Стресс-переломы плюсневых костей

Стресс-перелом — перелом кости, возникающий от накопленного микроповреждения при циклической субмаксимальной нагрузке, каждая отдельная величина которой недостаточна для однократного нарушения целостности кости. Плюсневые кости — самая частая локализация таких переломов в стопе [13], [21].

Клиническая трудность темы лежит не в диагнозе как таковом, а в сроках его постановки: в первые две недели рентгенограмма нормальна, а нагрузка продолжается — и неполный перелом успевает стать полным. Второй источник ошибок — граница с острыми переломами основания пятой плюсневой кости. К усталостным из них относится только перелом проксимального диафиза (зона 3 по Lawrence и Botte); отрывной перелом бугристости и перелом метафизо-диафизарного перехода имеют острый механизм, отдельный прогноз и разобраны в статье «Перелом Джонса» .

Первое описание принадлежит прусскому военному хирургу Breithaupt (1855), наблюдавшему болезненный отёк стопы у новобранцев после длительных маршей, — отсюда название «маршевый перелом» [1]. Второе имя, с которым практикующий врач сталкивается чаще первого, — болезнь Дойчлендера: под ним в отечественной традиции идёт стресс-перелом второй и третьей плюсневых костей, и это исторический эпоним, а не отдельная нозологическая единица [22], [23]. Его происхождение и границы разобраны в разделе о дифференциальной диагностике.

Эпидемиология

Частота в разных популяциях

Частота стресс-переломов существенно различается в зависимости от популяции. В таблице приведены величины ровно в том виде, в каком они измерены в цитируемых работах: обобщённые диапазоны «от и до», кочующие по обзорной литературе, здесь намеренно не используются, поскольку их первоисточник проследить не удалось.

Танцовщицы, занимавшиеся более пяти часов в день, достоверно чаще получали стресс-перелом, чем занимавшиеся меньше [20], — то есть заметная часть заболеваемости приходится на объём нагрузки, который поддаётся планированию.

Распределение по костям

Плюсневые кости — преобладающая локализация стресс-переломов стопы: в реестре Национальной ассоциации студенческого спорта США на них пришлось 254 случая из 671, то есть 37,9%, опережая большеберцовую кость (21,9%) и поясничный отдел с тазом (12,1%) [21]. Второй и третий лучи считаются типичным местом перелома в силу их относительной ригидности, однако точная доля каждого луча в цитируемых здесь работах не приводится, поэтому конкретное числовое соотношение здесь не указано. Преобладание плюсневых костей сохраняется и в противоположной по возрасту популяции: у малоподвижных женщин в постменопаузе с недостаточностными переломами стопы и голеностопного сустава на плюсневые кости пришлись 49 переломов из 55 (89%) [28]. Пятая плюсневая кость стоит особняком: её проксимальный отдел разделён на три зоны с разным механизмом и прогнозом, и усталостным из них является перелом проксимального диафиза — зона 3, склонная к замедленной консолидации и рецидиву [3].

Пол и дефицит энергии

Гендерные различия подтверждены на сопоставимых по виду спорта дисциплинах: частота у женщин составила 9,13 против 4,44 на 100 000 athlete-exposures у мужчин, отношение рисков 2,06 (95% ДИ 1,71–2,47) [21]. Обсуждаемый механизм — «триада спортсменки»: расстройство пищевого поведения, нарушение менструального цикла и снижение минеральной плотности кости (МПК). Современная терминология Международного олимпийского комитета расширяет эту концепцию до относительного дефицита энергии в спорте (relative energy deficiency in sport, RED-S), включая аналогичные нарушения у мужчин [14].

Этиология и патогенез

Закон Вольфа и ремоделирование костной ткани

В основе стресс-перелома лежит нарушение баланса между микроповреждением кости и её репарацией. Согласно закону Вольфа (1892), костная ткань адаптируется к приложенным нагрузкам: увеличение нагрузки стимулирует остеобластическую активность и укрепление кости. Однако этот процесс требует времени (порядка 6–8 недель для значимого ремоделирования).

Патогенетическая последовательность:

1. Повышение циклической нагрузки — начало нового тренировочного режима, марша, смена обуви
2. Микротрещины — субкортикальное повреждение, стресс-реакция кости (bone stress injury — BSI)
3. Резорбтивная фаза — остеокластическая активность опережает остеобластическую (так называемый «remodeling window»)
4. Транзиторная слабость — в течение 3–6 недель кость временно ослаблена за счёт резорбтивных полостей (Haversian remodeling tunnels)
5. Стресс-перелом — если нагрузка продолжается без адекватного отдыха, микротрещины сливаются с формированием макроскопической линии перелома

Критический период — 3–6-я неделя после начала повышенных нагрузок, когда резорбтивная фаза достигает пика, а репаративная ещё не компенсирует дефект. Экспериментальное подтверждение того, что одних лишь циклических деформаций плюсневой кости достаточно для усталостного перелома, получено при прямой тензометрии in vivo [12]. Привязки пика заболеваемости к конкретной неделе подготовки в источниках нет: положение выведено из модели ремоделирования и представляет собой позицию автора.

Усталостный и недостаточностный перелом

Описанная последовательность относится к усталостному перелому — избыточная нагрузка на нормальную кость. Вторая половина определения касается обратной ситуации: обычная бытовая нагрузка на кость со сниженной упругой прочностью, и такой перелом называют недостаточностным (инсуффициентным). Механика разная, рентгенологическая картина одна и та же, а лечебные выводы расходятся: в первом случае разбирают режим тренировок, во втором — состояние скелета.

Насколько это касается плюсневых костей, измерено в исследовании «случай — контроль»: 55 малоподвижных женщин в постменопаузе с недостаточностными переломами стопы и голеностопного сустава против 51 женщины контрольной группы. Переломы пришлись на плюсневые кости в 49 наблюдениях из 55 (89%), самой частой локализацией оказалось основание пятой (21 наблюдение, 33%). Хронический приём кортикостероидов отметили 20 пациенток (36%), и минеральная плотность кости у них была ниже, чем в контроле (p < 0,05). С развитием перелома достоверно связаны низкая минеральная плотность поясничного отдела, угол наклона пяточной кости и приведение переднего отдела [28]. У пожилой пациентки причину ищут в состоянии кости и в форме стопы, а разбор режима нагрузок отходит на второй план.

Практическое следствие для сроков: сниженная минеральная плотность — самостоятельный фактор риска замедленного сращения, и пациенту с дефицитом костной массы, которого ведут без операции, требуется более длительное ограничение активности, чем спортсмену с той же локализацией перелома [29].

Патоанатомия

Макроскопически стресс-перелом выглядит как поперечная (реже косая) линия перелома, проходящая через кортикальный слой, нередко с признаками периостальной реакции (утолщение периоста, субпериостальный каллус) и облачным эндостальным каллусом. При хроническом течении края перелома склерозируются, медуллярный канал может частично или полностью облитерироваться — это особенно характерно для переломов проксимального отдела пятой плюсневой кости, где хронизация описывается третьим типом по Torg.

Гистологически в зоне перелома определяются: зона некроза с остеоцитарными лакунами, прилегающая зона активного ремоделирования с остеокластической резорбцией (remodeling tunnels) и периферическая зона остеобластической апозиции с формированием сетчатой кости (woven bone). Нарушение нормального соотношения этих зон — ключевой морфологический субстрат повышенной хрупкости кости в критический период.

