Перелом Джонса

Основные положения

Перелом Джонса — это не любой перелом основания V плюсневой кости, а узко очерченная локализация с собственной биологией и собственной тактикой. Ниже — десять ключевых тезисов, на которые целесообразно ориентироваться в кабинете и в операционной.

Перелом Джонса — перелом метафизарно-диафизарного перехода V плюсневой кости (зона 2 по классификации Lawrence — Botte), описан Робертом Джонсом в 1902 г. и закреплён в Клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) 2024 г. [1, 2].

В исследовании Кадияла и Эгола (NYU Langone, n=1314) 92,5% изолированных переломов V плюсневой кости лечились консервативно [4]; в ретроспективной выборке Апата-Омисоре (n=2165) рутинная операция при первичном обращении потребовалась у 1,3% пациентов, а наибольшая доля отсроченных операций при замедленной консолидации пришлась на зону 3 (2,74%) [3]. Доля оперативного лечения при истинном переломе Джонса (зона 2) у спортсменов и активных взрослых выше — см. §08.

В основе склонности к несращению — сосудистый «водораздел» между метафизарной и диафизарной территориями, дополненный натяжением сухожилия короткой малоберцовой мышцы, латерального тяжа подошвенного апоневроза и предрасполагающей кавоварусной деформацией или метатарсус-аддуктусом [5, 6, 7].

Рабочая классификация — Lawrence — Botte (зоны 1–3) в связке с Torg (типы I–III стадийности для зон 2–3); термин «перелом Джонса» строго относится к зоне 2, межэкспертное согласие членов Американского общества хирургии стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot & Ankle Society, AOFAS) по нему — лишь умеренное (κ = 0,533) [8, 9, 2].

Клинически выделяются два сценария — острая инверсионная травма с резкой болью по латеральному краю стопы и стрессовый перелом у спортсмена с продромальной болью 2–6 нед; клиническая картина определяет степень диагностической настороженности врача при отсутствии видимых костных изменений на рентгенограммах.

Базовая визуализация — рентгенография в трёх проекциях с обязательной косой 30° (без неё линия перелома сливается с основанием IV плюсневой); магнитно-резонансная томография (МРТ) — при подозрении на стрессовый вариант с нормальным рентгеном; компьютерная томография (КТ) — перед остеосинтезом и при Torg II–III [10, 6, 11].

Консервативное лечение — стандарт для зоны 1 и приемлемая опция у малоактивного пациента с зоной 2 (сращение свыше 90% за 8–10 нед в сериях с тщательным отбором пациентов без курения и без признаков хронизации [4, 12, 2]); зона 3 и любые признаки хронизации по Torg II–III — показание к операции.

Метод первого выбора в большинстве клинических рекомендаций — интрамедуллярный канюлированный винт из передне-верхне-внутренней точки входа на бугристости, диаметром, максимально заполняющим канал, и длиной около 66% длины V плюсневой кости во избежание подошвенного расхождения фрагментов; пластина и специализированные имплантаты для фиксации V плюсневой кости (Jones-импланты) — резерв при специфической анатомии или фрагментации [6, 13, 14, 15].

Главные осложнения — несращение (15–30% при изолированном консервативном лечении истинной зоны 2) и поздняя рефрактура (10–22% у спортсменов, особенно при возврате в виды спорта, сопряжённые с резкой сменой направления и ротационными нагрузками на стопу с фиксированной бутсой) [16, 17, 18].

У профессионального спортсмена, по данным мета-анализа Attia и соавт. (22 преимущественно ретроспективные серии, 646 переломов), операция даёт ~97% сращения и возврат к спорту за ~9,6 нед против 71,6% за 13,1 нед при консервативной тактике [17]. Сохраняется двузначный риск рефрактуры в первые 1–2 года. Долгосрочная эффективность новых Jones-имплантов и биологической аугментации (низкоинтенсивная импульсная ультразвуковая терапия, LIPUS — низкоинтенсивная импульсная ультразвуковая терапия; аспират костного мозга) ограничена единичными сериями без долгосрочного наблюдения [19, 21].

Эпидемиология

Перелом Джонса — перелом метафизарно-диафизарного перехода V плюсневой кости (зона 2 по классификации Lawrence — Botte) — встречается нечасто в общем потоке переломов стопы, но клинически значим: среди переломов основания V плюсневой кости именно зоны 2–3 формируют самую высокую долю несращений и хирургических вмешательств. Локализация впервые описана Робертом Джонсом в 1902 г. на основании шести случаев, включая собственную травму, полученную во время танца [1]; отсюда два встречающихся в литературе эпонима — «перелом Джонса» и «перелом танцора».

Какую долю проблемы видит травматолог в кабинете

В ретроспективном анализе Кадияла и Эгола (NYU Langone, n=1314 изолированных переломов V плюсневой кости) средний возраст пациентов составил 49,6 ± 18,0 года; 92,5% получили консервативное лечение, 7,5% — оперативное [4]. Типичный амбулаторный пациент с переломом V плюсневой — взрослый средних лет, и для него хирургия — редкая опция (7,5% в исследовании Эгола [4]).

Картина меняется при разделении по зонам и при включении исходов отсроченной операции. В выборке Апата-Омисоре из виртуальной фрактур-клиники (n=2165) рутинно оперированы лишь 1,3% пациентов; отсроченные операции при замедленной консолидации потребовались максимально у пациентов с зоной 3 (2,74%), что в несколько раз выше, чем при зоне 1 [3]. Подчёркиваю терминологический момент: в этой серии «зона 3» — наиболее проксимальный участок диафиза, а собственно «классический перелом Джонса» (зона 2) подсчитан вместе с зоной 3 как единый кластер «истинных проксимальных диафизарных переломов». Доля оперативного лечения именно у спортсмена с зоной 2 в специализированных сериях существенно выше — см. §08.

Обратите внимание: распределение по зонам неравномерно. Около 78% переломов V плюсневой не пересекают границ одной зоны, оставшиеся ~22% «размазаны» между зонами [3]. Эта анатомическая размытость отчасти объясняет, почему согласие между наблюдателями при отнесении к зонам остаётся умеренным (подробнее — в §03).

Демография: два разных пациента

Эпидемиологически удобно держать в голове два типичных профиля.

Профиль 1 — молодой спортсмен. Перелом Джонса непропорционально часто встречается у игроков футбола, баскетбола, регби и американского футбола, у балерин и у военнослужащих в период учебной нагрузки [22, 23, 24, 18, 2]. В когорте Национальной ассоциации студенческого спорта США (National Collegiate Athletic Association, NCAA) Division I травма редка в абсолютных цифрах (около одного случая на 21 университетскую команду в год), но почти полностью смещена в сторону мужчин — игроков футбола и баскетбола [23]. В Национальной футбольной лиге (НФЛ) 48% переломов диагностируются в первый сезон карьеры игрока, чаще всего на позициях с резкими сменами направления и латеральной нагрузкой на передний отдел стопы (принимающие, лайнбекеры, тайт-энды — позиции с резкими стартами, остановками и блоками) [18]. Аудит 30 публикаций показывает: 79% описанных случаев — мужчины [25], но это отчасти артефакт исследовательского дисбаланса, а не чистой биологии. Проспективное наблюдение 105 молодых футболисток 15–21 года дало 4 случая (6 стоп) за год — то есть около 3,8% травмированных игроков — с факторами риска в виде пониженной гибкости задней группы мышц бедра и повышенного давления на латеральные пальцы при беге [26].

Профиль 2 — взрослый средних лет, не спортсмен. Как видно из исследовании Эгола [4], именно эта группа формирует основную массу обращений в общей травматологии. Травма чаще низкоэнергетическая, типичный механизм — инверсия стопы на неровной поверхности; именно у этих пациентов оправдан консервативный путь с ранней нагрузкой в съёмном иммобилизаторе.

Тренды и социально-экономическое бремя

В спортивной среде акцент сместился с лечения на профилактику: внедрение превентивной программы у молодых японских футболистов снизило частоту стрессовых переломов V плюсневой с 11 случаев за 7 лет до 2 случаев за следующие 7 лет (отношение рисков 3,99; 95% доверительный интервал 1,06–15,05). У профессионалов основное «бремя» измеряется не стоимостью лечения, а вынужденным простоем и риском рефрактуры: в Главная футбольная лига США (MLS) 21 операция на 18 игроках обернулась 22% повторных переломов и средним сроком 11 недель до возвращения в строй [16]; в Национальной футбольной лиге США (National Football League, NFL) при агрессивном послеоперационном протоколе среднее время до возврата к спорту удаётся сократить до 8,7 недели, но рефрактуры всё равно сохраняются на уровне ~12% [18]. Обратите внимание: даже у высокомотивированной спортивной популяции с лучшим уходом частота повторного перелома остаётся двузначной — это и определяет хирургическую агрессивность тактики (§08).

Данные по Российской Федерации

Популяционных оценок частоты перелома Джонса в Российской Федерации в общедоступных источниках обнаружить не удалось; клинические рекомендации Минздрава России 2024 г. «Переломы костей стопы (кроме переломов пяточной кости)» используют классификацию Lawrence — Botte и описывают тактику по зонам, но не приводят национальной статистики заболеваемости [2]. Это значимый пробел: оценки риска и долгосрочных исходов в отечественной практике приходится экстраполировать с зарубежных когорт (преимущественно североамериканских и японских), что не вполне корректно при разнице в спортивных практиках и обувной культуре.

Этиология и патогенез

Сосудистый водораздел зоны 2

Анатомия прикреплений в зоне перелома

Биомеханика возникновения

С практической точки зрения целесообразно разделять два сценария.

Острый перелом возникает при форсированном приведении переднего отдела стопы при подошвенно-согнутом голеностопном суставе — типичный механизм при «подвернутой» опоре во время бега, прыжка или приземления с разворотом. Латеральный край стопы в этот момент работает как длинное плечо рычага: V плюсневой, особенно если она анатомически длинная, испытывает изгибающую нагрузку, концентрирующуюся именно в зоне 2 как наиболее узкой и наименее поддержанной соседними структурами области диафиза.

Стрессовый перелом — следствие повторных субпороговых нагрузок на латеральный край стопы. У элитных атлетов, перенёсших ранее перелом Джонса, в одномоментном (поперечном) исследовании (n=16) при ходьбе и беге пиковое давление на основание V плюсневой составило 183 ± 23 против 138 ± 7 кПа у сопоставимых по характеристикам участников контрольной группы, а максимальная сила — 15 ± 1,2% массы тела (все p < 0,05) [32]. Эта избыточная латеральная нагрузка не всегда корректируется индивидуальными ортопедическими стельками — что важно учитывать при планировании возврата к спорту (см. §10).

Факторы риска

Распределение факторов риска удобнее представить через структуру «модифицируемые vs немодифицируемые» с указанием силы доказательной базы.

Анатомические факторы (немодифицируемые или частично модифицируемые):

Метатарсус аддуктус — врождённое приведение переднего отдела стопы. По данным мета-анализа 8 исследований (296 пациентов), угол метатарсус-аддуктуса (УМА) у пациентов с переломом основания V плюсневой в среднем на 4,6° больше, чем в контроле (95% ДИ 1,31–7,92) [7]. У пациентов со стрессовыми переломами V плюсневой описаны УМА до 29°, тогда как в группе классического перелома Джонса средний УМА близок к 20° [33]. Выраженный метатарсус аддуктус (>20°) — заметный, но не единственный фактор риска; при его выявлении на рентгенограмме (см. §05) целесообразно обсудить с пациентом долговременную ортезную поддержку и ограничение спортивных дисциплин с резкими сменами направления.

Кавоварусная стопа — высокий свод и варусное положение пятки. В упомянутом мета-анализе ассоциация с переломом не достигла статистической значимости [7], однако клинические серии устойчиво показывают её связь с рефрактурами и несращениями [34, 35]. Это расхождение между «академическим» и «клиническим» консенсусом важно: при выявлении кавоварусной деформации у пациента с переломом Джонса или несращением целесообразно обсуждать корригирующее лечение (см. §08), даже если формальный мета-анализ её роль не подтверждает.

Морфология V плюсневой кости: у футболистов с переломом Джонса V плюсневой в среднем длиннее, её основание расположено проксимальнее, а медиальный продольный свод выше, чем у одноклубников без переломов [36]. По данным трёхмерного статистического моделирования формы, переломам Джонса свойственны приведённое основание V плюсневой, проксимально удлинённая бугристость и более прямой и толстый диафиз [11]. На псевдо-Джонс (зона 1) эти параметры не распространяются: для зоны 1 более характерны малый 4–5 межплюсневый угол и низкий угол наклона пяточной кости, а УМА с переломом зоны 1 не связан [37] — это полезный ориентир, отличающий «истинный Джонс» от отрывного перелома.

Биомеханические факторы (частично модифицируемые):

Ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе менее 30° в сочетании с латеральным переносом веса при подъёме на одной ноге (подъём на носок на одной ноге): у юношеских футболистов даёт отношение шансов 3,74–4,02 для перелома Джонса [38]; аналогичные данные показаны у профессиональных футболистов [39]. На практике это означает, что в скрининге спортсменов целесообразно оценивать пассивную внутреннюю ротацию бедра и характер опоры при подъёме на носок на одной ноге — оба теста доступны в кабинете и поддаются коррекции через программу растяжки и контроль техники.

Угол прогрессии шага: при перекрёстном шаге (резкая смена направления через пересечение опорной линии) увеличение угла прогрессии шага в направлении нового движения коррелирует со снижением подошвенного давления на V плюсневой (r = −0,56) [40]. Это даёт конкретную цель тренировки: ориентировать стопу в направлении движения, а не сохранять прямой угол по отношению к старой траектории.

Спортивная и профессиональная нагрузка (модифицируемая через дозирование) — ключевой фактор реализации стрессового механизма; группы риска и эпидемиологические оценки разобраны в §01. Острый перелом Джонса в неспортивной популяции встречается реже и обычно связан с бытовыми падениями и инверсионными травмами [27].

Системные факторы — курение, дефицит витамина D, остеопения, длительный приём нестероидных противовоспалительных средств и бисфосфонатов — описаны преимущественно как факторы ухудшения сращения, а не первичной этиологии; их роль раскрыта в §09 в контексте осложнений.

Классификация

Lawrence & Botte — анатомические зоны 1–3

Что это. Разделение проксимального отдела V плюсневой кости на три анатомические зоны по локализации линии перелома относительно 4–5-го межплюсневого сочленения. Принцип построения — чисто рентгенологический: положение поперечной линии излома относительно фиксированных костных ориентиров [10, 2].

