Осмотр заднего отдела стопы

Задний отдел стопы объединяет пяточную кость, ахиллово сухожилие и сухожилие задней большеберцовой мышцы. Его осмотр отвечает за диагностику наиболее частых причин боли и деформации в этой области. Обследование строится на оценке под нагрузкой и сравнении с контралатеральной стопой.

Эта статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы и продолжает опорную статью «Клинический осмотр стопы» . Ниже разобрана техника каждого приёма с правилами выполнения, интерпретацией результата и типичными ошибками.

Осмотр оси заднего отдела

Осмотр оси пятки проводится сзади, в положении стоя, с равномерной опорой на обе стопы. Исследующий располагается позади пациента на уровне его голеней и оценивает положение пяточной кости относительно продольной оси голени. Пациент стоит босиком, стопы на ширине таза, коленные суставы разогнуты. Ось голени мысленно продолжается на пяточный бугор, и по их взаимному положению определяется вальгус или варус заднего отдела.

В норме пятка находится в лёгком физиологическом вальгусе порядка 5–7°. Избыточный вальгус пятки в сочетании с уплощением продольного свода и отведением переднего отдела формирует картину плосковальгусной деформации. Варусная установка пятки сопровождает полую стопу и требует отдельной оценки гибкости, разобранной в статье «Осмотр среднего отдела и сводов стопы» . Осмотр только в положении лёжа, без нагрузки, закономерно недооценивает истинную величину деформации, поскольку под весом тела вальгус заднего отдела нарастает.

В том же положении оценивается признак «слишком много пальцев». Исследующий смотрит на стопу строго сзади и считает число пальцев, видимых латеральнее контура голени и пятки. В норме сзади видны мизинец и край четвёртого пальца. При отведении переднего отдела и наружной ротации стопы, характерных для плосковальгусной деформации стопы, латеральные пальцы становятся видны в большем числе [1]. Признак оценивается в сравнении со здоровой стопой, поскольку индивидуальная ширина переднего отдела варьирует; асимметрия информативнее абсолютного числа пальцев.

Одиночный подъём на носок дополняет статическую оценку динамическим тестом. Пациент поднимается на носок одной стопы, лёгкой рукой опираясь на опору для равновесия, вторая нога согнута и не участвует в нагрузке. В норме пяточная кость при подъёме переходит из вальгуса в варус за счёт тяги задней большеберцовой мышцы, инвертирующей задний отдел и блокирующей средний отдел для эффективного отталкивания. Отсутствие инверсии пятки, снижение высоты подъёма или полная невозможность оторвать пятку от пола указывают на недостаточность мышцы [1]. Тесты одиночного подъёма на носок и «первой плюсневой» значимо связаны с гистологической тяжестью поражения сухожилия задней большеберцовой мышцы [2]. Типичная ошибка приёма — разрешить пациенту переносить вес на опорную руку, что маскирует слабость; опора служит только для равновесия. Подробнее — в статье «Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы» .

Ахиллово сухожилие

Пальпация ахиллова сухожилия проводится на всём протяжении — от места прикрепления к пяточному бугру до перехода в икроножную мышцу. Пациент лежит на животе, стопы свободно свисают за край кушетки, что расслабляет трёхглавую мышцу голени и делает сухожилие доступным. Сухожилие прокатывается между большим и указательным пальцами по всей длине. Оценивается болезненность, локальное утолщение, узловые изменения и наличие пальпируемого дефекта. Западение по ходу сухожилия на 2–6 см проксимальнее прикрепления характерно для полного разрыва. Болезненность и веретенообразное утолщение средней трети сопровождают тендинопатию; болезненность непосредственно у пяточного бугра — инсерционную патологию. Подробнее — в статьях «Тендинопатия ахиллова сухожилия» и «Деформация Хаглунда» .

Проба Томпсона (Simmonds). Основной тест целостности сухожилия. Пациент лежит на животе со свисающими за край кушетки стопами, мышцы голени расслаблены. Исследующий сжимает икроножную мышцу в области наибольшего объёма средней трети голени. При сохранном сухожилии сжатие деформирует мышечно-сухожильный комплекс и вызывает видимое подошвенное сгибание стопы; отсутствие сгибания указывает на разрыв. Проба Томпсона обладает наивысшей чувствительностью среди клинических тестов разрыва — до 0,96 [3], что подтверждено систематическим обзором с мета-анализом [4]. Ценность приёма в том, что он снижает частоту пропуска разрыва, который при первом обращении и сохранной активной подошвенной флексии за счёт вспомогательных сгибателей легко принять за растяжение. Типичные ошибки: сжатие слишком дистально, в зоне пяточного сухожилия, где ответа не будет и при целом сухожилии, а также недостаточное расслабление голени. Приём выполняется на обеих голенях для сравнения амплитуды ответа. Подробнее — в статье «Свежий разрыв ахиллова сухожилия» .

Проба Matles. Дополняет пробу Томпсона и повышает надёжность клинического диагноза. Пациент лежит на животе и активно сгибает оба коленных сустава до 90°, стопы при этом свободны. При сохранном сухожилии стопа на здоровой стороне удерживается в лёгком подошвенном сгибании за счёт покоящегося тонуса трёхглавой мышцы. При разрыве стопа на стороне повреждения падает в нейтральное или тыльно-согнутое положение. Сравнение положения обеих стоп в этот момент делает асимметрию наглядной. Сочетание пробы Matles с пробой Томпсона снижает вероятность пропуска разрыва, поскольку два независимых механизма подтверждают одно и то же нарушение.