Факторы риска

Форма свода стопы влияет на локализацию перелома, но не так, как это обычно излагают. В работе Simkin и соавторов зависимость оказалась разнонаправленной по локализациям: переломы бедренной и большеберцовой костей чаще встречались у новобранцев с высоким сводом, а переломы плюсневых костей — у обладателей низкого свода [17]. Распространённая ссылка на эту работу как на доказательство роли полой стопы применительно к плюсневым костям противоречит её собственному результату.

Биомеханическое рассуждение о том, что ригидная высокая арка уменьшает площадь опоры и концентрирует нагрузку на головках плюсневых костей, само по себе непротиворечиво, однако цитируемый источник его не подтверждает, и это позиция автора. Отдельно стоит варусная установка заднего отдела стопы, переносящая опору на латеральный луч: варус обнаружен у 18 из 21 стопы, оперированной по поводу перелома основания пятой плюсневой кости [10]. Измерен он в когорте с переломом зоны 2 (см. статью «Перелом Джонса» ), но механика латеральной перегрузки та же и для усталостного перелома проксимального диафиза, и именно на неё направлена корригирующая остеотомия пяточной кости из раздела о хирургическом лечении.

Ятрогенная перегрузка после операций на переднем отделе стопы

Единственная разновидность перегрузки, которую хирург создаёт собственными руками, — перенос нагрузки на малые лучи после коррекции первого. Механизм складывается из двух величин, задаваемых на операционном столе: укорочения первой плюсневой кости и её элевации, то есть подъёма головки над плоскостью опоры. Несращение или неправильное сращение первой плюсневой кости работает так же, перекладывая опору на второй и третий лучи [38].

Величины измерены. После остеотомии Scarf на 123 стопах трансферная метатарзалгия второго луча развилась в 11 случаях (8,9%). Эти 11 стоп сопоставили с 33 контрольными, подобранными по исходным характеристикам, и группа с перегрузкой отличалась тремя параметрами. Первая плюсневая кость была укорочена сильнее: −4,1 ± 1,8 мм против −2,5 ± 2,2 мм (p = 0,032). Относительное выстояние второй плюсневой кости было больше: +5,8 ± 2,6 мм против +1,2 ± 2,6 мм (p < 0,001). Угол первой плюсневой кости оказался меньше, что и отражает элевацию: 18,1 ± 4,3° против 21,5 ± 4,0° (p = 0,012). Вывод авторов операционный: укорочение первого луча держать в пределах 4,0 мм и сохранять параболу [37].

Что из этого следует для темы статьи: у пациента, оперированного по поводу вальгусной деформации первого пальца и пришедшего с болью под головкой второй плюсневой кости, стресс-перелом входит в круг поиска наравне с перегрузочной метатарзалгией, а на рентгенограмме с нагрузкой длину и высоту первого луча сравнивают с дооперационной плёнкой. Разбор самой трансферной метатарзалгии — типы по плоскостям деформации [36], выбор между стелькой и повторной операцией на первом луче, остеотомии малых лучей — приведён в статье «Метатарзалгия»: держать его в двух местах значит обрекать страницы на расхождение. Здесь достаточно правила, которое эти работы поддерживают: остеотомия малых лучей при неисправленном первом луче переносит перегрузку на следующий по счёту луч.

Классификация

По локализации (плюсневые кости)

Числового распределения переломов между лучами источники не дают: порядок частоты ниже — позиция автора, опирающаяся на ригидность второго и третьего лучей и на подвижность первого и пятого, а не на подсчёт случаев.

Стресс-перелом основания второй плюсневой кости

Эту локализацию выделяют отдельно, потому что она не укладывается в типичную картину: боль не в переднем отделе, а в среднем, и на снимке линия перелома накладывается на сустав Лисфранка. Перелом проходит по проксимальному метафизо-диафизарному переходу, изредка распространяясь в предплюсне-плюсневый сустав, и классически встречается у артисток балета из-за повторной нагрузки на передний отдел при работе на пуантах.

На приёме это выглядит незаметно начавшейся болью, и такова же картина у 51 профессиональной танцовщицы с 64 переломами: боль в среднем отделе стопы в среднем 2,5 недели до обращения, а первые рентгенограммы были отрицательными в 42 наблюдениях из 64 и сомнительными ещё в трёх [32]. Отсюда практический приём той же работы: снимок в задне-передней проекции убирает наложение костей в области сустава Лисфранка, которое и скрывает линию перелома на стандартной укладке.

Течение у танцовщиц благоприятное. Лечение в цитируемой серии было симптоматическим — короткая гипсовая повязка с опорой понадобилась шести пациенткам, остальные обходились обувью на жёсткой подошве; к выступлениям вернулись в среднем через 6,2 недели, костная пластика не потребовалась никому, а 14% отмечали эпизодическую боль или скованность в среднем отделе при танце. Повторных переломов на прежнем месте было восемь, в среднем через 4,3 года, и все срослись консервативно [32].

У неспортсменов та же локализация ведёт себя иначе, и это главное, что стоит запомнить. В ретроспективной выборке из девяти пациентов с 12 такими переломами вне балета всех лечили консервативно: шесть переломов (50%) закончились несращением, пятерых пришлось оперировать, и после операции исходы были хорошими [33]. Иначе говоря, симптоматическая тактика, оправданная у танцовщицы, у обычного пациента даёт каждый второй ложный сустав, и порог для магнитно-резонансной томографии и для ранней фиксации здесь ниже.

При устойчивом отсутствии сращения перелом фиксируют. Опыт фиксации описан на пяти танцовщицах, у которых не менее трёх месяцев консервативного лечения не дали сращения по данным компьютерной томографии. Два безголовчатых компрессионных винта через мини-доступ дали сращение у всех в срок до 11 недель — в среднем 7,0 ± 3,4 недели. Полная опора наступала через 4,4 ± 3,0 недели, работа на пуантах — через 7,4 ± 3,2, прыжки — через 8,8 ± 3,3, возврат к прежнему уровню — через 13,8 ± 5,0 недели. Повторных переломов и отказов импланта не было [35].

Распространённое объяснение — «виновата длинная вторая плюсневая кость» — прямым измерением не подтверждается. У 50 элитных танцовщиц (17 стоп с повреждением против 83 без) разница в длине между первым и вторым лучами и между первым и вторым пальцами в группах не различалась (p = 0,815 и p = 0,865 соответственно) [34]. Форма стопы остаётся в перечне факторов риска для переломов диафизов и шеек, но для этой конкретной локализации ссылаться на неё как на доказанную причину оснований нет.

Проксимальный отдел М5: какая из трёх зон относится к теме

Проксимальный отдел пятой плюсневой кости разделён на три зоны (Lawrence и Botte, 1993), и усталостным является только перелом самой дистальной из них [3], [15]:

• Зона 1 — бугристость. Отрывной перелом проксимальнее сустава между четвёртой и пятой плюсневыми костями, механизм острый (инверсия с тракцией латеральной порции подошвенной фасции и короткой малоберцовой мышцы). К стресс-переломам не относится.
• Зона 2 — метафизо-диафизарное соединение. Собственно перелом Джонса; бывает как острым, так и усталостным, лежит в области водораздела кровоснабжения и разобран в отдельной статье «Перелом Джонса» — там же классификация Torg, техника интрамедуллярной фиксации и данные по рефрактуре.
• Зона 3 — проксимальный диафиз. Дистальнее зоны 2, на 1,5–2 см от бугристости. Механизм — циклическая перегрузка при беге и прыжках, типичны продромальные симптомы за недели до перелома, нередок медуллярный склероз, выражена склонность к рецидиву. Это и есть стресс-перелом пятой плюсневой кости.