Почему важно. Каждая зона имеет своё кровоснабжение, свой типичный механизм травмы и собственную тактику лечения. Смешивать зоны нельзя: при формально похожем «переломе основания V плюсневой» зона 1 заживает в гипсе или жёсткой обуви за 6–8 недель, а зона 2 в обзорных селективных сериях даёт несращение в 15–30% случаев и часто требует операции; в крупной неселективной регистровой серии (834 перелома, 5+ лет наблюдения) частота нарушения сращения для зоны 2 при консервативном лечении была существенно ниже — около 3,2% [12], что отражает разницу спортивных и общетравматологических популяций.

Зона 1 — отрывной перелом бугристости (псевдо-Джонс, «псевдо-Джонс», «перелом танцовщицы»). Перелом локализован проксимальнее 4–5-го межплюсневого сочленения, в самой бугристости. Механизм — отрыв за счёт натяжения сухожилия короткой малоберцовой мышцы (короткой малоберцовой мышцы) и/или латерального тяжа подошвенного апоневроза при инверсионной супинационной травме. Кровоснабжение зоны обильное, отсюда низкая частота несращения и преимущественно функциональное лечение даже при смещении и многооскольчатом характере перелома [41]. Здесь распространённая ошибка — называть такой перелом «переломом Джонса»; это терминологически неверно и ведёт к избыточно агрессивной тактике.

Зона 2 — собственно перелом Джонса. Перелом проходит на уровне 4–5-го межплюсневого сочленения, в области метафизарно-диафизарного перехода. Это водораздельная сосудистая зона (см. §2), отсюда характерная склонность к замедленной консолидации и несращению — в литературе приводят 15–30% несращений при изолированном консервативном лечении. Тактика индивидуализируется: согласно КР МЗ РФ 2024 [2] и систематическим обзорам [56, 57], у активных пациентов и спортсменов рекомендуется первичное оперативное лечение, у малоактивных и пожилых — иммобилизация с тщательным наблюдением [5, 6].

Зона 3 — стрессовый перелом проксимального диафиза. Линия излома расположена дистальнее 4–5-го межплюсневого сочленения, в собственно диафизе. По механизму это, как правило, стрессовый перелом усталостного типа на фоне повторного перенапряжения, типичный для спортсменов и связанный с кавоварусной деформацией заднего отдела стопы и сенсорной нейропатией. Зона 3 даёт наибольший процент неудач при консервативном лечении: проспективные данные показывают значимо более высокую частоту неудач функциональной иммобилизации по сравнению с зонами 1 и 2, и раннее интрамедуллярное винтовое остеосинтезирование сокращает время сращения и возврата к спорту [41].

Torg — рентгенологические стадии для зон 2 и 3

Что это. Шкала стадийности хронического процесса для переломов в зонах 2 и 3, основанная на трёх рентгенологических признаках: ширине линии излома, степени склерозирования костномозгового канала и наличии периостальной реакции [46, canonical/classifications/torg_5th_metatarsal.md]. К зоне 1 не применяется.

Тип I (острый). Чёткая узкая линия перелома без признаков хронизации, без склерозирования и без периостальной реакции. Соответствует «свежему» перелому. У спортсменов высокого уровня даже при типе I целесообразно рассмотреть первичный остеосинтез интрамедуллярным винтом ради ускорения возврата к нагрузкам; у не-спортсменов возможна функциональная иммобилизация [canonical/classifications/torg_5th_metatarsal.md, 46].

Тип II (замедленная консолидация). Расширение линии излома, лёгкое склерозирование костномозгового канала, нередко — периостальная реакция. Часто соответствует анамнезу симптомов более 2 недель до диагностики. Хирургическое лечение становится предпочтительным; в части случаев рассматривается дополнительная костная пластика [canonical/classifications/torg_5th_metatarsal.md].

Тип III (несращение, ложный сустав). Облитерация костномозгового канала, полное склерозирование, отсутствие активной консолидации. Это рентгенологическая картина устоявшегося ложного сустава. Тактика — обязательная реканализация костномозгового канала и костная пластика дополнительно к стабилизации [canonical/classifications/torg_5th_metatarsal.md]. Подводный камень — субъективность границы между типом II и типом III: при сомнении целесообразна КТ-визуализация для оценки костномозгового канала и проксимального отломка.

AOFAS 2-зонная и проблема воспроизводимости

Опрос 223 членов Американского общества хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) (Michalski и соавт., 2022) показал, что согласие хирургов по самому термину «перелом Джонса» — лишь умеренное (Fleiss κ = 0,533); согласие по зональной классификации Lawrence & Botte — также умеренное (κ = 0,537); а 2-зонная альтернатива (метафизарная против метафизарно-диафизарной, объединяющая зоны 1+2 в первую и зону 3 во вторую) даёт уже существенное согласие (κ = 0,705) [8, 9]. Авторы предложили вовсе отказаться от термина «перелом Джонса» и от трёхзонного деления в пользу двух категорий, поскольку 70% опрошенных хирургов и без того лечат зоны 2 и 3 одинаково [9]. Параллельная попытка Pastor-Villablanca и соавт. (2024) также даёт существенное согласие при двухтиповой системе (κ = 0,73) [42]. На практике эти системы не вытеснили Lawrence & Botte, но обучающемуся врачу важно знать их существование: при чтении современной литературы встречаются обе номенклатуры.

Терминологическая ловушка — что важно помнить

Распространённая ошибка молодого специалиста — употреблять «перелом Джонса» как синоним любого перелома основания V плюсневой кости. Это неверно. В строгом смысле «перелом Джонса» — это зона 2 по Lawrence — Botte; в части публикаций — зоны 2 и 3 объединённо; в исторических работах Dameron — собственное определение [1]. Согласие даже среди экспертов AOFAS — только умеренное [8]. Практический алгоритм: при описании перелома формулировать диагноз через зону по Lawrence — Botte и при наличии хронизации добавлять тип по Torg, а термином «перелом Джонса» пользоваться лишь как клиническим эпонимом для зоны 2. Такой подход совпадает с формулировками КР МЗ РФ 2024 [2] и обеспечивает однозначность коммуникации с коллегой и при чтении литературы.

Клиническая картина

Распознавание перелома Джонса в кабинете строится на двух типичных сценариях обращения, которые принципиально отличаются по жалобам и анамнезу. От того, какой из них перед врачом, зависит весь дальнейший маршрут диагностики и лечения.

Два клинических сценария — острый и стрессовый

Острый перелом. Пациент чётко указывает на эпизод травмы: подвернул стопу при беге, прыжке или резкой смене направления, нередко слышал хруст и не смог продолжать нагрузку. Жалобы появляются сразу — резкая боль по латеральному краю стопы у её основания, невозможность опоры, быстро нарастающий отёк и подкожная гематома по наружной поверхности. В общей взрослой популяции это самый частый вариант обращения, особенно после супинационных травм при ходьбе по неровной поверхности или с лестницы. Согласно КР МЗ РФ 2024, типичный механизм — скручивание стопы при фиксированном её переднем отделе.

Стрессовый перелом клинически выглядит иначе и часто пропускается на первичном осмотре. Пациент — обычно молодой активный человек, спортсмен игровых видов спорта (футбол, баскетбол, регби) или военнослужащий в учебной нагрузке — описывает продромальный период: тупую ноющую боль по латеральному краю стопы, появляющуюся под нагрузкой и проходящую в покое, продолжительностью от нескольких недель до месяцев [43, 44]. Обратите внимание, что острое манифестное событие при этом варианте может отсутствовать вовсе или быть минимальным («просто наступил неудачно»). Распространённая ошибка молодого специалиста — приписать такие жалобы «растяжению связок голеностопа» или «перенапряжению мышц» и отпустить пациента с покоем и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Запомнить главный анамнестический разделитель просто: при остром варианте — отчётливая травма и резкая невозможность опоры; при стрессовом — продолжительный продром нагрузочной боли у активного пациента.

Сбор анамнеза — что обязательно уточнить

Механизм травмы. Супинация стопы, прямой удар, инерционная нагрузка при резкой остановке. Скручивание стопы при фиксированном переднем отделе — типичный механизм отрывных переломов зоны 1 и переломов Джонса по данным КР МЗ РФ 2024.

Предшествующие эпизоды боли в той же зоне — критично для отнесения к стрессовому варианту. У спортсменов целесообразно уточнить, не «играл ли через боль» в последние недели — типичный сценарий, особенно в когортах Major League Soccer и Национальной ассоциации студенческого спорта США (National Collegiate Athletic Association, NCAA) [10, 45].

Профессиональная и спортивная нагрузка. Игровые виды с резкими сменами направления, бег по жёсткой поверхности, балет, военная подготовка с длительными маршами повышают априорную вероятность диагноза [44].

Контралатеральная стопа. У молодых спортсменов рефрактуры и переломы другой стопы не редкость, особенно при наличии латерализующей биомеханики (см. §02). Любой эпизод аналогичной боли с противоположной стороны должен фиксироваться.

Системные факторы. Приём бисфосфонатов, низкая минеральная плотность костей у бегунов с энергодефицитом, нарушение менструального цикла у спортсменок («триада спортсменок»), целиакия — смещают баланс в сторону стрессовой природы перелома; конкретный вклад каждого фактора при переломе Джонса в собранных нами источниках количественно не оценён.

Осмотр

Положение стопы при опоре. На первом осмотре полезно сравнить опорную поверхность обеих стоп — оценить наличие варуса заднего отдела и полой формы свода (кавоварусная конфигурация). Эти деформации — независимый фактор риска и фактор рефрактуры (см. §02); их выявление меняет тактику лечения в сторону комбинированной коррекции, поэтому пропустить этот этап нельзя.

Кожа и мягкие ткани. Отёк по латеральному краю стопы локализован относительно компактно — на уровне основания V плюсневой кости. Подкожная гематома при остром переломе чаще проявляется через 24–48 часов после травмы, при стрессовом — может полностью отсутствовать. Мозоль или гипертрофия кожи под V плюснефаланговым суставом — косвенный признак хронической перегрузки латеральной колонны и поддерживает гипотезу о стрессовой природе процесса.

Пальпация — ключевой шаг в дифференциации зон

Точка максимальной болезненности — главный пальпаторный ориентир, разграничивающий три зоны проксимального отдела V плюсневой кости. Распространённая ошибка — описать боль обобщённо «по латеральному краю стопы» без конкретизации.

Зона 1 (отрывной перелом бугристости) — болезненность точно над выступающей бугристостью основания V плюсневой кости, в области прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы (см. §02). Часто болезненна и сама короткая малоберцовая мышца при сопротивлении эверсии стопы.

Зона 2 (собственно перелом Джонса) — болезненность смещена дистальнее, в проекции метафизарно-диафизарного перехода, ориентировочно на 1,5–2 см дистальнее бугристости. Прицельная пальпация подушечкой большого пальца этого участка вызывает резкую локальную боль, в то время как сама бугристость может быть умеренно болезненной или нечувствительной вовсе.

Зона 3 (диафизарный стрессовый перелом) — болезненность ещё дистальнее, на уровне проксимального диафиза, иногда с переходом на латеральную поверхность.

Целесообразно дополнительно пропальпировать сухожилия малоберцовых мышц по их ходу и кубовидную кость: их сопутствующее вовлечение даёт смешанную клиническую картину и часто маскируется общим отёком латеральной части стопы.

Нагрузочные пробы

Осевая нагрузка на V палец. Пациент пытается опереться на латеральный край переднего отдела стопы; при свежем переломе Джонса воспроизводится точечная боль в проекции перелома. Подход к диагностике переломов плюсневых костей с использованием осевой нагрузки описан в КР МЗ РФ 2024.

Сопротивление эверсии стопы (резистивная эверсия). Создаёт натяжение прикрепляющегося в зоне 1 короткой малоберцовой мышцы. Положительный результат (усиление боли в области бугростности) скорее указывает на зону 1 — отрывной механизм, а не на зону 2.

Одноопорный прыжок или попытка бега на месте — у спортсмена с подозрением на стрессовый вариант невозможность безболезненно выполнить пробу подтверждает клиническую гипотезу. Обратите внимание, что отрицательный результат пробы не исключает диагноз: стрессовый перелом ранних стадий по Torg может позволять кратковременную нагрузку без острой боли.

Особенности у разных групп пациентов

Подростки. У пациентов 9–14 лет (девочки 10–12, мальчики 12–14) в области основания V плюсневой кости расположен апофиз — ядро вторичной оссификации, расположенное вдоль длинной оси кости параллельно диафизу [102, 103]. Это анатомическая норма, но при пальпаторной болезненности и неверной интерпретации рентгена легко принять апофиз за линию перелома. Запомните алгоритм: при подозрении у ребёнка целесообразна сравнительная рентгенография контралатеральной стопы — двусторонний симметричный апофиз исключает перелом. Болезненная тракционная апофизопатия в этом возрасте называется болезнью Изелина (апофизит V плюсневой кости) и клинически имитирует зону 1; детальный разбор — в §06.

Спортсмены. Презентация чаще стрессовая, продромальная фаза составляет недели–месяцы. Важно понимать: у атлетов с продромальными жалобами целесообразен низкий порог для прицельной визуализации, даже если клиника кажется лёгкой — в этой популяции каждая упущенная неделя увеличивает риск перехода в стадии Torg II–III и удлиняет сроки возврата к спорту. По данным серии 73 пациентов с проксимальными диафизарными стрессовыми переломами V плюсневой средние сроки до возврата к бегу составили 6,3 нед, до возврата к спорту — 13,4 нед при хирургической тактике с аутокостной пластикой [43].

Пациенты с кавоварусной стопой. При выявлении статической варусной деформации заднего отдела и полого свода клиническая картина может разворачиваться постепенно, без отчётливой травмы — за счёт хронической перегрузки латеральной колонны. На что обратить внимание дополнительно: одностороннее истирание латерального края подошвы обуви, мозоли под V плюснефаланговым суставом, тенденция «закатываться» на латеральный край стопы при ходьбе по неровной поверхности.

Os vesalianum pedis — редкая, но клинически важная находка: добавочная косточка у бугростности V плюсневой кости. На рентгене и при пальпации может имитировать отрывной перелом зоны 1 или даже зону 2 [46]. Подсказка — гладкие кортикальные края и обычно двусторонняя симметричная находка; решающий приём — рентгенография контралатеральной стопы. Детальная дифференциация — в §06.

Типичные ловушки клинического осмотра

Пропуск стрессового варианта при минимальных жалобах и отрицательной первичной рентгенографии — самая частая ошибка, особенно у молодых пациентов. На практике это означает, что при анамнезе нагрузочной боли > 2 недель в проекции зоны 2 нельзя ограничиваться нормальной обзорной рентгенограммой; алгоритм визуализации см. в §05.

