Лучевая диагностика и рентгенометрия стопы и голеностопного сустава

Рентгенография остаётся основным методом объективизации деформаций стопы и голеностопного сустава. Клинический осмотр задаёт гипотезу, рентгенограмма под нагрузкой переводит её в числа: величину угла, уровень вершины деформации, степень подвывиха. На этих числах строится выбор между мягкотканным вмешательством, остеотомией и артродезом, а также контроль результата.

Рентгенометрия стопы имеет две особенности. Первая связана с проекцией объёмной деформации на плоскость: любой угол на снимке зависит от положения стопы относительно кассеты и луча, и неправильная укладка меняет результат сильнее, чем сама болезнь. Вторая связана с погрешностью: даже при правильной укладке два опытных исследователя получают на одном снимке разные величины. Знание этих ограничений определяет, какое изменение угла считать реальным.

В настоящей статье систематизированы правила выполнения снимков, построение, нормы и пороги основных показателей, их типичные ошибки и воспроизводимость, а также место КТ, МРТ и УЗИ. Методика клинического осмотра изложена в статье «Клинический осмотр стопы» .

Ключевые положения

Рентгенограммы стопы для оценки деформации выполняются стоя, с полной нагрузкой и по единой укладке. Каждый угол строится по фиксированным анатомическим точкам, принятым в литературе, и сравнивается с нормой и с контралатеральной стопой. Показатели различаются по воспроизводимости: межплюсневый угол и ось заднего отдела измеряются надёжно, DMAA, конгруэнтность сустава и таранно-пяточный угол в прямой проекции — с большой погрешностью. КТ под нагрузкой уточняет трёхплоскостную деформацию, МРТ и УЗИ — состояние мягких тканей.

Правила выполнения снимков

Почему снимки выполняются под нагрузкой

Стопа меняет форму под весом тела. Продольный свод уплощается, задний отдел уходит в вальгус, передний отдел отводится. Снимок, выполненный лёжа или сидя, фиксирует стопу в разгруженном положении и закономерно занижает статическую деформацию [1, 33]. В кадаверном исследовании Kimura и соавт. боковой таранно-I плюсневый угол уменьшался по мере роста осевой нагрузки: на 6,6° при 12,5% массы тела и на 10,0° при полной нагрузке по сравнению с ненагруженной стопой, тогда как между 25% и 50% массы тела (50% на одну стопу соответствует полной нагрузке в положении стоя) разницы уже не было [34].

Количественно эффект нагрузки лучше всего изучен при hallux valgus и плосковальгусной деформации. По данным Boszczyk и соавт., разница угла вальгусного отклонения первого пальца между снимками без нагрузки и под нагрузкой у одного пациента составляла от −16° до 16°, межплюсневого угла — от −3,4° до 5,8°; решения о тактике, принятые хирургами по паре снимков одного пациента, совпали лишь в 45% случаев [1]. В более крупной серии van der Woude и соавт. среднее изменение HVA и IMA под нагрузкой составило 1–2° [35]. Расхождение между работами объясняется тем, что средняя разница невелика, а у отдельного пациента она может быть значительной. В исследовании Shelton и соавт. на здоровых добровольцах угол таранно-ладьевидного покрытия и таранно-пяточный угол увеличивались по мере роста нагрузки, при этом между 25% и 100% массы тела снимки уже не различались [36]. При плосковальгусной деформации на КТ под нагрузкой 18 из 19 показателей отличались от исследования сидя, и все отличия были в сторону большей деформации [33].

Консенсус 2020 года по прогрессирующей коллапсирующей деформации стопы (PCFD, progressive collapsing foot deformity) закрепил обязательный набор рентгенограмм под нагрузкой: прямая проекция стопы, прямая или mortise-проекция голеностопного сустава и боковая проекция стопы; при возможности рекомендована проекция оси заднего отдела [37].