Практическое следствие разграничения простое: перелом зоны 3 ведут как усталостный — с разгрузкой и поиском причины перегрузки, а не как острую травму. Степень хронизации (свежая линия, замедленная консолидация, ложный сустав) описывают по Torg [2]; полная таблица признаков приведена в статье о переломе Джонса, поскольку и предложена она была для переломов основания дистальнее бугристости в целом. Прогноз при отказе от операции у спортсменов измерен на смешанной когорте зон 2 и 3 (42 спортсмена за шесть лет): срослись четверо из девяти отказавшихся против всех 33 оперированных [19].

МРТ-классификация Fredericson (модифицированная)

Шкала предложена для стресс-повреждений большеберцовой кости у бегунов, где градация магнитно-резонансной картины была сопоставлена с клиническими симптомами и данными сцинтиграфии [4]; на плюсневые кости она перенесена по аналогии. Применяется для оценки стадии костного стресс-повреждения и прогноза:

Тактика по грейду Fredericson. Сроки в правом столбце — позиция автора: работа, предложившая эту градацию, сопоставляла магнитно-резонансную картину с клиникой и сцинтиграфией, но длительности ограничения нагрузки по стадиям не устанавливала [4]. Обозначения режима нагрузки здесь и далее: WBAT — нагрузка по переносимости, PWB — частичная опора, NWB — без опоры на ногу; CAM boot — съёмный ортопедический ботинок с жёсткой подошвой.

Клиническая картина

Анамнез

Типичная презентация — прогрессирующая локальная боль в переднем или среднем отделе стопы, усиливающаяся при нагрузке и уменьшающаяся в покое. Характерен «crescendo pattern»: боль начинается к концу тренировки, затем появляется в начале нагрузки, наконец беспокоит при ходьбе и в покое.

Ключевые анамнестические данные:

• Недавнее изменение режима тренировок (новый объём, интенсивность, поверхность)
• Смена обуви или начало занятий в неношеной обуви
• Профессиональный спорт (бег, футбол, баскетбол, балет, единоборства)
• Военная служба с интенсивными маршами
• У женщин — нарушение менструального цикла, ограничение питания, снижение массы тела

Осмотр

Ключевые клинические признаки:

• Точечная болезненность при пальпации в проекции перелома — наиболее показательный симптом; числовой оценки его специфичности источники не дают
• Локальный отёк тыла стопы
• Боль при прикладывании вибрирующего камертона (128 Гц) к зоне перелома — вспомогательный приём; диагностическая точность приёма не измерена ни в одной из цитируемых работ
• Положительный fulcrum test — боль при осевой нагрузке на головку плюсневой кости при фиксированном основании
• Боль при hop test (прыжке на поражённой стопе)
• Антальгическая походка, перекат на наружный край стопы

При усталостном переломе проксимального диафиза М5 болезненность локализуется по латеральному краю стопы дистальнее бугристости, на уровне проксимального диафиза, и нередко сопровождается отёком того же края. Продромальная боль при нагрузке за несколько недель до обращения здесь скорее правило, чем исключение, и служит главным отличием от острого перелома основания.

Сопутствующие биомеханические аномалии при осмотре: pes cavus, варус заднего отдела стопы (hindfoot varus), относительное удлинение М2 (Greek foot), ограничение дорсифлексии голеностопного сустава.

Диагностика

Рентгенография

Первичный метод визуализации, с которого начинают обследование, и в обзорной литературе прямо оговорено, что явную линию перелома он показывает редко [30]. Чувствительность в ранние сроки крайне низка.

Числовой чувствительности рентгенографии по срокам в источниках нет, поэтому в таблице приведены только сами рентгенологические находки. Практический вывод от этого не меняется: отрицательный снимок в первые две недели перелом не исключает.

Стандартные проекции: AP (переднезадняя), косая (oblique, 30°) и боковая (lateral) стопы. Косая проекция наиболее информативна для М3–М5.

Для стресс-перелома проксимального диафиза М5 косая проекция показывает линию дистальнее сустава между четвёртой и пятой плюсневыми костями, а медуллярный склероз при длительном течении лучше виден на боковой.

При начальном отрицательном рентгене и высоком клиническом подозрении — повторная рентгенография через 2–3 недели или МРТ.

Визуализация

Магнитно-резонансная томография — метод выбора при подозрении на стресс-перелом стопы, и в обзорной литературе она описывается как эталонный метод диагностики [29]; числовых оценок точности источники не приводят, поэтому конкретные проценты не приводятся. Позволяет выявить патологию на стадии BSI ещё до рентгенологических изменений. Предпочтительные последовательности: STIR или T2-FS для выявления отёка, T1 — для оценки линии перелома.

Показания к первичной МРТ:

• Клиническое подозрение на стресс-перелом при отрицательном рентгене
• Планирование тактики у спортсменов
• Перелом проксимального диафиза М5 (оценка медуллярного канала и степени склероза)
• Мониторинг консолидации при неясной рентгенологической картине

Сцинтиграфия с 99mTc-MDP: высокая чувствительность, позитивна раньше рентгенографии. Низкая специфичность — не дифференцирует стресс-перелом от инфекции, опухоли и дегенеративного процесса. В современной практике применяется при недоступности МРТ или необходимости оценки множественных локализаций.

КТ: применяется при:

• Оценке степени медуллярного склероза перед фиксацией (планирование рассверливания канала)
• Дифференциальной диагностике с другими причинами хронической метатарзалгии
• Контроле консолидации при неоднозначной рентгенологической картине
• Подозрении на несращение, когда рентгенологические признаки косвенные

Дифференциальная диагностика

Круг состояний, с которыми смешивают стресс-перелом

Острые переломы основания пятой плюсневой кости

Три перелома у основания пятой плюсневой кости — отрывной перелом бугристости, перелом метафизо-диафизарного соединения и спиральный перелом диафиза (перелом танцовщицы) — лежат в пределах полутора-двух сантиметров друг от друга, но к усталостным не относятся: у каждого есть эпизод травмы, чаще всего инверсия. Отличают их от перелома зоны 3 в первую очередь по анамнезу: продромальная боль при нагрузке за недели до обращения говорит об усталостном происхождении, внезапная боль после подворачивания — об остром.

Диагностическая ценность разграничения в том, что тактика при этих переломах разная, а ошибка стоит либо необоснованной операции, либо упущенного несращения. Разбор острых переломов основания с классификацией по зонам, показаниями и техникой фиксации приведён в статье «Перелом Джонса» ; здесь они удерживаются только как позиции дифференциального ряда.

