Hallux Rigidus (артроз первого плюснефалангового сустава)

Эпидемиология

Hallux rigidus — дегенеративный артроз первого плюснефалангового сустава (1st metatarsophalangeal joint, 1st MTP), характеризующийся прогрессирующей утратой тыльного сгибания и болевым синдромом. Это вторая по частоте патология первого луча стопы после hallux valgus и наиболее распространённый артроз стопы [Coughlin MJ, Shurnas PS, JBJS Am, 2003].

Термин «hallux rigidus» впервые употреблён Davies-Colley в 1887 году для описания подошвенного сгибательного положения проксимальной фаланги; в том же году Cotterill предложил это название для обозначения ригидности первого ПФС в целом [Davies-Colley N, BMJ, 1887; Cotterill JM, BMJ, 1887]. С тех пор термин закрепился в литературе как синоним дегенеративного артроза 1-го ПФС.

Распространённость hallux rigidus составляет около 2,5% среди взрослых старше 50 лет, с преобладанием у женщин [Beeson P et al., Foot (Edinburgh), 2009]. Заболевание нередко двустороннее: по данным Coughlin & Shurnas, билатеральное поражение наблюдается у 80% пациентов с идиопатической формой. Средний возраст манифестации — 50–60 лет, однако у спортсменов и лиц с посттравматическим генезом заболевание может дебютировать в 20–30 лет.

Принципиальное клиническое отличие от hallux valgus: при hallux rigidus боль возникает преимущественно при тыльном сгибании (dorsiflexion) первого пальца — во время фазы отталкивания в цикле шага, а не от давления обуви на медиальный экзостоз. Это различие определяет совершенно иную тактику лечения.

Терминологическое уточнение: hallux limitus (функциональное ограничение DF без грубых рентгенологических изменений) и hallux rigidus (дегенеративный артроз с потерей суставной щели) — это стадии одного континуума. Некоторые авторы используют «hallux limitus» для обозначения стадий 0–1 по Coughlin-Shurnas, а «hallux rigidus» — для стадий 2–4.

Этиология и патогенез

Первичный (идиопатический) hallux rigidus

Идиопатическая форма — наиболее частая. Чёткая этиологическая причина не выявляется, поражение, как правило, двустороннее (до 80% случаев) [Coughlin MJ, Shurnas PS, JBJS Am, 2003].

Предложено множество предрасполагающих факторов: элевация первой плюсневой кости (metatarsus primus elevatus, MPE), удлинённая первая плюсневая кость, гипермобильность первого луча, плоская форма головки М1, пронированная стопа. Однако доказательная база для большинства из них остаётся слабой. В частности, Coughlin & Shurnas продемонстрировали, что элевация первой плюсневой кости не является надёжно воспроизводимым фактором риска — она чаще является следствием, а не причиной артроза [Coughlin MJ, Shurnas PS, JBJS Am, 2003]. Эту точку зрения подтвердили данные WBCT: Lee, de Cesar Netto et al. (2023) показали, что MPE при hallux rigidus является вторичным адаптивным изменением, а не первопричиной артроза [Lee S et al., Arch Orthop Trauma Surg, 2023].

McMaster в 1978 году описал семейную предрасположенность: у 62% пациентов с hallux rigidus выявлялся положительный семейный анамнез [McMaster MJ, J Bone Joint Surg Br, 1978]. Это указывает на генетический компонент в формировании предрасположенности — вероятно, через анатомические особенности головки М1 и биомеханику первого луча.

Морфология головки M1 признаётся ведущим предрасполагающим фактором. Плоская (flat) или квадратная (squared) головка снижает конгруэнтность суставных поверхностей и нарушает нормальное скольжение при дорсифлексии, создавая зоны повышенного давления на дорсальной хрящевой поверхности [Coughlin MJ, Shurnas PS, Foot Ankle Int, 2003].

Вторичный hallux rigidus

Вторичные формы развиваются на фоне конкретной патологии:

• Посттравматический артроз — наиболее частая причина одностороннего hallux rigidus. Остеохондральное повреждение головки М1, внутрисуставной перелом, повторная микротравматизация (turf toe) приводят к деструкции суставного хряща и вторичному артрозу.
• Рассекающий остеохондрит (osteochondritis dissecans) головки первой плюсневой кости — дефект суставной поверхности нарушает конгруэнтность и ускоряет дегенерацию.
• Воспалительные артропатии: подагра (1-й ПФС — классическая локализация подагрического артрита), ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии.
• Ятрогенный артроз — после гиперкоррекции hallux valgus, после резекционной артропластики по Keller (нарушение биомеханики ПФС), после неудачного остеосинтеза внутрисуставных переломов.
• Аваскулярный некроз головки М1 (по аналогии с болезнью Фрайберга — Freiberg’s disease).
• Системные заболевания: гемохроматоз, хондрокальциноз (кристаллическая артропатия).
• Метаболические факторы: сахарный диабет ассоциирован с повышенным риском остеоартроза мелких суставов, включая 1-й ПФС.

Патоанатомия

Ключевая структурная особенность — формирование дорсальных остеофитов на головке плюсневой кости и основании проксимальной фаланги. Эти остеофиты создают механический блок тыльному сгибанию, который определяется клинически как «дорсальный бампер» (dorsal bump).

Утрата суставного хряща начинается с дорсальной поверхности головки М1 и прогрессирует в направлении подошвенной. Это принципиально важный факт: при стадиях 1–2 подошвенный хрящ, как правило, сохранён, что является биологическим обоснованием эффективности хейлэктомии — резекция дорсальной части головки удаляет поражённую зону, оставляя интактную опорную поверхность [Coughlin MJ, Shurnas PS, JBJS Am, 2003].

По мере прогрессирования заболевания развиваются синовит, появляются свободные внутрисуставные тела (loose bodies), хрящевой дефект распространяется на латеральную и медиальную поверхности головки. На поздних стадиях (Grade 3–4) вовлекаются сесамовидные кости — их суставная поверхность дегенерирует, формируются подхрящевые кисты и склероз. Головка М1 уплощается, теряет сферическую форму.

Капсулярные изменения: дорсальная капсула утолщается и фиброзируется, формируя второй (мягкотканный) механический блок дорсифлексии в дополнение к костному. Этот фиброз объясняет, почему интраоперационно после резекции остеофитов иногда требуется дополнительный релиз дорсальной капсулы для восстановления полного объёма движений.

Hallux limitus: функциональный и структурный

Определение и континуум

Hallux limitus — ограничение тыльного сгибания в 1-м ПФС ниже физиологической нормы (менее 40–60°), но без полной утраты подвижности. Термин был введён в клиническую практику Dananberg (1986), описавшим «functional hallux limitus» (FHLim) как ключевой фактор нарушения биомеханики ходьбы [Dananberg HJ, JAPMA, 1986].

Принципиальное разграничение:

Функциональный hallux limitus — это не «мягкая стадия hallux rigidus», а самостоятельное патобиомеханическое состояние с экстраартикулярной причиной. Однако хроническое ограничение DF под нагрузкой создаёт аномальное распределение давления в суставе (jamming), что со временем может запустить деструкцию хряща и перевести состояние в структурный артроз. Таким образом, формируется континуум:

Functional hallux limitus → Pseudo hallux rigidus → Structural hallux rigidus (Grade 1 → 2 → 3 → 4)

Dananberg (1993) показал, что ортопедическое лечение функционального hallux limitus (ортезы, модификация обуви) даёт 50–100% улучшение у 77% пациентов с хронической постуральной болью, связанной с этим состоянием [Dananberg HJ, JAPMA, 1993].

