Невринома Мортона (межпальцевая невринома)

Боль в переднем отделе стопы с прострелом в смежные поверхности двух пальцев, которая заставляет пациента снять обувь посреди улицы и размять стопу, — картина настолько узнаваемая, что диагноз ставится за минуту. Трудность начинается дальше: то же самое веретенообразное образование в межплюсневом промежутке находят у каждого третьего человека, который никогда на стопу не жаловался. Поэтому вопрос практики звучит не «есть ли невринома», а «эта ли невринома объясняет боль».

Термин закрепился исторически и неверен по существу. Боль в переднем отделе стопы описывали задолго до Мортона: анатомическое описание изменённого межпальцевого нерва принадлежит итальянскому анатому Чивинини, а невралгическую природу страдания первым распознал Дурлахер, лечивший больных разгружающей обувью [50]. Томас Мортон в 1876 году связал боль с четвёртым плюснефаланговым сочленением и первым предложил хирургическое лечение; его работа переиздана в рубрике «The Classic» [1]. Отсюда встречающееся в литературе двойное название — синдром Чивинини–Мортона [45]. Природа изменений в нерве была установлена значительно позже. Иссечённый препарат не содержит опухолевой ткани: это концентрический периневральный фиброз с дегенерацией нервных волокон, то есть исход хронической механической травматизации. Корректное патоморфологическое обозначение — межплюсневая периневральная фиброма, и разница здесь не филологическая. Опухоль удаляют, потому что она опухоль; фиброз, вызванный сдавлением, можно попытаться остановить, устранив само сдавление, — на этом стоит вся нерв-сохраняющая хирургия темы.

Смежные причины метатарзалгии разобраны отдельно — «Болезнь Фрайберга» ; метатарзалгия и стрессовые переломы плюсневых костей вынесены в самостоятельные статьи руководства.

Эпидемиология

Частота и структура обращений

По данным базы общей врачебной практики Великобритании, охватывающей 1,83 млн человеко-лет наблюдения, стандартизованная по возрасту заболеваемость метатарзалгией Мортона составляет 87,5 на 100 000 у женщин и 50,2 на 100 000 у мужчин [14]. Это ставит её на второе место среди компрессионных невропатий после синдрома запястного канала и объясняет, почему пациент с этой жалобой доходит до ортопеда уже отобранным: значительная часть случаев разрешается на уровне первичного звена сменой обуви. Оценка распространённости в общей популяции — около 4% [47].

Преобладание женщин прослеживается во всех сериях. В рандомизированное исследование инъекций кортикостероида вошли 131 человек, из них 111 женщин, то есть 85% [27]. Соотношение объясняется обувью: узкий носок сближает головки плюсневых костей, каблук переносит нагрузку на передний отдел и удерживает пальцы в разгибании.

Возраст и локализация

Пик обращений приходится на 55–64 года [14]. Средний возраст в отдельных сериях колеблется от 53 до 66 лет [27], [25], [42], что соответствует накопительному характеру повреждения: фиброз развивается годами.

Третий межплюсневый промежуток поражается чаще остальных — это устойчивая находка и клинических, и анатомических работ [7], [39]. При радиочастотной абляции 60% образований располагались в третьем промежутке и 40% во втором [25]. В анатомическом материале из 71 стопы невриномы найдены в 32 третьих и 26 вторых промежутках [4]. Первый и четвёртый промежутки — казуистика, и находка там требует пересмотра диагноза.

Одновременное поражение двух промежутков одной стопы встречается редко. Если клиника указывает сразу на два промежутка, вероятность иной причины боли выше вероятности двух неврином, и это одно из двух показаний к визуализации [24].

Этиология и патогенез

Механизм повреждения

Общий подошвенный пальцевой нерв проходит под глубокой поперечной межплюсневой связкой и фиксирован проксимально и дистально. В фазу отталкивания пальцы разгибаются, нерв натягивается вокруг нижнего края связки и одновременно прижимается к ней сверху головками плюсневых костей. Каждый шаг воспроизводит эту нагрузку, и повторяющаяся микротравматизация запускает последовательность: отёк внутри нервного ствола, демиелинизация, разрастание соединительной ткани вокруг нервных пучков и внутри них, увеличение объёма нерва — а увеличенный нерв сдавливается сильнее [3], [7].

Заслуживает внимания, что механическая природа процесса подтверждается не только гистологией, но и распределением находок: избыточная подвижность между третьей и четвёртой плюсневыми костями, фиксация нерва в третьем промежутке и прочная межплюсневая связка над ним перечислены как совокупность условий, создающих повреждение именно здесь [7].

Факторы, усиливающие сдавление, перечислены ниже. Их устранение составляет содержание первой линии лечения, поэтому список практический, а не описательный:

• узкий носок обуви — сближает головки плюсневых костей и сужает промежуток;
• каблук выше 2 см — переносит нагрузку на передний отдел и удерживает пальцы в разгибании;
• распластанность переднего отдела — увеличивает давление на межплюсневые нервы;
• избыточная подвижность третьей и четвёртой плюсневых костей — увеличивает амплитуду «ножничного» движения головок;
• вальгусное отклонение первого пальца — переносит нагрузку на центральные лучи.

Анатомическая предрасположенность третьего промежутка

Распространённое объяснение — соединительная ветвь между медиальным и латеральным подошвенными нервами делает третий общий пальцевой нерв толще и потому уязвимее. Анатомическое исследование это объяснение не подтверждает. При препаровке 71 стопы соединительная ветвь отсутствовала в 52 стопах (73,2%) и присутствовала в 19 (26,8%), причём нерв третьего промежутка у стоп с такой ветвью толще не был [4]. Иными словами, ходовое обоснование через диаметр нерва анатомическими данными не поддержано, и объяснять преимущественное поражение третьего промежутка следует его механикой — сходимостью плюсневых костей и подвижностью латерального луча, — а не калибром нерва.

Авторский комментарий: в практике это различение не праздное. Если бы дело было в диаметре нерва, нерв-сохраняющая хирургия не имела бы смысла — устранить врождённую толщину нельзя. Механическое объяснение допускает обратное развитие процесса при устранении сдавления, и клинические результаты рассечения связки без иссечения нерва этому соответствуют.