Подросток с болью по латеральному краю стопы

У пациента с незакрытыми зонами роста боль над бугристостью пятой плюсневой кости заставляет думать в первую очередь о тракционном апофизите той же бугристости — болезни Изелина, и лишь затем о переломе. Описан он в 1912 году, встречается преимущественно у подростков, регулярно занимающихся спортом, и в литературе сообщается редко — систематический обзор прямо отмечает, что состояние остаётся нераспознанным и его принимают за перелом [40]. Разграничение опирается на возраст, локализацию болезненности точно над апофизом и на сравнение с противоположной стопой на рентгенограмме.

Тактика консервативная и прогноз хороший, но не безоговорочно: из четырёх наблюдений одной из ранних серий все разрешились или улучшились на консервативном лечении, однако у одного пациента развилось несращение апофиза, продолжавшее давать перемежающуюся боль к двадцати годам [41]. Смысл раннего распознавания в этом и состоит — не в срочности вмешательства, а в том, чтобы вовремя снять нагрузку.

Болезнь Дойчлендера: эпоним, а не отдельная нозология

Болезнью Дойчлендера (в русскоязычных источниках встречается написание Дейчлендера) называют стресс-перелом плюсневой кости, чаще второй и третьей. Deutschländer в 1921 году описал серию наблюдений с локальным подпериостальным утолщением диафизов второй и третьей плюсневых костей: боль у большинства была незначительной, определялись припухлость и умеренная болезненность, травма в анамнезе отсутствовала, а у части больных отмечался субфебрилитет — отсюда его вывод о воспалительной природе процесса [22], [23]. Разбор метатарзальных синдромов, выполненный в 1937 году, уже отделил описанное состояние от «маршевой стопы» единственным признаком — отсутствием видимой линии перелома, тогда как костные изменения, тип стопы и клиническая картина в обеих группах совпадали [23].

Практический смысл разграничения сегодня такой. Картина, описанная Deutschländer, — периостальная реакция и утолщение диафиза при неразличимой линии перелома — соответствует ранним стадиям костного стресс-повреждения, то есть грейдам 1–3 по Fredericson из раздела «Классификация», а не самостоятельному заболеванию. Ошибка, заложенная в исходном описании, воспроизводится и сейчас: припухлость, отсутствие эпизода травмы и субфебрилитет уводят в сторону остеомиелита и первичной опухоли кости — обе позиции стоят в таблице дифференциального диагноза выше, и обе требуют магнитно-резонансной томографии, а не наблюдения.

Эпоним закрепился преимущественно в отечественной традиции, и это измеримо: в PubMed индексировано четыре работы с этим именем в заглавии, все — в советских журналах. Разбор «Болезнь Дойчлендера, маршевая стопа» вышел в 1948 году [24], наблюдение многокостного поражения — в 1963-м [25], трактовка как микротравматического повреждения плюсневых костей — в 1987-м [26], а работа о спортсменах 1988 года прямо приравнивает маршевый перелом и болезнь Дойчлендера уже в заглавии [27]. Публикаций с этим эпонимом в заглавии после 1988 года PubMed не индексирует: в переписке с зарубежной клиникой и в англоязычной карте понятен термин stress fracture of the metatarsal, а не фамилия автора.

Стресс-переломы соседних локализаций

Стресс-перелом ладьевидной кости даёт похожую боль в среднем отделе стопы, но требует иной тактики: оперативное лечение возвращает к активности быстрее — 3,1 ± 1,2 месяца против 4,3 ± 2,8 месяца (p = 0,02), причём два консервативно леченных перелома повторились прямо в процессе лечения [8]. Механику перегрузки переднего отдела и место нарушений установки заднего отдела в её происхождении разбирает отдельный обзор [6].

Консервативное лечение

Алгоритм выбора тактики

Порядок решений при боли в переднем отделе стопы у пациента с возросшей нагрузкой:

1. Боль в переднем отделе стопы после наращивания нагрузки, рентген отрицательный. Стресс-перелом не исключён: в первые две недели рентгенография нечувствительна, поэтому при высоком клиническом подозрении выполняется магнитно-резонансная томография либо повторный снимок через 2–3 недели.
2. Стресс-перелом второй–четвёртой плюсневой кости. Консервативное лечение: относительный покой, жёсткая подошва или ортопедический ботинок (CAM boot), нагрузка по переносимости.
3. Полный перелом второй–третьей плюсневой кости либо любой перелом первой. Ведут строже — с иммобилизацией и разгрузкой: потенциал консервативного заживления здесь ниже, чем при неполном переломе среднего луча.
4. Боль в среднем отделе стопы, перелом основания второй плюсневой кости. У танцовщицы тактика симптоматическая, вне балета порог для магнитно-резонансной томографии и ранней фиксации ниже: половина таких переломов у неспортсменов закончилась несращением.
5. Пожилой малоподвижный пациент, обычная бытовая нагрузка. Перелом рассматривают как недостаточностный: денситометрия, 25(OH)D, ревизия приёма кортикостероидов; сроки ограничения активности длиннее, чем у спортсмена с той же локализацией.
6. Боль у основания пятой плюсневой кости. До выбора тактики определяется зона по Lawrence и Botte и характер начала. Острое подворачивание с переломом бугристости или метафизо-диафизарного соединения — предмет отдельной статьи «Перелом Джонса» ; к усталостным относится перелом проксимального диафиза (зона 3).
7. Усталостный перелом проксимального диафиза пятой плюсневой кости. Иммобилизация без опоры на ногу; консолидация здесь медленнее, чем на среднем луче, а склонность к рецидиву выше.
8. Тот же перелом у спортсмена либо рентгенологические признаки хронизации по Torg. Обсуждается интрамедуллярная фиксация как способ сделать сращение предсказуемым; выбор импланта и техника разобраны в статье о переломе Джонса, поскольку доступ и имплант те же.
9. Несращение через 4–6 месяцев адекватного консервативного лечения. Резекция склерозированных краёв, остеосинтез с костной пластикой или без неё; длина луча сохраняется.
10. Женщина с аменореей либо признаками дефицита энергии. Обследование по поводу относительного дефицита энергии в спорте: лечение перелома без коррекции причины ведёт к повторению.

Общие принципы

Консервативное лечение показано при большинстве стресс-переломов М1–М4 (Fredericson 1–4a), а на пятой плюсневой кости — при переломе проксимального диафиза без признаков хронизации по Torg у пациента без высоких требований к срокам.

Ключевой принцип — «relative rest»: снижение нагрузки до уровня, не вызывающего боль, с сохранением максимально возможной активности. Полная иммобилизация требуется лишь при переломах «высокого риска» — проксимальный диафиз М5, полные переломы М2–М3, перелом М1. Само деление на переломы низкого и высокого риска, от которого зависит выбор между модификацией активности и иммобилизацией или операцией, принято в обзорной литературе по стресс-переломам стопы [30].

Протокол по локализации

Сроки в таблице ниже — ориентиры для планирования режима, а не измеренные величины: рандомизированных исследований, устанавливающих длительность иммобилизации по локализации, нет. Измеренных сроков возврата к спорту при стресс-переломах М1–М4 источники не дают вовсе, а величины, полученные на сериях фиксации переломов основания пятой плюсневой кости, приведены в статье «Перелом Джонса» . Изложенное ниже опирается на клиническую практику и представляет собой позицию автора.