Диагностика функционального hallux limitus

Ключевой клинический тест — сравнение объёма DF в 1-м ПФС без нагрузки (пациент сидит/лежит) и под нагрузкой (стоя). Если DF нормальна без нагрузки, но ограничена при стоянии — это функциональный hallux limitus.

Hubscher maneuver (Jack test): пассивное тыльное сгибание первого пальца при стоянии пациента. В норме палец свободно тыльно-сгибается с подъёмом медиального продольного свода (windlass-механизм). При FHLim — блок DF, свод не поднимается.

Тест на tight FHL: оценка DF hallux при максимальной дорсифлексии голеностопного сустава. DF hallux менее 20° при максимальной DF голеностопа указывает на контрактуру FHL.

Роль сухожилия длинного сгибателя первого пальца (FHL)

FHL как экстраартикулярная причина ограничения дорсифлексии

Сухожилие длинного сгибателя первого пальца (flexor hallucis longus, FHL) проходит через фиброзно-костный туннель позади таранной кости (retrotalar pulley) и далее по подошвенной поверхности стопы к дистальной фаланге первого пальца. Натяжение FHL создаёт подошвенное сгибание первого пальца и непосредственно противодействует дорсифлексии в 1-м ПФС.

Кадаверные данные (Wang, Easley, Adams et al., 2022): пересечение FHL увеличивало дорсифлексию в 1-м ПФС на 13,7°. Для сравнения, пересечение подошвенной фасции давало +14° (разница не статистически значима). Релиз фиброзно-костного туннеля без пересечения сухожилия — +8,8°. Эти данные количественно подтверждают, что FHL является одним из двух главных ограничителей DF в 1-м ПФС (наряду с подошвенной фасцией) [Wang M et al., Foot Ankle Orthopaedics, 2022].

Tenodesis-эффект FHL

Vallotton, Echeverri, Dobbelaere-Nicolas (2010) описали tenodesis-эффект: при дорсифлексии голеностопного сустава FHL натягивается и «застревает» в ретроталярном блоке, создавая дополнительный блок дорсифлексии первого пальца. Это особенно значимо в фазе среднего стояния (midstance), когда голеностоп находится в максимальной дорсифлексии и одновременно требуется начало DF hallux для подготовки к push-off [Vallotton J et al., JAPMA, 2010].

Low-lying FHL muscle belly

Sockalingam, Assal et al. (2023) обнаружили, что у пациентов с функциональным hallux limitus мышечно-сухожильный переход FHL расположен значимо ниже (дистальнее) — расстояние до ретроталярного блока составляет 6,0 ± 6,4 мм против 11,8 ± 9,4 мм в контроле (p = 0,039). Объём мышцы не отличается от нормы — дело не в гипертрофии, а в анатомическом варианте расположения мышечного брюшка, которое физически не проходит через ретроталярный туннель и ограничивает экскурсию сухожилия [Sockalingam N et al., Foot Ankle Orthopaedics, 2023].

«Pseudo hallux rigidus» (Michelson)

Michelson & Dunn (2005) описали клинический синдром, при котором нодулярный теносиновит FHL проксимальнее фиброзно-костного туннеля ограничивает экскурсию сухожилия, полностью имитируя клинику hallux rigidus — боль и ограничение DF в 1-м ПФС, при этом рентгенологически значимых остеофитов нет [Michelson J, Dunn M, Foot Ankle Int, 2005].

Michelson et al. (2024) подтвердили эту концепцию на серии из 10 пациентов с симптомами hallux rigidus без значимых остеофитов: 9 из 10 успешно пролечены консервативным восстановлением экскурсии FHL, 1 потребовал хирургического релиза. Все достигли полного разрешения симптомов [Michelson J et al., Foot Ankle Int, 2024].

CT-морфология борозды FHL при hallux rigidus

КТ-исследование (J Orthop Sci, 2025) выявило у пациентов с hallux rigidus: FHL-сухожилие глубже расположено в борозде таранной кости; HU-ratio сухожилия снижено (признак дегенеративных изменений); глубина борозды и groove/tendon ratio достоверно больше по сравнению с контролем. Эти морфологические данные указывают на хроническое ремоделирование костного ложа FHL при hallux rigidus — возможно, как следствие повышенного напряжения сухожилия.

Клиническое значение связи FHL — hallux limitus/rigidus

Metatarsus primus elevatus: причина или следствие?

Дискуссия

Metatarsus primus elevatus (MPE) — дорсальное смещение (элевация) первой плюсневой кости относительно второй в сагиттальной плоскости. Долгое время MPE рассматривался как ключевой этиологический фактор hallux rigidus: элевированная M1 нарушает конгруэнтность в 1-м ПФС при DF и создаёт дорсальный импинджмент. Однако современные данные ставят эту причинно-следственную связь под сомнение.

Доказательства «против» (MPE — следствие)

Coughlin & Shurnas (2003): 110 пациентов с hallux rigidus, 19 лет наблюдения. MPE выявлен только в 10 из 110 случаев, средняя элевация 5,5 мм — в пределах нормы. Вывод авторов: «элевация первой плюсневой кости — результат, а не причина hallux rigidus» [Coughlin MJ, Shurnas PS, Foot Ankle Int, 2003].

Horton, Park, Myerson (1999): 264 рентгенограммы (81 hallux rigidus, 50 контроль, 64 невромы Мортона). Средние значения элевации при лёгком/среднем HR практически идентичны контролю. Только при тяжёлом HR MPE был несколько выше. Вывод: плантарфлексионная остеотомия не обоснована как рутинный метод [Horton GA et al., Foot Ankle Int, 1999].

Lee, de Cesar Netto et al. (2023): WBCT-исследование подтвердило, что MPE при hallux rigidus является вторичным адаптивным изменением. Однако WBCT выявил дорсальную сублюксацию M1 в TMT-суставе у 45% пациентов с HR — потенциально новое звено патогенеза (сагиттальная нестабильность) [Lee S et al., Arch Orthop Trauma Surg, 2023].

Доказательства «за» (MPE — ассоциация)

Roukis et al. (2005): 275 рентгенограмм. MPE статистически значимо выше при HR по сравнению с hallux valgus, плантарным фасциитом и невромами Мортона. Но причинность не доказана [Roukis TS et al., JAPMA, 2005].

Bouaicha, Ehrmann et al. (2010): 295 стоп. MPE > 5 мм — предиктивный фактор наличия HR. MPE постоянно ассоциирован с HR, но не с HV [Bouaicha S et al., Foot Ankle Int, 2010].

Fukushima et al. (2025): WBCT подтвердил, что MPE > 4,19 мм ассоциирован с симптоматическим HR.

Резюме по MPE

MPE не является обязательным компонентом hallux rigidus. Большинство пациентов с HR имеют нормальные значения элевации M1. Ассоциация MPE и HR подтверждена, но направление причинности — скорее от артроза к элевации (адаптивное изменение), чем наоборот. MPE при HR может быть следствием дорсальных остеофитов, механически смещающих M1 вверх; рефлекторного мышечного дисбаланса (ослабление peroneus longus); сагиттальной нестабильности TMT-сустава (данные WBCT).

