Нейроваскулярный осмотр завершает клиническое обследование стопы и обязателен у пациентов с сахарным диабетом и сосудистым риском. В статье пошагово разобрана техника сосудистой оценки — пальпация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, определение капиллярного наполнения и лодыжечно-плечевого индекса — и неврологической оценки с методикой монофиламентного теста Семмес–Вайнштейна 10 г в трёх точках подошвы. Для каждого приёма указаны правила выполнения, типичные ошибки и диагностическая ценность. Статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы.
- Пульс пальпируют на двух артериях: тыльной артерии стопы и задней большеберцовой; изолированная пальпация даёт недодиагностику более 30%.
- Монофиламент 10 г прикладывают перпендикулярно коже до изгиба нити на 1–1,5 секунды, вне мозолей и язв, при закрытых глазах пациента.
- Утрата защитной чувствительности сопряжена с повышенным риском язвы и ампутации.
Нейроваскулярный осмотр завершает клиническое обследование стопы и обязателен у пациентов с сахарным диабетом и сосудистым риском. Обследование объединяет сосудистую и неврологическую оценку и строится на сравнении с контралатеральной стопой.
Эта статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы и продолжает опорную статью «Клинический осмотр стопы» . Ниже разобрана техника каждого приёма с правилами выполнения, интерпретацией результата и типичными ошибками.
| Приём | Что оценивает | Ценность |
|---|---|---|
| Полный сосудистый осмотр | Заболевание артерий | Специфичность 98,3% |
| Пальпация пульса в одиночку | Кровоток стопы | Недодиагностика >30% |
| Монофиламент 10 г, 3 точки | Защитная чувствительность | Чувствительность 57–93% |
| Лодыжечно-плечевой индекс | ЗАНК | Порог ≤0,90 |
Сосудистая оценка
Сосудистая оценка отвечает на вопрос о достаточности кровоснабжения стопы. Она начинается с осмотра и переходит к пальпации пульса и, при необходимости, к измерению лодыжечно-плечевого индекса. Последовательность от общего к частному позволяет не пропустить признаки хронической ишемии.
Осмотр. Оценивается окраска кожи, оволосение, трофические изменения, состояние ногтей, температура на ощупь тыльной стороной кисти в сравнении с противоположной стопой. Бледность при подъёме конечности и реактивная гиперемия при опускании (проба Бюргера) указывают на артериальную недостаточность. Отсутствие оволосения, атрофия кожи и дистрофия ногтей — косвенные признаки хронического снижения кровотока.
Пальпация тыльной артерии стопы. Артерия пальпируется на тыле стопы между первой и второй плюсневыми костями, латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Пациент лежит, стопа расслаблена. Подушечки двух-трёх пальцев исследующего располагаются вдоль хода артерии без избыточного давления, которое пережимает сосуд и имитирует отсутствие пульса. Пульс оценивается как отчётливый, ослабленный или отсутствующий, обязательно в сравнении с противоположной стороной. У части здоровых людей тыльная артерия имеет атипичный ход, поэтому её ослабление трактуется вместе с задней большеберцовой.
Пальпация задней большеберцовой артерии. Артерия пальпируется позади и ниже медиальной лодыжки, в промежутке между лодыжкой и ахилловым сухожилием. Лёгкое тыльное сгибание и наружная ротация стопы облегчают доступ к сосуду. Эта артерия имеет более постоянное анатомическое расположение, чем тыльная, и её оценка обязательна. Отсутствие обоих педальных пульсов существенно повышает вероятность сниженного кровотока.
Капиллярное наполнение. На несколько секунд создаётся давление на подушечку пальца или ногтевое ложе до побледнения, затем давление снимается и засекается время восстановления окраски. В норме оно не превышает двух секунд. Замедленное наполнение указывает на нарушение периферической перфузии, хотя показатель зависит от температуры окружающей среды и оценивается в контексте.
Пальпация пульса имеет известные пределы. Как единственный метод оценки она ненадёжна: степень недодиагностики превышает 30% [1]. Отсутствие обоих педальных пульсов повышает вероятность сниженного кровотока и служит поводом для инструментальной оценки [2]. При этом полноценный сосудистый осмотр с пальпацией обеих педальных артерий и аускультацией бедренной области обладает высокой диагностической точностью: специфичность достигает 98,3%, общая точность — 93,8% относительно лодыжечно-плечевого индекса при пороге 0,90 [3]. Практический вывод состоит в том, что пальпацию пульса дополняют осмотром и измерением индекса, а не полагаются на неё в одиночку.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Показан при отсутствии или ослаблении пульса, трофических изменениях, подозрении на заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК). Систолическое давление измеряется на плечевой артерии и на артериях стопы с помощью манжеты и допплеровского датчика. ЛПИ рассчитывается как отношение лодыжечного давления к плечевому. По трактовке AHA/ACC значение 1,00–1,40 считается нормальным, 0,91–0,99 — пограничным, 0,90 и ниже указывает на ЗАНК [8].
Значение выше 1,40 требует отдельной настороженности. Оно отражает несжимаемость артерий вследствие медиакальциноза (склероза Менкеберга) и часто встречается при сахарном диабете и хронической болезни почек. При несжимаемых артериях ЛПИ становится ложнонормальным или высоким и способен замаскировать тяжёлую ишемию, поэтому у диабетика нормальный или высокий индекс не исключает ЗАНК. В этой ситуации показаны пальце-плечевой индекс и оценка формы допплеровской кривой [8].
Неврологическая оценка
Неврологическая оценка направлена на выявление утраты защитной чувствительности, которая при диабете долго остаётся бессимптомной и предшествует образованию язвы. Осмотр включает исследование нескольких видов чувствительности, рефлексов и монофиламентный тест.
