Средний отдел стопы формирует своды и передаёт нагрузку между задним и передним отделами, а его осмотр определяет диагностику деформаций и повреждений этой зоны. В статье пошагово разобрана техника обследования: оценка продольного и поперечного сводов под нагрузкой, распознавание плосковальгусной и полой деформации, определение гибкости заднего отдела с помощью теста блока Coleman, оценка сустава Шопара и тесты нестабильности предплюсне-плюсневых суставов при повреждении Лисфранка. Для ключевых приёмов указаны правила выполнения, типичные ошибки и надёжность. Статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы.
- Своды и ось заднего отдела оцениваются в положении стоя, под нагрузкой.
- Тест блока Coleman различает гибкую и ригидную варусную деформацию заднего отдела при полой стопе.
- До 20% малозаметных повреждений Лисфранка пропускаются при первом обращении — осмотр среднего отдела требует настороженности.
Средний отдел стопы формирует своды и передаёт нагрузку между задним и передним отделами. Его осмотр определяет диагностику деформаций сводов и повреждений этой зоны. Обследование строится на оценке под нагрузкой и сравнении с контралатеральной стопой.
Эта статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы и продолжает опорную статью «Клинический осмотр стопы» . Ниже разобрана техника каждого приёма с правилами выполнения, интерпретацией результата и типичными ошибками.
| Приём | Что оценивает | Ценность |
|---|---|---|
| Осмотр сводов под нагрузкой | Тип стопы | AHI, FPI, индекс Staheli |
| Тест блока Coleman | Гибкость заднего отдела | Гибкая vs ригидная |
| Пальпация Шопара | Артроз среднего отдела | Специфичность 87,5% |
| Стресс-тест Лисфранка | Нестабильность ПоПС | Требует рентген-подтверждения |
| Подошвенный кровоподтёк | Признак Лисфранка | Ранний настораживающий знак |
Оценка сводов
Оценка сводов проводится в положении стоя, под полной нагрузкой, с опорой на обе стопы. Продольный свод оценивается по медиальному краю стопы: исследующий смотрит, касается ли медиальный край опоры и какова высота промежутка под ладьевидной костью. Уплощение свода с касанием опоры характерно для плоскостопия, чрезмерная высота промежутка — для полой стопы. Поперечный свод оценивается по переднему отделу спереди и снизу; его уплощение сопровождается расширением переднего отдела и перегрузкой головок средних плюсневых костей, что проявляется зонами гиперкератоза на подошве.
Клиническая оценка дополняется стандартизованными методами классификации типа стопы. Из неинвазивных методов надёжность и обоснованность подтверждены для индекса высоты свода (Arch Height Index), индекса положения стопы (Foot Posture Index) и индекса Staheli [1]. Эти методы позволяют документировать тип стопы численно и отслеживать динамику при повторных осмотрах. Осмотр сводов только в положении лёжа, без нагрузки, закономерно недооценивает степень деформации, поскольку под весом тела своды снижаются, а истинная величина уплощения раскрывается лишь под нагрузкой. Сравнение с контралатеральной стопой обязательно: асимметрия высоты свода информативнее абсолютного значения.
Плосковальгусная деформация
Плосковальгусная деформация распознаётся по сочетанию трёх компонентов: уплощения продольного свода, вальгуса пятки и отведения переднего отдела с признаком «слишком много пальцев» при осмотре сзади. Осмотр проводится в положении стоя, спереди, сбоку и сзади, чтобы охватить все три плоскости деформации.
Ключевой шаг — оценка возможности пассивного исправления деформации, определяющая тактику. Гибкая деформация исправляется вручную при мануальной коррекции и восстанавливается при подъёме на носок, когда работа задней большеберцовой мышцы инвертирует пятку и приподнимает свод; ригидная деформация при этих приёмах сохраняется. Различие гибкой и ригидной форм имеет прямое хирургическое значение, поскольку определяет объём и уровень вмешательства. Частая причина деформации у взрослых — недостаточность задней большеберцовой мышцы, которая разобрана в статьях «Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы» и в части цикла об осмотре заднего отдела . Типичная ошибка — оценка деформации только в статике, без динамической пробы подъёма на носок, при которой гибкий компонент остаётся нераспознанным.
Полая стопа и тест блока Coleman
Полая стопа характеризуется чрезмерной высотой продольного свода и часто сопровождается варусом заднего отдела и «трёхглавой» установкой переднего отдела с плантарфлексией первого луча. Ключевая задача осмотра — определить, является ли варус пятки гибким или ригидным, поскольку это определяет уровень и объём вмешательства.