Клинический вывод: плантарфлексионная остеотомия M1 (Youngswick и аналоги) обоснована только при документированном значимом MPE (> 4–5 мм), а не как рутинное дополнение к хейлэктомии.

Роль длинной малоберцовой мышцы (peroneus longus)

Биомеханика peroneus longus и первый луч

Длинная малоберцовая мышца (peroneus longus, PL) — ключевой стабилизатор первого луча стопы. Её сухожилие проходит по подошвенной поверхности стопы от кубовидной кости к основанию первой плюсневой и медиальной клиновидной, оказывая тройное действие на M1: плантарфлексия, эверсия и абдукция [Johnson CH, Christensen JC, J Foot Ankle Surg, 1999].

Кадаверное кинематическое исследование (Johnson & Christensen, 1999): 7 препаратов, нагрузка 400 Н. PL вызывал значимую эверсию основания M1 (p = 0,0001), «замыкая» медиальную колонну стопы. Максимальный эффект — во фронтальной плоскости (стабилизация), менее выраженный — в сагиттальной (плантарфлексия). PL признан prime stabilizer первого луча [Johnson CH, Christensen JC, J Foot Ankle Surg, 1999].

Биомеханическая цепочка: PL-недостаточность → hallux rigidus

Прямых клинических исследований «слабость PL → hallux rigidus» в литературе не проведено. Однако биомеханическая цепочка выстраивается через несколько независимых звеньев:

1. PL weakness → потеря плантарфлексии и эверсии M1 [Johnson & Christensen, 1999]
2. → Функциональный MPE (M1 смещается дорсально при отсутствии плантарфлексионного противодействия) [Davies, 1989]
3. → Нарушение windlass-механизма (дорсифлексированная M1 не может адекватно натягивать подошвенный апоневроз) [Dananberg, 1993]
4. → Jamming 1-го ПФС (аномальное давление на дорсальный хрящ при попытке DF)
5. → Хроническая микротравма хряща → functional hallux limitus → structural hallux rigidus

Эту цепочку косвенно подтверждают данные WBCT (Lee et al., 2023): сагиттальная нестабильность TMT-сустава выявлена у 45% пациентов с HR — это может быть проявлением дефицита PL-стабилизации первого луча.

Клиническое значение

На данный момент связь PL → HR остаётся биомеханической гипотезой, а не доказанной причинно-следственной связью. Ни одно исследование не измеряло силу/функцию PL у пациентов с HR проспективно. Однако практические следствия важны:

• При осмотре пациента с hallux limitus/rigidus — оценить силу PL (сопротивление инверсии + плантарфлексия первого луча при фиксированном голеностопе).
• При выявлении слабости PL — укрепление (упражнения с эластичной лентой, одноногая стойка) может быть компонентом консервативного лечения ранних стадий.
• Перонеальная нейропатия или разрыв PL как сопутствующая патология — исключить при одностороннем HR с выраженным MPE.
• При планировании Youngswick-остеотомии — дефицит PL объясняет функциональный MPE, но коррекция остеотомией не устраняет мышечный дисбаланс (риск рецидива элевации).

Классификация

Классификация Coughlin & Shurnas (2003)

Наиболее распространённая и клинически значимая система, объединяющая клинические и рентгенологические критерии. Является основой для выбора тактики лечения.

Разграничение Grade 3 и 4 основано на наличии боли при подошвенном сгибании и дегенерации сесамовидных костей — это указывает на полную утрату суставного хряща, включая подошвенную поверхность, и исключает суставосберегающие операции.

Важный клинический приём: диагностическая инъекция лидокаина в полость 1-го ПФС помогает разграничить Grade 3 и 4. Если после инъекции пациент безболезненно сгибает палец в подошвенном направлении — подошвенный хрящ, вероятно, сохранён (Grade 3), и суставосберегающая операция возможна. Если боль при подошвенном сгибании сохраняется и после блокады — предполагаемый Grade 4.

Классификация Hattrup & Johnson (1988)

Более простая, основана исключительно на рентгенологических данных [Hattrup SJ, Johnson KA, Foot Ankle, 1988]:

• Grade I — лёгкие изменения: небольшие дорсальные остеофиты, сохранённая суставная щель.
• Grade II — умеренные изменения: уплощение головки М1, остеофиты средних размеров, умеренное сужение щели.
• Grade III — тяжёлые изменения: значительная утрата суставной щели, крупные остеофиты, субхондральный склероз, ±вовлечение сесамовидных костей.

Классификация Hattrup & Johnson проще в применении, но не учитывает клинические параметры (объём движений, характер боли), что ограничивает её ценность для планирования лечения.

Другие классификационные подходы

Beeson et al. (2008) провели обзор 12 различных систем классификации hallux rigidus и показали отсутствие единой общепринятой системы, но наибольшее признание получила система Coughlin & Shurnas [Beeson P et al., Foot Ankle Int, 2008].

С появлением WBCT формируется концепция трёхмерного стадирования: дорсальное суставное пространство + степень MPE + ротация первой плюсневой кости + состояние windlass-механизма. Специфической WBCT-классификации hallux rigidus пока не разработано (в отличие от hallux valgus, где WBCT-системы уже активно внедряются), однако это направление активно развивается [Richter M et al., Foot Ankle Surg, 2024].

Клиническая картина

Типичный пациент предъявляет жалобы на боль и скованность в области первого ПФС, усиливающиеся при ходьбе — особенно в фазе отталкивания (push-off phase), когда палец должен совершить тыльное сгибание.

Дорсальный бампер (dorsal bump) — пальпируемый костный выступ на тыльной поверхности сустава, образованный остеофитами. Вызывает дискомфорт при ношении обуви с жёстким верхом, раздражение мягких тканей, иногда бурсит.

Ограничение тыльного сгибания — наиболее ранний и характерный признак. Подошвенное сгибание остаётся сохранным вплоть до поздних стадий. Нормальное тыльное сгибание в 1-м ПФС составляет 60–70°; для комфортной ходьбы необходимо минимум 40–60°.

Компенсаторные изменения походки: перенос нагрузки на наружный край стопы приводит к перегрузке латеральных плюсневых костей (transfer metatarsalgia). Компенсаторное переразгибание в межфаланговом суставе первого пальца приводит к артрозу МФС и формированию деформации по типу «cock-up» (молоткообразная деформация первого пальца).

При осмотре определяются: механический блок тыльному сгибанию с пружинящим сопротивлением; крепитация при движениях; болезненность при пальпации дорсальной поверхности сустава. Необходимо оценить состояние сесамовидного аппарата — болезненность в проекции сесамовидных костей указывает на их вовлечение.

Тест Grind (компрессионно-ротационный тест): осевая нагрузка на первый палец с одновременной ротацией — воспроизводит боль и крепитацию при наличии дегенеративных изменений хряща. Положительный тест указывает на циркулярное поражение суставного хряща.

Клинические «красные флаги»

• Острое начало с гиперемией и выраженным отёком → исключить подагру (мочевая кислота + пункция сустава с поляризационной микроскопией).
• Молодой пациент с двусторонним поражением и быстрым прогрессированием → исключить воспалительную артропатию (РФ, АЦЦП, HLA-B27).
• Асимметричная деструкция с разрушением субхондральной кости → исключить нейропатическую артропатию (Шарко).
• Боль, непропорциональная рентгенологическим изменениям → МРТ для исключения АВН головки М1 или OCD.