Обзоры по визуализации приобретённой плосковальгусной деформации называют рентгенограммы стопы и голеностопного сустава под нагрузкой золотым стандартом диагностики; МРТ, УЗИ и КТ выполняют уточняющую роль [38]. Даже снимок под нагрузкой остаётся двумерной проекцией трёхмерной деформации. Shakoor и соавт. сравнили у 20 пациентов с эластичной плосковальгусной деформацией рентгенограммы под нагрузкой и КТ под нагрузкой: средние значения сагиттального таранно-I плюсневого угла, расстояний от медиальной клиновидной и ладьевидной костей до пола статистически различались, и авторы пришли к выводу, что двумерный снимок может занижать тяжесть деформации [39]. Внутриисследовательская надёжность большинства рентгенографических показателей при этом была приемлемой (0,61–0,96), за исключением угла между медиальной клиновидной и первой плюсневой костями [39].

В кадаверной модели нормальной стопы сагиттальные показатели свода переставали меняться уже при нагрузке 25% массы тела [34], а у добровольцев снимки при 25% и 100% массы тела не различались [36]. Эти данные получены на стопах без деформации и не переносятся на пациентов с плосковальгусной деформацией: для них зависимость углов от величины нагрузки не изучена. Поэтому стандартом остаётся снимок с полной нагрузкой на исследуемую стопу, а снимки с частичной нагрузкой отмечаются в протоколе.

На практике это означает, что снимки без нагрузки допустимы для поиска перелома и оценки костной структуры, а для измерения углов и планирования операции снимки повторяют стоя.

Набор проекций по клинической задаче

Набор проекций определяется вопросом, который решает исследование [40].

Стопа. Прямая (дорсоплантарная) проекция (рис. 1, 2) выполняется стоя, луч направлен сверху вниз с краниальным наклоном трубки. Величина наклона меняет видимую анатомию: в кадаверном исследовании Doty и соавт. медиальный наклон первого плюснеклиновидного сустава составил 15,8° на снимке с наклоном трубки 10° и 2,6° — на снимке с наклоном 20° [41]; Grande-Del-Arco и соавт., меняя наклон трубки от 0° до 30° с шагом 5°, показали, что форма головки первой плюсневой кости на снимке искажается при наклоне 20° [42]. Поэтому наклон трубки фиксируется в протоколе отделения и не меняется между исследованиями одного пациента. На прямой проекции оцениваются показатели переднего отдела, таранно-ладьевидное покрытие и таранно-пяточный угол. Боковая проекция (рис. 3) выполняется стоя, луч горизонтальный, перпендикулярно стопе; на ней оцениваются продольный свод, наклон пяточной кости, таранно-пяточный угол в сагиттальной плоскости. Косая медиальная проекция (рис. 4) выполняется под углом 45° [43]; она дополняет оценку головки первой плюсневой кости и суставов переднего отдела, применяется для оценки суставов Лисфранка, латеральных плюсневых костей [40] и поиска пяточно-ладьевидной коалиции: в серии Lysack и Fenton из 460 пациентов с острой болью в стопе пяточно-ладьевидная коалиция (синхондроз или синдесмоз) на этой проекции выявлена у 5,6% [43].

RUEN

RUEN

RUEN

Голеностопный сустав. Прямая проекция и проекция с внутренней ротацией голени (mortise view; рис. 5) выполняются под нагрузкой (рис. 7). Оптимальная внутренняя ротация для mortise-проекции определяется ориентацией межберцового сустава: по данным КТ у здоровых добровольцев она составила в среднем 19,1 ± 5,0°, причём у мужчин — около 20°, у женщин — около 15° [44]. В кадаверном исследовании истинная mortise-проекция получена при внутренней ротации в среднем на 13,6 ± 0,7° [45]. Боковая проекция голеностопного сустава (рис. 6) дополняет оценку плафона в сагиттальной плоскости и положения таранной кости.

RUEN

RUEN

RUEN

Ось заднего отдела. Проекция по Saltzman (hindfoot alignment view) выполняется стоя на рентгенопрозрачной платформе, луч направлен сзади и сверху; методика представляет собой модификацию проекции Cobey, и на снимке одновременно видны диафиз большеберцовой кости и нижняя точка пяточной кости [3]. Альтернативы — длинная аксиальная проекция (long axial view), более воспроизводимая между исследователями [46], и прямая проекция заднего отдела по Méary (Méary–Tomeno): у добровольцев без жалоб на ней получен средний вальгус 3,9° (стандартное отклонение 3,47°), а наилучшая воспроизводимость среди сравненных методик [47].