Анатомия общих подошвенных пальцевых нервов

Большеберцовый нерв делится в тарзальном канале на медиальный и латеральный подошвенные нервы [30].

Каждый общий пальцевой нерв проходит под межплюсневой связкой и на уровне головок делится на два собственных пальцевых нерва.

Нерв лежит в узком костно-фиброзном канале, разделённом межплюсневой связкой на три отрезка. При препаровке длина среднего отрезка — того, что лежит непосредственно под связкой, — составила 12,77 мм во втором промежутке и 10,18 мм в третьем, ширина канала на уровне шеек плюсневых костей 2,87 и 3,10 мм соответственно [44]. Существеннее размеров оказалось другое наблюдение той же работы: внутри канала нерв свободно не скользит, он удерживается окружающими тканями. Зона деления и есть место формирования фиброза: нерв здесь наименее подвижен.

Патоморфология

Макроскопически препарат выглядит как веретенообразное утолщение нерва серовато-белого цвета, расположенное проксимальнее места деления. Микроскопическая картина воспроизводится от работы к работе: концентрическое утолщение периневрия, фиброз и отёк внутри нервного ствола, демиелинизация, утолщение стенок питающих сосудов с сужением просвета, потеря крупных миелинизированных волокон [2], [7].

Принципиальное наблюдение сделано ещё в 1973 году: те же изменения обнаруживаются в нервах стоп, которые клинически никогда не беспокоили [2]. Это снимает вопрос о неоплазии и ставит другой — о пороге, за которым фиброз становится болезнью. Ответа на него нет до сих пор, и именно поэтому находка на снимке не равна диагнозу.

Авторский комментарий: несмотря на исследования прошлого столетия, подтверждённые в наше время, термин «невринома» в практике закрепился прочно. Для врача важно понимать разницу между невриномой и периневральным фиброзом, потому что от неё зависит логика выбора операции.

Классификация

Общепринятой классификации не существует

Единой признанной классификации невриномы Мортона нет, и это следует называть прямо, а не подменять авторскими схемами со ссылкой на консенсус, которого не было. В обзорах литературы деление проводится по клинической ситуации и по тому, изменён ли нерв макроскопически, — второе имеет прямое хирургическое значение [34].

Деление по клинической ситуации

Деление по состоянию нерва на операции

Разделение, определяющее объём вмешательства и установленное непосредственно во время операции: при макроскопическом утолщении нерва выполняется его иссечение, при внешне неизменённом нерве — рассечение межплюсневой связки и освобождение нерва от сдавливающих структур [20].

Размер как ориентир, а не как критерий

Соблазн привязать тактику к поперечнику образования велик, но данные его не поддерживают. У бессимптомных добровольцев поперечник составил 3–7 мм при среднем 4,5 мм, у оперированных по поводу симптомной невриномы — 4–8 мм при среднем 5,6 мм; различие статистически значимо, но диапазоны перекрываются почти полностью [8]. Прямой связи между размером и выраженностью боли до операции, равно как и между размером и её изменением после операции, не найдено [11]. Единственная воспроизведённая связь размера с клиникой касается теста Малдера: он чаще положителен при более крупных образованиях, 10,9 против 8,5 мм [28].

Размер образования учитывается при выборе между рассечением связки и иссечением нерва, где он подкреплён сравнительными данными [51], но не служит показанием к операции сам по себе.

Авторский комментарий: в клинической практике размер не имеет прямой корреляции с выраженностью симптоматики. Первоочередной является клиническая картина. Если она соответствует периневральному фиброзу при малом размере образования по данным ультразвукового исследования, тактика существенно не меняется.

Клиническая картина

Что рассказывает пациент

Жалоба формулируется как жгучая или стреляющая боль в переднем отделе стопы, отдающая в смежные поверхности двух пальцев. Боль усиливается при ходьбе в тесной обуви и стихает, когда пациент разувается и разминает стопу, — этот приём настолько типичен, что его стоит спрашивать прямо. Боль при нагрузке отмечена в 91% случаев, облегчение в покое — в 81% (36 больных) [24].

Отдельного внимания заслуживает щелчок. Когда о нём сообщает сам пациент, специфичность признака составляет 0,96, а положительное отношение правдоподобия 13,14 — это самый весомый подтверждающий признак во всей теме, и получают его расспросом, а не руками [46]. Ощущение «камешка в обуви» и жгучий характер боли, вопреки их популярности, имеют чувствительность лишь 43–53% и 54–57% соответственно [46].

Онемение и парестезии в смежных поверхностях пальцев дополняют картину. Нарушение чувствительности кончиков пальцев выявляется в 67% случаев, однако оно одинаково часто встречается при симптомных и бессимптомных образованиях, поэтому самостоятельной подтверждающей ценности не имеет [21].

Что находит врач

Сдавление промежутка большим и указательным пальцами. Нерв прижимается между пальцами исследующего в подошвенно-тыльном направлении, воспроизводится боль с иррадиацией. Чувствительность 96% при точности 96% — лучший приём осмотра [28]; в систематическом обзоре ему соответствует отрицательное отношение правдоподобия 0,04 [46]. Отрицательный результат делает диагноз маловероятным, и это главный практический смысл приёма.

Тест Малдера. Стопа сжимается с боков на уровне головок плюсневых костей, одновременно промежуток сдавливается с подошвенной стороны; ощущается щелчок с воспроизведением боли. Чувствительность 61% при точности 62% [28]. Тест положителен чаще при более крупных образованиях, то есть при малых невриномах он молчит именно тогда, когда нужнее всего.

Болезненность промежутка при пальпации. Признак чувствительный, но неспецифичный: болезненность при прямой пальпации отмечена у всех 43 оперированных промежутков [24], тогда как у контрольной группы с иной патологией переднего отдела он также встречается.

Оценка чувствительности пальцев. Гипестезия смежных поверхностей документируется до операции обязательно. Диагностической ценности эта запись не имеет; она нужна для юридически и клинически корректного разговора о том, что после иссечения нерва онемение станет постоянным.