Диагностика

Осмотр

Клинический осмотр включает:

• Оценку объёма тыльного сгибания (гониометром) — без нагрузки и под нагрузкой (стоя).
• Сравнение DF с противоположной стороной.
• Пальпацию дорсального бампера и суставной линии.
• Оценку болезненности при подошвенном сгибании (критерий Grade 4).
• Тест Grind — осевая нагрузка + ротация первого пальца.
• Jack test (Hubscher maneuver) — для выявления функционального hallux limitus.
• Тест на tight FHL — DF hallux при максимальной DF голеностопного сустава.
• Силу peroneus longus — сопротивление инверсии + плантарфлексия первого луча.
• Неврологический осмотр — чувствительность в зоне дорсомедиального кожного нерва (DMCN).
• Оценку компенсаторных деформаций: молоткообразный первый палец, натоптыши под латеральными плюсневыми.

Визуализация

Рентгенография

Стандартное исследование включает рентгенограммы стопы в трёх проекциях под нагрузкой (weight-bearing): переднезадняя (AP), боковая (lateral) и косая (oblique).

Дорсальные остеофиты лучше всего визуализируются на боковой проекции — именно она наиболее информативна для оценки степени тяжести.

На АР-проекции определяются сужение суставной щели, субхондральный склероз, субхондральные кисты, латеральные и медиальные остеофиты. Аксиальная проекция сесамовидных костей (sesamoid axial view) необходима для оценки их суставной поверхности и выявления дегенеративных изменений.

Рентгенологические параметры, которые влияют на выбор тактики:

• Высота дорсального остеофита (мм) — определяет объём резекции при хейлэктомии.
• Процент сужения суставной щели (<50% vs >50%) — граница между Grade 2 и 3.
• Вовлечение сесамовидных костей — индикатор Grade 4, противопоказание к суставосберегающим операциям.
• Наличие свободных внутрисуставных тел — планирование интраоперационной ревизии сустава.
• Metatarsus primus elevatus (MPE) — оценивается на боковой проекции. Если значим (>4 мм по Horton-scale) — может обосновать дополнительную Youngswick-остеотомию.

Weight-Bearing CT (WBCT)

WBCT (КТ под нагрузкой) — перспективный метод, который всё шире применяется в диагностике и предоперационном планировании при hallux rigidus.

Преимущества WBCT перед стандартной рентгенографией:

• Трёхмерная оценка суставного пространства: дорсальное суставное пространство при hallux rigidus достоверно сужено (1,32 мм vs 1,88 мм в норме, Fukushima et al., 2025), что невозможно точно измерить на стандартных рентгенограммах.
• Верификация metatarsus primus elevatus (MPE): WBCT-данные подтверждают, что MPE > 4,19 мм ассоциирован с симптоматическим hallux rigidus, но является вторичным адаптивным изменением [Lee S et al., Arch Orthop Trauma Surg, 2023].
• Оценка ротации первой плюсневой кости и мобильности первого луча [Kimura T et al., J Orthop Sci, 2025].
• Оценка windlass-механизма: Kihara et al. (JBJS, 2025) показали, что дисфункция windlass-механизма ассоциирована с hallux rigidus — WBCT визуализирует ограничение движений в суставах Шопара при дорсифлексии hallux.
• Полуавтоматическое измерение (Bonelogic, CurveBeam) обеспечивает воспроизводимость показателей [de Carvalho, de Cesar Netto, 2022].

Показания к WBCT при hallux rigidus: несоответствие клиники и рентгенологических данных; планирование артродеза (оптимизация позиции); подозрение на вторичный hallux rigidus с сопутствующей патологией среднего отдела стопы; оценка мобильности первого луча перед принятием решения об остеотомии.

МРТ

Для рутинной диагностики hallux rigidus МРТ не требуется. Показания к МРТ ограничены: подозрение на рассекающий остеохондрит головки М1, оценка патологии сесамовидных костей (аваскулярный некроз, стресс-перелом), ранние стадии заболевания с несоответствием между выраженностью клиники и рентгенологическими данными, подозрение на АВН головки М1.

МРТ позволяет визуализировать отёк костного мозга (bone marrow edema), который коррелирует с активностью болевого синдрома и может помочь определить стадию заболевания при неоднозначных рентгенологических данных.

УЗИ

Ультразвуковое исследование применяется для динамической оценки тыльного импинджмента (визуализация остеофитов при движении), выявления синовита и суставного выпота, дифференциальной диагностики с подагрой (двойной контур — pathognomonic sign), навигации при выполнении внутрисуставных инъекций. УЗИ не заменяет рентгенографию для стадирования, но дополняет клинический осмотр.

Дифференциальная диагностика

Консервативное лечение

Консервативная терапия наиболее эффективна при стадиях 0–1 по Coughlin–Shurnas и применяется как временная мера при стадии 2. Cochrane-обзор 2024 года (Munteanu et al.) включил 6 РКИ (547 участников), сравнивавших ортезы, жёсткие стельки, инъекции гиалуроновой кислоты, рокерную обувь, пелоидотерапию и мобилизацию сесамовидных. Доказательства умеренного качества: ни ортезы, ни жёсткие стельки, ни однократная инъекция HA не давали клинически значимого превосходства перед плацебо/шам-контролем. Это означает, что большинство консервативных рекомендаций по-прежнему основано на экспертном мнении и серийных наблюдениях, а не на высококачественных РКИ.

Модификация обуви и ортезирование

Модификация обуви — ключевой компонент: обувь с жёсткой подошвой (rigid-soled shoes) или подошвой типа «rocker bottom» уменьшает необходимость тыльного сгибания в 1-м ПФС при ходьбе.

Карбоновая стелька (carbon fiber insole) или удлинение Мортона (Morton’s extension) — жёсткая вставка, ограничивающая тыльное сгибание первого луча. Простое и эффективное средство, особенно для пациентов, которые много ходят. Улучшение симптомов отмечается у 60–70% пациентов с Grade 0–1.

Медикаментозная терапия

НПВП — симптоматическое лечение при обострениях. Курсовой приём 7–14 дней при синовите.

Внутрисуставная инъекция кортикостероидов — выполняет диагностическую (подтверждение источника боли) и терапевтическую роль. Купирует воспалительный компонент, но не влияет на механический блок. Эффект временный — от нескольких недель до нескольких месяцев. Не рекомендуется более 3 инъекций в один сустав из-за риска хондротоксичности.

Инъекция гиалуроновой кислоты (вискосуплементация): систематический обзор Butler et al. (2024) проанализировал 5 исследований (218 пациентов). Единственное РКИ показало, что HA не превосходит физиологический раствор (плацебо-эффект). Другое РКИ выявило превосходство HA над триамцинолоном. Уровень доказательности низкий, рутинное применение не рекомендуется [Butler AJ et al., 2024].

Биологическая терапия (PRP, BMAC)

PRP (обогащённая тромбоцитами плазма): специфических РКИ при hallux rigidus не проведено. Имеются единичные серии наблюдений (Siclari, 2018 — PRP в сочетании с резекционной артропластикой, положительные результаты через 24 мес., но уровень доказательности IV).