Оценка статуса витамина D и кальция

Скрининг показан всем пациентам со стресс-переломом, особенно при повторных переломах, у женщин-спортсменок и при подозрении на RED-S.

Лабораторный протокол. Целевые уровни и дозировки ниже взяты из общей практики ведения дефицита витамина D; цитируемое исследование их не устанавливает — в нём проверялась одна фиксированная схема (2000 мг кальция и 800 МЕ витамина D в сутки) у новобранцев [11]. Это позиция автора.

• 25(OH)D (25-гидроксихолекальциферол) — целевой уровень не менее 40 нг/мл (100 нмоль/л)
• Кальций сывороточный (общий и ионизированный)
• Паратиреоидный гормон (ПТГ)
• ОАК, ферритин (исключение анемии)
• У женщин с аменореей: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ

Протокол коррекции:

• 25(OH)D менее 20 нг/мл (выраженный дефицит): холекальциферол 4000–5000 МЕ/сут в течение 8–12 недель, затем поддерживающая доза 2000 МЕ/сут
• 25(OH)D 20–30 нг/мл (недостаточность): холекальциферол 2000–3000 МЕ/сут
• Кальций: 1000–1500 мг/сут (кальция карбонат или цитрат с пищей)
• Повторный контроль 25(OH)D через 3 месяца

Профилактический эффект добавок доказан на военной популяции: у 5201 женщины-новобранца военно-морских сил приём 2000 мг кальция и 800 МЕ витамина D снизил частоту стресс-переломов на 20% (5,3% против 6,6%, p = 0,0026) [11]. Конкретные пороговые значения 25(OH)D и дозировки, приведённые выше, взяты из общей практики ведения дефицита витамина D и цитируемым источником не устанавливаются. Попытка предотвратить стресс-переломы подавлением ремоделирования бисфосфонатом успехом не увенчалась: у пехотных новобранцев ризедронат частоту переломов не снизил [18].

При сниженной МПК (Z-критерий ниже −2,0 для возраста по двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, DXA): направление к эндокринологу для исключения метаболического заболевания костей; рассмотреть бисфосфонаты при завершении роста.

RED-S / Триада спортсменки

При выявлении стресс-перелома у молодой женщины-спортсменки обязателен скрининг на компоненты триады:

Критический момент: стресс-перелом у женщины-спортсменки с аменореей — проявление системного нарушения энергетического баланса, а не изолированная спортивная травма. Количественная связь показана проспективно на 259 физически активных девушках и женщинах: костное стресс-повреждение возникло у 28 участниц (10,8%). Отдельные факторы риска повышали частоту до 14,7% при нагрузке от 12 часов в неделю, до 15,3% при индексе массы тела ниже 21,0 кг/м² и до 21,0% при Z-критерию минеральной плотности ниже −1,0. Сочетания оказались опаснее одиночных факторов: низкая плотность кости вместе с нагрузкой от 12 часов в неделю дала 29,7% (отношение шансов 5,1; 95% ДИ 2,2–12,1), а нагрузка от 12 часов в неделю вместе с «худощавым» видом спорта и пищевыми ограничениями — 46,2% (отношение шансов 8,7) [16]. Эти цифры описывают вероятность возникновения перелома при имеющихся факторах риска, а не частоту повторного перелома после лечения; распространённое утверждение о рецидиве в 40–60% случаев цитируемым источником не подтверждается. Практический вывод от этого не меняется: без коррекции энергетического дефицита сохраняется та же нагрузка риска, которая привела к первому перелому.

Ведение факторов риска: курение, кортикостероиды, диабет

Перечислить фактор риска и повлиять на него — разные действия, и разница видна на сроках сращения. Ниже по каждому из трёх факторов сказано, что именно делают, и отдельно оговорено, где числовой опоры нет.

Курение. Количественной оценки риска для стресс-переломов плюсневых костей в цитируемых работах нет ни одной, поэтому величина отказа здесь не приводится. Порядок действий тем не менее определён: отказ обсуждают при первом же визите, а не после того, как сращение задержалось, и связывают его с конкретным сроком — периодом иммобилизации, а не с абстрактным здоровьем. При планируемой фиксации разговор ведут до операции. Это позиция автора, а не вывод из измеренной величины.

Кортикостероиды. У малоподвижных женщин в постменопаузе с недостаточностными переломами стопы хронический приём кортикостероидов отмечен в 36% наблюдений, и минеральная плотность кости у принимавших была ниже, чем в контрольной группе (p < 0,05) [28]. Практические шаги: уточнить суммарную дозу и длительность приёма, обсудить с назначившим врачом снижение дозы или альтернативу, и в любом случае считать такого пациента кандидатом на денситометрию и на восполнение витамина D по протоколу выше. Отмена стероида по инициативе травматолога недопустима.

Диабет с полинейропатией. Здесь меняется сам смысл жалобы: при утраченной защитной чувствительности боль не соответствует тяжести повреждения, и перелом обнаруживают по отёку и локальной гипертермии. Кость при этом ослаблена измеримо. В сравнительном исследовании 62 участников, из которых 20 имели сочетание диабета, полинейропатии и стопы Шарко, кортикальный слой второй и пятой плюсневых костей у них был тоньше, доля кортикальной площади меньше, коэффициент устойчивости к продольному изгибу выше, а момент инерции и момент сопротивления сечения ниже, чем у здоровых участников сопоставимого возраста [39]. Отсюда ведение: любой перелом плюсневой кости у пациента с нейропатией рассматривают как возможный дебют стопы Шарко, разгружают полностью и наблюдают по температурной разнице со здоровой стопой, а не по жалобам; контроль гликемии выносят в план лечения перелома наравне с иммобилизацией. Это позиция автора, выведенная из приведённых измерений: проспективных работ по ведению именно стресс-перелома у диабетика цитируемый набор не содержит.

Дополнительные меры

• Электростимуляция (PEMF): данные неоднозначны; уровень доказательности низкий
• ESWT (экстракорпоральная ударно-волновая терапия): потенциально полезна при замедленной консолидации, стандартных протоколов нет
• LIPUS (низкоинтенсивный импульсный ультразвук): для метатарзальных стресс-переломов данные ограничены
• Перекрёстные тренировки: плавание, велосипед, бег в воде — поддержание кардиоваскулярной формы без осевой нагрузки

Ни один из перечисленных методов на плюсневых стресс-переломах в цитируемых работах не изучался: раздел очерчивает границы применимости и представляет собой позицию автора, а не обзор доказательств.

Хирургическое лечение

Стресс-перелом проксимального диафиза пятой плюсневой кости

Причина, по которой этот перелом ведут строже остальных, анатомическая. Проксимальный отдел пятой плюсневой кости кровоснабжается с двух сторон: метафиз — через метафизарные артерии и внутрикостные ветви малоберцовой артерии, диафиз — через нутритивную артерию, входящую в медиальный кортикал на уровне средней трети. Перекрытие двух систем минимально в области метафизо-диафизарного перехода, и перелом проксимального диафиза лежит вплотную к этой границе; латеральный кортикал здесь работает как сторона натяжения и раскрывает линию перелома при каждом шаге [3], [15]. К этому добавляется медуллярный склероз: при длительном течении канал облитерируется, и эндостальное кровоснабжение страдает дополнительно.

