Передний отдел стопы — частая локализация боли и деформаций, а его клинический осмотр по ряду состояний сохраняет диагностическую ценность на уровне инструментальных методов. В статье пошагово разобрана техника обследования: осмотр в статике и под нагрузкой, оценка первого луча и его подвижности, объём движений и провокационные пробы первого плюснефалангового сустава, осмотр малых пальцев с дифференцировкой ригидной и гибкой деформации, тест переднего выдвижного ящика нестабильности плюснефалангового сустава при повреждении подошвенной пластинки, оценка сесамовидных костей и тесты интердигитальной невромы. Для ключевых тестов указаны правила выполнения, типичные ошибки и диагностическая точность. Статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы.
- Осмотр переднего отдела обязательно проводится под нагрузкой: деформации и зоны перегрузки проявляются в положении стоя.
- Тест переднего выдвижного ящика плюснефалангового сустава при повреждении подошвенной пластинки обладает высокой специфичностью (99,8%).
- Клиническая оценка невромы Мортона по чувствительности не уступает магнитно-резонансной томографии и превосходит ультразвук.
Передний отдел стопы — частая локализация боли и деформаций, а его клинический осмотр по ряду состояний сохраняет диагностическую ценность на уровне инструментальных методов. Обследование строится на оценке под нагрузкой, посегментной пальпации и сравнении с контралатеральной стопой.
Эта статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы и продолжает опорную статью «Клинический осмотр стопы» . Ниже разобрана техника каждого приёма с правилами выполнения, интерпретацией результата и типичными ошибками.
| Тест | Что подтверждает | Точность |
|---|---|---|
| Аксиальный размол первого ПФС | Артроз (hallux rigidus) | Внутрисуставная боль |
| Тест переднего выдвижного ящика | Разрыв подошвенной пластинки | Специфичность 99,8% |
| Перекрёстное положение пальца | Разрыв подошвенной пластинки | Специфичность 88,9% |
| Сжатие «палец–палец» | Неврома Мортона | Чувствительность 96% |
| Щелчок Малдера | Неврома Мортона | Чувствительность 61% |
Осмотр и общая оценка
Осмотр переднего отдела начинается в положении стоя, под нагрузкой. Оценивается ось первого пальца и наличие вальгусного отклонения, деформации малых пальцев, ширина переднего отдела, положение пальцев относительно друг друга и опоры. Деформации, скрытые в положении лёжа, проявляются под нагрузкой: молоткообразный палец разгибается на весу и деформируется при опоре, перекрёстное положение пальца становится явным при нагрузке. Осмотр сбоку выявляет молоточковую и когтеобразную деформацию, осмотр сверху — отклонение пальцев в горизонтальной плоскости.
Осматривается кожа подошвенной поверхности. Локализация мозолей и участков гиперкератоза отражает зоны перегрузки и служит объективной картой распределения давления: диффузный гиперкератоз под головками средних плюсневых костей сопровождает поперечное плоскостопие, локальный участок под одной головкой — её изолированную перегрузку, мозоль по медиальному краю первого пальца — вальгусную деформацию с пронацией. На тыле осматриваются межпальцевые промежутки, ногтевые пластины, признаки воспаления и гиперемии над деформированными суставами.
Пальпация по анатомическим ориентирам
Пальпация уточняет источник боли и проводится посегментно. Последовательно пальпируются головки плюсневых костей с подошвенной стороны, плюснефаланговые суставы с тыла и подошвы, межплюсневые промежутки, сесамовидные кости под головкой первой плюсневой кости, основание пятой плюсневой кости.
Локализация болезненности разграничивает основные причины боли переднего отдела. Болезненность непосредственно под головкой плюсневой кости характерна для перегрузочной метатарзалгии, болезненность в межплюсневом промежутке с иррадиацией в смежные пальцы указывает на интердигитальную неврому, болезненность по тылу плюснефалангового сустава сопровождает синовит и нестабильность. Пальпация основания пятой плюсневой кости важна при подозрении на стрессовый перелом, а болезненность строго под первым плюснефаланговым суставом — при патологии сесамовидных костей.