Спутывание зоны 1 и зоны 2 при недостаточно точной пальпации — приводит к недооценке риска несращения и неверному выбору тактики (см. §07–§08).

Игнорирование сопутствующей кавоварусной деформации — при её выявлении тактика лечения изменяется (см. §02 и §08); пропуск этого осмотра — типичный источник рецидива даже после успешного остеосинтеза.

Приписывание симптомов «растяжению связок голеностопа». У любого пациента с супинационной травмой и болью по латеральному краю стопы обязателен прицельный осмотр основания V плюсневой кости, не ограничивающийся пальпацией латеральных связок голеностопа.

Грамотно собранный анамнез и прицельная пальпация позволяют сформулировать рабочую клиническую гипотезу до визуализации и выбрать оптимальную последовательность инструментального обследования, разобранную в §05.

Диагностика

Пошаговый алгоритм

На практике алгоритм образа складывается так:

1. Клинический осмотр и пальпация (см. §4) — локализация боли в проекции метафизарно-диафизарного перехода V плюсневой, осевая болезненность при нагрузке на латеральный край стопы.

2. Рентгенография стопы в трёх стандартных проекциях — передне-задняя, боковая, косая 30°. Это первый метод выбора [10, 6].

3. При подозрении на стрессовый вариант с отрицательной рентгенограммой → МРТ. Это основная роль МРТ при данной патологии: ловить «оккультный» перелом или ранний стрессовый отёк, который ещё не дал видимой линии перелома [10, 6].

4. При планировании внутрикостного остеосинтеза, подозрении на замедленную консолидацию по типу Torg II–III, нестандартной анатомии или необходимости оценки костномозгового канала → КТ [10, 6, 11].

5. При наблюдении за консолидацией в спорных случаях (затянутая клиника, ранее установленная замедленная консолидация) → серийная мышечно-скелетная (musculoskeletal, MSK) ультразвуковая визуализация как метод раннего распознавания нарушения сращения [47].

Каждый последующий шаг — это обоснованное недоверие к предыдущему, а не «давайте на всякий случай добавим ещё одно исследование». Ниже разобрано, что искать в каждом методе и какие тонкости легко пропустить.

Рентгенография — основной метод

Что назначить: обязательны три проекции — передне-задняя (АП), боковая и косая 30°. Косая проекция критична: на ней проксимальный отдел V плюсневой кости разворачивается так, что метафизарно-диафизарный переход и линия перелома Джонса видны максимально чётко, тогда как на чистой АП они часто проецируются на основание IV плюсневой кости и сливаются с её контуром [10, 6]. Пропуск косой укладки — типичная техническая причина «не увидели перелом» в приёмном отделении.

Что смотреть на снимке: локализацию линии перелома относительно 4–5-го межплюсневого сочленения (для отнесения к зоне 1, 2 или 3 по Lawrence & Botte — определения см. §3); ориентацию линии (поперечная, косая); смещение в миллиметрах в подошвенной и тыльной плоскостях; ширину линии и состояние костномозгового канала. Именно эти три последних признака позволяют отнести зону 2–3 к одному из типов Torg (см. §3 и canonical/classifications/torg_5th_metatarsal.md): узкая чёткая линия без склерозирования — тип I (острый); расширенная линия с лёгким склерозированием канала и периостальной реакцией — тип II (замедленная консолидация); полная облитерация костномозгового канала склерозом — тип III (несращение).

Подводный камень интерпретации. У пациента старше 15 лет на месте бугристости нет апофиза, и линейная просветлённость в этой области — это перелом. У ребёнка и подростка до 15 лет вторичный апофиз бугристости расположен продольно, тогда как линия отрывного перелома (зона 1) идёт поперечно. У взрослых параллельно бугристости может проходить дополнительная косточка os vesalianum — округлая, с кортикальной каймой, без линии перелома. Эти три картины обсуждаются подробнее в §6 (дифференциальная диагностика), на этапе рентгенографии — главное их не пропустить как «всё то же самое».

Контрольные снимки. При консервативном лечении контрольная рентгенограмма обычно выполняется через 6 и 12 недель: к 6-й неделе у части пациентов уже визуализируются периостальные мозоли, к 12-й — у большинства консолидация при зоне 1 завершена, при зоне 2 — продолжается [12]. Отсутствие признаков сращения к 12 неделям при зоне 2 — повод не «продлить иммобилизацию ещё на месяц», а пересмотреть тактику и подключить дополнительные методы.

Компьютерная томография — для уточнения и планирования

Стандартная рентгенография в большинстве случаев острого перелома Джонса достаточна для постановки диагноза. КТ становится необходимой в трёх ситуациях [10, 6, 48, 11].

Первая ситуация — подозрение на замедленную консолидацию или несращение (Torg II–III). КТ количественно описывает ширину линии перелома (например, разрыв 4,5 мм с кортикальным склерозом, при котором уже обоснованно говорить о фиброзном несращении [47]) и степень облитерации канала, тогда как на рентгенограмме эти признаки косвенные и часто переоцениваются или недооцениваются.

Вторая ситуация — планирование внутрикостного остеосинтеза. КТ позволяет измерить диаметр и кривизну костномозгового канала, что определяет выбор винта по диаметру и длине, и оценить степень аддукции основания V плюсневой — анатомическую особенность, которая по данным трёхмерного моделирования значимо чаще встречается у пациентов с переломом Джонса (большая аддукция основания, более прямой и толстый диафиз) [11]. Это важно: после фиксации эти особенности не исчезают и сохраняются как фактор риска рефрактуры (см. §9), поэтому КТ даёт хирургу не только «карту канала», но и аргументы для разговора с пациентом о биомеханических факторах.

Третья ситуация — нестандартная анатомия и сопутствующие повреждения. При высокоэнергетическом механизме (падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие — ДТП) КТ обязательна для исключения сопутствующих переломов среднего отдела стопы и пяточной кости, которые могут изменить тактику.

Ограничения. Доза облучения существенно выше, чем при рентгенографии. Нагрузочная КТ для перелома Джонса применяется реже, чем при патологии среднего отдела стопы и сустава Лисфранка, и доказательной базы по её диагностическим преимуществам именно при этой локализации мало.

МРТ — для оккультного стрессового перелома

Главная роль МРТ — это ситуация, когда у спортсмена есть типичная клиника (продромальная боль 2–6 недель, болезненность над метафизарно-диафизарным переходом — см. §4), но рентгенограмма нормальная [10, 6]. На МРТ в режимах с подавлением жира (STIR, T2-FS) выявляется отёк костного мозга отёка костного мозга с возможной тонкой линией низкого сигнала — это ранний стрессовый перелом, который на рентгене проявится лишь через 2–3 недели как периостальная реакция или нечёткая линия.

Стандартные последовательности: аксиальные и сагиттальные T1, аксиальные и сагиттальные STIR или T2 с подавлением жира; при необходимости — корональные. Низкий сигнал линии перелома на T1 в сочетании с гиперинтенсивным отёком на STIR — диагностически наиболее надёжная картина.

Подводный камень — переоценка отёка. Изолированный отёк костного мозга при отсутствии линии перелома не равен перелому: он может быть обусловлен микротравматизацией, ушибом, реакцией на нагрузку. Поэтому решение об иммобилизации не должно строиться только на «отёке на МРТ» — нужно сопоставление с клиникой и оценка стабильности костной структуры. И наоборот: при подтверждённом раннем стрессовом переломе ранняя диагностика по МРТ позволяет начать разгрузку до того, как сформируется чёткая линия перелома и зона 3 — это меняет прогноз сращения.

Ультразвуковая визуализация — мониторинг сращения

УЗИ редко используется как первичный метод диагностики (тонкая корковая пластинка проксимального отдела V плюсневой даёт ограниченное акустическое окно), но имеет ценность как метод серийного наблюдения за консолидацией в неоднозначных случаях. В описанном клиническом случае MSK-УЗИ выявило стойкий гипоэхогенный «промежуток» в зоне перелома с кортикальным склерозом раньше, чем рентгенологические признаки фиброзного несращения, что позволило перейти к КТ-подтверждению и хирургическому лечению на 14-й неделе вместо традиционного ожидания 6 месяцев [47]. Метод оператор-зависимый и пока не входит в стандартные алгоритмы клинических рекомендаций, но в руках обученного специалиста — разумная альтернатива повторной рентгенографии при сомнениях в динамике сращения.

Современные подходы

В свежей литературе обсуждаются два направления, имеющие практическую перспективу. Первое — модели машинного обучения для распознавания перелома V плюсневой на рентгенограммах: разработанная на основе архитектуры Inception V3 модель достигает площади под кривой ошибок приёмника (receiver operating characteristic, ROC) (area under the curve, AUC) 0,99 на снимках, снятых смартфоном с экрана, и 0,96 на исходных снимках в графическом формате PNG из электронной медицинской карты [49]. Это потенциально полезно для приёмного отделения и удалённых консультаций, но клиническая внедрённость пока низкая. Второе — статистическое моделирование формы для выявления предрасположенности к перелому: трёхмерный анализ показывает, что у пациентов с переломом Джонса основание V плюсневой более аддуцировано, суставная поверхность редуцирована, бугристость продлена проксимально [11]. Для рутинной диагностики метод не применяется, но даёт обоснование для целевого обследования пациентов из группы риска и для коррекционной хирургии при рецидивах.

Подводные камни диагностики

Распространённые ошибки, на которых стоит остановиться отдельно.

Пропуск перелома на АП-проекции из-за наложения на основание IV плюсневой кости. Если косая укладка не сделана или сделана неправильно, тонкая линия перелома зоны 2 теряется в наслоениях. Правило простое: при болезненности над проксимальным отделом V плюсневой без явной патологии на АП — обязательно повторить снимок в косой проекции, а не «отпустить с диагнозом ушиб».

Спутывание острого перелома с замедленной консолидацией. Острый перелом без анамнеза стресс-симптомов — это всегда Torg I, даже если линия широковата. Расширенная линия и склерозирование канала появляются за недели, а не за дни. Если у пациента, обратившегося «после вчерашней травмы», на снимке картина типа II по Torg — это означает, что острая травма произошла на фоне ранее существовавшего стрессового перелома, и тактика должна быть как при типе II–III, а не как при свежем переломе.

Недооценка нормальной рентгенограммы у спортсмена с продромальной болью. Если есть клиника стресс-перелома (см. §4), а рентген «без особенностей» — это не закрытый вопрос, а показание для МРТ. Назначение «таблеток и недельного покоя» без визуализации мягких тканей и костного мозга у такого пациента — распространённая причина прогрессирования травмы до полного перелома с замедленной консолидацией, что доказательно ассоциируется с повышенным риском несращения [48].

Переоценка изолированного отёка костного мозга на МРТ. Сам по себе отёк костного мозга не является диагнозом перелома и не требует автоматической разгрузки. Решение принимается по совокупности: отёк костного мозга + соответствующая клиника + хотя бы тонкая линия низкого сигнала на T1 = ранний стрессовый перелом; изолированный отёк костного мозга без клиники — повод к динамическому наблюдению, а не к гипсовой иммобилизации.

Ожидание рентгенологического сращения при клиническом ухудшении. При зоне 2 рентгенологическая консолидация часто отстаёт от клинической на 4–6 недель. И наоборот: если к 12-й неделе нет ни рентгенологических, ни клинических признаков сращения — это сигнал к переоценке тактики (КТ для уточнения по Torg, обсуждение хирургии), а не к продлению иммобилизации «ещё на месяц». Затянутое консервативное лечение по типу «подождём ещё» — одна из частых причин перехода Torg II в III.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный поиск при подозрении на перелом Джонса разворачивается прежде всего вокруг одного вопроса: действительно ли перед врачом перелом метафизарно-диафизарного перехода V плюсневой кости (зона 2 по Lawrence & Botte) — или другое состояние со схожей локализацией боли и похожей рентгенологической картиной. Цена ошибки в обе стороны существенна. Принять зону 1 (отрывной перелом бугристости) за «настоящий» Джонс — значит навязать пациенту длительную безнагрузочную иммобилизацию или хирургическое вмешательство, в которых он не нуждается. Пропустить зону 2 под маской «ушиба» или псевдо-перелома Джонса — значит вывести пациента на нагрузку слишком рано и получить замедленную консолидацию или несращение. Поэтому формулировка «перелом V плюсневой кости в области основания» как окончательный диагноз неприемлема: зона должна быть указана конкретно.

Псевдо-Джонс — отрыв бугристости (зона 1)

Самая частая клиническая «ловушка» — отрывной перелом бугристости V плюсневой кости, который в русскоязычных и зарубежных источниках обозначается как псевдо-Джонс. Внешне линия перелома лежит в той же латеральной области стопы, что и при истинном Джонсе, и обе ситуации возникают после подворачивания стопы внутрь. Принципиальное различие проходит по двум осям. Анатомически: при отрыве линия располагается проксимальнее межплюсневого сочленения IV–V и охватывает бугристость, при Джонсе — дистальнее этого сочленения, в области метафизарно-диафизарного перехода. Биологически: зона 1 обладает богатым коллатеральным кровоснабжением, поэтому несращение встречается редко, и консервативного лечения в обуви на жёсткой подошве или короткой гипсовой повязке с переносимой нагрузкой обычно достаточно. Для зоны 2 та же тактика даёт принципиально худшие результаты — см. §7. На рентгенограмме при отрыве линия чаще идёт косо или поперечно через бугристость и не пересекает межплюсневое сочленение, при Джонсе — горизонтально, с захватом медиального края проксимального отдела на уровне этого сочленения.

Os vesalianum pedis — добавочная косточка

Os vesalianum pedis — добавочная косточка, расположенная проксимальнее основания V плюсневой кости в толще сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Её распространённость в популяции — около 0,1–1,0% [44]. В большинстве случаев она бессимптомна и выявляется случайно, но у спортсменов и при острых инверсионных травмах принимается за свежий перелом или псевдо-Джонс [43, 46, 45]. Ключевые рентгенологические дискриминаторы — округлая форма, гладкие, ровные кортикальные края, чёткая ровная зона разделения с основанием V плюсневой кости. В диагностически неясной ситуации целесообразно выполнение рентгенограммы контралатеральной стопы: симметричное обнаружение такой же структуры с противоположной стороны фактически подтверждает диагноз [46, 45]. При сохранении сомнений МРТ показывает отсутствие отёка костного мозга, характерного для острого перелома. Практическое значение: ошибочный диагноз перелома Джонса при бессимптомной os vesalianum ведёт к ненужной иммобилизации профессионального спортсмена на несколько недель и к необоснованному обсуждению хирургического вмешательства [43].