Практическое следствие — консервативное лечение здесь длиннее и менее предсказуемо, чем на среднем луче, а у спортсмена обсуждается первичная фиксация. Измеренная величина у спортсменов одна и получена на смешанной когорте переломов зон 2 и 3: из девяти отказавшихся от операции срослись четверо, из 33 оперированных — все [19]. Обобщённых долей несращения отдельно для зоны 3 цитируемые работы не дают, поэтому числа здесь не приводятся.

Показания к фиксации при переломе зоны 3 — позиция автора, выведенная из этих данных и из сроков в таблице протокола по локализации (раздел о консервативном лечении). Их четыре: признаки хронизации по Torg — расширение линии перелома, склероз краёв, облитерация канала; отсутствие рентгенологических признаков сращения к 20 неделям разгрузки, то есть к верхней границе ожидаемого срока; повторный перелом на месте прежнего; профессиональные требования к срокам возврата. Метод фиксации, точка входа, выбор диаметра и длины винта, костная пластика при склерозе канала и данные по рефрактуре разобраны в статье «Перелом Джонса» : имплант, доступ и техника при переломах зон 2 и 3 общие, и держать их описание в двух местах значит обрекать страницы на расхождение.

Показания к хирургическому лечению стресс-переломов М1–М4

1. Несращение (nonunion) — отсутствие консолидации через 4–6 месяцев адекватного консервативного лечения
2. Замедленная консолидация — при высоких функциональных требованиях и необходимости раннего возврата к спорту
3. Полный перелом со смещением — необходимость анатомической репозиции для сохранения метатарзальной параболы
4. Рефрактура — повторный перелом на фоне корригированных факторов риска
5. Стресс-перелом М1 — низкий потенциал консервативного заживления; ряд авторов рекомендует раннюю фиксацию

Методы фиксации

При хирургическом лечении М2–М4 необходимо сохранять метатарзальную параболу: укорочение луча переносит нагрузку на соседний. Измеренный ориентир получен на первой плюсневой кости после остеотомии Scarf — укорочение держат в пределах 4,0 мм, поскольку в группе с развившейся трансферной перегрузкой оно составило 4,1 ± 1,8 мм против 2,5 ± 2,2 мм без неё [37]. Для малых лучей такого измерения нет, и перенос порога на них — позиция автора.

Режим после фиксации — позиция автора: цитируемые работы описывают исходы, но не ведение по неделям. Первые две недели — без опоры на ногу в ортопедическом ботинке, с второй по шестую — частичная опора, с шестой по восьмую при рентгенологической консолидации разрешается полная нагрузка, с восьмой по двенадцатую идёт постепенный возврат к спортивным нагрузкам. У профессионального спортсмена сроки сжимаются, и границу каждого этапа задают критерии возврата из раздела о реабилитации.

Сопутствующие процедуры при биомеханических предпосылках рецидива

• Остеотомия М1, а также дистальная миниинвазивная остеотомия (DMMO) или остеотомия Weil при трансферной метатарзалгии
• Удлиняющая остеотомия пяточной кости (Evans) при pes planus с латеральной перегрузкой
• Остеотомия Dwyer при варусе заднего отдела стопы (профилактика рецидива стресса М5)

Осложнения

Замедленная консолидация, ложный сустав и повторный перелом

Лечение nonunion: хирургическое — резекция склерозированных краёв, рассверливание канала, остеосинтез (интрамедуллярный винт для М5, пластина для М2–М4) с костной пластикой или без неё.

Повторный перелом на месте прежнего — второе по значимости осложнение, и измеренной частоты для стресс-переломов М1–М4 в цитируемых работах нет ни одной; величины, полученные на сериях фиксации переломов основания пятой плюсневой кости, приведены в статье «Перелом Джонса» . Механизм рецидива при этом известен и от локализации не зависит: возврат к нагрузкам до рентгенологической консолидации, некорригированные факторы риска (полая стопа, варус заднего отдела, относительный дефицит энергии в спорте), удаление фиксатора до завершения ремоделирования. Отсюда и профилактика — возврат по критериям, а не по календарю, и обязательная работа с причиной перегрузки.

Компартмент-синдром

Редкое, но грозное осложнение. Клиника: непропорциональная тяжести перелома боль, боль при пассивном растяжении пальцев, напряжённый отёк тыла стопы. Требует экстренной фасциотомии. Частоты этого осложнения при стресс-переломах плюсневых костей источники не приводят; раздел написан как настороженность и представляет собой позицию автора, а не оценку риска.

Реабилитация

Общие принципы

Реабилитация при стресс-переломах плюсневых костей решает две задачи одновременно: восстановление после перелома и устранение причин, которые к нему привели. Измеренная величина риска здесь такова: в проспективной когорте из 259 физически активных девушек и женщин костное стресс-повреждение перенесли 28 участниц (10,8%). Отдельные факторы риска давали частоту 14,7% (не менее 12 часов целенаправленных тренировок в неделю), 15,3% (индекс массы тела ниже 21,0) и 21,0% (Z-критерий минеральной плотности ниже −1,0), а их сочетания — 29,7% и 46,2% (отношение шансов 8,7; 95% ДИ 2,7–28,3) [16]. Эти цифры описывают вероятность возникновения перелома при сохраняющихся факторах, а не долю рецидивов после лечения: долей рецидива после лечения источники не измеряли.

Четыре параллельных направления:

1. Восстановление нагрузки (нагрузочный протокол)
2. Нейромышечная реабилитация и проприоцепция
3. Коррекция биомеханики (ортезирование, обувь)
4. Коррекция системных факторов (питание, витамин D, RED-S)

Этапы нагрузочного протокола

Этап 1 — разгрузка (от начала до исчезновения боли):

• Иммобилизация согласно протоколу по локализации
• Перекрёстные тренировки с первых дней: плавание, велоэргометр, aqua jogging — при отсутствии боли
• Упражнения для верхней части тела и противоположной нижней конечности

Этап 2 — ранняя нагрузка (разгрузка → безболезненная ходьба):

• Постепенный переход от NWB к WBAT в CAM boot
• Ходьба без боли в течение 30 минут — ключевой критерий перехода
• Начало упражнений на объём движений: голеностопный сустав, пальцы стопы
• Aqua jogging, aqua walking

Этап 3 — нейромышечное восстановление:

• Упражнения на баланс и проприоцепцию: одноножное стояние, нестабильная платформа, тренировка с закрытыми глазами
• Укрепление mm. peronei (при проблемах М5), внутренних мышц стопы
• Укрепление mm. glutei medius и maximus — снижение пронационной нагрузки на стопу
• Стретчинг Ахиллова сухожилия и m. gastrocnemius (ограничение дорсифлексии — фактор перегрузки метатарзалов)

Этап 4 — возврат к бегу (return to run protocol):

• Старт только при выполнении всех критериев возврата к спорту (RTP)
• Недели 1–2: чередование ходьбы и бега (1 мин бег / 2 мин ходьба, 20 мин суммарно)
• Недели 3–4: непрерывный бег 20–30 мин в умеренном темпе без боли
• Недели 5–6: увеличение объёма не более 10% в неделю

Этап 5 — возврат к виду спорта:

• Прямолинейный бег → изменения направления → прыжки → специфические упражнения
• Полный контакт/игровая активность — последний этап при полном отсутствии симптомов