Виды чувствительности. Исследуется тактильная чувствительность лёгким прикосновением, болевая — тупой иглой, вибрационная — камертоном 128 Гц, приложенным к костному выступу (обычно к тылу межфалангового сустава первого пальца или к медиальной лодыжке). Температурная чувствительность оценивается при необходимости. Каждый вид проверяется симметрично с обеих сторон, а вибрационная чувствительность — как один из наиболее ранних маркёров дистальной нейропатии.
Сухожильные рефлексы. Оценивается ахиллов рефлекс. Его снижение или отсутствие сопровождает дистальную нейропатию и дополняет картину утраты чувствительности.
Монофиламентный тест Семмес–Вайнштейна 10 г. Основной инструмент скрининга утраты защитной чувствительности. Техника выполнения определяет достоверность результата:
- пациент лежит или сидит с закрытыми глазами; предварительно монофиламент демонстрируется прикосновением к предплечью, чтобы пациент понял ощущение;
- нить прикладывается перпендикулярно поверхности кожи;
- давление наращивается до изгиба нити в форме буквы «С» и удерживается около 1–1,5 секунды, затем снимается;
- тестирование проводится вне мозолей, рубцов, язв и участков гиперкератоза — в этих зонах чувствительность искажена;
- в момент касания у пациента спрашивают, чувствует ли он прикосновение и в какой точке; исследующий не показывает момент касания голосом или движением.
Для максимальной диагностической ценности тест выполняется в трёх точках подошвы: под первым пальцем, под головками третьей и пятой плюсневых костей; чувствительность метода варьирует от 57% до 93% [4]. Специфичность высока и составляет около 90% при вариабельной чувствительности в зависимости от выбранных точек [5]. Тестирование в двух точках под третьей и пятой плюсневыми костями в отдельных работах показывало чувствительность 93% и специфичность 100% [6].
Клиническое значение метода определяется его связью с исходами. Утрата защитной чувствительности сопряжена с повышенным риском язвы (отношение шансов 2,2–9,99) и ампутации (относительный риск 2,9); монофиламент остаётся лучшим доступным инструментом скрининга клинически значимой нейропатии [7].
Скрининг диабетической стопы
У пациента с сахарным диабетом нейроваскулярный осмотр служит основой стратификации риска. Сочетание сосудистой и неврологической оценки позволяет отнести стопу к категории риска и определить частоту наблюдения, потребность в защитной обуви и обучении.
Порядок скрининга включает несколько обязательных элементов:
- осмотр подошвы, тыла и межпальцевых промежутков на предмет язв, мацерации, трещин и гиперкератоза при каждом визите;
- оценку деформаций, ограничивающих распределение нагрузки;
- монофиламентный тест как маркёр утраты защитной чувствительности;
- пальпацию педального пульса и, при показаниях, измерение лодыжечно-плечевого индекса.
Категория риска определяется сочетанием факторов: сохранная чувствительность и пульс соответствуют низкому риску; утрата защитной чувствительности, признаки ишемии, деформация или язва в анамнезе повышают категорию риска и требуют более частого наблюдения и защитных мер. Выявленная утрата защитной чувствительности или признаки ишемии служат основанием для направления к профильному специалисту.
Красный флаг: острая нейроостеоартропатия (стопа Шарко). Односторонняя горячая, отёчная и покрасневшая стопа у пациента с диабетической нейропатией и сохранным пульсом требует исключения острого Шарко. Разница температуры со здоровой стопой на 2 °C и более при нейропатии — важный настораживающий признак. Картину часто ошибочно принимают за флегмону, целлюлит или подагру, что ведёт к продолжению нагрузки на стопу и разрушению суставов. При таком сочетании показаны немедленная разгрузка конечности и срочное направление к профильному специалисту. Подробнее — в статье «Диабетическая стопа Шарко» .
Документирование
Результаты нейроваскулярного осмотра фиксируются с указанием сравнения сторон: наличие и характеристика пульса на двух артериях, капиллярное наполнение, результат монофиламентного теста по точкам, вид и степень нарушения чувствительности, значение лодыжечно-плечевого индекса при его измерении, установленная категория риска. Стандартизованная запись формирует основу для динамического наблюдения и оценки прогрессирования.
Источники
Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T, et al. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg. 1999;23(3):252–255. 10.1007/pl00013177
Cournot M, Boccalon H, Cambou JP, et al. Accuracy of the screening physical examination to identify subclinical atherosclerosis and peripheral arterial disease in asymptomatic subjects. J Vasc Surg. 2007;46(6):1215–1221. 10.1016/j.jvs.2007.08.022
Armstrong DW, Tobin C, Matangi MF. The accuracy of the physical examination for the detection of lower extremity peripheral arterial disease. Can J Cardiol. 2010;26(10):e346–e350. 10.1016/s0828-282x(10)70467-0
Feng Y, Schlösser FJ, Sumpio BE. The Semmes-Weinstein monofilament examination as a screening tool for diabetic peripheral neuropathy. J Vasc Surg. 2009;50(3):675–682. 10.1016/j.jvs.2009.05.017
McGill M, Molyneaux L, Spencer R, Heng LF, Yue DK. Possible sources of discrepancies in the use of the Semmes-Weinstein monofilament. Diabetes Care. 1999;22(4):598–602. 10.2337/diacare.22.4.598
Lee S, Kim H, Choi S, et al. Clinical usefulness of the two-site Semmes-Weinstein monofilament test for detecting diabetic peripheral neuropathy. J Korean Med Sci. 2003;18(1):103–107. 10.3346/jkms.2003.18.1.103
Mayfield JA, Sugarman JR. The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract. 2000;49(11 Suppl):S17–S29. PMID: 11093555
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):e71–e126. 10.1016/j.jacc.2016.11.007