Порядок применения приёмов вытекает из этих чисел: начинают со сдавления промежутка, поскольку его отрицательный результат почти закрывает вопрос; тест Малдера служит подтверждением, а не поиском.

Диагностика

Клиническая оценка как основной метод

Клиническая оценка в прямом сравнении оказалась и более чувствительной, и более специфичной, чем ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография [11]. В другой работе чувствительность клинической оценки составила 98% против 90% у ультразвукового исследования и 88% у томографии [24]. Отсюда следует вывод, который стоит принять как рабочий: инструментальное исследование назначается не для того, чтобы подтвердить невриному, а для того, чтобы исключить другое.

Показания к визуализации, таким образом, сводятся к двум [24]:

1. клиническая картина неясна или атипична;
2. заподозрено поражение более чем одного промежутка.

Рентгенография

Рентгенография стопы в двух проекциях под нагрузкой выполняется всем. Снимок под нагрузкой входит в обязательный минимум обследования при боли в переднем отделе стопы: только он показывает истинное положение головок плюсневых костей и деформацию, которая эту боль поддерживает [33], [35]. Невриному рентгенография не показывает и назначается ради исключения стрессового перелома плюсневой кости, болезни Фрайберга, деформации переднего отдела и свободных тел. Пропущенный стрессовый перелом при лечении «невриномы» — ошибка, которая обходится дороже лишнего снимка.

Работ, измеривших диагностический выход рентгенографии именно при подозрении на невриному, не опубликовано; требование выполнять снимок всем опирается на рекомендации обзоров по метатарзалгии и представляет собой позицию автора.

Ультразвуковое исследование

Исследование выполняется линейным датчиком высокой частоты в продольной и поперечной плоскостях с подошвенного доступа; образование выглядит гипоэхогенным, овальным или веретенообразным, лежит подошвеннее межплюсневой связки. Динамическое сдавление стопы с боков во время исследования повышает выявляемость: образование смещается подошвенно.

Объединённая чувствительность по метаанализу составляет 0,91 при доверительном интервале 0,83–0,96 [29]. Для малых образований метод существенно менее точен [11], и это ограничение практически важнее общей цифры: именно малые невриномы и составляют диагностическую трудность.

Отрицательный результат исследования диагноз не снимает. При типичной клинике и «чистом» ультразвуковом исследовании лечение начинают как при невриноме.

Магнитно-резонансная томография

Объединённая чувствительность томографии 0,90 при доверительном интервале 0,82–0,96, различий с ультразвуковым исследованием не выявлено [29]. Специфичность в том же метаанализе достигает 1,00, однако доверительный интервал широк — 0,73–1,00.

Опасность метода создаёт избыточность находок. У 70 бессимптомных добровольцев образования, отвечающие критериям невриномы, обнаружены в 30% случаев, причём поперечник составил в среднем 4,5 мм против 5,6 мм у симптомных [8]. В контрольной группе с иной патологией переднего отдела бессимптомные невриномы найдены в 25% стоп [21]. Отдельная работа была прямо посвящена вопросу, всегда ли выявленная на томограммах невринома даёт симптомы: при ретроспективном пересмотре 85 последовательных исследований стопы клинически немые образования были выделены в отдельную группу, и надёжных томографических признаков, отличающих их от симптомных, найти не удалось [9]. Лечить снимок при таких цифрах недопустимо.

Авторский комментарий: применение томографии для диагностики невриномы Мортона в российской практике ограничено используемыми протоколами исследования стопы — обычно толщина среза составляет 3 мм, из-за чего образование попадает в срез частично либо не попадает вовсе. Поэтому томографию целесообразно выполнять для исключения сопутствующей патологии, например болезни Фрайберга, а не как первый метод подтверждения невриномы.

Диагностическая блокада

Введение местного анестетика в промежуток остаётся практичным способом разрешить сомнения, когда клиника и данные визуализации расходятся или когда поражение заподозрено в двух промежутках [36]. Исчезновение боли на время действия анестетика указывает на источник боли точнее, чем изображение: в систематическом обзоре диагностических признаков положительный ответ на введение анестетика принят как один из референсных стандартов диагноза наравне с ультразвуковым исследованием, томографией и находкой на операции [46].

Собственная диагностическая точность блокады не измерена: работ, сопоставивших её результат с операционной находкой, нет. Практическая ценность приёма ограничена растеканием анестетика за пределы промежутка, и отрицательный результат диагноз не снимает.

Дифференциальная диагностика

Причины боли, требующие исключения в первую очередь

Ловушка сопутствующей находки

Жидкость в межплюсневых сумках у бессимптомных добровольцев выявляется тем чаще, чем центральнее промежуток: 20% в первом, 47% во втором, 49% в третьем и 0% в четвёртом при поперечнике скопления 1–4 мм; скопления до 3 мм расцениваются как физиологические [8]. В тех самых промежутках, где ищут невриному, жидкость находят почти у половины здоровых. Сочетание бурсита и невриномы на одном снимке не отвечает на вопрос, что из этого болит; ответ даёт клиника и, при сомнении, диагностическая блокада.

Консервативное лечение

Консервативное лечение начинают всем и всегда, поскольку доля пациентов, которым в итоге потребуется операция, при последовательном его проведении невелика. Кокрейновский обзор, посвящённый вмешательствам при невриноме Мортона, показал, что доказательная база всех применяемых методов — стелек, инъекций кортикостероида, иссечения нерва, его транспозиции и невролиза — остаётся слабой, а рандомизированных сравнений крайне мало [12]. Двадцать лет спустя картина изменилась умеренно: в обновление обзора вошли 6 рандомизированных исследований и 373 участника, ни одно из них не свободно от риска систематической ошибки, и достоверность доказательств по большинству исходов оценена как низкая [48]. Мануальная мобилизация переднего отдела стопы по силе доказательств уступает здесь только кортикостероиду: разность средних против контроля 15,3 мм по визуальной аналоговой шкале [37]. При ступенчатом протоколе — обучение пациента, смена обуви, разгрузка головок, затем инъекция — улучшение отмечено у 85% из 115 больных, а к иссечению нерва пришёл 21% [6].