BMAC (концентрат аспирата костного мозга): Cho & Drakos (Foot Ankle Int, 2025) исследовали 137 пациентов — хейлэктомия + Moberg с и без BMAC/ECM (внеклеточный матрикс); 71 пациент в группе хейлэктомия + Moberg и 66 — в группе хейлэктомия + Moberg + BMAC/ECM. Обе группы показали значимое улучшение по PROMIS, но добавление BMAC/ECM не дало клинически значимого преимущества перед хейлэктомией + Moberg без биологических адъювантов. Биологические методы остаются экспериментальными.

Физиотерапия и мануальные методы

Мануальная терапия и мобилизация — ограниченная доказательная база. Может временно улучшить амплитуду движений, но не влияет на прогрессирование артроза. Показана как дополнение к ортезированию.

Криотерапия — симптоматическое средство при обострениях синовита.

Методы консервативного лечения — сравнительная таблица

Алгоритм выбора тактики лечения

Стадия 0–1 (Coughlin-Shurnas): минимальные изменения → Консервативное лечение: ригидная стелька (Morton’s extension), НПВС, инъекции ГКС → При неэффективности 3–6 мес. → хейлэктомия (открытая или MIS)

Стадия 2: умеренные изменения → Хейлэктомия (резекция 25–30% дорсальной суставной поверхности) → При сопутствующей элевации I плюсневой → хейлэктомия + остеотомия Moberg/Youngswick → При неэффективности → артродез I ПФС

Стадия 3: выраженные изменения, сохранение подошвенного хряща → Молодой, активный → хейлэктомия (при сохранении > 50% суставной поверхности) → Пожилой, низкие требования → артродез I ПФС или интерпозиционная артропластика

Стадия 4: тотальный артроз → Артродез I ПФС (золотой стандарт) → При противопоказаниях к артродезу → резекционная артропластика (Keller)

Хирургическое лечение

Хейлэктомия (cheilectomy)

Хейлэктомия — базовая операция при hallux rigidus Grade 1–2 и отобранных случаях Grade 3. Суть вмешательства — резекция дорсальных 25–30% головки первой плюсневой кости вместе с остеофитами, а также удаление остеофитов с основания проксимальной фаланги [Coughlin MJ, Shurnas PS, Foot Ankle Int, 2004].

Открытая хейлэктомия — техника

Доступ — дорсомедиальный, по медиальному краю сухожилия длинного разгибателя первого пальца (extensor hallucis longus, EHL). Капсулотомия продольная. Полная визуализация тыльной и латеральной поверхности головки М1.

Резекция — осциллирующей пилой или остеотомом удаляют дорсальную треть головки в косой плоскости. Линия резекции должна идти от дорсально-проксимально к плантарно-дистально. Остеофиты с основания проксимальной фаланги удаляют рашпилем или осциллирующей пилой. Латеральные и медиальные остеофиты также резецируют.

Дорсальная капсулотомия / релиз: при сохранении дефицита DF после костной резекции выполняется релиз утолщённой дорсальной капсулы, которая может являться вторичным ограничителем движения.

Интраоперационная проверка: после резекции палец должен свободно тыльно-сгибаться до 60–70° без механического блока. Если этого не достигнуто — резекция недостаточна, и это наиболее частая причина неудовлетворительных результатов [Coughlin MJ, Shurnas PS, Foot Ankle Int, 2004].

Результаты: удовлетворённость пациентов составляет 72–100% при сроках наблюдения 5–10 лет [Coughlin MJ, Shurnas PS, JBJS Am, 2003; McNeil DS et al., Foot Ankle Int, 2013]. При длительном наблюдении (10–15 лет) до 25% пациентов могут потребовать перехода к артродезу вследствие прогрессирования артроза [McNeil DS et al., Foot Ankle Int, 2013].

Ключевые ошибки: недостаточная резекция дорсальной части головки (persistent impingement); повреждение сухожилия EHL; избыточная резекция медиальной поверхности головки (ятрогенный hallux varus); неадресованный капсулярный фиброз.

Минимально инвазивная (MIS) хейлэктомия

MIS-хейлэктомия — активно развивающееся направление с растущей доказательной базой. Выделяют три основные техники:

Перкутанная хейлэктомия (бором): через дорсомедиальный stab-разрез (3–5 мм) вводится бор (3,1 × 13 мм) для резекции дорсальных остеофитов под флюороскопическим контролем. При необходимости — второй латеральный разрез (≈10% случаев). Пионер техники — David Redfern (UK).

Артроскопическая хейлэктомия: через стандартные порталы 1-го ПФС с использованием шейвера и абразивного бора.

Комбинированная техника (Laffenêtre): артроскопия + перкутанная остеотомия проксимальной фаланги (аналог Moberg). Di Nallo, Laffenêtre (2023): 30 стоп, 48 мес. наблюдения, AOFAS 59 → 84, удовлетворённость 97% при Grade I–II.

Сравнительные данные MIS vs открытая хейлэктомия

Ключевые выводы: MIS сопоставима с открытой по функциональным исходам. Преимущества MIS — меньше раневых осложнений, значительно меньше потребление анальгетиков. Недостатки — меньший прирост ROM, специфический риск повреждения дорсомедиального кожного нерва (DMCN), более высокая частота ревизий. РКИ отсутствуют — все данные уровня III–IV. MIS показана при Grade I–III по Coughlin-Shurnas.

Остеотомия Moberg (дорсальная клиновидная остеотомия проксимальной фаланги)

Описана Moberg E. в 1979 году. Принцип — дорсальная закрывающая клиновидная остеотомия основания проксимальной фаланги, которая переориентирует фалангу в положение относительного тыльного сгибания, тем самым увеличивая функциональный объём дорсифлексии без изменения анатомии самого сустава [Moberg E, Clin Orthop Relat Res, 1979].

Техника: дорсальный клин 3–5 мм резецируют из основания проксимальной фаланги. Фиксация — скобкой (staple) или винтом. Остеотомия Moberg особенно ценна как дополнение к хейлэктомии при Grade 2–3, когда после резекции остеофитов остаётся дефицит тыльного сгибания.

Перкутанная остеотомия Moberg: Montagna, Vulcano (2025) сравнили открытую хейлэктомию + открытую Moberg (n=43) и дорсальную хейлэктомию + перкутанную Moberg (n=53) с минимальным наблюдением 24 мес. VAS и FFI без различий между группами, но перкутанная техника показала нулевой уровень раневых осложнений (vs 4,7%) и в 3,7 раза меньшее потребление опиоидов (3,6 vs 13,3 таблетки за 2 нед., P<0,0001).

Результат — улучшение биомеханики фазы отталкивания без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Добавляет 5–15° функциональной дорсифлексии.

Остеотомии первой плюсневой кости

Остеотомия Youngswick — укорачивающий шеврон (chevron) с подошвенным смещением головки М1. Декомпрессирует сустав за счёт укорочения М1 и одновременно сдвигает интактный подошвенный хрящ в зону контакта [Youngswick FD, JAPMA, 1982]. Показана при Grade 2 с элевацией М1 или избыточной длиной М1.

Остеотомия Watermann — дорсальная закрывающая клиновидная остеотомия головки М1: увеличивает функциональное тыльное сгибание за счёт изменения ориентации суставной поверхности. Ограниченная доказательная база.

Обе остеотомии применяются в отобранных случаях при Grade 2, когда хейлэктомия изолированно недостаточна, но суставной хрящ ещё позволяет суставосберегающий подход.