Первый луч и первый плюснефаланговый сустав
Первый луч несёт основную нагрузку переднего отдела при отталкивании, и его оценка занимает центральное место в осмотре. Обследование первого луча объединяет измерение объёма движений, провокационные пробы сустава и оценку подвижности самого луча.
Объём движений первого плюснефалангового сустава. Измеряется активное и пассивное тыльное и подошвенное сгибание в сравнении с противоположной стопой; ориентировочная норма тыльного сгибания составляет 55–65°. Пациент сидит, стопа расслаблена, исследующий фиксирует первую плюсневую кость и сгибает основную фалангу. Ограничение тыльного сгибания и боль в крайнем положении характерны для артроза первого плюснефалангового сустава. Подробнее — в статье «Hallux Rigidus» .
Проба на тыльное сгибание с нагрузкой и аксиальный размол. Две пробы разграничивают источник боли при артрозе первого плюснефалангового сустава. При пассивном форсированном тыльном сгибании воспроизводится боль по тыльной поверхности сустава, если её источник — тыльный остеофит и импиджмент. Аксиальный размол выполняется иначе: исследующий даёт осевую компрессию пальца по оси первой плюсневой кости, вдавливая суставные поверхности друг в друга, и добавляет ротацию. Боль глубоко в суставе при этой пробе указывает на страдание суставного хряща, то есть на истинный внутрисуставной артроз. Сочетание проб помогает отличить внутрисуставное поражение хряща от изолированного тыльного соударения при сохранном хряще, что определяет выбор между хейлэктомией и вмешательством на самом суставе.
Оценка вальгусной деформации. При вальгусном отклонении первого пальца оценивается величина деформации, возможность её пассивного исправления, состояние кожи над медиальным экзостозом, сопутствующая ротация (пронация) пальца и конгруэнтность сустава. Способность деформации поддаваться пассивной коррекции значима для выбора тактики. Подробнее — в статье «Hallux valgus у взрослых» .
Подвижность первого луча. Оценивается смещение первого луча в сагиттальной плоскости относительно второго при удержании головок первой и второй плюсневых костей. Ручная оценка подвижности без стандартизации обладает низкой надёжностью, поэтому результат интерпретируется в сравнении с противоположной стопой; инструментальные методы измерения более воспроизводимы [1]. Избыточная подвижность первого луча связана с перегрузкой соседних плюсневых костей и сопутствует вальгусной деформации.
Сесамовидные кости
Сесамовидные кости под головкой первой плюсневой кости пальпируются с подошвенной стороны при разогнутом и согнутом первом пальце. Тыльное сгибание пальца смещает сесамовидный комплекс дистально и выводит его из-под головки, что позволяет пальпировать каждую сесамовидную кость по отдельности и точно локализовать болезненность. Оценивается болезненность медиальной и латеральной сесамовидных костей раздельно, боль при пассивном тыльном сгибании пальца, натягивающем сесамофаланговый аппарат, а также отёк. Локальная болезненность характерна для сесамоидита, стрессового перелома или остеонекроза сесамовидной кости; болезненность при осевой нагрузке усиливает подозрение на перелом. Подробнее — в статье «Патология сесамовидных костей» .
Малые пальцы и плюснефаланговые суставы
Осмотр малых пальцев решает две задачи: определить характер деформации и выявить нестабильность плюснефалангового сустава при повреждении подошвенной пластинки.
Дифференцировка ригидной и гибкой деформации. Молоткообразная, когтеобразная и молоточковая (mallet) деформация оцениваются на предмет возможности пассивного исправления. Гибкая деформация выпрямляется при пассивной коррекции и часто исправляется под нагрузкой: проба с давлением на головку плюсневой кости с подошвенной стороны (push-up тест) выпрямляет палец при гибкой деформации за счёт восстановления тяги сгибателей. Ригидная деформация пассивной коррекции не поддаётся вследствие вторичной контрактуры капсулы и сухожилий. Это различие определяет выбор тактики: гибкая деформация корригируется вмешательством на мягких тканях, ригидная требует костной коррекции. Подробнее — в статье «Деформации малых пальцев стопы» .