Апофиз основания V плюсневой кости у детей и подростков

У детей 9–14 лет до закрытия зон роста виден физиологический апофиз основания V плюсневой кости, ориентированный параллельно оси кости. Это нормальная анатомическая особенность, а не перелом. Линия истинного перелома, в том числе зоны 1, идёт поперечно оси кости. Когда на эту зону приходится хроническая нагрузка от бега или прыжков, развивается тракционный апофизит — болезнь Изелина, упоминаемая в литературе как самостоятельная нозология в круге дифференциального диагноза перелома Джонса у молодых спортсменов [45]. Тактика при болезни Изелина — снижение нагрузки и симптоматическое лечение, а не иммобилизация по «джонсовскому» протоколу.

Переломы других отделов V плюсневой кости

Острые переломы шейки и дистального диафиза V плюсневой кости, а также спиральные переломы среднего диафиза возникают по принципиально иному механизму — прямой удар или скручивание стопы при опоре на её латеральный край [50]. Локализация боли смещена дистально, на середину или передний отдел плюсны, пальпация основания плюсневой кости безболезненна. Эти переломы расположены в зонах с хорошим кровоснабжением и в большинстве случаев заживают консервативно; стандарт «джонсовской» иммобилизации без нагрузки на них не распространяется. Рентгенограмма в трёх проекциях разграничивает их с переломом Джонса без затруднений.

Сопутствующие повреждения, маскирующие истинную тяжесть травмы

Тот же механизм инверсии стопы, что вызывает перелом Джонса, способен одновременно привести к перелому латерального отростка или шейки таранной кости [51]. Это не дифференциальный диагноз в строгом смысле, а клиническая ситуация, в которой сосредоточенность врача только на латеральном крае стопы оставляет таранную травму нераспознанной. При каждом подозрении на перелом Джонса целесообразен полноценный осмотр голеностопного сустава, и при болезненной пальпации заднего и латерального отделов — расширение визуализации до КТ.

Кавоварусная стопа и остаточная косолапость — фоновая деформация

Перелом Джонса у пациента с нескорректированной кавоварусной деформацией стопы или с остаточными признаками леченной врождённой косолапости — это не «другой диагноз», а истинный Джонс на фоне причинной деформации. Описаны случаи, в которых такой перелом стал первым клиническим проявлением рецидива косолапости после её детской коррекции [34]. Распознать это принципиально важно: если фоновая деформация не корригируется, риск повторного перелома сохраняется даже после успешной консолидации первого эпизода.

Подводные камни

Изолированная рентгенограмма поражённой стопы без сравнения с контралатеральной — основная причина гипердиагностики свежего перелома при os vesalianum у спортсменов [43, 46].

Игнорирование возраста пациента — у подростков физиологический апофиз ошибочно описывается как «линия перелома неясной давности» и ведёт к ненужной иммобилизации.

Сосредоточенность только на латеральном крае стопы при остром инверсионном механизме — пропускается сопутствующая травма таранной кости [51].

Установка диагноза «изолированный перелом Джонса» у пациента с очевидным варусом заднего отдела или полой стопой без выполнения опоронагрузочной рентгенограммы закономерно ведёт к рефрактуре даже после технически успешной операции [34].

Консервативное лечение

Консервативное лечение при переломе Джонса — не «лечение по умолчанию», а осознанный выбор для строго очерченных подгрупп. Главный практический вопрос звучит не «лечить ли консервативно?», а «какой пациент с какой зоной поражения имеет реалистичные шансы на сращение без операции в разумный срок?». Ответ на него определяет всю дальнейшую тактику — от типа иммобилизации до сроков контрольных точек и порога перехода на хирургическое лечение.

Развилка тактики по зоне и пациенту

Опорный алгоритм отражён в Клинических рекомендациях МЗ РФ 2024 «Переломы костей стопы (кроме переломов пяточной кости)» и в опубликованных международных согласительных документах [2]. Принципиальная развилка строится на двух осях, описанных в §3 и §4: зона перелома (1 / 2 / 3 по Lawrence — Botte) и функциональный профиль пациента.

Зона 1 (отрывной перелом бугристости) — консервативное лечение традиционно рассматривается как стандарт у большинства пациентов. В когорте Pettersen и соавт. (n=510 переломов зоны 1) среднее время до рентгенологического сращения составило 7,5 ± 7,7 нед, частота неудачи консолидации — 2,7% [12, 104].

Зона 2 (собственно перелом Джонса) — точка спора. У молодых активных пациентов и спортсменов хирургическая фиксация интрамедуллярным винтом даёт быстрее возвращение к спорту и существенно ниже частоту несращения по сравнению с гипсовой иммобилизацией [10, 24, 14]; у малоактивных пациентов без высоких функциональных требований возможна попытка консервативного лечения; в серии Pettersen и соавт. (n=834, минимальный срок наблюдения 5 лет) при адекватном отборе среднее время до рентгенологического сращения для зоны 2 составило 7,7 ± 5,6 нед [12].

Зона 3 (стрессовый перелом проксимального диафиза) — консервативное лечение обсуждается только при Torg I без рентгенологических признаков хронизации, и даже в этих случаях большинство руководств склоняются к ранней операции [2].

Запомните ключевую установку: при сомнении в «активности» пациента и при любых признаках Torg II–III (склероз краёв, расширенный костномозговой канал) консервативная попытка нецелесообразна.

Алгоритм постепенного расширения нагрузки по неделям

Практическая последовательность действий при выборе консервативной тактики выглядит следующим образом.

1. 0–2 недели — острая фаза. Иммобилизация ортезом по типу съёмный ортопедический ботинок (CAM-ботинок) или короткой гипсовой повязкой типа «сапожок». Возвышенное положение конечности, лёд первые 48–72 ч, обезболивание (см. ниже). Осевая нагрузка — ограничена либо полностью исключена в зависимости от выбранного режима (см. раздел про гипс vs CAM-сапог ниже).

2. 2–6 недель — фаза консолидации. Сохранение иммобилизации. На сроке 4–6 нед — первый контрольный рентген в трёх проекциях для оценки появления признаков сращения (мостовидной костной мозоли).

3. 6–8 недель — переходная фаза. При появлении рентгенологических и клинических признаков сращения (безболезненная пальпация метафизарно-диафизарной зоны, отсутствие боли при осевой нагрузке) переход на жёсткую подошву ещё на 4–6 нед с постепенным увеличением нагрузки.

4. 8–16 недель — оценка исхода. Контрольный рентген в 12 нед. При наличии полного сращения — снятие ограничений, переход к реабилитации (см. §10). При замедленной консолидации (Torg II) — расширение визуализации, обсуждение перехода на хирургическое лечение.

5. 16 недель без сращения — это уже несращение по Torg, дальнейшее ожидание малоосмысленно: рекомендована операция.

Этот общий каркас адаптируется по зонам. Для зоны 1 длительность всех этапов короче: иммобилизация 3–6 нед, обувь на жёсткой подошве 2–4 нед, нагрузка по переносимости с самого начала. Для зоны 2 строго выдерживается полный цикл. Для зоны 3, если избран консервативный курс, период иммобилизации удлиняется до 8–12 нед без осевой нагрузки.

Иммобилизация: гипс или CAM-сапог?

Многолетний спор «гипсовая повязка vs съёмный ортез» имеет частичное разрешение в систематическом обзоре и мета-анализе Pituckanotai и соавт., объединившем 246 пациентов из 5 исследований (включая 2 РКИ) [52]: для переломов проксимальнее метафизарно-диафизарного перехода (зона 1, «псевдо-Джонс») съёмный ортез или эластичный бэндаж обеспечивали лучшие функциональные шкалы стопы как в раннем (в течение 1 мес), так и в позднем периоде; частота несращения статистически не различалась. Это даёт основание для практического правила: при зоне 1 предпочтителен съёмный ортопедический ботинок (CAM-ботинок), а не гипс.

Для собственно зоны 2 (Jones) ситуация сложнее. В ретроспективном сравнении 47 пациентов с ранней нагрузкой в съёмный ортопедический ботинок (CAM-ботинок) против 8 пациентов без осевой нагрузки в гипсе несращение развилось в 6,4% случаев в группе ранней нагрузки и в 37,5% — в группе строгой иммобилизации без нагрузки [53]. Числа невелики, но направление эффекта согласуется с современной тенденцией: у малоактивных пациентов с истинным переломом Джонса разумной альтернативой строгой безнагрузочной гипсовой иммобилизации является ранняя нагрузка в жёстком ортезе. Это не отменяет принципа осторожности — статистическая мощность исследования ограничена, но позволяет адаптировать тактику под конкретного пациента.

Традиционная классическая схема (короткая гипсовая повязка без осевой нагрузки 6 нед с последующими 6 нед обуви на жёсткой подошве и постепенной нагрузкой) остаётся приемлемой и широко описана в русскоязычных клинических ресурсах и КР МЗ РФ.

Медикаментозная поддержка

Обезболивание в первые 1–2 нед целесообразно строить на парацетамоле в стандартных дозах. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — назначение со сдержанностью: обсуждается возможный негативный эффект системного применения НПВС в первые 60 дней после травмы на сращение V плюсневой кости при однозначно неустановленном уровне риска [54]. Практический вывод для обучающегося: при возможности — короткий курс парацетамола; НПВС — по показаниям, не «на всякий случай», и обязательно в минимально эффективной дозе. Препараты кальция и витамина D назначаются по общим показаниям при подтверждённом дефиците.

Адъюванты: LIPUS, PRP и прочие

Низкоинтенсивная импульсная ультразвуковая терапия (LIPUS) — наиболее обсуждаемый из адъювантов. В ретроспективном исследовании 101 стопы после интрамедуллярной фиксации стрессовых переломов V плюсневой кости LIPUS не дал статистически значимого выигрыша по срокам возобновления бега (6,8 vs 6,2 нед), возврата к спорту (13,7 vs 13,2 нед) и рентгенологического сращения (11,9 vs 12,0 нед) [55]. Данные касаются послеоперационной адъювантной терапии — экстраполяция на консервативное лечение носит предположительный характер; рекомендовать LIPUS как рутинный компонент консервативной программы не следует, но рассмотрение его в качестве «опции при замедленной консолидации» допустимо. По PRP, стволовым клеткам и прочим биологическим адъювантам при консервативном лечении перелома Джонса доказательная база крайне ограничена — назначения вне исследовательского контекста не оправданы.

Критерии перехода на хирургическое лечение

Самая частая ошибка молодого специалиста — затягивать консервативную тактику «ещё на пару недель» при очевидной неэффективности. Чёткие критерии перехода к операции [24, 14, 2]:

отсутствие рентгенологических признаков сращения к 12 нед при правильно соблюдённом режиме;

появление склероза краёв и расширение костномозгового канала (переход в Torg II–III) на любом сроке;

сохраняющаяся боль при осевой нагрузке к 16 нед;

рефрактура на ранее консолидированном переломе;

изменение функциональных требований пациента (например, возврат к спортивной нагрузке) при ещё не наступившем сращении.

Типичные ошибки и подводные камни

Распространённая ошибка — лечить любой перелом V плюсневой кости «как зону 1», ориентируясь на относительную доброкачественность отрывных переломов; результатом становится 20–30%-ная частота несращения при истинном переломе Джонса, который требовал либо более длительной иммобилизации, либо первичной операции. Зеркальная ошибка — назначить молодому спортсмену с зоной 2 «гипс на 6 нед» вместо обсуждения первичной операции: вероятность возврата к прежнему уровню нагрузок при таком подходе существенно ниже, чем при хирургической фиксации [10, 24, 14]. Третий типичный промах — пропустить рентгенологический контроль в 6 и 12 нед; без него момент перехода в несращение распознаётся с опозданием, когда уже сформирована склерозированная зона, требующая костной пластики.

Хирургическое лечение

Хирургия при переломе Джонса — это управляемый ответ на сочетание двух факторов, разобранных в §3 и §7: биологически неблагоприятная зона 2 (метафизарно-диафизарный «водораздел» V плюсневой кости) и пациент, для которого затяжное консервативное ожидание неприемлемо. Из этого выводится главный практический вопрос раздела: не «делать ли операцию», а «у какого пациента и каким методом» — и где границы применимости каждой техники.

Показания и противопоказания

Опираясь на КР МЗ РФ 2024 и на систематические обзоры [56, 57, 2], показания к хирургическому лечению при переломе Джонса можно сгруппировать в три категории:

1. Спортсмен или активный пациент с зоной 2 (Torg I). Первичная операция предпочтительна: по данным мета-анализа и небольших рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), она ускоряет возвращение к нагрузкам и снижает частоту неудач по сравнению с гипсовой иммобилизацией [24, 56, 17, 57]. В РКИ Demel и соавт. (n=24, фиксация бесшляпочным компрессирующим винтом Herbert) хирургическая группа достигала рентгенологического сращения раньше и с меньшим числом неудач, чем консервативная [58]; в одноцентровом РКИ Aslam (2025, n=66; в хирургической группе применялись спицы Киршнера или бикортикальные винты) функциональные шкалы и боль также были лучше при оперативном лечении [59] — обратите внимание, что использованная техника в этом РКИ не совпадает с интрамедуллярным винтовым остеосинтезом, считающимся методом первого выбора.

2. Любая зона 2 или 3 с признаками хронизации (Torg II–III). Замедленная консолидация и несращение требуют операции с обязательной хирургической обработкой склерозированного канала и костной пластикой [6, 14].

3. Рефрактура и неудача консервативного лечения. Здесь хирургия — единственный действенный путь, поскольку повторная иммобилизация на фоне сформировавшегося склероза практически не даёт сращения [60, 14].

Дополнительные показания формулируются индивидуально: сопутствующая кавоварусная деформация заднего отдела стопы и/или увеличенный латеральный наклон диафиза V плюсневой кости (metatarsal lateral angle deviation, латеральное отклонение оси — рентгенологический параметр, отражающий «расходящееся» положение кости) — основание не только зафиксировать перелом, но и обсудить корригирующую остеотомию для снижения риска рефрактуры [61, 62].

Абсолютные противопоказания ограничены: активная инфекция в зоне предполагаемого вмешательства, критическая ишемия конечности, непереносимость анестезиологического пособия. Относительные — декомпенсированный сахарный диабет (целесообразно дождаться HbA1c <8%), длительное курение (предложить отказ на период консолидации — повышенный риск несращения), системное применение НПВС и бисфосфонатов в анамнезе [6]. При зоне 1 хирургия в подавляющем большинстве случаев не показана (см. §07).