Показания и ограничения консервативного лечения

Показания:

• впервые установленный диагноз независимо от размера образования;
• сохранная чувствительность пальцев;
• отказ пациента от операции при любой давности симптомов;
• высокий операционный риск.

Ограничения метода:

• при стойком онемении пальцев и длительном анамнезе шансы ниже;
• инъекции кортикостероида ограничены по числу из-за атрофии подошвенной жировой подушки;
• эффект смены обуви сохраняется только пока пациент её носит.

Обувь и разгрузка переднего отдела

Первым шагом служит переход на обувь с широким носком и каблуком ниже 2 см; жёсткая или перекатная подошва уменьшает разгибание пальцев и тем самым натяжение нерва. Метатарзальный пелот размещается на 1–1,5 см проксимальнее линии головок плюсневых костей: он разводит головки и увеличивает промежуток. Размещение пелота непосредственно под головками усиливает симптомы — это самая частая ошибка при самостоятельном подборе стелек пациентом.

Срок оценки эффекта — 6–8 недель. Раньше судить рано, позже — значит терять время.

Инъекции кортикостероидов

Кортикостероид облегчает боль на срок порядка трёх месяцев: в рандомизированном исследовании с ослеплением пациента 131 участник получил либо метилпреднизолон 40 мг с лидокаином, либо лидокаин отдельно, и общая оценка состояния стопы через три месяца оказалась лучше в группе кортикостероида [27]. Объединение этой работы со вторым сопоставимым исследованием вывод смягчает: разность по боли составила 6,31 мм в пользу кортикостероида и статистической значимости не достигла при низкой достоверности доказательств [48]. Кортикостероид остаётся инъекцией первого выбора, и обещать от него следует облегчение на несколько месяцев. Введение выполняется в промежуток на уровне головок с тыльной стороны.

Ультразвуковая навигация в отдельно взятом рандомизированном исследовании на 45 стопах преимущества по клиническому результату не показала: боль по визуальной аналоговой шкале уменьшилась в обеих группах сопоставимо [32]. Объединение этого исследования со вторым меняет вывод на противоположный: через шесть месяцев навигация уменьшала боль на 15,01 мм сильнее (доверительный интервал 2,14–27,88), улучшала функцию и повышала удовлетворённость больных при умеренной достоверности доказательств [48]. Там, где ультразвук доступен, инъекцию разумно выполнять под контролем.

Отдалённый результат скромнее ближайшего. Через 9 месяцев после однократной инъекции под ультразвуковым контролем полностью удовлетворены были 38% пациентов и ещё 28% удовлетворены с оговорками [19]. Систематический обзор нехирургических методов оценивает метод сдержанно-положительно: кортикостероид достоверно снижает боль по визуальной аналоговой шкале, к 12 месяцам успех сохраняется в половине случаев, и именно инъекция рекомендована авторами обзора как основной нехирургический метод [39].

Практические ограничения: не более трёх инъекций с интервалом 4–6 недель, с настороженностью в отношении атрофии подошвенной жировой подушки и депигментации. Частоты этих явлений невелики и известны: атрофия кожи и депигментация по 3,9%, атрофия подошвенной жировой подушки 2,6%; в группах, получавших только анестетик, их не отмечено вовсе [48].

Склерозирующие инъекции спирта

Ближайшие результаты выглядят убедительно: в проспективной серии из 101 наблюдения улучшение отмечено у 94%, полное исчезновение боли у 84% при среднем сроке наблюдения 21,1 месяца и в среднем 4,1 инъекции на пациента; временное усиление боли возникло в 16,8% случаев [16].

Отдалённые результаты этой картины не подтверждают. При наблюдении той же методики в среднем 61 месяц из 45 пациентов 16 были прооперированы, ещё у 13 симптомы вернулись, и без симптомов остались 29% [26]. Метод обсуждается как альтернатива при отказе от операции, но выдавать его ближайший результат за окончательный нельзя.

Радиочастотная абляция

Метод разрушает нервную ткань термическим воздействием под ультразвуковым контролем; электрод вводится в проекцию образования, положение подтверждается предварительной блокадой анестетиком. Опубликованные серии невелики. В первой работе 30 стоп у 25 пациентов: боль по визуальной аналоговой шкале снизилась в среднем с 6,0 до 1,7, среднее улучшение симптоматики составило 76%, к иссечению нерва перешли 10% [25]. Во второй 32 пациента: медиана удовлетворённости 92,5 из 100 при среднем сроке наблюдения более 2,5 года [38].

Наиболее содержательное сравнение получено при ретроспективном анализе 192 процедур с минимальным сроком наблюдения два года, где радиочастотный невролиз сопоставлялся с хирургическим иссечением [52]. Обе методики достоверно уменьшили боль, но иссечение дало большее снижение по визуальной аналоговой шкале (−5,57 против −4,3), тогда как осложнения после него возникали чаще (13% против 3,7%). Платой за меньшую травматичность оказалась стойкость результата: в группе абляции 26% больных в дальнейшем оперированы и 33% потребовали повторной процедуры. Метод разумно предлагать пациенту с высоким операционным риском или при отказе от операции; стандартом лечения он не является.

Обогащённая тромбоцитами плазма

Обоснование метода теоретическое: факторы роста должны улучшать восстановление нервных волокон. Систематический обзор инфильтрационных методов при невриноме Мортона охватил 12 работ и 1438 больных и разобрал кортикостероиды, склерозирующие растворы, гиалуроновую кислоту и капсаицин; обогащённая тромбоцитами плазма в него не вошла [47]. Рандомизированных исследований по этому показанию нет, и опубликованных серий, на которые можно было бы опереться, тоже.

Авторский комментарий: метод обсуждается при противопоказаниях к кортикостероидам или после исчерпания трёх инъекций. Пациент должен быть прямо предупреждён, что данных именно по этому показанию нет и предложение носит характер пробного лечения.