Артродез первого ПФС (1st MTP arthrodesis)

Артродез — золотой стандарт лечения hallux rigidus Grade 3–4 (конечная стадия артроза). Также показан при неудаче хейлэктомии, ревизионных операциях, у молодых пациентов с тяжёлым физическим трудом и при воспалительных артропатиях (ревматоидный артрит, подагра) [Coughlin MJ, Shurnas PS, JBJS Am, 2003; Goucher NR, Coughlin MJ, Foot Ankle Int, 2006].

Позиция артродеза — критически важный параметр

Практический приём: поставить стопу на ровную поверхность и убедиться, что пульпа первого пальца касается пола, а межфаланговый сустав не переразогнут. Второй приём: приложить ригидную стельку к подошвенной поверхности стопы — палец должен прилегать к стельке без зазора.

Техника

Доступ — дорсальный или дорсомедиальный. Полное удаление суставного хряща с обеих поверхностей. Обработка суставных поверхностей — два варианта:

• Плоские срезы (flat cuts) — проще, позволяют корректировать позицию, но требуют точного планирования.
• Конусная обработка (cup-and-cone reaming) — фрезами создаётся вогнутая поверхность на проксимальной фаланге и выпуклая на головке М1. Обеспечивает большую площадь контакта и позволяет интраоперационно корректировать вальгус/ротацию. Предпочтительна при ревизиях.

Фиксация

Дорсальная анатомическая пластина с угловой стабильностью (locking plate) является золотым стандартом. Обеспечивает стабильную компрессию и позволяет раннюю нагрузку. Дополнительный компрессирующий лаг-винт повышает стабильность конструкции.

Альтернативы: перекрёстные компрессирующие винты (2 канюлированных 4,0 мм) — менее стабильно, но минимальный профиль металлоконструкций. Комбинированная фиксация (пластина + лаг-винт) — максимальная стабильность, показана при ревизиях и остеопорозе.

При ревизиях или значительном укорочении — костная пластика (аутотрансплантат из резецированных остеофитов или крыла подвздошной кости).

Результаты артродеза

Частота сращения — 90–100%, удовлетворённость пациентов — 85–95% [Goucher NR, Coughlin MJ, Foot Ankle Int, 2006; Raikin SM et al., JBJS Am, 2007]. Большинство пациентов хорошо адаптируются к утрате движений в ПФС; могут носить обувь на невысоком каблуке (до 3 см).

Интерпозиционная артропластика

Метод предполагает резекцию суставных поверхностей с интерпозицией мягкотканного аутотрансплантата или аллотрансплантата: капсула сустава, сухожилие короткого разгибателя первого пальца (EHB), дермальный аллотрансплантат.

Теоретическое обоснование — сохранение подвижности в ПФС у молодых пациентов, для которых артродез является нежелательным. Однако доказательная база ограничена, результаты непредсказуемы. Интерпозиционная артропластика в значительной степени уступила позиции артродезу для конечных стадий заболевания. Возможная ниша — Grade 2–3 у молодых активных пациентов, категорически не приемлющих артродез.

Сравнительные данные: исследование 2025 года (SAGE) сравнило аллографтную интерпозиционную артропластику с Cartiva и артродезом. Аллотрансплантат показал результаты, сопоставимые с Cartiva, но без риска субсиденции синтетического импланта [SAGE, 2025].

Имплантационная артропластика

Силиконовые импланты (Swanson)

Представляют преимущественно исторический интерес. Широко применялись в 1970–1980-х годах, но в настоящее время практически полностью оставлены из-за высокой частоты осложнений: силиконовый синовит (immune-mediated foreign body reaction), перелом импланта, остеолизис прилежащих костей [Wapner KL, Foot Ankle Clin, 2003].

Металлические гемиимпланты (HemiCAP DF, BioPro)

Частичный ресурфейсинг (resurfacing) суставной поверхности головки М1 металлическим имплантом. Показания ограничены стадиями 2–3 при сохранном подошвенном хряще.

HemiCAP DF (Arthrosurface): индивидуально подбираемый имплант для ресурфейсинга головки М1. Результаты неоднородны: краткосрочная удовлетворённость 70–85%, но долгосрочные данные вызывают опасения — прогрессирующая резорбция кости вокруг импланта, болевой синдром, необходимость ревизии [Raikin SM et al., JBJS Am, 2007].

ToeMotion (Arthrosurface): тотальная система из двух компонентов (HemiCAP DF + фаланговый имплантат). Предназначена для поздних стадий. Данные ограничены.

BioPro Hemi: металлическая гемиартропластика проксимальной фаланги, минимальная резекция кости. Наиболее длительный track record среди имплантов для 1-го ПФС. Низкопрофильный дизайн уменьшает конфликт с мягкими тканями.

Ни один имплант не рекомендуется как рутинная альтернатива артродезу.

Cartiva SCI (синтетический хрящевой имплант) — ОТОЗВАН

Cartiva — синтетический хрящевой имплант из поливинилового спирта (polyvinyl alcohol), одобрен FDA в 2016 году. Имплантировался в головку М1 как замена суставной поверхности.

Хронология:

• 2016: одобрение FDA на основании данных с revision rate ~13,5% в течение 24 месяцев (MOTION study).
• 2016–2024: широкое клиническое применение.
• 31 октября 2024: Stryker выпустил urgent recall (срочный отзыв) ВСЕХ имплантатов Cartiva SCI (все размеры 6/8/10/12 мм, все лоты, произведённые с июля 2016 по октябрь 2024). Причина по классификации FDA: «device design».

Постмаркетинговые данные (реальная практика):

Мета-анализ 2026 (Jeremic A, Abussa R, J Foot Ankle Surg): 6 исследований (~600 пациентов: 348 Cartiva, 252 артродез). Артродез надёжнее обезболивает (SMD 0,44; 95% CI 0,25–0,64); Cartiva сохраняла ~6° дополнительной дорсифлексии. Частота реопераций статистически не различалась при широком определении, но несигнификантно выше при Cartiva в анализе истинных ревизий (RR 1,79; 95% CI 0,69–4,65). Достоверность доказательств низкая [Jeremic A, Abussa R, J Foot Ankle Surg, 2026].

Клиническое значение отзыва: пациенты с установленными имплантами Cartiva требуют наблюдения. При появлении нарастающей боли, субсиденции импланта на контрольных рентгенограммах или ограничении функции — конверсия в артродез. Артродез после неудачи Cartiva технически выполним, но может потребовать костную пластику дефекта головки М1.

Тотальное эндопротезирование первого ПФС

На сегодняшний день ни один имплант для тотального эндопротезирования 1-го ПФС не продемонстрировал результатов, сопоставимых с артродезом по надёжности и предсказуемости при Grade 3–4. Отзыв Cartiva в 2024 году усилил позиции артродеза как безальтернативного золотого стандарта при конечных стадиях hallux rigidus. Имплантационная артропластика остаётся опцией для строго отобранных пациентов при Grade 2–3.

Резекционная артропластика (Keller)

Операция Keller (резекция основания проксимальной фаланги) — исторически значимая, но в настоящее время применяется ограниченно. Показания: пожилые пациенты с низкими функциональными запросами, при которых артродез нежелателен (сопутствующая патология, анестезиологические риски). Результат — функционально короткий первый палец с неизбежной трансферной метатарзалгией. Не рекомендуется молодым или активным пациентам.