Аксиальная проекция пяточной кости по Harris. Выполняется стоя или лёжа, луч направлен сзади и сверху, косо к опорной плоскости; угол наклона луча подбирается так, чтобы суставная щель подтаранного сустава выводилась без наложения. Проекция (рис. 8) показывает подтаранный сустав во фронтальной плоскости, ширину пяточной кости и положение бугра; применяется при переломах пяточной кости и подозрении на таранно-пяточную коалицию. Единый стандарт наклона луча для этой проекции не закреплён; при повторных исследованиях одного пациента используется одна и та же укладка, а при сомнении в состоянии подтаранного сустава выполняется КТ.

RUEN

Тангенциальная проекция сесамовидных костей. Выполняется при тыльном сгибании первого пальца (рис. 9). Результат зависит от угла тыльного сгибания: при его увеличении сесамовидные кости приближаются к вправленному положению, что может приводить к ошибке в оценке степени смещения [48]. Для воспроизводимости используется фиксированное тыльное сгибание (например, 45° на специальной подставке под нагрузкой) [11]. Сесамовидные кости без взаимного наложения выводит и косая латеромедиальная проекция по Causton (рис. 10).

RUEN

RUEN

Ошибки укладки и их влияние на углы

Основная ошибка укладки — ротация. В исследовании Kuyucu и соавт. снимки одних и тех же стоп в семи положениях с заданной ротацией в поперечной и фронтальной плоскостях снижали внутриисследовательское согласие для HVA до 0,17, тогда как IMA от положения стопы зависел меньше [49]. Обзор Lôbo и соавт. относит неправильную укладку, неверный наклон трубки и наложение костей к основным источникам ошибок обычной рентгенограммы при PCFD [50]. На прямой проекции стопы супинация или пронация меняют видимое положение первой плюсневой кости, форму её головки и DMAA: в исследовании Kawalec и соавт. DMAA был наибольшим при пронированной стопе, 15,3°, и наименьшим на КТ под нагрузкой, 11,6° [51]. На снимках голеностопного сустава ротация голени меняет все показатели синдесмоза, кроме тибиофибулярного чистого пространства [45]. На проекции заднего отдела ротация смещает видимую ось пяточной кости; коррекция по Фику не устраняет влияния ротации голени [47].

Вторая ошибка — неполная нагрузка. Пациент переносит вес на здоровую ногу, и снимок фиксирует частично разгруженную стопу. Третья ошибка — несоответствие направления луча: при перпендикулярном луче на прямой проекции искажаются суставные щели предплюсны и плюсны, а при отклонении луча на боковой проекции появляются двойные контуры таранной кости и ладьевидной кости, что делает построение осей неточным.

На практике это означает, что перед измерением снимок проверяется на качество укладки: на прямой проекции — симметричность контуров плюсневых костей и видимость суставных щелей, на боковой — совпадение контуров блока таранной кости, на mortise-проекции — равномерная суставная щель по всему периметру таранной кости. Снимок с явной ротацией не измеряется, его повторяют.

Передний отдел стопы

Методика измерения углов при hallux valgus стандартизована специальным комитетом Американского общества хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS, American Orthopaedic Foot & Ankle Society) [52]. Ниже приведены построение, нормы, пороги и типичные ошибки основных показателей.

Угол вальгусного отклонения первого пальца

Угол вальгусного отклонения первого пальца (HVA, hallux valgus angle) образован продольными осями первой плюсневой кости (M1) и основной фаланги первого пальца (P1) на прямой проекции под нагрузкой (рис. 11). Ось M1 проводится по серединам проксимального и дистального метадиафизов или через центры головки и основания кости, ось P1 — через середины проксимального и дистального метафизов фаланги; методика стандартизована комитетом AOFAS [52].

Норма — до 15° [4] (распределение в контрольной группе — рис. 12). Деформация с HVA менее 20° относится к лёгкой, 20° и более — к умеренной и тяжёлой [5]. В исследовании ювенильного hallux valgus использовались градации: 15–35° — лёгкая и умеренная, более 35° — тяжёлая [4].

