 33716443) [15] — формулировка механизма; в этом клиническом случае спазм послужил причиной отрыва после первичной анкерной рефиксации |
| Дегенеративное повреждение трансплантата на уровне костного канала Факторы риска: Канал существенно большего диаметра, чем трансплантат: постоянное трение сухожилия о края костного русла | Прямых данных нет. Риск определяется соответствием диаметров канала и сухожилия | Авторская позиция по механике конструкции; общие принципы фиксации сухожилия в костном канале |
Литература