Выбор метода лечения — алгоритм

Ключевой принцип при принятии решения: оценка состояния подошвенного хряща. При Grade 2–3, если подошвенная поверхность головки М1 интактна (что можно предположить по отсутствию боли при подошвенном сгибании и нормальным сесамовидным костям на рентгенограмме), суставосберегающие операции (хейлэктомия ± Moberg) имеют хороший прогноз. При утрате подошвенного хряща (Grade 4, боль при подошвенном сгибании, дегенерация сесамовидных костей) — только артродез.

Особые клинические ситуации

Hallux rigidus у спортсменов

У спортсменов hallux rigidus часто является следствием turf toe (гиперэкстензионная травма) или хронической микротравматизации. Тактика лечения учитывает высокие функциональные требования: предпочтение суставосберегающим операциям (хейлэктомия ± Moberg, в т.ч. MIS), отсрочка артродеза максимально долго.

Хейлэктомия позволяет возврат к спорту через 2–3 месяца. MIS-хейлэктомия потенциально ускоряет возврат на 2–4 недели. Артродез не является абсолютным противопоказанием для спорта — описаны случаи возврата к бегу и игровым видам, однако невозможность отталкивания через 1-й ПФС ограничивает спринтерские виды и танцы.

Рекомендация: карбоновая стелька + ортезирование → при неэффективности — MIS или открытая хейлэктомия ± Moberg → артродез только при полной неэффективности суставосберегающих методов.

Hallux rigidus и hallux valgus

Сочетание hallux rigidus и hallux valgus встречается редко, но создаёт сложную клиническую ситуацию. Необходимо определить доминирующую патологию. При преобладании артроза и ригидности — тактика hallux rigidus (хейлэктомия или артродез). Артродез в этом случае позволяет одновременно корректировать вальгусное отклонение за счёт позиции фиксации.

Hallux rigidus при воспалительных артропатиях

Ревматоидный артрит и подагра: при деструктивном артрите артродез предпочтительнее суставосберегающих операций, т.к. продолжающийся воспалительный процесс неизбежно разрушит сохранённый хрящ. Артродез обеспечивает надёжное обезболивание и стабильную опору.

Ревизионные ситуации

Осложнения

Осложнения хейлэктомии

Осложнения артродеза

Биомеханические осложнения (компенсаторные нарушения)

Hallux rigidus вызывает системные компенсаторные изменения походки, которые являются самостоятельными патологическими последствиями нелеченного заболевания:

Данные WBCT (Kihara et al., JBJS, 2025) подтвердили, что дисфункция windlass-механизма ассоциирована с hallux rigidus: при ограничении дорсифлексии hallux ограничивается движение в суставах Шопара (таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный), что каскадно нарушает биомеханику всей стопы.

Реабилитация

Принципы реабилитации

Скорость возврата к активности зависит от типа операции и индивидуальных особенностей пациента. Ранняя мобилизация после хейлэктомии является обязательным условием успешного результата — артрофиброз является наиболее частым устранимым осложнением неправильно выстроенной реабилитации.

Первый ПФС несёт до 60% нагрузки на передний отдел стопы во время фазы отталкивания (push-off). При нормальной ходьбе необходимо 40–60° тыльного сгибания в 1-м ПФС. Механизм «windlass» (лебёдочный механизм) Hicks — тыльное сгибание первого пальца натягивает подошвенный апоневроз, что поднимает продольный свод и стабилизирует стопу для отталкивания. Реабилитация направлена на восстановление этого механизма.

После хейлэктомии (открытой)

Ранняя разработка активных и пассивных движений в 1-м ПФС начинается с 1–3-го дня после операции. Упражнения раннего периода:

• Активное тыльное и подошвенное сгибание первого пальца (10–15 повторений, 3–4 раза в день с 1–3 суток).
• Пассивное тыльное сгибание — пациент помогает руками или тянет за петлю.
• Стретчинг FHL: тыльное сгибание пальца при одновременной дорсифлексии голеностопного сустава — снимает tenodesis-эффект FHL.
• Перекат стопы с нагрузкой через первый луч — с 2–4 недели.

После MIS-хейлэктомии

Преимущество MIS — ускоренная реабилитация. Полная нагрузка в послеоперационной обуви с 1-го дня. Разработка движений с 1-го дня. Возврат к обычной обуви через 1–2 недели. Значительно меньшая потребность в анальгетиках [Montagna, Vulcano, 2025].

После артродеза

Особенности реабилитации после артродеза: движения в 1-м ПФС не разрабатывают (противопоказано до сращения). Внимание уделяется укреплению мышц голени и стопы, восстановлению нормальной походки с перекатом через ригидный первый палец, адаптации к обуви. Карбоновая стелька в период реабилитации помогает имитировать нормальный перекат.

Целевые показатели реабилитации

Прогноз

Предикторы результата

Хорошие предикторы:

• Стадия 1–2 на момент операции.
• Достижение DF 60–70° интраоперационно при хейлэктомии.
• Корректная позиция артродеза (10–15° DF, 10–15° вальгус, нейтральная ротация).
• Отказ от курения (снижает риск несращения в 3–5 раз).
• Ранняя мобилизация после хейлэктомии.

Предикторы неблагоприятного исхода:

• Стадия 3–4 при попытке суставосберегающей операции.
• Курение — риск несращения в 3–5 раз выше.
• Остеопороз — нестабильность фиксации при артродезе.
• Воспалительная артропатия без системного лечения.
• Неудача имплантационной артропластики (Cartiva, гемиимпланты) — конверсия в артродез технически сложнее.

Сравнительная таблица результатов по методам

DF — dorsiflexion (тыльное сгибание); РА — ревматоидный артрит; DMCN — дорсомедиальный кожный нерв

Естественное течение

Hallux rigidus — прогрессирующее заболевание. Скорость прогрессирования индивидуальна: у части пациентов Grade 1–2 остаётся стабильным годами, у других быстро достигает Grade 3–4. Факторы ускоренного прогрессирования: молодой возраст при дебюте, посттравматический генез, воспалительная артропатия, ожирение.

После хейлэктомии: 25% потребуют конверсии в артродез через 10–15 лет [McNeil DS et al., Foot Ankle Int, 2013]. После правильно выполненного артродеза: результат стабилен на протяжении всего срока жизни при условии сращения в корректной позиции. Вторичный артроз межфалангового сустава развивается у 15–20% пациентов через 10+ лет, однако в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Перспективные направления

Биологическая терапия. PRP, BMAC, стволовые клетки при hallux rigidus — ранняя стадия исследований. Качественных РКИ нет. Cochrane-обзор 2024 года констатирует критический дефицит доказательной базы для всех консервативных методов.

MIS-хирургия. К 2025 году накоплена существенная доказательная база (несколько систематических обзоров и мета-анализов), хотя РКИ пока отсутствуют. Ожидается, что MIS станет стандартом для Grade 1–2 в ближайшие 5–10 лет.

Импланты нового поколения. Отзыв Cartiva в 2024 году стал серьёзным ударом для направления имплантационной артропластики. Разработка новых имплантов продолжается (технология 3D-печати, биосовместимые полимеры), однако регуляторные требования к доказательной базе ужесточены. Артродез остаётся безальтернативным золотым стандартом при Grade 3–4.