Ортезирование и обувь

• CAM boot — стандартная иммобилизация в остром периоде; деградация постепенная: boot → кроссовки с жёсткой подошвой → спортивная обувь
• Ортопедические стельки: при pes cavus — амортизирующие (cushioned); при pes planus — корригирующие (motion control); при варусе заднего отдела — клин под медиальный край пятки
• Смена беговой обуви по мере износа подошвы. Конкретный пробег и величина потери амортизирующих свойств источниками не устанавливаются; приведённый в обиходе интервал 500–800 км — практическое правило, а не измеренная величина

Критерии возврата к спортивным нагрузкам (Return to Play)

Обязательные критерии (все должны быть выполнены):

1. Отсутствие боли при пальпации зоны перелома
2. Безболезненная ходьба не менее 30 минут
3. Отрицательный hop test: серия из 10 прыжков на поражённой ноге без боли
4. Рентгенологические признаки консолидации: каллус или облитерация линии перелома
5. Для Fredericson 4 и для перелома проксимального диафиза М5: МРТ-верификация разрешения костномозгового отёка на STIR
6. После фиксации: не ранее 6–8 недель от операции и только при рентгенологическом сращении

Функциональные тесты перед RTP:

• Безболезненный одноножный присед (single-leg squat, 3 подхода по 10 повторений)
• Безболезненный drop jump landing
• Симметричность прыжка в длину (limb symmetry index не менее 90%)

Что измерено про сроки. Систематический обзор с метаанализом объединил 76 работ и 2974 костных стресс-повреждения нижней конечности и таза и подтвердил то, на чём построен весь раздел: срок возврата и риск осложнений задаёт локализация, а не тяжесть жалоб. Дольше всего возвращались после повреждения ладьевидной кости — 127 дней (95% ДИ 102–151) и шейки бедренной кости — 107 дней (95% ДИ 79–135), быстрее всего после задне-медиального повреждения диафиза большеберцовой кости — 44 дня (95% ДИ 27–61) и малоберцовой кости — 56 дней (95% ДИ 13–100). В спорт вернулись более 90% спортсменов. Пятая плюсневая кость попала в группу с наибольшей частотой осложнений лечения — вместе с шейкой бедра, ладьевидной костью и передним кортикалом большеберцовой [42].

Отдельного объединённого срока для плюсневых костей эта работа не даёт, поэтому интервалы ниже остаются ориентирами для планирования и представляют собой позицию автора. Практический вывод из измеренных величин другой и он важнее конкретных недель: разговор о сроках строят от локализации, а благоприятный общий процент возврата не отменяет того, что пятая плюсневая кость осложняется чаще остальных.

• М2–М3 стресс-перелом (Fredericson 3–4): 6–10 недель консервативно
• М1 диафиз: 14–20 недель консервативно
• М5, проксимальный диафиз, консервативно: 16–24 недели
• М5, проксимальный диафиз, после фиксации: 8–12 недель

Разрыв между ориентиром и реальностью особенно заметен у профессионала, и разговор о сроках лучше вести до начала лечения, а не после. Измеренные сроки возврата к спорту после фиксации переломов основания пятой плюсневой кости приведены в статье «Перелом Джонса» ; на плюсневых костях остальных лучей таких измерений нет вовсе.

Профилактика рецидива

Профилактика стресс-переломов у спортсменов и военнослужащих разбиралась в систематическом обзоре [9]; ниже разделены меры с прямым числовым подтверждением в цитируемых здесь работах и меры, принятые в практике по соображениям физиологии.

Подтверждено количественно:

1. Кальций и витамин D. У 5201 женщины-новобранца приём 2000 мг кальция и 800 МЕ витамина D снизил частоту стресс-переломов на 20%: 5,3% против 6,6% в группе плацебо (p = 0,0026) [11]. Это единственная мера в списке, опирающаяся на рандомизированное испытание достаточного размера.
2. Что не работает. Подавление ремоделирования бисфосфонатом изучалось в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 324 пехотных новобранцев и частоту переломов не снизило [18]. Меру приводят здесь именно для того, чтобы её не пробовали повторно.

Принято в практике, числом в источниках не подкреплено (позиция автора):

3. Постепенность прироста нагрузки. Ограничение недельного прироста объёма вытекает из сроков ремоделирования, а не из измеренного порога; конкретная цифра прироста в цитируемых работах отсутствует.
4. Обувь и стельки. Замена изношенной обуви и ударопоглощающие стельки разумны по механике, но численная величина снижения риска здесь не приводится, поскольку в цитируемых источниках она не измерена.
5. Скрининг дефицита энергии. Оценка менструального статуса у спортсменок оправдана прямой связью факторов риска триады с частотой костных стресс-повреждений [16].
6. Перекрёстные тренировки. Чередование ударных и безударных видов активности снижает суммарное число циклов нагрузки на стопу — рассуждение из механики повреждения, а не результат сравнительного исследования.

Прогноз

По локализации

Долей сращения по каждой локализации в источниках нет: единственная измеренная величина относится к переломам зон 2 и 3 у спортсменов (срослись четверо из девяти отказавшихся от операции против всех 33 оперированных [19]). Ранжирование ниже — позиция автора, выведенная из механики каждой локализации и из сосудистой анатомии, а не измеренная частота.

Факторы неблагоприятного прогноза

• Признаки хронизации по Torg при переломе проксимального диафиза М5, оставленные без операции
• Активный RED-S без коррекции энергетического баланса
• Выраженный дефицит витамина D (менее 20 нг/мл) без восполнения
• Варус заднего отдела стопы без биомеханической коррекции
• Курение (количественной оценки в источниках нет)
• Продолжение нагрузок вопреки рекомендациям
• Некорригированный дефицит энергии у спортсменки: та же нагрузка риска, что привела к первому перелому

Разговор с пациентом о сроках

Ожидание пациента почти всегда короче реального срока, и расхождение обнаруживается на четвёртой–шестой неделе, когда боль ушла, а кость ещё не срослась. Опорные величины для такого разговора в источниках есть, и относятся они к причине перелома: у физически активных женщин костное стресс-повреждение перенесли 28 из 259 (10,8%), а при сочетании низкой минеральной плотности с нагрузкой от 12 часов в неделю — 29,7% [16]. Отсюда и содержание беседы. Срок возврата задают критерии, а календарь служит лишь ориентиром; вероятность повторения определяется тем, изменится ли режим нагрузок и питания, тогда как скорость закрытия линии перелома об этом почти ничего не говорит. Формулировки этого разговора выведены из перечисленных величин и представляют собой позицию автора.