Предоперационное планирование

Образный минимум — рентгенография в трёх проекциях (передне-задняя, косая, боковая) для уточнения зоны и типа по Torg. КТ показана при подозрении на хронизацию (Torg II–III), при планировании винта у пациентов с узким костномозговым каналом и при рефрактурах: на основании КТ-данных Ochenjele и соавт. (n=119) показали, что длина «прямого сегмента» V плюсневой кости и диаметр канала существенно варьируют и определяют выбор винта [15]. На рентгенограмме целесообразно измерить угол латерального отклонения диафиза — при значении выше популяционной нормы это аргумент в пользу комбинированной операции с остеотомией [61, 62].

Шаблонирование импланта: интрамедуллярный винт подбирается так, чтобы пройти максимум прямого сегмента, не выходя за его пределы и не вызвав подошвенного расхождения фрагментов (подошвенное расхождение отломков при попытке провести прямой винт через изогнутую кость). По кадаверному исследованию Cates и соавт., при длине винта более ~66% длины V плюсневой кости подошвенное расхождение фрагментов становится статистически значимым [13]; этот порог удобен как практический ориентир.

Базовая концепция: интрамедуллярный винт — «золотой стандарт»

Интрамедуллярный остеосинтез канюлированным винтом остаётся методом первого выбора при свежем переломе Джонса у активного пациента и при стрессовых переломах зоны 3 без выраженного склероза [6, 24, 14, 56, 63, 2]. Логика метода: проведение прочного импланта по оси кости стабилизирует перелом изнутри, не нарушая периостальное кровоснабжение и не требуя обширного доступа.

Ключевые технические ориентиры, без которых результат предсказуемо хуже:

Точка входа — «передне-верхне-внутренний вход» (высоко и медиально на бугристости V плюсневой кости): такое направление позволяет провести имплант по прямому сегменту канала и снизить риск повреждения кортикального слоя и сурального нерва или дорсального латерального кожного нерва стопы [64, 65, 15].

Диаметр винта должен максимально заполнять канал; по данным ретроспективной серии Sanada и соавт. (n=222) малый диаметр был независимым предиктором нарушения консолидации (отношение шансов 4,81; 95% доверительный интервал 1,62–14,2) [66]; в систематическом обзоре Lowe и соавт. (2026) аналогичных различий по срокам возврата в спорт между диаметрами винта не выявлено [67] — расхождение, требующее подтверждения в проспективных сериях. На практике у взрослых речь обычно идёт о канюлированных винтах 4,5–5,5 мм; для пациентов с широким каналом доступны 5,5–6,5 мм бесшляпочные варианты [68].

Длина винта — компромисс между захватом дистального отломка и риском подошвенного расхождения фрагментов; ориентир ~66% длины V плюсневой кости по данным кадаверного исследования (n=10) [13], при сложной анатомии — индивидуальная оценка по КТ. Обратите внимание, что клиническое исследование Granata и соавт. (n=43) показало, что с подошвенным расхождением фрагментов коррелирует прежде всего точка входа, а не диаметр или длина [69], — то есть ориентир 66% — биомеханический, а не клинически валидированный порог.

Бесшляпочный компрессирующий винт (например, Acutrak 2®, Herbert): по данным биомеханических исследований даёт большую угловую жёсткость и компрессию в зоне перелома по сравнению с обычным частично резьбовым [70, 71], а отсутствие выступающей шляпки уменьшает риск симптомного импинджмента в обуви — особенно у элитных спортсменов [72]; вместе с тем в кадаверных моделях с натяжением короткой малоберцовой мышцы встречаются и сигналы о более ранней потере фиксации [73], то есть преимущество не универсально.

Биологическая аугментация. При свежем переломе у не-спортсмена аугментация рутинно не требуется. У спортсменов и при Torg II–III целесообразно добавление аутологичного костного трансплантата (из проксимального метаэпифиза V плюсневой кости или подвздошного гребня): минимально-инвазивный вариант с забором локального аутотрансплантата описан Murakami (n=73) — среднее время сращения 11,8 нед, возврата к спорту 13,4 нед [74]. Систематический обзор Attia (718 переломов) подтверждает положительный эффект ортобиологической аугментации (костный мозг, PRP, аутотрансплантат) на частоту сращения, хотя стандарта по типу и дозе пока нет [21]; рутинное применение стволовых клеток вне исследовательских протоколов не оправдано [75].

Альтернативные методы — когда выбирать

| Метод | Когда предпочтителен | Ограничения | Источники |

|——-|———————|————-|———–|

| Интрамедуллярный винт | Свежая зона 2, спортсмен, стресс-перелом зоны 3 без склероза | Анатомический риск подошвенного расхождения фрагментов, рефрактура 4–12%, выступание импланта над кортексом | [6, 24, 56, 60, 14] |

| Накостная пластина (подошвенная или латеральная) | Узкий канал, выраженная фрагментация, перелом-несращение с резекцией | Больший доступ, риск раздражения мягких тканей | [76, 77, 78, 79, 80, 81] |

| Крючковидная пластина | Зона 1–2 с малым смещением, когда стандартный винт неприменим | Узкая область применения | |

| Jones-имплант (Arthrex JFX / Jones bolt) | Анатомически контурированная альтернатива при «несовпадении» оси винта с каналом | Ранние данные, краткий период наблюдения | [82, 83, 84] |

| Серкляжная проволока + спицы Киршнера | Ситуации без доступа к канюлированным винтам | Биомеханически уступает винту | [70, 85, 86] |

Биомеханические сравнения винт vs пластина дают противоречивые сигналы: часть исследований показывает большую жёсткость пластины [87, 76, 81], другие — отсутствие значимых различий или преимущество винта [86, 77, 79]. Клинически мета-анализ Horani по пластинам выявил сопоставимые с винтом сроки сращения и шкалу AOFAS, но более высокий риск раздражения мягких тканей [80]. Из этого следует практический вывод: винт — выбор по умолчанию; пластина — разумная альтернатива для случаев, когда установка винта противопоказана (узкий канал, выраженная фрагментация) или невозможна анатомически; данные о превосходстве одного метода над другим неоднозначны.

специализированные имплантаты для фиксации V плюсневой кости (Jones-импланты) (Arthrex JFX, Jones bolt) — относительно новый класс. Anastasio и соавт. показали сопоставимые с винтом исходы и тенденцию к меньшему числу осложнений [82]; в более позднем сравнительном исследовании Chopra краткосрочные исходы Jones-имплантов и винта были эквивалентны, при ограниченных данных по долгосрочной выживаемости [84]. Таким образом, рассматривать их следует как дополнительную опцию, а не вытеснение «золотого стандарта».

Современные тренды

Малоинвазивная техника редукции. Чрескожное наложение точечного репозиционного зажима перед введением винта описано как технический приём для предотвращения ятрогенного расхождения и подошвенного гэппинга при работе с винтом большого диаметра; количественной оценки эффекта в публикации не приведено (technique tip) [88].

Биорезорбируемые импланты. Биодеградируемые магниевые винты (в лабораторных экспериментах и в моделировании методом конечных элементов) демонстрируют приемлемую жёсткость [89]; клинических данных пока недостаточно.

Корригирующая дистальная остеотомия V плюсневой кости при рецидивных переломах и выраженной латеральное отклонение оси — этиотропная добавка к фиксации [61, 62].

Перкутанная стимуляция биологией — введение аспирата костного мозга через канал винта [75, 21].

Послеоперационное ведение (краткий ориентир)

Подробности — в §10. Базовый каркас: иммобилизация в жёстком ортезе (съёмный ортопедический ботинок (CAM-ботинок)) 2–6 нед в зависимости от качества фиксации и зоны, осевая нагрузка постепенно с 2–4 нед при стабильном остеосинтезе у не-спортсмена и с 4–6 нед — у спортсмена [6, 14]. Контрольные рентгенограммы в 6 и 12 нед: ищется мостовидная костная мозоль и отсутствие миграции импланта.

Типичные ошибки начинающего хирурга

1. «Любой винт подойдёт». Малый диаметр и/или избыточная длина — два самых частых технических дефекта, ведущих к подошвенному расхождению фрагментов и несращению [13, 69].

2. Игнорирование латеральное отклонение оси и заднего варуса. Без коррекции деформации операция фиксирует анатомическую предпосылку рефрактуры [61, 62].

3. Отказ от биологической аугментации при Torg II–III. Замедленная консолидация на склерозированном костномозговом канале без графта — закономерный исход [74].

4. Раннее возвращение спортсмена к нагрузкам без рентгенологического подтверждения сращения — типичная причина рефрактуры в первые 6 мес после возврата к игре [60, 14].

Сводно: хирургия перелома Джонса — это не выбор «винт против пластины», а связка «правильный отбор пациента → грамотное планирование → винт оптимального диаметра и длины из правильной точки входа → биологическая поддержка при показаниях → корректная реабилитация». Каждое звено имеет свой противоположный сигнал в литературе — это и определяет требование к балансированному, не «оптимистическому» обзору метода.

Осложнения

Спектр осложнений при переломе Джонса смещён в сторону именно тех проблем, которые делают эту локализацию клинически значимой: нарушения сращения и поздняя рефрактура. Они объясняются совпадением биологии зоны 2 (сосудистый «водораздел», см. §2) и техники остеосинтеза, требующей точной работы в узком костном канале. Острые послеоперационные осложнения (инфекция, тромбозы, повреждение мягких тканей) встречаются реже, но требуют отдельного протокола профилактики. Раздел построен по логике «частые → редкие», с акцентом на распознавание и предотвращение.

Несращение и замедленная консолидация

Замедленная консолидация — отсутствие рентгенологических признаков сращения в ожидаемые сроки (для зоны 2 ориентир — >6–8 недель), несращение — отсутствие признаков консолидации к 6–9 месяцам с формированием склерозированных краёв и облитерации костного канала (Torg III, см. §3 и §5). Это самое частое осложнение и главная причина перехода с консервативной тактики на хирургическую.

В крупной серии из 834 переломов проксимального отдела V плюсневой кости с минимальным наблюдением 5 лет частота нарушения консолидации (кроссовер на операцию и/или замедленное сращение) составила 2,7% для зоны 1, 3,2% для зоны 2 и 3,8% для зоны 3 при консервативном лечении [12]. Эти цифры обманчиво низкие: они отражают популяцию преимущественно малоактивных пациентов, у спортсменов риск кратно выше, а время до сращения зоны 3 (9,2 нед) значимо превышает зону 1 (7,5 нед) [12]. По данным обзорного анализа факторов риска, наиболее устойчивыми предикторами нарушения сращения являются зона 2, подошвенное расхождение фрагментов более 1 мм, малый диаметр винта и преждевременный возврат к нагрузке [90]. Хирургическое лечение быстрее приводит к сращению, но даёт более высокую частоту замедленной консолидации и рефрактуры — парадокс, который объясняется в первую очередь активностью оперируемой когорты (спортсмены), а не самой техникой [90, 91].

Рефрактура

Рефрактура — повторный перелом в зоне ранее консолидированного дефекта или в смежном диафизарном сегменте, обычно через 4–12 месяцев после возврата к нагрузке. Для практики важно понимать, что рефрактура — это не «осложнение операции вообще», а индикатор технического или биологического недочёта первичного лечения.

В консервативно леченных переломах зоны 3 рефрактура регистрируется в 8,9% случаев [12]. После остеосинтеза интрамедуллярным винтом у спортсменов высокой нагрузки рефрактура достигает 7,3% при среднем сроке 8 мес после операции; во всех зафиксированных случаях в этой серии (NBA, профессиональный волейбол, университетский футбол) использовались винты малого диаметра из нержавеющей стали, и все они были деформированы или сломаны на момент рефрактуры [92]. Анатомический корелят рефрактуры — недостаточная коррекция латерального изгиба V плюсневой кости: в группе с рефрактурой высота изгиба после операции остаётся практически неизменной (4,5 мм), тогда как при нормальном сращении она уменьшается до 4,3 мм (p<0,01) [93]. Практический вывод — винт большего диаметра, корректирующий «выпрямление» кости, снижает риск, и его выбор должен предшествовать решению об операции, особенно у спортсмена.

Технические осложнения остеосинтеза

Подошвенное расхождение фрагментов — расхождение фрагментов по подошвенной поверхности при чрезмерно длинном или недостаточно дозированном винте — повышает риск нарушения сращения [90]. Малый диаметр винта (как правило, <4,5 мм) — самостоятельный фактор риска рефрактуры; по данным одной ретроспективной серии (n=222) — отношение шансов 4,81 (95% доверительный интервал 1,62–14,2) [66]. Выступание головки винта над кортексом с воспалением подкожной бурсы (выступание импланта над кортексом) описано как одна из ключевых проблем существующих имплантов и стимул к разработке дизайнов Jones-имплантов [60]. Поломка винта почти всегда предшествует рефрактуре в спортивной популяции и должна рассматриваться как ранний рентгенологический признак приближающегося клинического ухудшения [92].

Ятрогенные повреждения нервов и сосудов

Зона входа интрамедуллярного винта («передне-верхне-внутренний вход», см. §8) выбрана не только биомеханически, но и для минимизации риска повреждения сурального нерва и дорсолатерального кожного нерва стопы. По кадаверным данным головка винта в 5 из 10 препаратов располагается в пределах 2 мм от дорсолатеральной ветви сурального нерва, в 8 из 10 — в пределах 3 мм [105]; среднее вертикальное расстояние от латерального дорсального кожного нерва стопы до бугристости V плюсневой составляет 0,8 ± 0,2 см, а предложенная «безопасная зона» (разрез 1,5 см дорсально от верхушки бугристости длиной до 1 см) обходит обе ветви в более чем 95% случаев по МРТ-данным [94]. Конкретные частоты ятрогенных невропатий в обзорной литературе по переломам Джонса в крупных сериях не приведены [60]. Профилактика — тупое разведение тканей до уровня кортекса с использованием тканевых протекторов и контроль точки входа под флюороскопией [105]; стойкие невропатические боли в течение 6 нед после операции требуют целенаправленной оценки.

Раневые осложнения, инфекция и венозные тромбоэмболические осложнения

Инфекция области хирургического вмешательства при переломе Джонса встречается редко (вмешательство короткое, разрез малый), и регистрируется преимущественно в когортах с курением, сахарным диабетом и периферической ангиопатией; собственно частоты для V плюсневой кости в собранных нами обзорных публикациях не выделены отдельно. Антибиотикопрофилактика и ВТЭО-профилактика проводятся в соответствии с локальными протоколами учреждения и национальными клиническими рекомендациями для чистых ортопедических вмешательств на нижней конечности; специфических для перелома Джонса данных, обосновывающих отдельный режим, в литературе не найдено. Ранняя нагрузка после остеосинтеза в защитном ботинке не увеличивает риск осложнений и одновременно снижает вероятность ВТЭО за счёт восстановления мышечного насоса [95, 18].