WBCT-навигация. Формируется концепция предоперационного планирования артродеза 1-го ПФС с использованием WBCT: трёхмерная визуализация оптимизирует позицию фиксации с учётом ротации M1, MPE и взаимоотношений первого луча.

Источники

Классические работы

• Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus: grading and long-term results of operative treatment. JBJS Am. 2003;85(11):2072–2088.
• Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2003;24(10):731–743.
• Goucher NR, Coughlin MJ. Hallux metatarsophalangeal joint arthrodesis using dome-shaped reamers and dorsal plate fixation. Foot Ankle Int. 2006;27(11):869–876.
• McNeil DS, Baumhauer JF, Glazebrook MA. Evidence-based analysis of the efficacy for operative treatment of hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2013;34(1):15–32.
• Hattrup SJ, Johnson KA. Subjective results of hallux rigidus following treatment with cheilectomy. Foot Ankle. 1988;9(1):22–26.
• Davies-Colley N. Contraction of the metatarsophalangeal joint of the great toe. BMJ. 1887;1:728.
• Moberg E. A simple operation for hallux rigidus. Clin Orthop Relat Res. 1979;(142):55–56.
• Youngswick FD. Modifications of the Austin bunionectomy for treatment of metatarsus primus elevatus associated with hallux limitus. JAPMA. 1982;72(8):423–426.
• McMaster MJ. The pathogenesis of hallux rigidus. J Bone Joint Surg Br. 1978;60-B(1):82–87.

Импланты и артропластика

• Baumhauer JF, Singh D, Glazebrook M, et al. Prospective, randomized, multi-centered clinical trial assessing safety and efficacy of a synthetic cartilage implant versus first metatarsophalangeal arthrodesis in advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2016;37(5):457–469.
• Raikin SM, Ahmad J, Pour AE, Abidi N. Comparison of arthrodesis and metallic hemiarthroplasty of the hallux metatarsophalangeal joint. JBJS Am. 2007;89(9):1979–1985.
• Stryker Field Safety Notice — Cartiva SCI recall, 31 October 2024.
• Jeremic A, Abussa R. Cartiva or fusion for hallux rigidus? A systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2026. doi:10.1053/j.jfas.2026.03.003.
• Wapner KL, Hecht PJ, Shea JR, Allardyce D. Silicone implant arthroplasty of the MTP joint of the great toe. Foot Ankle Clin. 2003;8(1):51–67.

MIS-хейлэктомия

• Cristofaro C, Mercier M, Lameire D, Halai M, Lau A, Park C. MIS vs open cheilectomy: systematic review. SAGE Open Orthopedics. 2025.
• Semelsberger L, Lee V, Dobson M, Miller C, Gianakos A. Patient-reported outcomes in MIS cheilectomy: systematic review. Foot Ankle Orthopaedics. 2024.
• [Авторы уточняются] Cheilectomy for hallux rigidus: systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2024;13(23):7299. doi:10.3390/jcm13237299.
• DiGiovanni C, El Masry M, Ellis SJ, Conti MS. Percutaneous vs open + Moberg cheilectomy. Foot Ankle Orthopaedics. 2024.
• Montagna A, Fiore PI, Pozzessere E, Vulcano E. Open vs percutaneous Moberg osteotomy with dorsal cheilectomy for hallux rigidus: a retrospective comparative study. Foot Ankle Orthopaedics. 2025. doi:10.1177/24730114251388095.
• Di Nallo R, Lebecque J, Laffenetre O. Arthroscopic-assisted percutaneous cheilectomy + osteotomy. Orthop Traumatol Surg Res. 2023.

WBCT и диагностика

• Fukushima M, et al. Metatarsus primus elevatus in hallux rigidus: WBCT assessment. Cureus. 2025.
• Kihara K, et al. Windlass mechanism dysfunction in hallux rigidus: WBCT study. JBJS. 2025.
• Kimura T, et al. First ray mobility in hallux rigidus, hallux valgus, and normal feet: WBCT study. J Orthop Sci. 2025.
• Lee S, de Cesar Netto C, et al. MPE in hallux rigidus: secondary finding on WBCT. Arch Orthop Trauma Surg. 2023.
• Richter M, et al. Automatic 3D measurement validation. Foot Ankle Surg. 2024.

Биологическая терапия и консервативное лечение

• Butler AJ, et al. Hyaluronic acid for hallux rigidus: systematic review. 2024. [Источник не верифицирован через PubMed; данные по HA vs плацебо охвачены Cochrane-обзором Munteanu 2024.]
• Cho D, Kukadia S, Kumar P, Stern J, Shamrock A, Drakos M. Comparison of clinical outcomes between cheilectomy and proximal phalangeal dorsiflexion osteotomy with and without bone marrow aspirate concentrate and extracellular matrix for hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2025;46(5):514–521. doi:10.1177/10711007251323883.
• Munteanu SE, Buldt A, Lithgow MJ, Cotchett M, Landorf KB, Menz HB. Non-surgical interventions for treating osteoarthritis of the big toe joint. Cochrane Database Syst Rev. 2024;6:CD007809. doi:10.1002/14651858.CD007809.pub3.
• Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Classification systems for hallux rigidus: a review of the literature. Foot Ankle Int. 2008;29(4):407–414.

Hallux limitus, FHL и биомеханика первого луча

• Dananberg HJ. Functional hallux limitus and its relationship to gait efficiency. JAPMA. 1986;76(11):648–652.
• Dananberg HJ. Gait style as an etiology to chronic postural pain. Part I: Functional hallux limitus. JAPMA. 1993;83(8):433–441.
• Michelson J, Dunn M. Tenosynovitis of the flexor hallucis longus: a clinical study of the spectrum of presentation and treatment. Foot Ankle Int. 2005;26(4):291–303.
• Michelson J, et al. The role of flexor hallucis longus in the treatment of painful hallux MTP joint. Foot Ankle Int. 2024.
• Wang M, Easley ME, Adams SB, et al. Role of the plantar fascia, flexor hallucis longus, and fiberosseous tunnel in first MTP dorsiflexion. Foot Ankle Orthopaedics. 2022;7(4).
• Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas P. Hallux limitus/rigidus and the retrotalar pulley of FHL. JAPMA. 2010;100(3):220–229.
• Sockalingam N, Reymond N, Rybnikov A, Dubois-Ferriere V, Assal M. Do patients with functional hallux limitus have a low-lying or bulky FHL muscle belly? Foot Ankle Orthopaedics. 2023;8(1):24730114231153140. doi:10.1177/24730114231153140.
• Johnson CH, Christensen JC. Biomechanics of the first ray. Part V: The effect of equinus deformity. A 3-dimensional kinematic study on a cadaver model. J Foot Ankle Surg. 1999;38(5):313–321.
• Horton GA, Park YW, Myerson MS. Role of metatarsus primus elevatus in the pathogenesis of hallux rigidus. Foot Ankle Int. 1999;20(12):777–780.
• Roukis TS, Scherer PR, Anderson CF. Position of the first ray and motion of the first metatarsophalangeal joint. JAPMA. 2005;95(3):221–238.
• Bouaicha S, Ehrmann C, Moor BK, et al. Radiographic analysis of metatarsus primus elevatus and hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2010;31(9):807–814.
• [Авторы уточняются] FHL groove morphology in hallux rigidus: CT study. J Orthop Sci. 2025. [Источник не верифицирован через PubMed; авторов и DOI уточнить.]