Красный флаг: тромбоз глубоких вен. Отёк, боль и напряжение икроножной мышцы сопровождают как разрыв ахиллова сухожилия, так и тромбоз глубоких вен голени. При отрицательной пробе Томпсона, одностороннем плотном отёке голени и факторах риска венозного тромбоза до нагрузочных проб и мануальных манипуляций исключается тромбоз. Ошибочная трактовка тромбоза как повреждения сухожилия опасна тромбоэмболическими осложнениями, поэтому сосудистая настороженность предшествует механическим тестам.

Тест Сильвершёльда

Тест Сильвершёльда различает источник ограничения тыльного сгибания стопы. Тыльное сгибание измеряется дважды: при разогнутом и при согнутом до 90° коленном суставе. На протяжении обоих измерений задний отдел удерживается в нейтральном положении или лёгком варусе, а средний отдел блокируется, чтобы устранить ложное «сгибание» через подвижный сустав Шопара, завышающее результат. Разница амплитуды между двумя положениями колена и составляет диагностическую основу приёма.

Если ограничение тыльного сгибания присутствует при разогнутом колене и исчезает или существенно уменьшается при согнутом, оно обусловлено тугоподвижностью икроножной мышцы: эта мышца начинается выше коленного сустава и расслабляется при его сгибании, освобождая тыльное сгибание. Сохранение ограничения в обоих положениях указывает на вовлечение камбаловидной мышцы и собственно ахиллова сухожилия, которые не пересекают коленный сустав. Диагностика тугоподвижности икроножной мышцы остаётся преимущественно клинической и опирается на этот тест [5]. Результат определяет выбор уровня вмешательства при планировании удлинения: изолированная тугоподвижность икроножной мышцы поддаётся проксимальному удлинению, тогда как ограничение на уровне ахиллова сухожилия требует иного уровня коррекции. Типичная ошибка — измерение без удержания заднего отдела и блокировки среднего, при котором компенсаторное движение среднего отдела создаёт ложно нормальную амплитуду.

Обследование при боли в пятке

Боль в пятке требует определения источника по расположению болезненности, характеру и связи с нагрузкой. Болезненность у медиального бугра пяточной кости с подошвенной стороны, усиливающаяся при первых шагах после покоя и уменьшающаяся при разработке, характерна для плантарного фасциита; подробнее — в статье «Плантарный фасциит» . Болезненность по задней поверхности пятки в области прикрепления ахиллова сухожилия сопровождает инсерционную патологию и деформацию Хаглунда. Разграничение подошвенного, костного и сухожильного источников боли определяет дальнейший объём обследования.

Проба натяжения подошвенной фасции. Пассивное тыльное сгибание пальцев, в первую очередь первого, натягивает подошвенную фасцию через оконный (windlass) механизм и при фасциите воспроизводит боль у медиального бугра пяточной кости. Приём выполняется при разогнутом голеностопном суставе для максимального натяжения фасции и помогает подтвердить подошвенное происхождение боли.

Проба сжатия пятки. Пяточная кость сжимается с медиальной и латеральной сторон основаниями ладоней или большими пальцами. Воспроизведение боли указывает на костную причину: стрессовый перелом пяточной кости у взрослых, а у детей и подростков — апофизит пятки (болезнь Севера). Положительный результат пробы подтверждает клинический диагноз апофизита [6]. Приём помогает отличить костную причину боли от подошвенной и сухожильной и особенно ценен у юного спортсмена с болью в пятке при отрицательных данных за фасциит.

Проба Тинеля позади медиальной лодыжки. Постукивание по ходу большеберцового нерва в тарзальном канале, позади и ниже медиальной лодыжки, при синдроме тарзального канала вызывает простреливающие парестезии в подошву и пальцы по зоне иннервации нерва. Приём дополняет дифференциальную диагностику боли в пятке и подошве, когда болезненность не связана с подошвенной фасцией и костными ориентирами. Отрицательный результат не исключает компрессии нерва, поэтому при стойком нейропатическом характере боли оценка дополняется исследованием чувствительности, разобранным в статье «Нейроваскулярный осмотр стопы» .

Документирование

Результаты осмотра заднего отдела фиксируются с указанием сравнения сторон: положение оси пятки под нагрузкой в градусах вальгуса или варуса, признак «слишком много пальцев», результат и высота одиночного подъёма на носок, состояние ахиллова сухожилия и наличие дефекта, результат пробы Томпсона и пробы Matles, результат теста Сильвершёльда с указанием амплитуды при разогнутом и согнутом колене, расположение болезненности при боли в пятке и результат провокационных проб. Фотопротокол оси пятки сзади в положении стоя облегчает динамическое наблюдение и оценку результата лечения.

Источники

1. Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, Carmody D. Posterior tibial tendon dysfunction: an overlooked cause of foot deformity. J Family Med Prim Care. 2015;4(1):26–29. 10.4103/2249-4863.152245

2. Albano D, Martinelli N, Bianchi A, Romeo G, Bulfamante G, Galia M, Sconfienza LM. Posterior tibial tendon dysfunction: clinical and magnetic resonance imaging findings having histology as reference standard. Eur J Radiol. 2018;99:55–61. 10.1016/j.ejrad.2017.12.005

3. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998;26(2):266–270. 10.1177/03635465980260021801

4. Reiman M, Burgi C, Strube E, et al. The utility of clinical measures for the diagnosis of Achilles tendon injuries: a systematic review with meta-analysis. J Athl Train. 2014;49(6):820–829. 10.4085/1062-6050-49.3.36

5. Barouk P, Barouk LS. Clinical diagnosis of gastrocnemius tightness. Foot Ankle Clin. 2014;19(4):659–667. 10.1016/j.fcl.2014.08.004

6. Ramponi DR, Baker C. Sever’s disease (calcaneal apophysitis). Adv Emerg Nurs J. 2019;41(1):10–14. 10.1097/TME.0000000000000219