Неинсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия

Введение

Неинсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия - дегенеративное заболевание средней трети ахиллова сухожилия, локализующееся на 2-6 см проксимальнее зоны прикрепления к пяточной кости. Это наиболее частая форма тендинопатии ахиллова сухожилия, составляющая 55-65% всех случаев.

Ахиллово сухожилие - самое крупное и прочное сухожилие человеческого тела, способное выдерживать нагрузки до 12.5 массы тела при беге. Зона поражения совпадает с так называемой зона минимального кровоснабжения - зоной относительной гиповаскулярности на 2-6 см проксимальнее инсерции. Именно в этой зоне кровоснабжение сухожилия минимально, что создаёт предпосылки для дегенеративных изменений при повторных нагрузках.

Наиболее авторитетный источник по ведению неинсерционная тендинопатии - Клинические практические рекомендации Академии ортопедической физиотерапии (AOPT) 2024 года (3-я ревизия CPG, JOSPT), которые используются как базовый каркас данной статьи.

Эпидемиология

Распространённость

Распространённость неинсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия составляет 2.01 на 1 000 пациентов в общей популяции и 4-7% среди физически активных лиц. [AOPT CPG, 2024]

По данным проспективного когортного исследования (Chen et al., 2024), заболеваемость среди рекреационных бегунов за 20 недель составила 4.2%, из них неинсерционная форма - 63.8% (наиболее частая локализация).

В спортивных популяциях частота значительно выше:

• Элитные бегуны-мужчины - кумулятивная пожизненная заболеваемость > 50%
• Профессиональные баскетболисты - 7.7%
• Профессиональные футболисты - 11.6% (11-летнее проспективное наблюдение)

Половые различия при тендинопатии ахиллова сухожилия изучены недостаточно. По данным систематического обзора Schuppisser et al. (2024, KSSA), большинство исследований не предоставляют результаты лечения с разбивкой по полу, что создаёт значительный разрыв в гендерных данных. Имеющиеся данные указывают, что мужчины значительно чаще страдают разрывами ахиллова сухожилия (соотношение мужчины:женщины ≈ 2:1–5:1), однако при хронической тендинопатии половых различий в распространённости не выявлено. Женщины хуже реагируют на ряд инъекционных методов лечения, хотя данные специфически по неинсерционной форме ограничены.

Факторы риска

По данным CPG AOPT 2024 и систематических обзоров:

Установленные факторы риска:

• Предшествующая тендинопатия в последние 12 месяцев - наиболее значимый предиктор
• Предшествующая тендинопатия нижней конечности (не только ахиллова)
• Избыточная масса тела / ожирение (ИМТ > 25)
• Определённые генетические варианты (полиморфизмы генов COL5A1, TNC)
• Приём фторхинолонов (офлоксацин)
• Почечная дисфункция, трансплантация сердца
• Частое употребление алкоголя
• Зимний период тренировок

Потенциальные факторы риска:

• Сниженная сила подошвенных сгибателей
• Определённые параметры походки (повышенная пронация стопы)
• Ограниченное тыльное сгибание голеностопного сустава

Не подтверждённые факторы:

• Объём тренировочной нагрузки - связь с возникновением тендинопатии не установлена (Chen et al., 2024)

Патогенез

Анатомия ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие формируется слиянием апоневрозов трёх мышц трёхглавой мышцы голени: медиальной и латеральной головок икроножной мышцы (m. gastrocnemius) и камбаловидной мышцы (m. soleus). Волокна сухожилия претерпевают спиральную ротацию на 60-90 градусов: волокна икроножной мышцы, начинаясь постеролатерально, заканчиваются антеромедиально в зоне инсерции. Такая спиральная архитектура создаёт неравномерное распределение механических напряжений по поперечнику сухожилия.