Распознавание и тактика при подозрении на нарушение сращения

Обратите внимание на простой клинический алгоритм: при сохранении боли и отсутствии рентгенологических признаков сращения к 8 нед после операции (или к 12 нед при консервативном лечении) показана КТ — она выявляет несращение с большей чувствительностью, чем рентген, и одновременно позволяет планировать ревизию. Распространённая ошибка молодого специалиста — продолжение «выжидательной тактики» сверх 16–20 нед без КТ; к этому моменту биология зоны 2 уже работает против сращения, и шансы добиться консолидации без костной пластики падают. При подтверждённом несращении основной хирургической опцией является ревизия с заменой винта на больший диаметр в сочетании с аутопластикой костным трансплантатом из подвздошного гребня или пяточной кости [74]; по систематическому обзору ортобиологической аугментации (n=718 переломов) добавление аутологичного аспирата костного мозга или костного трансплантата ассоциировано с более высокой частотой сращения, хотя конкретные цифры варьируют между сериями [21]. Биологические адъюванты (аспират костного мозга, чрескожное введение мезенхимальных стволовых клеток) описаны как опции при повторных несращениях, но доказательная база ограничена единичными сериями [16, 75].

Реабилитация

Реабилитация при переломе Джонса — это не «упражнения после снятия гипса», а протокол управления нагрузкой, синхронизированный с биологией сращения зоны 2 (см. §2) и выбранным методом лечения (см. §7, §8). Главное практическое правило: ранняя дозированная нагрузка после остеосинтеза в ряде серий показала безопасность для сращения [96, 97], однако быстрый возврат к беговой и прыжковой активности ассоциирован с повышенным риском рефрактуры [17]; сроки этапов задаются не календарём, а сочетанием клинических и рентгенологических признаков консолидации — объёма движений объёма движений, безболезненной пальпации зоны перелома, мостовидной костной мозоли не менее чем по двум кортикалам. У этой локализации даже после успешного остеосинтеза частота рефрактуры достигает 10,2% (95% ДИ 5,9–14,5%) [17], и бо́льшая её часть приходится на период форсированного возврата к спорту. Поэтому реабилитационная программа строится не вокруг вопроса «когда начнём бегать», а вокруг критериев перехода на следующий этап.

Этапы протокола после хирургического лечения (интрамедуллярный винт)

В литературе и в Клинических рекомендациях МЗ РФ 2024 устойчиво описана трёхфазная модель: безнагрузочный период, прогрессивная частичная нагрузка, восстановление функции [2]. На практике она занимает следующие ориентиры по неделям, при понимании, что границы — мягкие и определяются по пациенту, а не по протоколу.

Фаза 1 — ранний послеоперационный период (0–2 нед). Иммобилизация в съёмном ортезе (CAM-ботинок) или короткой задней гипсовой лонгете, безнагрузочный режим, возвышенное положение конечности, криотерапия для контроля отёка. Обратите внимание: уже в этот период обоснованно начинать активные движения пальцев стопы и голеностопного сустава вне ортеза 2–3 раза в день, чтобы профилактировать тугоподвижность и быструю атрофию мышц голени. Контрольная рентгенография на 2-й неделе нужна для оценки положения винта, а не сращения.

Фаза 2 — прогрессивная нагрузка (2–6 нед). Переход на частичную осевую нагрузку в ортезе. Ретроспективные данные показывают, что ранняя осевая нагрузка как переносится нагрузка по переносимости уже со 2-й недели по доле сращений и частоте замедленных сращений статистически значимо не отличается от задержанной нагрузки (P = 0,819) — однако малая выборка (n=41) не исключает ошибки II рода и фактической разницы между группами [96]. В серии Moraes и соавт. с разрешённой ранней нагрузкой у 21 пациента (средний индекс массы тела 37,6, средний возраст 44,8 года) к 6-й неделе у 16 из 21 наблюдались рентгенологические признаки сращения, частота несращения составила 4,8% [97]. Практический вывод: у пациента с правильно установленным винтом и без значимой коморбидности ранняя дозированная нагрузка приемлема, но категорически не равна возврату к беговой и прыжковой активности.

Фаза 3 — восстановление функции и силы (6–10 нед). Полная осевая нагрузка без ортеза, проприоцептивные упражнения с прогрессией (опора на двух ногах → на одной, стабильная поверхность → нестабильная), изометрическая, далее концентрическая и эксцентрическая работа малоберцовых мышц и трёхглавой мышцы голени. На этом этапе целесообразно отслеживать не столько субъективное состояние, сколько объективные маркеры готовности к ударной нагрузке: отсутствие болезненности при прямой пальпации метафизарно-диафизарной зоны и полную безболезненную осевую нагрузку при одноопорной стойке [98, 2].

Особенности после консервативного лечения

После иммобилизации (короткая гипсовая повязка или CAM-ботинок 6 нед, подробнее см. §7) основное отличие — отложенные сроки полной нагрузки и более длительное наблюдение за сращением. По данным крупной когорты 834 переломов проксимального отдела V плюсневой кости, среднее время до рентгенологического сращения зоны 2 при консервативном лечении составило 7,7 ± 5,6 нед, зоны 3 — 9,2 ± 8,1 нед; при этом стратегии нагрузка по переносимости и полной разгрузки между собой по срокам сращения не различались [12]. Это означает, что у малоактивного пациента (см. §7) ходьба в ортезе по переносимости с самого начала — приемлемая тактика. Однако возврат к спортивной активности всё равно сдвигается: у спортсменов средневзвешенное время до возврата при консервативном лечении составило 13,1 нед (95% ДИ 8,2–18,0) против 9,6 нед (8,3–10,9) при остеосинтезе [20, 17].

Возврат к спорту — критерии, а не сроки

Распространённая ошибка молодого специалиста — приравнять «рентгенологическое сращение» к «можно играть». В сериях профессионального спорта подчёркнуто, что время до возврата к спорту у профессионалов после операции — в среднем 8,7 нед (диапазон 5,9–13,6) при агрессивном протоколе с биологической аугментацией [18], 6–27 нед в более широком обзоре игроков Национальной футбольной лиги (National Football League, NFL) [22], 11,1 нед в Главная футбольная лига США (MLS) [16], около 12 нед у спортсменов колледжей с возможной потерей сезона при внутрисезонной травме [23]. У игроков Национальной баскетбольной ассоциации (National Basketball Association, NBA) после возвращения значимого снижения индекса игровой эффективности (индекс игровой эффективности) не отмечено [99] — то есть при адекватной реабилитации функциональный потолок не страдает. Цена форсированного возврата — рефрактура: 10–12% в когортах профессионального американского футбола [22, 18] и до 22% в Major League Soccer [16].

В качестве критериев готовности к беговой и прыжковой нагрузке автор использует следующий набор: безболезненная пальпация зоны 2; полная безболезненная одноопорная стойка и подъём на носок; симметричная сила малоберцовых мышц и икроножного комплекса по сравнению с интактной стороной; мостовидная костная мозоль не менее чем по двум кортикалам на рентгенограмме. Стандартизованного консенсус-протокола критериев возврата к спорту для зоны 2 в литературе не найдено; отдельные авторы используют сопоставимые наборы [98, 17]. У спортсменов контактных и игровых видов (футбол, баскетбол, регби) дополнительно целесообразно устранение биомеханических факторов риска — латеральной разгрузки стопы при подъёме на носок на одной ноге и ограниченной внутренней ротации бедра менее 30°, выделенных как независимые предикторы перелома [42; см. §2].

Особые подгруппы

У пациентов с периферической ангиопатией или сахарным диабетом при сохранной функции время до полного возвращения к привычной активности увеличивается; в серии Bucknam и соавт. эти факторы значимо удлинили срок до восстановления нагрузок без ограничений при сопоставимых сроках консолидации [100]. Пожилые малоактивные пациенты с зоной 1 (см. §3) восстанавливают функцию по более простому маршруту — ортез до клинического сращения, далее ходьба по переносимости; формальный «возврат к спорту» им не требуется. Подростки и молодые спортсмены с рецидивной локализацией — кандидаты на пересмотр биомеханических факторов (метатарсус аддуктус, кавоварусная стопа) до возврата к спорту, иначе риск повторного перелома сохраняется независимо от качества остеосинтеза [101, 98].

Доказательная база

Целесообразно понимать ограничения литературы. Рандомизированных контролируемых исследований по реабилитационным программам именно при переломе Джонса нет; большинство данных — обсервационные когорты профессиональных спортсменов и серии случаев. КР МЗ РФ 2024 формулирует реабилитацию в общих категориях (этапы, лечебная физкультура, контрольные осмотры), без жёстко заданных временны́х рамок [2]. Российские клинические ресурсы дополнительно указывают на роль физиотерапии, лечебного массажа и кинезиотейпирования как адъювантов, но без сравнительных данных об эффективности. Систематические обзоры с метаанализом существуют только для итоговых исходов (рейтинг возврата к игре, время до сращения) [20, 17], но не для самих протоколов. Поэтому в практике реабилитация настраивается индивидуально под пациента и под наблюдаемые признаки сращения, а не по календарю.

Прогноз

Прогноз при переломе Джонса расходится по двум осям, заданным ранее: по зоне поражения (зона 2 vs зона 3, см. §3) и по типу пациента (активный / спортсмен vs пожилой малоактивный, см. §7–§8). Обобщение «в среднем» обманчиво: одна цифра сращения 90% означает разные сроки и риски для футболиста и для 60-летней пациентки.

Ожидаемое сращение и сроки

При хирургическом лечении (интрамедуллярный винт у активных пациентов и профессиональных спортсменов) сращение достигается в ~97,3% (95% ДИ 95,1–99,4%) при средних сроках 8,2–9,1 нед — мета-анализ 22 преимущественно ретроспективных серий, 646 переломов; 21 и 18 — abstract и полнотекстовая публикация одной и той же мета-аналитической когорты Attia и соавт. [20, 17]. Возврат к спорту — 98,4% за 9,6 нед против 71,6% за 13,1 нед при консервативном лечении [17]; у элитных атлетов цифры сопоставимы (сращение 96,7%, сроки 9,2 нед) [91]. Прямого сравнения «хирургия против консервативного лечения» в одной популяции внутри мета-анализа крайне мало (3 исследования), и оперируется преимущественно молодая высокомотивированная популяция — то есть приведённая разница может отражать в том числе системный системная ошибка отбора, а не только эффект самой операции. «Цена» выбора винта у спортсмена — около 3–4 нед более раннего возвращения и заметно более высокая вероятность вернуться в исходный спорт.

При консервативном лечении прогноз в неспортивной популяции лучше «спортивных» цифр. В норвежской серии 834 переломов проксимального отдела V плюсневой (5+ лет наблюдения) частота «неудачи сращения» — 3,2% для зоны 2 и 3,8% для зоны 3 при сроках 7,7 и 9,2 нед [12]. В серии 1314 переломов V плюсневой (средний возраст 49,6 года) успешное безоперационное лечение — 92,5% без значимой разницы в сроках с оперативной группой [4]. Это и есть основание для тактики «у малоактивного пациента иммобилизация приемлема» из §7.

Рефрактура — главная «теневая сторона» прогноза

Высокий процент сращения в краткосрочной перспективе скрывает более тревожную долгосрочную цифру. У спортсменов объединённая частота рефрактуры после хирургии — 10,2% (95% ДИ 5,9–14,5%) [17] при выраженной межисследовательской гетерогенности: в серии 25 игроков НФЛ — 12,0% [18]; в Major League Soccer — 22,2% (авторы серии связывают с латеральным наклоном стопы при поворотах с фиксированной бутсой) [16]; у элитных атлетов — 8,6% при общем уровне осложнений ~22,5% [91]. Спортсмена и тренера целесообразно предупреждать: первичное сращение к 8–10 нед не равно «вопрос закрыт» — в первые 1–2 года сохраняется риск повторного перелома, особенно в режуще-поворотных видах спорта. В неспортивной популяции цифра скромнее: 0,6% для зоны 1 и 8,9% для зоны 3 при 5-летнем наблюдении [12].

Факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза

Благоприятный исход вероятнее при: хирургии острого перелома зоны 2 у активного пациента [24, 27, 17]; диаметре винта ≥5,0 мм — по данным одной ретроспективной серии (n=222) меньший диаметр был фактором риска нарушения консолидации (отношение шансов 4,81; 95% доверительный интервал 1,62–14,2) [66]; костной аугментации — по данным той же серии отношение шансов против отсутствия графта 3,13 (95% доверительный интервал 1,22–8,02) [66], направление эффекта согласуется с систематическим обзором Attia [21]; по обсервационным данным адъювантной LIPUS частота несращения снижается с 6,8% до 3,3% при ≥90 сеансах (p = 0,057, разница не достигла статистической значимости; исследование спонсорировано производителем устройства) [19], тогда как в ретроспективном исследовании 101 стопы после интрамедуллярной фиксации преимуществ LIPUS по срокам сращения и возврата в спорт не подтверждено [55] — то есть положительный сигнал из обсервационных данных не воспроизводится в более контролируемом дизайне.

Неблагоприятный прогноз ассоциирован с: зоной 3 и хронизацией по Torg II–III [27, 12]; малым диаметром винта и отсутствием графта [66]; метатарсус-аддуктусом и кавоварусной деформацией (см. §2, §8) [27, 16]; возвратом в виды спорта, сопряжённые с резкой сменой направления и ротационными нагрузками на стопу [16, 18]; курением, остеопорозом, приёмом НПВС/бисфосфонатов (см. §9).

Ограничения данных и что сообщить пациенту

Долгосрочные наблюдения более 2 лет для оперированных спортсменов в собранной базе отсутствуют; регистровых данных по выживаемости имплантов нет. У игроков MLS отмечено небольшое снижение показателей в первый сезон с восстановлением ко второму [16]. Качество жизни (связанное со здоровьем качество жизни) системно не оценивалось: по совокупности РКИ хирургия даёт лучшее сращение и функцию, но преимущество в качестве жизни над консервативным лечением не подтверждено [57]. КР МЗ РФ 2024 долгосрочных прогностических цифр не приводят.