Ведение факторов, поддерживающих сдавление

Работа с факторами риска составляет часть лечения, поскольку все они механические и все устранимы:

• Обувь. Замена — единственная мера, действующая на причину. Проверяется на приёме: пациент приносит ту обувь, в которой ходит ежедневно.
• Распластанность переднего отдела. Индивидуальные стельки с поддержкой поперечного свода в дополнение к пелоту.
• Вальгусное отклонение первого пальца. При выраженной деформации нагрузка перераспределяется на центральные лучи, и без её коррекции результат лечения невриномы будет неполным.
• Избыточная масса тела. Увеличивает нагрузку на передний отдел при каждом шаге.
• Сахарный диабет. Полинейропатия меняет и диагноз, и тактику: онемение пальцев при ней имеет собственную причину, а иссечение нерва добавит зону анестезии к уже существующей. До обсуждения операции добиваются компенсации углеводного обмена и документируют защитную чувствительность монофиламентом.
• Профессиональная нагрузка стоя. Обсуждаются перерывы, смена обуви в течение дня, перекатная подошва.

Порядок консервативного лечения

1. Смена обуви и метатарзальный пелот проксимальнее головок, срок оценки 6–8 недель.
2. При недостаточном эффекте — инъекция кортикостероида в промежуток, до трёх с интервалом 4–6 недель.
3. При отказе от операции и неэффективности инъекций — склерозирующие инъекции или радиочастотная абляция с разъяснением слабости доказательной базы.
4. При сохранении симптомов через 3–6 месяцев полноценного лечения — обсуждение операции.

Хирургическое лечение

Показания и сроки

Показанием служит сохранение симптомов, ограничивающих ходьбу, после 3–6 месяцев полноценного консервативного лечения, включавшего смену обуви, разгрузку головок и инъекции.

Единого признанного срока перехода к операции в источниках не сформулировано. Приведённый интервал 3–6 месяцев выведён из длительности консервативных программ, задокументированных в цитируемых работах, и представляет собой позицию автора.

Ожидать дольше имеет смысл в двух ситуациях: пациент не выполнил замену обуви (то есть первая линия фактически не проведена) и планируется беременность либо иное состояние, при котором нагрузка на передний отдел изменится сама.

Противопоказания и ограничения:

• активная инфекция кожи стопы в зоне доступа;
• критическая ишемия конечности;
• некомпенсированная диабетическая полинейропатия с нарушением защитной чувствительности — операция добавит зону анестезии к уже существующей;
• несогласие пациента со стойким онемением пальцев после иссечения нерва;
• расхождение клиники и данных визуализации без диагностической блокады, подтвердившей источник боли.

Иссечение нерва

Нерв пересекается проксимальнее утолщения и дистальнее места деления, культя погружается в межкостную мышцу. Ключевой технический момент — достаточная проксимальная резекция: культя должна оказаться вне зоны, нагружаемой при ходьбе.

Дорсальный доступ. Продольный разрез по тылу стопы в проекции промежутка, головки разводятся, межплюсневая связка рассекается, нерв мобилизуется и иссекается. Преимущество — ранняя нагрузка, поскольку рубец не попадает на опорную поверхность.

Подошвенный доступ. Разрез на подошве, нерв виден напрямую, рассечения межплюсневой связки не требуется. Отдалённые результаты этого доступа изучены на серии из 168 больных [23]. Преимущество — прямая визуализация, в том числе проксимального отдела нерва, что делает доступ предпочтительным при ревизии.

Выбор доступа

Два метаанализа сходятся в том, что общая частота неблагоприятных исходов между доступами одинакова при разной их структуре [43], [45].

Единственное рандомизированное сравнение доступов, вошедшее в кокрейновский обзор 2024 года, при среднем сроке наблюдения 34 месяца различий ни по удовлетворённости, ни по общей частоте нежелательных явлений не выявило при низкой достоверности доказательств; структура осложнений в нём распределилась так же, как в метаанализах: гипертрофический рубец в 11,4% после подошвенного доступа против ненайденного нерва, повреждения артерии, инфекции раны и расхождения краёв по 2,5% и повторной операции в 5% после дорсального [48].

При первичной операции выбирается дорсальный доступ, поскольку рубец не попадает на опорную поверхность; при ревизии — подошвенный, ради прямой визуализации культи. В сравнительной работе на 132 стопах гистологическое подтверждение получено во всех препаратах, кроме трёх случаев в дорсальной группе, где нерв не был найден [17], — это аргумент за подошвенный доступ там, где анатомия неясна.

Рассечение межплюсневой связки без иссечения нерва

Смысл вмешательства — устранить сдавление и сохранить чувствительность. Решение принимается по внешнему виду нерва во время операции: при сформированном псевдоневроме нерв иссекают, при внешне неизменённом нерве ограничиваются рассечением связки и освобождением нерва. При таком подходе на 69 стопах полное исчезновение симптомов достигнуто во всех случаях, кроме одного в каждой группе [20].

Размер образования служит здесь дополнительным ориентиром. При сравнении открытого иссечения и перкутанного рассечения связки открытая операция дала лучший результат при образованиях крупнее 7,4 мм: боль по визуальной аналоговой шкале 2,3 против 3,9 и функциональная шкала 87 против 72 [51].

Чем меньше образование и чем сохраннее чувствительность, тем больше оснований начать с рассечения связки; при крупном сформированном псевдоневроме преимущество за иссечением нерва.

Малоинвазивные вмешательства

Перкутанное рассечение межплюсневой связки под ультразвуковым контролем изучено на анатомическом материале: полное рассечение достигнуто в 87,5% из 48 промежутков, при этом зафиксировано одно повреждение пальцевого нерва [41]. Это указывает и на выполнимость метода, и на его основной риск. В клинической серии закрытого рассечения связки под ультразвуковым контролем из доступа 1–2 мм улучшение наступило у 54 из 56 больных, двоим потребовалась невротомия; онемения промежутка не возникло ни у одного [40].

Эндоскопическая декомпрессия нерва в межплюсневом промежутке предложена как самостоятельная методика, направленная на устранение сдавления без иссечения нерва: техника описана сначала на анатомическом материале с первыми клиническими наблюдениями [5], позднее опубликована ретроспективная серия 69 больных и 96 промежутков — отличный и хороший результат в 86% промежутков, плохой в 14%, пятерым потребовалась невротомия, и ни у одного не сформировалась истинная ампутационная неврома [15]. Эндоскопическое рассечение связки на анатомическом материале выполнено во всех препаратах, оценка касалась угрозы окружающим структурам [49]. Клиническая серия сочетания дистальной остеотомии плюсневых костей с перкутанным рассечением связки включает 29 стоп с наблюдением не менее двух лет [42].