Кровоснабжение средней порции ахиллова сухожилия осуществляется из трёх источников: проксимально - из мышечно-сухожильного перехода, дистально - из периостальных сосудов зоны инсерции, а в средней трети - из микрососудистой сети паратенона (мезотенона). Паратенон (в отличие от синовиальных влагалищ других сухожилий) обеспечивает до 35% кровоснабжения средней порции. Watershed zone (2-6 см проксимальнее инсерции) - зона минимальной перфузии, где все три источника кровоснабжения наиболее слабо перекрываются.

Патоанатомия

Неинсерционная тендинопатия поражает зону ахиллова сухожилия на 2-6 см проксимальнее инсерции - область с минимальным кровоснабжением (зона минимального кровоснабжения). Гистологически характеризуется:

• Дезорганизация коллагеновых волокон - утрата параллельной ориентации, разволокнение
• Увеличение объёма основного вещества - накопление протеогликанов и гликозаминогликанов
• Неоваскуляризация - врастание сосудов из паратенона в ткань сухожилия, сопровождаемое нервными волокнами (ноцицепторами) - этим объясняется связь боли и неоваскуляризации
• Отсутствие классического воспаления - в отличие от термина “тендинит”, гистологическая картина характеризуется дегенерацией без выраженного нейтрофильного инфильтрата (тендиноз). Поэтому современный термин - “тендинопатия”, а не “тендинит”
• Утолщение паратенона - воспаление и фиброз паратенона (паратендинит) может сосуществовать с тендинозом или быть изолированным

Наличие структурных изменений на УЗИ/МРТ не обязательно коррелирует с симптомами. У значительной части бессимптомных спортсменов выявляются УЗ-признаки тендинопатии. Клинически значимо именно сочетание структурных изменений с болевым синдромом и функциональным дефицитом.

Роль сухожилия подошвенной мышцы (plantaris)

Сухожилие подошвенной мышцы присутствует у 80-90% индивидуумов и может занимать одну из трёх позиций относительно ахиллова сухожилия: медиально, внутри сухожилия (интратендинозно) или в инвагинированном положении (классификация van Sterkenburg и van Dijk). Механическая компрессия и трение между plantaris и ахилловым сухожилием может являться причиной локализованной патологии медиальной порции.

По данным Alfredson et al. (2023), удаление plantaris в сочетании с дебридментом неоваскуляризации обеспечивает значимое улучшение VISA-A (34 - 93, p < 0.001) и высокую удовлетворённость пациентов (94%).

Субгруппы пациентов (AOPT CPG, 2024)

CPG 2024 выделяет 4 клинических профиля неинсерционной тендинопатии с различными траекториями восстановления (Hanlon et al.):

1. Activity-dominant («нагрузочный») — симптомы преимущественно при нагрузке
2. Function-dominant («функциональный») — значимый функциональный дефицит (слабость, ограничение)
3. Psychosocial-dominant («психосоциальный») — преобладание кинезиофобии, катастрофизации боли
4. Structure-dominant («структурный») — выраженные структурные изменения сухожилия

Идентификация субгруппы позволяет персонализировать лечение: в «нагрузочном» профиле приоритет — управление нагрузкой, в «психосоциальном» — обучение и когнитивно-поведенческие стратегии.

Клиническая картина

Жалобы

• Боль в средней трети ахиллова сухожилия (2-6 см выше пятки) - усиливается при нагрузке (бег, прыжки, подъём на носки)
• Стартовая боль (утренняя скованность, боль при первых шагах)
• Утолщение сухожилия - пальпируемое веретенообразное увеличение
• Прогрессирующее нарастание боли при продолжении нагрузок
• Типичный паттерн “разогрева”: боль в начале нагрузки - уменьшение при продолжении - возврат после прекращения

Осмотр

Диагностические тесты (AOPT CPG, 2024):