Резюме для разговора с пациентом. При остром переломе зоны 2 у профессионального спортсмена операция, по экстраполяции с зарубежных когорт, даёт ~97% сращения и возврат в спорт за ~9–10 нед при риске повторного перелома 10–20% в первые 1–2 года; у амбулаторного пациента средних лет популяционных российских оценок исходов нет (см. §1). У малоактивного пациента консервативное лечение приводит к сращению >90% за 8–10 нед; при зоне 3 и хронизации оценка снижается, порог перехода на хирургию должен быть низким.

Источники

1. J. Bartoníček, S. Rammelt, K. Bušková. History of fractures of the proximal fifth metatarsal. Fuß & Sprunggelenk. 2021. doi: 10.1016/j.fuspru.2021.06.003.

2. Клинические рекомендации “Переломы костей стопы (кроме переломов пяточной кости)” (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.) | ГАРАНТ. base.garant.ru.

3. A. Gomaa, Jejelola Apata-Omisore, S. Aslam, L. Marsh, A. Paramasivan, N. Ward, et al. FIFTH METATARSAL FRACTURE PATTERN MAPPING AND ASSOCIATED OUTCOMES: AN OBSERVATIONAL COHORT STUDY. Orthopaedic Proceedings. 2025. doi: 10.1302/1358-992x.2025.1.020.

4. Kadiyala ML, Kingery MT, Walls R, Leucht P, Ganta A, Konda SR, et al. Isolated Fifth Metatarsal Fractures: A Spectrum of Patterns With Similar Clinical and Radiographic Outcomes Regardless of Management. Foot & ankle specialist. 2025. doi: 10.1177/19386400251345533.

5. Chloros GD, Kakos CD, Tastsidis IK, Giannoudis VP, Panteli M, Giannoudis PV. Fifth metatarsal fractures: an update on management, complications, and outcomes. EFORT open reviews. 2022. doi: 10.1530/eor-21-0025.

6. Metzl JA, Bowers MW, Anderson RB. Fifth Metatarsal Jones Fractures: Diagnosis and Treatment. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2021. doi: 10.5435/jaaos-d-21-00542.

7. Riegger M, Müller J, Giampietro A, Saporito A, Filardo G, Treglia G, et al. Forefoot Adduction, Hindfoot Varus or Pes Cavus: Risk Factors for Fifth Metatarsal Fractures and Jones Fractures? A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. 2021. doi: 10.1053/j.jfas.2021.11.002.

8. Max P. Michalski, J. Kwon, Eitan M. Ingall, C. Chiodo. Inter-Rater Reliability of Classifications for Fifth Metatarsal Base Fractures. Foot & Ankle Orthopaedics. 2022. doi: 10.1177/2473011421s00046.

9. Michalski MP, Ingall EM, Kwon JY, Chiodo CP. Reliability of Fifth Metatarsal Base Fracture Classifications and Current Management. Foot & ankle international. 2022. doi: 10.1177/10711007221092755.

10. Bryam Esteban Coello García, Diana Carolina Martínez Pesántez, Felipe Ismael Ulloa Gómez, Michelle Carolina Guerrero Cabrera, Jordy Fernando Renteria Rengel, Helen Tatiana Guzhñay Rivera, et al. FRACTURE OF THE FIFTH METATARSAL.BIBLIOGRAPHIC REVIEW. EPRA international journal of multidisciplinary research. 2022. doi: 10.36713/epra12019.

11. Miyamoto T, Kurokawa H, Matsui T, Ueno Y, Tsujimoto N, Ogawa M, et al. Three-Dimensional Bone Morphology for Identifying Risk Factors for Jones Fractures using Statistical Shape Modeling: A Retrospective Study. Research square. doi: 10.21203/rs.3.rs-7555791/v1.

12. Pettersen PM, Radojicic N, Grün W, Andresen TKM, Molund M. Proximal Fifth Metatarsal Fractures: A Retrospective Study of 834 Fractures With a Minimum Follow-up of 5 Years. Foot & ankle international. doi: 10.1177/10711007211069123.

13. Cates NK, Gulati AR, Tenley JD, O’Hara NN, Wynes J, Brandão RA. Screw Length Associated With Fracture Gapping of Fifth Metatarsal Base Fracture With Intramedullary Screw Fixation: A Cadaveric Study. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. 2021. doi: 10.1053/j.jfas.2021.12.025.

14. Porter DA, Klott J. Proximal Fifth Metatarsal Fractures in Athletes: Management of Acute and Chronic Conditions. Foot and ankle clinics. 2020. doi: 10.1016/j.fcl.2020.10.007.

15. Ochenjele G, Ho B, Switaj PJ, Fuchs D, Goyal N, Kadakia AR. Radiographic study of the fifth metatarsal for optimal intramedullary screw fixation of Jones fracture. Foot & ankle international. 2015. doi: 10.1177/1071100714553467.

16. Stone JA, Miranda AD, Gerhardt MB, Mandelbaum BR, Giza E. Outcomes of Surgically Treated Fifth Metatarsal Fractures in Major League Soccer Athletes. The American journal of sports medicine. doi: 10.1177/03635465211030279.

17. Attia AK, Taha T, Kong G, Alhammoud A, Mahmoud K, Myerson M. Return to Play and Fracture Union After the Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. The American journal of sports medicine. doi: 10.1177/0363546521990020.

18. Lareau CR, Hsu AR, Anderson RB. Return to Play in National Football League Players After Operative Jones Fracture Treatment. Foot & ankle international. doi: 10.1177/1071100715603983.

19. Zura R, Anderson RB, Ahmed SS, Hak D, Watson T, Mack C, et al. EXOGEN Mitigates Risk of Fifth Metatarsal Fracture Nonunion: Results of a Novel Real-World Clinical Study. Foot & ankle orthopaedics. 2022. doi: 10.1177/2473011421s00517.

20. A. Attia, T. Taha, G. Kong, Abduljabbar Alhammoud, K. Khamis, M. Myerson. Return to Play and Fracture Union after Surgical Management of Jones Fracture in Athletes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Foot & Ankle Orthopaedics. 2022. doi: 10.1177/2473011421s00098.

21. Attia AK, Robertson GAJ, McKinley J, d’Hooghe PP, Maffulli N. Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: Orthobiologic Augmentation: A Systematic Review and Meta-analysis of 718 Fractures. The American journal of sports medicine. doi: 10.1177/03635465221094014.

22. Luo EJ, Anastasio AT, Stauffer T, Grant C, Wu CJ, Wu KA, et al. Jones Fracture in the National Football League. Sports (Basel, Switzerland). 2023. doi: 10.3390/sports12010007.

23. Eric W. Tan, Ioanna K. Bolia, A. Weber, Alexander B. Peterson, H. Kang, Russ Romano, et al. Fifth Metatarsal Injuries in NCAA Division I Athletes: Management and Return to Play. Foot & Ankle Orthopaedics. 2022. doi: 10.1177/2473011421s00467.

24. Albloushi M, Alshanqiti A, Qasem M, Abitbol A, Gregory T. Jones type fifth metatarsal fracture fixation in athletes: A review and current concept. World journal of orthopedics. 2021. doi: 10.5312/wjo.v12.i9.640.

25. Klug P, Adams J, Lents G, Long R, Herda A, Vopat B, et al. Auditing the Representation of Female Athletes in Sports Medicine Research: Fifth-Metatarsal Fractures. Foot & ankle orthopaedics. doi: 10.1177/24730114241241318.

26. Takei S, Taketomi S, Kawaguchi K, Mizutani Y, Yamagami R, Kono K, et al. Characteristics of Plantar Pressure Distribution During Running and Musculoskeletal Factors Associated With Jones Fracture in Young Female Soccer Players: A Prospective Study. Orthopaedic journal of sports medicine. 2025. doi: 10.1177/23259671251325712.

27. Coleman MM, Guyton GP. Jones Fracture in the Nonathletic Population. Foot and ankle clinics. 2020. doi: 10.1016/j.fcl.2020.08.012.

28. Kaneko F, Edama M, Ikezu M, Matsuzawa K, Hirabayashi R, Kageyama I. Anatomic Characteristics of Tissues Attached to the Fifth Metatarsal Bone. Orthopaedic journal of sports medicine. 2020. doi: 10.1177/2325967120947725.

29. van Dijk PA, Breuking S, Guss D, Johnson H, DiGiovanni CW, Vopat B. Optimizing surgery of metaphyseal-diaphyseal fractures of the fifth metatarsal: a cadaveric study on implications of intramedullary screw position, screw parameters and surrounding anatomic structures. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2020.09.020.

30. Subramanian S, Chinnadurai CM, Latiff AA. Anatomical variations of peroneus tertius and its clinical implications: case report with systematic literature review. Surgical and radiologic anatomy : SRA. doi: 10.1007/s00276-023-03244-2.

31. Qatu M, Borrelli G, Traynor C, Weistroffer J, Jastifer J. Anatomy of the Intermetatarsal Facets of the Fourth and Fifth Metatarsals. Foot & ankle orthopaedics. doi: 10.1177/2473011420975709.

32. Hunt KJ, Goeb Y, Bartolomei J. Dynamic Loading Assessment at the Fifth Metatarsal in Elite Athletes With a History of Jones Fracture. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2020. doi: 10.1097/jsm.0000000000000830.

33. D. Lagrew, Chris Lamprecht, Alex Barnett, Miqi Wang. Metatarsus Adductus Influence on Fifth Metatarsal Fractures: Radiographic Analysis. Foot & Ankle Orthopaedics. 2025. doi: 10.1177/2473011425s00067.

34. Schoenfeldt TL, Altiok H. Jones Fracture: A Late Sequelae of Undercorrected or Recurrent Congenital Talipes Equinovarus: A Report of 2 Cases. JBJS case connector. 2022. doi: 10.2106/jbjs.cc.20.00861.

35. Jones CP. Cavovarus: Fifth Metatarsal Fractures and Revision Open Reduction Internal Fixation. Clinics in sports medicine. 2020. doi: 10.1016/j.csm.2020.07.006.

36. Kohei Fujitaka, Yasuhito Tanaka, Akira Taniguchi, Munehiro Ogawa, Shinji Isomoto, Shingo Otuki, et al. Pathoanatomy of the Jones Fracture in Male University Soccer Players. American Journal of Sports Medicine. 2019. doi: 10.1177/0363546519893365.

37. Imre E, Bozgeyik B, Kaya O. Foot radiologic morphology as a predictor of pseudo-jones fractures: A retrospective case-control study. Foot (Edinburgh, Scotland). doi: 10.1016/j.foot.2024.102103.

38. Koyama T, Saita Y, Tateishi T, Tanita T, Ukita H, Shima T, et al. Hip internal rotation restriction and heel raise mechanics as risk factors for Jones fractures in youth football players. Asia-Pacific journal of sports medicine, arthroscopy, rehabilitation and technology. doi: 10.1016/j.asmart.2025.08.007.

39. Y. Saita, Masashi Nagao, T. Kawasaki, Yohei Kobayashi, Keiji Kobayashi, Hiroki Nakajima, et al. Range limitation in hip internal rotation and fifth metatarsal stress fractures (Jones fracture) in professional football players. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2018. doi: 10.1007/s00167-017-4552-4.

40. Kikuchi Y, Takabayashi T, Kikumoto T, Watanabe T, Suzuki S, Hiratsuka S, et al. Role of Hip Internal Rotation Range and Foot Progression Angle for Preventing Jones Fracture During Crossover Cutting. Journal of applied biomechanics. 2024. doi: 10.1123/jab.2024-0070.

41. Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC. Acute fractures to the proximal fifth metatarsal bone: development of classification and treatment recommendations based on the current evidence. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.010.

42. Fernández-Rojas E, Araya-Bonilla V, Barra-Dinamarca E, Pastor-Villablanca J, Mortada-Mahmoud A, Alvarado-Livacic C, et al. New Classification System for Proximal Fifth Metatarsal Fractures: Intraobserver and Interobserver Reliability Assessment. Foot & ankle international. doi: 10.1177/10711007241303756.

43. De Castro Correia M, Rodrigues Lopes T. Knowing Your Accessory Foot Ossicles and Avoiding Misdiagnoses: A Case Report of Painful Os Vesalianum Pedis. Cureus. doi: 10.7759/cureus.27380.

44. Kuruba V, Chandrasekar V, Vadlamudi A, Gunasekaran E, Abraham VT, Nataraj AR. Surgical Management of Painful Os Vesalianum: A Case Report and Literature Review. Journal of orthopaedic case reports. doi: 10.13107/jocr.2026.v16.i05.7206.

45. Mousafeiris VK, Papaioannou I, Kalyva N, Arachoviti C, Repantis T. Os Vesalianum Pedis in a Young Adult: A Case Report and Literature Review. Cureus. doi: 10.7759/cureus.14896.

46. Roy Mohan N, Dominic D. Os Vesalianum Pedis in a Professional Badminton Player: A Case Report. Cureus. doi: 10.7759/cureus.68411.

47. Erin Sullivan, Michael Rosselli, Thomas Best, Aimee Kamat. Early Ultrasound-Guided Detection and Surgical Management of Jones Fracture Fibrous Nonunion in a Recreational Female Runner. Journal of Women’s Sports Medicine. 2026. doi: 10.53646/6nkje790.

48. Taseh A, Shah A, Eftekhari M, Flaherty A, Ebrahimi A, Jones S, et al. Detecting Fifth Metatarsal Fractures on Radiographs Through the Lens of Smartphones: The FIXUS AI Algorithm. Cureus. doi: 10.7759/cureus.91284.

49. A. Taseh, Alireza Gholipour, M. Eftekhari, Alireza Ebrahimi, Alexandra F. Flaherty, S. Jones, et al. Enhancing Fracture Detection in Remote Settings: Evaluating the Efficacy of FIXUS AI Deep Learning Algorithms in Identifying Fifth Metatarsal Fractures Using Mixed-Quality X-rays. Foot & Ankle Orthopaedics. 2024. doi: 10.1177/2473011424s00269.

50. D. Bui, A. Pym, D. Lunz, J. Ling. Non-union in a neck of fifth metatarsal fracture: A case report. Trauma Case Reports. 2018. doi: 10.1016/j.tcr.2018.11.010.

51. A. Yıldırım, E. Aktaş, Baybars Ataoğlu, M. Özer. Talar fracture accompanying a Jones fracture. Joint Diseases and Related Surgery Case Reports. 2022. doi: 10.52312/jdrscr.2022.81.

52. Kwanchai Pituckanotai, A. Arirachakaran, Peerapong Piyapittayanun, Harit Tuchinda, Ekachot Peradhammanon, J. Kongtharvonskul. Comparative Outcomes of Cast and Removable Support in Fracture Fifth Metatarsal Bone: Systematic Review and Meta‐Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery. 2018. doi: 10.1053/j.jfas.2018.03.018.