Источники

1. Breithaupt J. Zur Pathologie des menschlichen Fusses. Medizin Zeitung. 1855;24:169-175.
2. Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, et al. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(2):209-214. PMID: 6693447.
3. Lawrence SJ, Botte MJ. Jones’ fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle. 1993;14(6):358-365. PMID: 8406253.
4. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, Dillingham MS. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med. 1995;23(4):472-481. PMID: 7573660.
5. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes: a twelve-month prospective study. Am J Sports Med. 1996;24(2):211-217. PMID: 8775123.
6. Weinfeld SB, Haddad SL, Myerson MS. Metatarsal stress fractures. Clin Sports Med. 1997;16(2):319-338. PMID: 9238313.
7. Shaffer RA, Rauh MJ, Brodine SK, et al. Predictors of stress fracture susceptibility in young female recruits. Am J Sports Med. 2006;34(1):108-115. PMID: 16170040.
8. Saxena A, Fullem B, Hannaford D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg. 2000;39(2):96-103. PMID: 10789100.
9. Jones BH, Thacker SB, Gilchrist J, et al. Prevention of lower extremity stress fractures in athletes and soldiers: a systematic review. Epidemiol Rev. 2002;24(2):228-247. PMID: 12762095.
10. Raikin SM, Slenker N, Ratigan B. The association of a varus hindfoot and fracture of the fifth metatarsal metaphyseal-diaphyseal junction: the Jones fracture. Am J Sports Med. 2008;36(7):1367-1372. PMID: 18443278.
11. Lappe J, Cullen D, Haynatzki G, et al. Calcium and vitamin D supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits. J Bone Miner Res. 2008;23(5):741-749. PMID: 18433305.
12. Milgrom C, Finestone A, Sharkey N, et al. Metatarsal strains are sufficient to cause fatigue fracture during cyclic overloading. Foot Ankle Int. 2002;23(3):230-235. PMID: 11934065.
13. Welck MJ, Hayes T, Pastides P, Khan W, Rudge B. Stress fractures of the foot and ankle. Injury. 2017;48(8):1722-1726. PMID: 26412591.
14. Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, et al. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med. 2018;52(11):687-697. PMID: 29773536.
15. Cheung CN, Lui TH. Proximal fifth metatarsal fractures: anatomy, classification, treatment and complications. Arch Trauma Res. 2016;5(4):e33298. PMID: 28144601.
16. Barrack MT, Gibbs JC, De Souza MJ, et al. Higher incidence of bone stress injuries with increasing female athlete triad-related risk factors: a prospective multisite study of exercising girls and women. Am J Sports Med. 2014;42(4):949-958. PMID: 24567250.
17. Simkin A, Leichter I, Giladi M, et al. Combined effect of foot arch structure and an orthotic device on stress fractures. Foot Ankle. 1989;10(1):25-29. PMID: 2788605.
18. Milgrom C, Finestone A, Novack V, et al. The effect of prophylactic treatment with risedronate on stress fracture incidence among infantry recruits. Bone. 2004;35(2):418-424. PMID: 15268892.
19. Japjec M, Starešinić M, Starjački M, et al. Treatment of proximal fifth metatarsal bone fractures in athletes. Injury. 2015;46(Suppl 6):S134-S136. PMID: 26563480.
20. Kadel NJ, Teitz CC, Kronmal RA. Stress fractures in ballet dancers. Am J Sports Med. 1992;20(4):445-449. PMID: 1357994.
21. Rizzone KH, Ackerman KE, Roos KG, et al. The epidemiology of stress fractures in collegiate student-athletes, 2004-2005 through 2013-2014 academic years. J Athl Train. 2017;52(10):966-975. PMID: 28937802.
22. Deutschländer C. Arch Klin Chir. 1921;118:530. Оригинальная публикация в PubMed и Crossref не индексируется; выходные данные и содержание приведены по современнику [23].
23. Bruce J. Structural anomalies of the forefoot in relation to some metatarsal disturbances. Edinb Med J. 1937;44(8):530-548. PMID: 29647529.
24. Zakharov ID. [Deutschländer’s disease, march foot]. Khirurgiia (Mosk). 1948;(8):75-80. Russian. PMID: 18895181.
25. Bogoslavskii AL. [A case of polyossal involvement in Deutschlander’s disease]. Vestn Rentgenol Radiol. 1963;38:68-69. Russian. PMID: 14049284.
26. Shotemor ShSh, Burmistrov SF. [Deutschlander’s disease as a microtraumatic injury of the metatarsal bones]. Vestn Rentgenol Radiol. 1987;(4):50-59. Russian. PMID: 3672885.
27. Greida BP. [March fracture (Deutschländer’s disease) in sportsmen]. Sov Med. 1988;(7):118-119. Russian. PMID: 3227446.
28. Pereira Filho MV, Stéfani KC, Ferreira GF, Nogueira MP. Risk Factors Associated With Foot and Ankle Insufficiency Fractures in Postmenopausal Sedentary Women. Foot Ankle Int. 2021;42(4):482-487. PMID: 33203230.
29. Pegrum J, Dixit V, Padhiar N, Nugent I. The pathophysiology, diagnosis, and management of foot stress fractures. Phys Sportsmed. 2014;42(4):87-99. PMID: 25419892.
30. Paavana T, Rammohan R, Hariharan K. Stress fractures of the foot - current evidence on management. J Clin Orthop Trauma. 2024;50:102381. PMID: 38435398.
31. Miyamori T, Nagao M, Sawa R, et al. Playing football on artificial turf as a risk factor for fifth metatarsal stress fracture: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2019;9(2):e022864. PMID: 30787077.
32. O’Malley MJ, Hamilton WG, Munyak J, DeFranco MJ. Stress fractures at the base of the second metatarsal in ballet dancers. Foot Ankle Int. 1996;17(2):89-94. PMID: 8919407.
33. Chuckpaiwong B, Cook C, Nunley JA. Stress fractures of the second metatarsal base occur in nondancers. Clin Orthop Relat Res. 2007;461:197-202. PMID: 17415010.
34. Davidson G, Pizzari T, Mayes S. The influence of second toe and metatarsal length on stress fractures at the base of the second metatarsal in classical dancers. Foot Ankle Int. 2007;28(10):1082-1086. PMID: 17923060.
35. Matsui T, Sugimoto T, Nagamoto H, Kumai T. Clinical outcome of screw fixation for stress fractures at the base of the second metatarsal in ballet dancers: A retrospective case series. J Orthop Sci. 2026 Aug 4:S0949-2658(26)00214-9. Epub ahead of print. PMID: 42552186.
36. Chong XL, Drittenbass L, Dubois-Ferriere V, Assal M. Iatrogenic transfer metatarsalgia after hallux valgus surgery: a comprehensive treatment algorithm. EFORT Open Rev. 2022;7(9):618-627. PMID: 36125013.
37. Suh JW, Jang HS, Park HW. Iatrogenic second transfer metatarsalgia and the first metatarsal shortening and elevation after Scarf osteotomy. Foot Ankle Surg. 2022;28(4):464-470. PMID: 34838426.
38. Maceira E, Monteagudo M. Transfer metatarsalgia post hallux valgus surgery. Foot Ankle Clin. 2014;19(2):285-307. PMID: 24878416.
39. Sinacore DR, Smith KE, Bohnert KL, et al. Accelerated Cortical Osteolysis of Metatarsals in Charcot Neuroarthropathy: A Cross-Sectional Observational Study. JBMR Plus. 2019;3(12):e10243. PMID: 31844830.
40. Forrester RA, Eyre-Brook AI, Mannan K. Iselin’s Disease: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2017;56(5):1065-1069. PMID: 28842092.
41. Canale ST, Williams KD. Iselin’s disease. J Pediatr Orthop. 1992;12(1):90-93. PMID: 1732301.
42. Hoenig T, Eissele J, Strahl A, et al. Return to sport following low-risk and high-risk bone stress injuries: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2023;57(7):427-432. PMID: 36720584.