• Пальпация - болезненность при пальпации на 2-6 см проксимальнее инсерции. Боль должна начинаться постепенно (не остро) и соответствовать описанной локализации
• Arc sign (симптом дуги) - утолщение сухожилия перемещается при тыльном/подошвенном сгибании (положительный) vs остаётся неподвижным (паратендинит)
• Royal London Hospital test - боль при пальпации в нейтральном положении, уменьшающаяся при тыльном сгибании (натяжение сухожилия “рассеивает” точку болезненности)
• Тест Silfverskiold - дифференциация укорочения икроножной мышцы от камбаловидной мышцы
• Тест Thompson - для исключения разрыва

Функциональная оценка:

• Подъём на одной ноге - количество повторений до появления боли / утомления
• Hopping test - прыжки на одной ноге (спортсмены)
• Изокинетическое тестирование силы подошвенных сгибателей

Функциональные шкалы

• VISA-A (Victorian Institute of Sports Assessment - Achilles) - наиболее специфичная и рекомендуемая шкала для мониторинга (0-100 баллов; < 80 = значимая тендинопатия)
• FAAM (Foot and Ankle Ability Measure) - субшкалы повседневной активности (ADL) и спортивной активности
• PROMIS - Physical Function, Pain Interference
• VAS - визуальная аналоговая шкала боли

Диагностика

УЗИ (метод первого выбора)

• Утолщение сухожилия (> 6 мм в переднезаднем размере)
• Гипоэхогенные зоны в толще сухожилия (дегенерация, разволокнение)
• Неоваскуляризация - коррелирует с болевым синдромом, но не с прогнозом
• Утолщение паратенона (при паратендините)
• Сопутствующее утолщение/прилежание сухожилия plantaris
• Частичные разрывы (гипоэхогенные щели)

Динамическая оценка: исследование при тыльном/подошвенном сгибании - оценка скольжения паратенона.

МРТ

Показания: при несоответствии клиники и УЗИ, предоперационное планирование, подозрение на частичный/полный разрыв.

Характерные находки:

• T1: утолщение сухожилия, нормальный (низкий) или промежуточный сигнал
• T2/STIR (режим подавления сигнала жира): высокий сигнал в зоне дегенерации (отёк, разволокнение); жидкость в паратеноне при паратендините
• Веретенообразная форма - типична для неинсерционной тендинопатии

Дифференциальная диагностика

• Частичный разрыв ахиллова сухожилия - острая боль, пальпируемый дефект, положительный тест Thompson при полном разрыве
• Паратендинит (изолированный) - болезненность по всей длине, arc sign отрицательный
• Тендинопатия plantaris - боль локализована медиальнее ахиллова сухожилия
• Ретрокальканеальный бурсит - боль дистальнее, на уровне инсерции

• Синдром заднего импиджмента голеностопного сустава - боль при подошвенном сгибании
• Стресс-перелом пяточной кости - клиника может имитировать тендинопатию

Лечение

Консервативное лечение (CPG AOPT 2024)

Консервативное лечение - основа терапии неинсерционной тендинопатии. В отличие от инсерционной формы, эффективность доказана на высоком уровне доказательности.

Первая линия: нагрузочные упражнения + обучение

Нагрузочные упражнения - настоятельно рекомендуются как первая линия терапии для улучшения функции и уменьшения боли. [CPG AOPT 2024 - сильная рекомендация]

Типы протоколов:

• Эксцентрические упражнения (протокол Alfredson): 3 x 15 повторений, 2 раза/день, 12 недель. Выполнение на ступеньке: подъём на двух ногах - медленное опускание на поражённой ноге ниже горизонтали. Прогрессия через добавление отягощения (рюкзак).
• Heavy Slow Resistance (HSR): подъём на носки на тренажёре, 3 сессии/неделю, 12 недель. Прогрессия: 3x15 - 4x12 - 5x10 - 4x8 - 4x6.
• Изометрические упражнения: подъём на носки с удержанием 45 секунд, 5 повторений - для начального обезболивания и при высокой реактивности сухожилия.