Тест блока Coleman. Пациент встаёт так, чтобы пятка и латеральный край стопы опирались на деревянный брусок высотой 2–4 см, а первый плюсневый луч свободно свисал с медиального края бруска. Разгрузка первого луча устраняет его плантарфлексионное влияние на задний отдел, «отвязывая» пятку от переднего отдела. Если варус пятки при этом исправляется до нейтрального или вальгусного положения, задний отдел гибкий, а его деформация вторична по отношению к плантарфлексии переднего отдела; сохранение варуса указывает на первично ригидную деформацию заднего отдела [2]. Результат прямо влияет на выбор тактики: гибкий задний отдел поддаётся коррекции на уровне переднего отдела, ригидный требует вмешательства на самой пятке. Подробнее — в статье «Полая стопа» . Прогрессирующая или асимметричная полая стопа требует исключения неврологической причины, поэтому осмотр дополняется оценкой, разобранной в статье «Нейроваскулярный осмотр стопы» .
Сустав Шопара и средний отдел
Пальпация среднего отдела проводится последовательно по костным ориентирам: ладьевидная кость и её бугристость, кубовидная кость, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный компоненты сустава Шопара, клиновидные кости. Оценивается локальная болезненность, отёк, костные разрастания по тылу. Болезненность по тылу среднего отдела при нагрузке и пальпируемые остеофиты характерны для артроза этой зоны. Клиническая диагностика артроза среднего отдела обладает высокой специфичностью при ограниченной чувствительности: специфичность модели клинических признаков достигает 87,5% при чувствительности 29,9% [3]. Практический смысл этих цифр в том, что положительная клиническая картина уверенно указывает на артроз, тогда как её отсутствие его не исключает и при стойкой боли требует визуализации.
Объём движений среднего отдела оценивается при фиксированном заднем отделе: одной рукой удерживается пятка, другой передний отдел приводится, отводится и ротируется относительно заднего. Резкое ограничение движений среднего отдела в сочетании с деформацией у молодого пациента требует исключения тарзальной коалиции; подробнее — в статье «Тарзальная коалиция» .
Тесты нестабильности Лисфранка
Область предплюсне-плюсневых суставов требует отдельной оценки после травмы, поскольку малозаметные повреждения легко пропустить: до 20% таких повреждений остаются нераспознанными при первом обращении [4]. Настороженность повышают два признака — кровоподтёк по подошвенной поверхности среднего отдела и боль, несоразмерная видимым изменениям и опороспособности. Подошвенный кровоподтёк расценивается как признак повреждения связочного аппарата Лисфранка, пока не доказано обратное.
Проба нагрузки на предплюсне-плюсневый сустав. Одной рукой стабилизируется задний отдел, другой основания плюсневых костей смещаются в тыльно-подошвенном направлении относительно предплюсны. Боль и патологическая подвижность указывают на повреждение связочного аппарата. Дополнительно оценивается боль при пронации и отведении переднего отдела при фиксированном заднем отделе, а также болезненность при сжатии первого и второго плюсневых оснований. Положительные пробы требуют инструментального подтверждения, включая нагрузочную рентгенографию с опорой на конечность, поскольку клинические тесты чувствительны, но не специфичны и не заменяют лучевую диагностику. Подробнее — в статье «Повреждение Лисфранка» .
Типичная ошибка при осмотре после травмы среднего отдела — успокоиться при сохранной опороспособности и отсутствии деформации: малозаметное повреждение Лисфранка нередко позволяет наступать на ногу, и именно эта категория пропускается чаще всего. Несоразмерная боль при осевой и ротационной нагрузке на передний отдел служит показанием к нагрузочной рентгенографии даже при неубедительном осмотре.
Документирование
Результаты осмотра среднего отдела фиксируются с указанием сравнения сторон: тип стопы и высота сводов под нагрузкой с указанием использованного индекса, характер деформации и возможность её пассивного исправления, результат теста блока Coleman при полой стопе, расположение болезненности и наличие остеофитов при пальпации, объём движений среднего отдела, результат тестов нестабильности и наличие подошвенного кровоподтёка после травмы. Фотопротокол сводов и оси заднего отдела в положении стоя облегчает динамическое наблюдение.
Источники
Carrasco AC, Silva MF, Guenka LC, Silva CT, Moura FA, Cardoso JR. Non-radiographic validity and reliability measures for assessing foot types: a systematic review. Foot Ankle Surg. 2021;27(8):839–850. 10.1016/j.fas.2020.11.011
Leeuwesteijn AE, de Visser E, Louwerens JW. Flexible cavovarus feet in Charcot-Marie-Tooth disease treated with first ray proximal dorsiflexion osteotomy combined with soft tissue surgery. Foot Ankle Surg. 2010;16(3):142–147. 10.1016/j.fas.2009.10.002
Thomas MJ, Roddy E, Rathod T, Marshall M, Moore A, Menz HB, Peat G. Clinical diagnosis of symptomatic midfoot osteoarthritis: cross-sectional findings from the Clinical Assessment Study of the Foot. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(12):2094–2101. 10.1016/j.joca.2015.06.010
Podolnick JD, Donovan DS, DeBellis N, Pradhan R. Is pes cavus alignment associated with Lisfranc injuries of the foot? Clin Orthop Relat Res. 2017;475(5):1463–1469. 10.1007/s11999-016-5131-6