По группе методов техническая выполнимость показана, клинические серии малы, а прямое сравнение с открытой операцией по отдалённым исходам ограничено единственной работой [31].

Критерии выбора между вмешательствами

1. Нерв внешне не изменён, чувствительность сохранена, образование небольшое — рассечение межплюсневой связки.
2. Сформированное утолщение нерва, образование крупнее 7–8 мм, длительный анамнез с онемением — иссечение нерва из дорсального доступа.
3. Ревизия после ранее выполненного иссечения — подошвенный доступ, резекция культи проксимальнее, погружение в межкостную мышцу.
4. Высокий операционный риск или отказ от операции — радиочастотная абляция либо склерозирующие инъекции с разъяснением слабости доказательной базы.
5. Поражение двух промежутков одной стопы — вмешательство на более симптомном промежутке; одномоментное иссечение двух нервов не выполняется из-за суммарной зоны онемения.

Повторные вмешательства

Возврат симптомов после иссечения нерва требует прежде всего пересмотра диагноза: причиной может быть недостаточно проксимальная резекция, неверно выбранный промежуток, нераспознанная сопутствующая патология переднего отдела. Диагностическая блокада помогает подтвердить источник боли.

Результаты ревизии заметно скромнее первичной операции. При повторном вмешательстве на 60 промежутках у 49 пациентов полностью удовлетворены оказались 30,7%, удовлетворены с незначительными оговорками 26,5%, с существенными оговорками 20,4%, не удовлетворены 22,4%; отсутствие боли или незначительная боль отмечены у 57,2% [13]. Эти цифры должны быть названы пациенту до ревизии.

Осложнения

Ожидаемые последствия и истинные осложнения

Разделение принципиально для разговора с пациентом: стойкое онемение смежных поверхностей двух пальцев после иссечения нерва — прямое следствие пересечения нерва, а не осложнение. Субъективное онемение зафиксировано на 36 из 71 оперированной стопы при среднем сроке наблюдения 5,8 года, причём беспокоило оно лишь в четырёх случаях [10], а снижение чувствительности при систематическом обзоре — у 62,0% после дорсального и 48,5% после подошвенного доступа [45].

Неудача операции как отдельная категория

Наиболее частые причины неудовлетворительного результата перечислены в обзоре литературы: ошибочный диагноз, вмешательство не на том промежутке, нерассечённая межплюсневая связка, слишком дистальная резекция нерва, сопутствующий синдром тарзального канала и неполное иссечение [34]. Все они, кроме первого, относятся к технике, и все, включая первый, предотвратимы до разреза.

Реабилитация

После иссечения нерва из дорсального доступа

После подошвенного доступа

Нагрузку на передний отдел откладывают до заживления раны на опорной поверхности — ограничение вытекает из расположения разреза и представляет собой позицию автора. Сравнительные данные его не поддерживают: в работе, сопоставившей доступы напрямую, длительность нетрудоспособности после подошвенного разреза оказалась короче, чем после дорсального [17]. Массаж рубца и силиконовые накладки начинают сразу после снятия швов, поскольку болезненный рубец здесь встречается более чем вдвое чаще, чем при дорсальном доступе [45].

После рассечения межплюсневой связки и малоинвазивных вмешательств

Нерв сохранён, объём повреждения тканей меньше, поэтому возвращение к полной нагрузке происходит быстрее. Прямое сравнение это подтверждает: при равной частоте полного исчезновения боли (25 из 26 больных в каждой группе) перкутанное рассечение связки с остеотомиями дало отличный функциональный результат достоверно чаще и в более короткий срок, чем открытое иссечение нерва, а к последнему осмотру функциональная шкала составила 96 против 81 балла [31].

Метатарзальный пелот назначается с первых дней и остаётся надолго: связка рассечена, но обувь и распластанность переднего отдела никуда не делись. Цифра, которая это оправдывает, взята из той же работы: поздняя метатарзалгия от подошвенного перегруза, потребовавшая стелек, развилась у 4% больных после перкутанной операции и у 44% после открытого иссечения нерва [31].

Содержание восстановительного лечения

• мобилизация плюснефаланговых суставов с третьей-четвёртой недели для профилактики тугоподвижности;
• растяжение икроножного комплекса, уменьшающее давление на передний отдел;
• укрепление собственных мышц стопы;
• индивидуальные стельки с поддержкой поперечного свода при распластанности;
• компрессионный трикотаж на 4–6 недель при склонности к отёку.

Схема динамического наблюдения

Согласованного протокола наблюдения не существует; приведённая схема выведена из сроков наблюдения, задокументированных в источниках, и представляет собой позицию автора.

Что говорить пациенту

• Онемение смежных поверхностей двух пальцев после иссечения нерва останется навсегда. Большинство перестают его замечать в течение нескольких месяцев, но само по себе оно не проходит.
• Операция устраняет боль, а не причину: узкая обувь и каблук останутся факторами риска для соседних промежутков.
• Полностью без боли после иссечения нерва оказались 65% стоп при наблюдении почти шесть лет [10]. При независимом опросе больных доля хороших и отличных результатов составила 51% [18]. Обещать больше — значит готовить разочарование.
• Возврат боли не означает провала операции: чаще это культя нерва, и с ней можно работать дальше.
• Если операция не планируется, смена обуви и пелот остаются работающим методом, но действуют, пока их применяют.

Прогноз

Отдалённые результаты по методам

Расхождение между двумя строками об одной и той же операции заслуживает отдельного внимания. Оценка оперирующим хирургом дала 85% отличных и хороших результатов [10], независимый опрос по формализованной шкале — 51% [18]. Обе работы посвящены иссечению нерва, различаются они способом получения результата. Для разговора с пациентом реалистичной следует считать вторую цифру.