По данным систематического обзора (Maetz et al., 2023), эксцентрические упражнения более эффективны, чем другие типы нагрузки, для неинсерционной тендинопатии. Однако CPG 2024 подчёркивает: вариации типа нагрузки (эксцентрические, HSR, прогрессивные) показывают сопоставимые результаты - ключевой фактор не тип контракции, а достаточная интенсивность.

Delphi-консенсус 2025 (BJSM): из 16 параметров нагрузки 4 достигли консенсуса как имеющие наибольшее влияние:

1. Интенсивность сокращения (наиболее важный параметр)
2. Общее время под нагрузкой
3. Количество повторений и подходов
4. Тип сокращения

Обучение пациента - рекомендуется как первая линия наряду с упражнениями. [CPG AOPT 2024] Ключевые элементы:

• Теория нагрузки: почему упражнения работают, роль механической нагрузки в ремоделировании сухожилия
• Модифицируемые факторы риска: ИМТ, обувь
• Типичные сроки восстановления (3-6 месяцев - нормальная длительность)
• Биопсихосоциальная модель: роль кинезиофобии, катастрофизации в хронизации боли

Форма доставки: очное, телемедицинское или гибридное обучение одинаково эффективны. [CPG AOPT 2024]

Вторая линия: адъювантные методы

УВТ (ударно-волновая терапия): Для неинсерционной тендинопатии - доказана эффективность, особенно в комбинации с эксцентрическими упражнениями. Систематический обзор (Feeney, 2022) подтвердил безопасность и эффективность при неинсерционной форме. Однако CPG AOPT 2024 не включает УВТ в рекомендации (вне зоны компетенции физиотерапии).

HVIGI (High-Volume Image-Guided Injection): Инъекция большого объёма жидкости (30-50 мл физраствора +/- анестетик +/- кортикостероид) под УЗИ-контролем в пространство между ахилловым сухожилием и паратеноном. Механизм действия - локальное механическое растяжение и разрыв неососудов вместе с сопровождающими ноцицептивными нервными волокнами. HVIGI с кортикостероидом показала лучшее краткосрочное улучшение, чем HVIGI без кортикостероида, но долгосрочной разницы не выявлено.

Пролотерапия (инъекция гипертонической глюкозы): Стимулирует острый воспалительный ответ с последующим отложением коллагена. Показано потенциальное улучшение боли и функции, однако долгосрочного преимущества перед физической терапией не установлено.

PRP (обогащённая тромбоцитами плазма): По данным мета-анализа Ling et al. (2024, 6 РКИ, n=422 пациента с хронической неинсерционной тендинопатией), инъекции PRP не продемонстрировали значимого преимущества перед контролем по шкале VISA-A ни в одной из временных точек наблюдения. Высокая гетерогенность исследований (I²=97%) существенно ограничивает интерпретацию: результаты варьируют в зависимости от способа приготовления PRP, концентрации тромбоцитов и протокола введения. В настоящее время PRP не рекомендуется как рутинный метод; возможно рассмотрение в индивидуальных случаях при неэффективности нагрузочных упражнений и УВТ.

Методы с ограниченной доказательной базой:

• Подпяточники - кратковременное облегчение за счёт уменьшения тыльного сгибания
• Растяжение икроножных мышц - дополнение к нагрузочным упражнениям
• Мануальная терапия, тейпирование, сухая игольчатая терапия - низкий уровень доказательности как монотерапия

Не рекомендуется:

• Терапевтическое ультразвуковое воздействие - не рекомендуется в качестве изолированного метода. [CPG AOPT 2024 - рекомендация против]
• Инъекции ГКС - противопоказаны (риск разрыва)
• Полный покой - хуже, чем контролируемая нагрузка; приводит к декондиционированию сухожилия
• Системные НПВП - не превосходят плацебо при хронической тендинопатии и не дают дополнительного эффекта в сочетании с физической терапией (Silbernagel et al., 2021). Краткосрочный приём допустим для купирования острой боли в дебюте заболевания; при хронической форме (> 3 месяцев) польза не доказана, риски системных побочных эффектов сохраняются