53. Look N, Reisenauer CR, Gorman MA. Conservative management of Jones fractures with immediate weight-bearing in a walking boot demonstrates healing. Foot (Edinburgh, Scotland). doi: 10.1016/j.foot.2021.101870.

54. Barnds B, Heenan M, Ayres J, Tarakemeh A, Schroeppel JP, Mullen S, et al. Comparison of the rate of delayed/nonunion in fifth metatarsal fractures receiving anti-inflammatory medications. Journal of experimental orthopaedics. doi: 10.1186/s40634-021-00435-x.

55. Mack CD, Pavesio A, Kelly K, Irwin DE, Maislin G, Jones J, et al. Breaking Barriers: Studying Fracture Healing in the BONES Program. Journal of orthopaedic trauma. doi: 10.1097/bot.0000000000002035.

56. J. Yates, I. Feeley, S. Sasikumar, G. Rattan, A. Hannigan, E. Sheehan. Jones fracture of the fifth metatarsal: Is operative intervention justified? A systematic review of the literature and meta-analysis of results. The Foot. 2015. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.001.

57. Baertl S, Alt V, Rupp M. Surgical enhancement of fracture healing - operative vs. nonoperative treatment. Injury. doi: 10.1016/j.injury.2020.11.049.

58. J. Demel, L. Planka, R. Štichhauer, A. Vrtková, G. Bajor, M. Havlícek, et al. 5th Metatarsal Jones Fracture - To Treat Conservatively, or Surgically Using Headless Double-Threaded Herbert Screw?. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2023. doi: 10.55095/achot2023/008.

59. Naeem Aslam, Shahid Mahmood, Muhammad Raheel. Comparison Between Conservative Treatment vs Primary Surgical Intervention in Jones Fracture of 5th Metatarsal Bone. Biological and Clinical Sciences Research Journal. 2025. doi: 10.54112/bcsrj.v6i11.2281.

60. Anastasio AT, Parekh SG. Existing fixation modalities for Jones type fifth metatarsal fracture fixation pose high rates of complications and nonunion. World journal of orthopedics. 2022. doi: 10.5312/wjo.v13.i4.408.

61. Ryan TJ, Tarrant SM, Fraser EJ, O’Sullivan J. Jones Fracture Treatment: A Novel Surgical Technique and Case Series. Foot & ankle specialist. 2020. doi: 10.1177/1938640020953029.

62. P. Dearden, R. Ray, H. K. Slater. An Alternative Surgical Approach to the Jones Fracture. Techniques in Foot & Ankle Surgery. 2019. doi: 10.1097/btf.0000000000000236.

63. Dewar CP, O’Hara GN, Roebke LJ, McKeon J, Martin KD. Percutaneous Screw Fixation of Proximal Fifth Metatarsal Fractures. JBJS essential surgical techniques. doi: 10.2106/jbjs.st.23.00078.

64. Shuo Niu, F. Mirza, A. Schwartz, S. Labib. An Anatomic Approach for Intramedullary Screw Fixation of Fifth Metatarsal Fracture: A Clinical and Radiographic Study. Foot & Ankle Orthopaedics. 2019. doi: 10.1177/2473011419s00323.

65. Michael C. Aynardi, Kempland C. Walley, Jacob M. Wisbeck. Intramedullary Screw Fixation of Jones Fracture: The Crucial Starting Point and Minimizing Complications. 2019.

66. Sanada T, Murakami R, Iwaso H, Honda E, Yoshitomi H, Inagawa M. Predictive factors for the bone union disorder of intramedullary screw fixation in proximal fifth metatarsal bone fractures. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2022. doi: 10.1007/s00402-022-04398-1.

67. Lowe D, Grambart S, Cheng CI, Adelman V, Adelman R. Screw characteristics and intramedullary fixation for Jones fractures and associated outcomes: A systematic review and meta-analysis. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1053/j.jfas.2026.04.014.

68. Nagi A, Elgalli M, Mubark I, Motawea BA, Karagkevrekis C. Headless Compression Screw Fixation of Delayed Union Jones Fractures: A Case Series. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja. doi: 10.5604/01.3001.0014.8140.

69. Khurana A, Alexander B, Pitts C, Brahmbhatt A, Cage B, Greco E, et al. Predictors of Malreduction in Zone II and III Fifth Metatarsal Fractures Fixed With an Intramedullary Screw. Foot & ankle international. doi: 10.1177/1071100720947411.

70. Yilmaz O, Mutlu İ, Kuru T, Bilge A, Güngör B, Kizilay H, et al. Comparison of Bicortical Headless Cannulated Screw Fixations, Tension Band Fixations, and Kirschner Wire Fixations of a Jones Fracture: A Biomechanical Study. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2024. doi: 10.7547/22-201.

71. Kenrick Lam, R. Bui, Randal P. Morris, V. Panchbhavi. Biomechanical Analysis of Conventional Partially Threaded Screws Versus Headless Compression Screws in Proximal Fifth Metatarsal (Jones) Fracture Fixation. Foot & Ankle Specialist. 2020. doi: 10.1177/1938640020931668.

72. Cho D, Eble S, Kukadia S, Hansen O, O’Malley M, Drakos M. Comparison of Clinical and Radiographic Outcomes Between Solid Headless and Headed Screws in the Treatment of Zone II and III Fifth Metatarsal Fractures in Elite Athletes. Foot & ankle orthopaedics. doi: 10.1177/24730114241281452.

73. Willegger M, Benca E, Hirtler L, Moser L, Zandieh S, Windhager R, et al. Peroneus brevis as source of instability in Jones fracture fixation. International orthopaedics. 2020. doi: 10.1007/s00264-020-04581-2.

74. Murakami R, Sanada T, Fukai A, Yoshitomi H, Honda E, Goto H, et al. Less Invasive Surgery With Autologous Bone Grafting for Proximal Fifth Metatarsal Diaphyseal Stress Fractures. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1053/j.jfas.2021.11.022.

75. Koukoulias NE, Germanou E, Koukoulias D, Kannas TM, Dimitriadis T. Percutaneous Intramedullary Application of Stem Cells for Fifth Metatarsal Fractures Treated With a Cannulated Screw. Cureus. doi: 10.7759/cureus.55185.

76. Duplantier NL, Mitchell RJ, Zambrano S, Stone AC, Delgado DA, Lambert BS, et al. A Biomechanical Comparison of Fifth Metatarsal Jones Fracture Fixation Methods. The American journal of sports medicine. 2018. doi: 10.1177/0363546517753376.

77. Joshua D. Harris, N. Duplantier, Ronald J. Mitchell, A. Stone, S. Zambrano, Domenica A. Delgado, et al. A Biomechanical Comparison of Fifth Metatarsal Jones Fracture Fixation Methods - What is the Ideal Construct?. 2017. doi: 10.1016/j.arthro.2017.08.076.

78. K. Varner, Joshua D. Harris. The Proximal Fifth Metatarsal Metadiaphyseal Jones Fracture: Intramedullary Screw vs Plantar Plate. 2017. doi: 10.1053/j.otsm.2017.03.009.

79. Jeannie Huh, R. Glisson, Takumi Matsumoto, M. Easley. Biomechanical Comparison of Intramedullary Screw Versus Low-Profile Plate Fixation of a Jones Fracture. Foot & ankle international. 2016. doi: 10.1177/1071100715619678.

80. Horani K, Thang CJ, O’Leary S, Robledo A, Janney CF, Hagedorn JC, et al. Base of Fifth Metatarsal Fractures: A Meta-analysis of Plate Fixation. Indian journal of orthopaedics. doi: 10.1007/s43465-025-01383-9.

81. Dobrotă RD, Pogărășteanu M, Ferechide D, Lebada IC, Moga M. Comparative Biomechanical Evaluation of Bicortical Screw Versus Plate Fixation in Jones Fractures of the Fifth Metatarsal Using 3D-Printed Models. Journal of clinical medicine. doi: 10.3390/jcm14207449.

82. A. Anastasio, Aman Chopra, Amanda N. Fletcher, Akhil Sharma, S. Parekh. Clinical Outcomes of Fifth Metatarsal Fractures using Jones Fracture-Specific Screw vs Intramedullary Fixation. Foot & Ankle Orthopaedics. 2022. doi: 10.1177/2473011421s00558.

83. Metzl J, Olson K, Davis WH, Jones C, Cohen B, Anderson R. A clinical and radiographic comparison of two hardware systems used to treat jones fracture of the fifth metatarsal. Foot & ankle international. doi: 10.1177/1071100713483100.

84. Chopra A, Anastasio AT, Fletcher AN, Tabarestani TQ, Sharma A, Parekh SG. Short-Term Outcomes of Jones-Specific Implant Versus Intramedullary Screw and Plate Fixation for Proximal Fifth Metatarsal Fractures. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1053/j.jfas.2023.05.005.

85. A. Ahmed, Ali Younes, M. Tharwat, Mohmed Abd Elrahman, Mohamed Ramadan Elsayed Elfeshawy, Elsayed Hassan. Comparative study on fixation of Jones fracture using cannulated screws vs tension band. Journal of Population Therapeutics and Clinical Pharmacology. 2023. doi: 10.47750/jptcp.2023.30.04.006.

86. Unthan M, Graul I, Hallbauer J, Lindner R, Hofmann GO, Kohler FC. Biomechanical Comparison of Cannulated Screw Osteosynthesis With Tension-Band Wiring for Proximal Fractures of the Fifth Metatarsal (Jones Fracture). The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. 2022. doi: 10.1053/j.jfas.2022.08.004.

87. Shih CM, Yen YC, Wang CH, Huang YH, Wang SP, Su KC. Biomechanical Comparison of Different Fixation Methods for Treating Jones Fracture of the Fifth Metatarsal. Bioengineering (Basel, Switzerland). 2026. doi: 10.3390/bioengineering13020135.

88. Eric W. Tan, Ezequiel Catá, L. Schon. Use of a Percutaneous Pointed Reduction Clamp Before Screw Fixation to Prevent Gapping of a Fifth Metatarsal Base Fracture: A Technique Tip. Journal of Foot and Ankle Surgery. 2016. doi: 10.1053/j.jfas.2015.04.011.

89. Çelik T, Asadi Dereshgi H, Demir D. Biomechanical evaluation of fixation methods used in the treatment of fifth metatarsal fractures and the development of a novel biodegradable screw design. Injury. 2025. doi: 10.1016/j.injury.2025.112756.

90. Van der Meij D, Weaver B, Ebrahimi A, Bejarano-Pineda L, Waryasz G, Kloen P, et al. Risk Factors for Union Deformities in Fifth Metatarsal Fractures: A Scoping Review. Foot & ankle specialist. doi: 10.1177/19386400261426853.

91. Goodloe JB, Cregar WM, Caughman A, Bailey EP, Barfield WR, Gross CE. Surgical Management of Proximal Fifth Metatarsal Fractures in Elite Athletes: A Systematic Review. Orthopaedic journal of sports medicine. doi: 10.1177/23259671211037647.

92. Granata JD, Berlet GC, Philbin TM, Jones G, Kaeding CC, Peterson KS. Failed Surgical Management of Acute Proximal Fifth Metatarsal (Jones) Fractures: A Retrospective Case Series and Literature Review. Foot & ankle specialist. doi: 10.1177/1938640015592836.

93. Inagawa M, Iwaso H, Fukai A, Honda E, Sameshima S, Yoshitomi H, et al. The reduction of bowing of the fifth metatarsal after intramedullary screw insertion for jones fractures may reduce risk of refracture. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. doi: 10.1053/j.jfas.2025.11.012.

94. Ghetti CB, Mitchell BC, Shah VJ, Onodera K, Berger GK, Huang B, et al. An Anatomic Study of the Lateral Dorsal Cutaneous Nerve Using 3-Tesla MRI: A Comparison to Cadaveric Data With Surgical Applications. Foot & ankle international. doi: 10.1177/10711007211069132.

95. Leonardo Vinícius De Matos Moraes, K. Stéfani, J. McMurtrie, Haley McKissack, Jianguang Peng, Gean C. Viner, et al. Anatomical Structures at Risk in Proximal Fifth Metatarsal Fracture Fixation: A Cadaver Study. Foot & Ankle Orthopaedics. 2019. doi: 10.1177/2473011419s00058.

96. Looney AM, Day J. Revisiting Union: A New Perspective on an Old Outcome. Foot & ankle orthopaedics. doi: 10.1177/24730114211027261.

97. Leonardo V. Moraes, S. Kelly, J. Jones, Haley McKissack, Aaradhana Jha, Alan Hsu, et al. Early Weight-Bearing Does Not Compromise Postoperative Healing in Jones Fracture ORIF. Foot & Ankle Orthopaedics. 2019. doi: 10.1177/2473011419s00312.

98. Ruta DJ, Parker D. Jones Fracture Management in Athletes. The Orthopedic clinics of North America. doi: 10.1016/j.ocl.2020.06.010.

99. J. Begly, Michael S. Guss, A. Ramme, R. Karia, R. Meislin. Return to Play and Performance After Jones Fracture in National Basketball Association Athletes. Sports health. 2015. doi: 10.1177/1941738115621011.

100. Ryan B Bucknam, John P. Scanaliato, N. Kusnezov, Kenneth A. Heida, J. Dunn, J. Orr. Return to Weightbearing and High-Impact Activities Following Jones Fracture Intramedullary Screw Fixation. Foot & ankle international. 2020. doi: 10.1177/1071100719898278.

101. Davis WA, Yagnik GP. In-Season Management of Acute and Subacute Sports Foot Injuries. Foot and ankle clinics. doi: 10.1016/j.fcl.2020.12.001.

102. Forrester RA, Eyre-Brook AI, Mannan K. Iselin’s Disease: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2017;56(5):1065-1069. PMID 28842092. doi: 10.1053/j.jfas.2017.05.001.

103. Achar S, Yamanaka J. Apophysitis and Osteochondrosis: Common Causes of Pain in Growing Bones. Am Fam Physician. 2019;99(10):610-618. PMID 31083875.

104. Bušková K, Bartoníček J, Rammelt S. Avulsion Fractures of the Tuberosity of the Fifth Metatarsal: A Current Concepts Review. JBJS Rev. 2021;9(10):e21.00057. PMID 34673663. doi: 10.2106/JBJS.RVW.21.00057.

105. Donley BG, McCollum MJ, Murphy GA, Richardson DR. Risk of sural nerve injury with intramedullary screw fixation of fifth metatarsal fractures: a cadaver study. Foot Ankle Int. 1999;20(3):182-184. PMID 10195297. doi: 10.1177/107110079902000307.