Разброс по литературе в целом ещё шире: в обзорных работах доля отличных и хороших результатов иссечения нерва укладывается в диапазон от 51 до 93% [22], а сводная оценка даёт около 80% [36]. Такой разброс при одной и той же операции означает, что исход определяется отбором больных сильнее, чем техникой.

Что улучшает и что ухудшает прогноз

Благоприятные признаки:

• типичная картина с подтверждающим субъективным щелчком [46];
• изолированное поражение одного промежутка;
• сохранная чувствительность до операции;
• устранимые механические факторы — обувь, распластанность переднего отдела.

Неблагоприятные признаки:

• расхождение клиники и данных визуализации;
• поражение второго промежутка: при нём результаты хуже, чем при поражении третьего [18];
• ранее выполненная операция на этом промежутке [13];
• длительный анамнез со стойким онемением;
• сопутствующая хроническая боль иной локализации.

Практический вывод

Невринома Мортона относится к состояниям, где точность диагноза важнее выбора техники. Диагноз ставится расспросом и руками, инструментальное исследование исключает конкурирующую патологию, консервативное лечение проводится полноценно и в срок, а операция выбирается по состоянию нерва, увиденному во время вмешательства. Наибольшее число неудач связано не с исполнением операции, а с решением её выполнить.

Источники

1. Morton TG. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal articulation. Am J Med Sci. 1876;71:37–45. Перепечатано в рубрике «The Classic»: Clin Orthop Relat Res. 1979;(142):4–9. PMID: 387325.
2. Reed RJ, Bliss BO. Morton’s neuroma. Regressive and productive intermetatarsal elastofibrositis. Arch Pathol. 1973;95(2):123–129. PMID: 4118941.
3. Gauthier G. Thomas Morton’s disease: a nerve entrapment syndrome. A new surgical technique. Clin Orthop Relat Res. 1979;(142):90–92. PMID: 498653.
4. Levitsky KA, Alman BA, Jevsevar DS, Morehead J. Digital nerves of the foot: anatomic variations and implications regarding the pathogenesis of interdigital neuroma. Foot Ankle. 1993;14(4):208–214. PMID: 8359767.
5. Barrett SL, Pignetti TT. Endoscopic decompression for intermetatarsal nerve entrapment — the EDIN technique: preliminary study with cadaveric specimens; early clinical results. J Foot Ankle Surg. 1994;33(5):503–508. PMID: 7849678.
6. Bennett GL, Graham CE, Mauldin DM. Morton’s interdigital neuroma: a comprehensive treatment protocol. Foot Ankle Int. 1995;16(12):760–763. PMID: 8749346.
7. Wu KK. Morton’s interdigital neuroma: a clinical review of its etiology, treatment, and results. J Foot Ankle Surg. 1996;35(2):112–119. PMID: 8722878.
8. Zanetti M, Strehle JK, Zollinger H, Hodler J. Morton neuroma and fluid in the intermetatarsal bursae on MR images of 70 asymptomatic volunteers. Radiology. 1997;203(2):516–520. PMID: 9114115.
9. Bencardino J, Rosenberg ZS, Beltran J, Liu X, Marty-Delfaut E. Morton’s neuroma: is it always symptomatic? AJR Am J Roentgenol. 2000;175(3):649–653. PMID: 10954445.
10. Coughlin MJ, Pinsonneault T. Operative treatment of interdigital neuroma. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(9):1321–1328. PMID: 11568193.
11. Sharp RJ, Wade CM, Hennessy MS, Saxby TS. The role of MRI and ultrasound imaging in Morton’s neuroma and the effect of size of lesion on symptoms. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):999–1005. PMID: 14516035.
12. Thomson CE, Gibson JNA, Martin D. Interventions for the treatment of Morton’s neuroma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003118. PMID: 15266472.
13. Stamatis ED, Myerson MS. Treatment of recurrence of symptoms after excision of an interdigital neuroma. A retrospective review. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(1):48–53. PMID: 14765865.
14. Latinovic R, Gulliford MC, Hughes RA. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(2):263–265. PMID: 16421136.
15. Barrett SL, Walsh AS. Endoscopic decompression of intermetatarsal nerve entrapment: a retrospective study. J Am Podiatr Med Assoc. 2006;96(1):19–23. PMID: 16415279.
16. Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S, Connell DA. Treatment of Morton’s neuroma with alcohol injection under sonographic guidance: follow-up of 101 cases. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1535–1539. PMID: 17515373.
17. Akermark C, Crone H, Saartok T, Zuber Z. Plantar versus dorsal incision in the treatment of primary intermetatarsal Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2008;29(2):136–141. PMID: 18315967.
18. Womack JW, Richardson DR, Murphy GA, Richardson EG, Ishikawa SN. Long-term evaluation of interdigital neuroma treated by surgical excision. Foot Ankle Int. 2008;29(6):574–577. PMID: 18549752.
19. Markovic M, Crichton K, Read JW, Lam P, Slater HK. Effectiveness of ultrasound-guided corticosteroid injection in the treatment of Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2008;29(5):483–487. PMID: 18510900.
20. Villas C, Florez B, Alfonso M. Neurectomy versus neurolysis for Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2008;29(6):578–580. PMID: 18549753.
21. Owens R, Gougoulias N, Guthrie H, Sakellariou A. Morton’s neuroma: clinical testing and imaging in 76 feet, compared to a control group. Foot Ankle Surg. 2011;17(3):197–200. PMID: 21783084.
22. Peters PG, Adams SB, Schon LC. Interdigital neuralgia. Foot Ankle Clin. 2011;16(2):305–315. PMID: 21600450.
23. Nery C, Raduan F, Del Buono A, Asaumi ID, Maffulli N. Plantar approach for excision of a Morton neuroma: a long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(7):654–658. PMID: 22488622.