Хирургическое лечение

Показания

Неэффективность консервативного лечения не менее 6 месяцев. По данным серии из 432 последовательных пациентов, общая частота осложнений открытых вмешательств составляет 11% (некроз краёв раны, инфекция, серома, гематома, фиброзные реакции, раздражение икроножного нерва (n. suralis), разрыв сухожилия, тромбоэмболия). Успешность открытых вмешательств колеблется от 50 до 100%, при этом позднее обращение значительно ухудшает результаты.

Методы

1. Малоинвазивный дебридмент паратенона: Наиболее успешный метод по данным мета-анализа (успешность 91.3%, осложнения 2.0%). Показан при изолированном паратендините или начальных изменениях сухожилия.

Малоинвазивная техника стриппинга (Maffulli): через 4 мини-разреза кожи (2 проксимальных, 2 дистальных по сторонам от сухожилия) проводится нить Ethibond No1 в Х-образной конфигурации. Пилящими движениями нить отделяет паратенон от поверхности сухожилия, пересекая неоваскуляризацию.

2. Открытый дебридмент сухожилия: При выраженном тендинозе (> 50% поперечника). Продольный разрез вдоль волокон сухожилия, идентификация и иссечение дегенеративной ткани, продольные тенотомии для стимуляции регенерации. Успешность - 78.9%.

При вовлечении > 50% поперечника сухожилия - аугментация (пересадка сухожилия длинного сгибателя большого пальца, FHL-трансфер).

3. Тендоскопический дебридмент: Через 2 портала. Удаление паратенона, обработка поверхности сухожилия. Безопасная методика с низкой частотой осложнений. Результаты сопоставимы с открытым дебридментом. Добавление PRP не улучшило результатов по сравнению с изолированным дебридментом (Thermann et al., 2023).

4. Дебридмент + удаление подошвенной мышцы (техника Alfredson): Локальная анестезия без жгута (WALANT — Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet). Под УЗИ-контролем: удаление сухожилия подошвенной мышцы + скарификация зоны неоваскуляризации на вентральной поверхности ахиллова сухожилия.

Результаты (Alfredson et al., 2023; 45 сухожилий): VISA-A 34 - 93 (p < 0.001), удовлетворённость 94%, два осложнения (расхождение раны, поверхностная инфекция).

5. Проксимальная удлинение икроножной мышцы: Показания: укорочение икроножной мышцы (положительный тест Silfverskiold), коморбидные пациенты.

По данным систематического обзора (Amin et al., 2022, KSSTA): клинически значимое улучшение по шкалам VISA-A, FFI (индекс функции стопы), FAAM, VAS с успешностью до 85%. Ранее сообщалась более низкая успешность (~62%), однако данные 2022 года демонстрируют лучшие результаты — по всей видимости, за счёт более строгого отбора пациентов (документированная эквинусная контрактура по тесту Silfverskiold).

Может выполняться изолированно или в комбинации с дебридментом сухожилия.

Послеоперационное ведение

Малоинвазивные методы (дебридмент, МИ дебридмент):

• 0-2 недели: частичная нагрузка, ортез
• 2-6 недель: полная нагрузка, начало реабилитации
• 6-12 недель: нагрузочные упражнения, бег
• 3-4 месяца: возврат к спорту

Открытый дебридмент / FHL-трансфер:

• 0-2 недели: без нагрузки, шина
• 2-6 недель: частичная нагрузка, ортез
• 6-12 недель: полная нагрузка, реабилитация
• 4-6 месяцев: возврат к спорту

Примечание: Стандартизированные функциональные критерии возврата к спорту после хирургического лечения тендинопатии ахиллова сухожилия в литературе отсутствуют (Scoping Review, 2026). В клинической практике ориентируются на те же принципы, что и при консервативном лечении: VISA-A ≥ 80 баллов, безболезненное выполнение hop-тестов, восстановление силы подошвенных сгибателей ≥ 90% от контралатеральной стороны.