Тест переднего выдвижного ящика плюснефалангового сустава. Основной тест нестабильности при повреждении подошвенной пластинки, чаще второго сустава. Техника: одной рукой стабилизируется плюсневая кость, другой основание основной фаланги смещается в тыльном направлении относительно головки плюсневой кости. Появление тыльного подвывиха, боли или ощущения нестабильности расценивается как положительный результат в сравнении со здоровым суставом. Тест обладает высокой диагностической ценностью: его специфичность при повреждении подошвенной пластинки достигает 99,8%, чувствительность составляет около 80,6% [2]. У 95% пациентов с разрывом подошвенной пластинки клиническая картина включает постепенную боль в переднем отделе, отёк и положительный результат теста переднего выдвижного ящика; перекрёстное положение пальца (crossover toe) высокоспецифично — 88,9% [2]. Клинический диагноз повреждения подошвенной пластинки в целом высокоточен [3]. Типичная ошибка — ограничиться пальпацией при боли под вторым плюснефаланговым суставом и не выполнить тест ящика, при котором нестабильность и раскрывается.
Межпальцевые промежутки и тесты невромы
Осмотр межпальцевых промежутков направлен на выявление интердигитальной невромы, наиболее часто в третьем промежутке, где сходятся ветви медиального и латерального подошвенных нервов.
Проба сжатия «палец–палец». Пальцами исследующего сдавливается подозрительный межплюсневый промежуток с медиальной и латеральной сторон. Воспроизведение боли и парестезий, иррадиирующих в смежные пальцы, расценивается как положительный результат. Эта проба служит наиболее чувствительным скрининговым тестом невромы, её чувствительность достигает 96% [4]. Проба выполняется мягко и в сравнении с соседним здоровым промежутком, поскольку избыточное сжатие вызывает боль и в норме.
Щелчок Малдера (Mulder). Одной рукой сжимается передний отдел стопы в поперечном направлении, другой одновременно оказывается давление на промежуток с подошвенной стороны. Пальпируемый и иногда слышимый щелчок при вывихивании невромы из промежутка расценивается как положительный признак. Чувствительность щелчка Малдера составляет 61% [4]; при этом он остаётся высокоспецифичным признаком. Общая чувствительность клинической оценки невромы достигает 96,5–98%, превосходя ультразвук и не уступая магнитно-резонансной томографии [5, 6]. Подробнее — в статье «Невринома Мортона» .
Документирование
Результаты осмотра переднего отдела фиксируются с указанием сравнения сторон: характер деформаций первого и малых пальцев и возможность их пассивного исправления, объём движений первого плюснефалангового сустава в градусах, результат провокационных проб первого луча, результат теста переднего выдвижного ящика по суставам, расположение болезненности при пальпации и карта зон гиперкератоза, результат тестов невромы по промежуткам. Фотопротокол деформаций под нагрузкой и подошвенной поверхности облегчает динамическое наблюдение.
Источники
Jones CP, Coughlin MJ, Pierce-Villadot R, et al. The validity and reliability of the Klaue device. Foot Ankle Int. 2005;26(11):951–956. 10.1177/107110070502601110
Klein EE, Weil L Jr, Weil LS Sr, Coughlin MJ, Knight J. Clinical examination of plantar plate abnormality: a diagnostic perspective. Foot Ankle Int. 2013;34(6):800–804. 10.1177/1071100712471825
Sung W, Weil L Jr, Weil LS Sr, Rolfes RJ. Diagnosis of plantar plate injury by magnetic resonance imaging with reference to intraoperative findings. J Foot Ankle Surg. 2012;51(5):570–574. 10.1053/j.jfas.2012.05.009
Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic accuracy of clinical tests for Morton’s neuroma compared with ultrasonography. J Foot Ankle Surg. 2015;54(4):549–553. 10.1053/j.jfas.2014.09.021
Pastides P, El-Sallakh S, Charalambides C. Morton’s neuroma: a clinical versus radiological diagnosis. Foot Ankle Surg. 2012;18(1):22–24. 10.1016/j.fas.2011.01.007
Franco H, Pagliaro T, Sparti C, Walsh HJ. Comparing clinical examination and radiological evaluation in the preoperative diagnosis and location of symptomatic interdigital (Morton’s) neuroma. J Foot Ankle Surg. 2023;62(5):883–887. 10.1053/j.jfas.2023.06.002