24. Pastides P, El-Sallakh S, Charalambides C. Morton’s neuroma: a clinical versus radiological diagnosis. Foot Ankle Surg. 2012;18(1):22–24. PMID: 22325999.
25. Chuter GS, Chua YP, Connell DA, Blackney MC. Ultrasound-guided radiofrequency ablation in the management of interdigital (Morton’s) neuroma. Skeletal Radiol. 2013;42(1):107–111. PMID: 23073898.
26. Gurdezi S, White T, Ramesh P. Alcohol injection for Morton’s neuroma: a five-year follow-up. Foot Ankle Int. 2013;34(8):1064–1067. PMID: 23669161.
27. Thomson CE, Beggs I, Martin DJ, et al. Methylprednisolone injections for the treatment of Morton neuroma: a patient-blinded randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(9):790–798. PMID: 23636185.
28. Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic accuracy of clinical tests for Morton’s neuroma compared with ultrasonography. J Foot Ankle Surg. 2015;54(4):549–553. PMID: 25432459.
29. Bignotti B, Signori A, Sormani MP, Molfetta L, Martinoli C, Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(8):2254–2262. PMID: 25809742.
30. De Maeseneer M, Madani H, Lenchik L, et al. Normal anatomy and compression areas of nerves of the foot and ankle: US and MR imaging with anatomic correlation. Radiographics. 2015;35(5):1469–1482. PMID: 26284303.
31. Bauer T, Gaumetou E, Klouche S, Hardy P, Maffulli N. Metatarsalgia and Morton’s disease: comparison of outcomes between open procedure and neurectomy versus percutaneous metatarsal osteotomies and ligament release with a minimum of 2 years of follow-up. J Foot Ankle Surg. 2015;54(3):373–377. PMID: 25481724.
32. Mahadevan D, Attwal M, Bhatt R, Bhatia M. Corticosteroid injection for Morton’s neuroma with or without ultrasound guidance: a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2016;98-B(4):498–503. PMID: 27037432.
33. Besse JL. Metatarsalgia. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(1S):S29–S39. PMID: 28109624.
34. Di Caprio F, Meringolo R, Shehab Eddine M, Ponziani L. Morton’s interdigital neuroma of the foot: a literature review. Foot Ankle Surg. 2018;24(2):92–98. PMID: 29409221.
35. Charen DA, Markowitz JS, Cheung ZB, Matijakovich DJ, Chan JJ, Vulcano E. Overview of metatarsalgia. Orthopedics. 2019;42(1):e138–e143. PMID: 30540873.
36. Gougoulias N, Lampridis V, Sakellariou A. Morton’s interdigital neuroma: instructional review. EFORT Open Rev. 2019;4(1):14–24. PMID: 30800476.
37. Matthews BG, Hurn SE, Harding MP, Henry RA, Ware RS. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton’s neuroma): a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2019;12:12. PMID: 30809275.
38. Connors JC, Boike AM, Rao N, Kingsley JD. Radiofrequency ablation for the treatment of painful neuroma. J Foot Ankle Surg. 2020;59(3):457–461. PMID: 32354501.
39. Thomson L, Aujla RS, Divall P, Bhatia M. Non-surgical treatments for Morton’s neuroma: a systematic review. Foot Ankle Surg. 2020;26(7):736–743. PMID: 31718949.
40. Iborra-Marcos A, Villanueva-Martinez M, Barrett SL, Sanz-Ruiz P. Ultrasound-guided decompression of the intermetatarsal nerve for Morton’s neuroma: a novel closed surgical technique. J Am Podiatr Med Assoc. 2020;110(6). PMID: 33301594.
41. Saur M, Bejarano-Pineda L, Ollivier I, Koch G, Clavert P. Intermetatarsal ligament section assisted with sonography for the percutaneous surgery of Morton’s disease: cadaveric study. Foot Ankle Surg. 2022;28(7):1106–1109. PMID: 35331653.
42. Sato G, Ferreira GF, Sevilla D, et al. Treatment of Morton’s neuroma with minimally invasive distal metatarsal metaphyseal osteotomy and percutaneous release of the deep transverse metatarsal ligament: a case series with minimum two-year follow-up. Int Orthop. 2022;46(12):2829–2835. PMID: 36031662.
43. Zhang J, Li J, Cai W, et al. Effect of surgical approach on the treatment of Morton’s neuroma: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):57. PMID: 37674248.
44. Wei B, Fu C, Liu P, Bai L, Rong K. Anatomy of the plantar intermetatarsal tunnel: a cadaveric study. J Foot Ankle Surg. 2023;62(2):323–326. PMID: 36137897.
45. Lee W, McDonald J, Azam M, Lachance AD. The comparison of postoperative outcomes in Morton’s neuroma excision between plantar versus dorsal approach: a systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2024;30(8):621–629. PMID: 38880729.
46. Pitcher M, Moulson A, Pitcher D, et al. Diagnostic accuracy of subjective features and physical examination tests for Morton neuroma: a systematic review. Foot Ankle Orthop. 2024;9(4):24730114241291055. PMID: 39564390.
47. Millán-Silva MO, Munuera-Martínez PV, Távara-Vidalón P. Infiltrative treatment of Morton’s neuroma: a systematic review. Pain Manag Nurs. 2024;25(6):628–637. PMID: 38955553.
48. Matthews BG, Thomson CE, Harding MP, McKinley JC, Ware RS. Treatments for Morton’s neuroma. Cochrane Database Syst Rev. 2024;2(2):CD014687. PMID: 38334217.
49. López-Capdevila L, Ballester M, Lucar G, et al. Is endoscopic decompression for Morton’s neuroma a safe technique? Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2025;69(4):T380–T384. PMID: 42023789.
50. Biz C, Crimì A, Mori F, Zinnarello FD, Sciarretta G, Ruggieri P. Morton’s neuroma: who, when and how contributed to its description and treatment? Int Orthop. 2025;49(4):975–987. PMID: 39708070.
51. Seiça EC, Seixas J, Buruian A, et al. Open excision vs. percutaneous intermetatarsal ligament release for Morton’s neuroma: a comparative analysis — is width important? Foot Ankle Surg. 2025;31(7):587–593. PMID: 40069012.
52. Adán-Laguna J, Villarroya Martínez L, Puyuelo Martínez G, et al. Radiofrequency neurolysis versus surgical neurectomy for Morton’s neuroma. Int Orthop. 2026;50(6):1287–1294. PMID: 42082717.