Осложнения

Консервативного лечения

• Переход в хроническую форму при неадекватной нагрузке
• Разрыв ахиллова сухожилия - при инъекциях ГКС или продолжении интенсивных нагрузок на фоне выраженной дегенерации

Хирургического лечения

• Раневые осложнения (инфекция, расхождение) - 2-10%
• Повреждение икроножного нерва (n. suralis)
• Адгезии паратенона (тугоподвижность)
• Слабость подошвенного сгибания (после FHL-трансфера - минимальная)
• Рецидив тендинопатии
• Разрыв ахиллова сухожилия (при обширном дебридменте без аугментации)

Реабилитация (AOPT CPG 2024)

Принципы

• Нагрузочные упражнения - основа реабилитации на всех этапах
• Обучение пациента - управление нагрузкой, понимание сроков
• Биопсихосоциальный подход - адресация кинезиофобии и катастрофизации
• Индивидуализация - по субгруппе (Activity / Function / Psychosocial / Structure)
• Мониторинг - VISA-A каждые 4-6 недель

Этапы (консервативное лечение)

Этап 1 (0-4 недели): управление нагрузкой и обезболивание

• Изометрические упражнения (удержание на носках 45 сек x 5 повторений) - для анальгезии
• Модификация нагрузки: уменьшение объёма бега на 30-50%, исключение прыжков и скоростных работ
• Обучение: биомеханика нагрузки, планирование нагрузки, отказ от полного покоя

Этап 2 (4-12 недель): прогрессивная нагрузка

• Эксцентрические упражнения (протокол Alfredson) или HSR
• Прогрессия: увеличение отягощения каждые 1-2 недели при допустимом уровне боли (не более 5/10 VAS)
• Укрепление кинетической цепи: мышцы бедра, кора, стопы

Этап 3 (3–6 месяцев, начиная с 12-й недели): функциональное восстановление

• Плиометрия: прыжки на месте - прыжки в длину - спортивно-специфические
• Возвращение к бегу: программа постепенного перехода к бегу (например, 1 мин бег / 1 мин ходьба — с последующей прогрессией)
• Мониторинг: VISA-A, 24-часовая реакция на нагрузку (боль через 24 часа не должна быть выше исходной)

Этап 4 (6-12 месяцев): возврат к спорту

• Спортивно-специфическая тренировка
• Критерии: VISA-A > 80, безболезненные прыжки и бег, восстановление силы > 90%

Критерии перехода между этапами (правило 24 часов)

Нагрузка допустима, если:

• Боль во время упражнения не более 5/10 VAS
• Боль через 24 часа после нагрузки не выше исходного уровня
• Утренняя скованность не нарастает

Прогноз

Неинсерционная тендинопатия имеет значительно лучший прогноз, чем инсерционная форма:

• Консервативное лечение (нагрузочные упражнения) эффективно у 60-80% пациентов
• Хирургическое лечение - успешность 78-91% в зависимости от метода
• Типичный срок восстановления: 3-6 месяцев при консервативном лечении

Факторы, влияющие на траекторию восстановления (AOPT CPG 2024):

• Биологические: структура сухожилия, ИМТ
• Моторные: сила нижней конечности, выносливость
• Психосоциальные: кинезиофобия, катастрофизация
• Тяжесть: VISA-A на момент начала лечения

Прогноз ухудшается при:

• Длительности симптомов > 12 месяцев до начала лечения
• VISA-A < 40 на момент обращения
• Выраженных структурных изменениях (Structure-dominant субгруппа)
• Высокой кинезиофобии (Psychosocial-dominant)
• Двусторонней тендинопатии

Ключевые рекомендации

1. Нагрузочные упражнения (эксцентрические, HSR или прогрессивные) - первая линия терапии. Интенсивность сокращения - ключевой параметр. [Grade A, Level I - CPG AOPT 2024, сильная рекомендация]

2. Обучение пациента - обязательный компонент лечения наряду с упражнениями. Биопсихосоциальный подход столь же эффективен, как биомедицинский. [Grade B, Level II - CPG AOPT 2024]

3. Терапевтический ультразвук - не рекомендуется как изолированный метод. [Grade B, Level II - CPG AOPT 2024, рекомендация против]

4. Полный покой - вреден. Контролируемая нагрузка предпочтительнее иммобилизации. [Grade B, Level II]

5. Инъекции ГКС в ахиллово сухожилие - противопоказаны (риск разрыва). [Grade B, Level III]

6. УВТ при неинсерционной тендинопатии - безопасна и эффективна как дополнение к упражнениям [Feeney, 2022; Butler et al., 2024]. CPG AOPT 2024 не включает УВТ в рекомендации, поскольку этот метод выходит за рамки компетенции физиотерапии; доказательная база представлена независимыми систематическими обзорами.

7. Хирургическое лечение - при неэффективности не менее 6 месяцев консервативной терапии. Малоинвазивный дебридмент паратенона - метод выбора (успешность 91%, осложнения 2%). [Grade B, Level III]

8. Дебридмент + удаление подошвенной мышцы (техника Alfredson/WALANT) - перспективный метод с высокой удовлетворённостью и быстрым восстановлением. [Grade C, Level IV]

9. Удлинение икроножной мышцы - при документированной эквинусной контрактуре (положительный Silfverskiold). [Grade C, Level IV]

10. Мониторинг через VISA-A каждые 4-6 недель; правило 24 часов для управления нагрузкой. [Grade B, Level II - CPG AOPT 2024]

Источники

1. Chimenti RL et al. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision - 2024. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(12):CPG1-CPG32. DOI: 10.2519/jospt.2024.0302
2. Chen T et al. Epidemiology of insertional and midportion Achilles tendinopathy in runners: A prospective cohort study. J Sport Health Sci. 2024;13(1):95-101. PMID: 36963760
3. Maetz R et al. Systematic Review and Meta-analyses of RCTs Comparing Exercise Loading Protocols for Midportion AT. Orthop J Sports Med. 2023;11(6). DOI: 10.1177/23259671231171178
4. Delphi Consensus: Exercise parameters for Achilles tendinopathy rehabilitation. Br J Sports Med. 2025. PMC12573378
5. Alfredson H et al. Combined Midportion Achilles and Plantaris Tendinopathy: 1-Year Follow-Up After WALANT Surgery. Medicina. 2023;59(3):438
6. Baltes TPA et al. Surgical treatment for midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(6):1817-1838. PMC5487601
7. Lohrer H et al. Surgical treatment for Achilles tendinopathy - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:207. PMC4862213
8. Amin NH et al. Gastrocnemius release is an effective management option for Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023;31:586-594. PMC9668924
9. Thermann H et al. Endoscopic debridement for non-insertional Achilles tendinopathy with and without PRP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023;31:3095-3103. PMC10105028
10. Rhim HC et al. Comparative Efficacy of Nonsurgical Therapies for Midportion AT: Network Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2020;8(7). PMC7366412
11. Feeney DF. The Effectiveness of ESWT for Midportion AT: A Systematic Review. Cureus. 2022;14(8). PMC9382436
12. Wang Y et al. Prevalence of Achilles tendinopathy in physical exercise: A systematic review and meta-analysis. J Sport Health Sci. 2022. PMC9453689
13. Adams WR. The Achilles Tendon. Springer, 2023. ISBN: 978-3-031-13264-7
14. Wagner E. Foot and Ankle Surgery: Tricks of the Trade. Thieme, 2022. ISBN: 978-1-68420-178-9

Читайте также

• Деформация Хаглунда
• Острый разрыв ахиллова сухожилия