RUEN

Типичная ошибка — выбор оси M1 по диафизу после остеотомии. После дистальной остеотомии форма кости меняется, и диафизарная ось становится неопределённой. По данным Schneider и соавт., при диафизарных методах коэффициент повторяемости после операции достигал 5,1–8,2°, а при методе Miller (линия от центра головки через центр основания M1) — 1,9–2,7° [53]. На практике это означает, что для сравнения до и после остеотомии ось M1 строится по точкам, лежащим проксимальнее и дистальнее зоны остеотомии.

Межплюсневый угол I–II

Межплюсневый угол I–II (IMA, intermetatarsal angle) образован продольными осями первой и второй плюсневых костей на прямой проекции под нагрузкой (рис. 13). Оси строятся по той же методике, что и для HVA [52].

Норма — менее 9° [6] (распределение в контрольной группе — рис. 14). IMA является наиболее воспроизводимым показателем переднего отдела: в работе Coughlin и Freund 96,7% повторных измерений укладывались в 5° [2]. Величина IMA определяет выбор уровня остеотомии первой плюсневой кости, поэтому его надёжность имеет прямое клиническое значение.

RUEN

Типичная ошибка — построение оси M2 по искривлённому диафизу или по неправильно определённому центру основания. Под нагрузкой IMA в среднем увеличивается на 1–2° по сравнению со снимком без нагрузки [35]. На практике IMA измеряется только на снимках под нагрузкой, а при контроле после остеотомии применяется та же методика построения осей, что и до операции.

Межфаланговый угол первого пальца

Межфаланговый угол первого пальца (HVI, hallux valgus interphalangeus) образован продольными осями основной и ногтевой фаланг. Норма — менее 10° [7].

Воспроизводимость измерения приемлемая: в пределах 5° повторяются 85,2% измерений одного исследователя и 81,2% измерений разных исследователей [7].

Типичная ошибка — ротация первого пальца при выраженной деформации: пронированный палец проецируется в положении «три четверти», и межфаланговый угол оценивается неточно. Gómez Galván и соавт. на калибровочной модели с пронацией основной фаланги от 0° до 60° показали, что степень её пронации предсказывается по рентгенограмме (r = 0,98) и связана с тяжестью hallux valgus [54]. На практике HVI определяет необходимость остеотомии основной фаланги по Akin.

Дистальный суставной угол первой плюсневой кости

Дистальный суставной угол первой плюсневой кости (DMAA, distal metatarsal articular angle; в отечественной литературе также PASA, proximal articular set angle) — угол между перпендикуляром к продольной оси M1 и линией, соединяющей медиальный и латеральный края суставной поверхности головки [52] (рис. 15). Увеличение угла отражает латеральный наклон суставной поверхности.

В исследованиях DMAA более 10° используют как критерий увеличенного угла [8]. Нормы DMAA нет из-за низкой воспроизводимости. По данным Coughlin и Freund, в пределах 5° повторялись лишь 58,9% измерений [2]. Chi и соавт. показали неудовлетворительную межисследовательскую надёжность DMAA и его уменьшение в среднем на 3,9° после проксимальной остеотомии, хотя форма головки при этом не менялась [55]. Причина — пронация M1: при ротации кости видимый наклон суставной поверхности меняется, и на снимке пронированной стопы DMAA выше, чем на КТ под нагрузкой [51].

Типичная ошибка — определение краёв суставной поверхности на округлой головке без чёткого перехода хряща в кортикальный слой. На практике DMAA используется как ориентир для выбора дистальной корригирующей остеотомии, но при выраженной округлости головки и подозрении на пронацию уточняется по КТ.

Конгруэнтность первого плюснефалангового сустава

Конгруэнтность первого плюснефалангового сустава (ПФС1) оценивается по параллельности суставных поверхностей головки M1 и основания P1. Визуальная оценка ненадёжна: в работе Coughlin и Freund разные хирурги находили от 2 до 11 конгруэнтных суставов среди одних и тех же 21 снимка [2], а согласие между исследователями по каппа-статистике составило 0,07–0,19 [55].

Количественная альтернатива — угол первого плюснефалангового сустава (MTPJA, угол между линиями суставных поверхностей головки M1 и основания P1) и индекс конгруэнтности. По данным Li и соавт., критическое значение MTPJA около 10,7° разделяло конгруэнтные и неконгруэнтные суставы (чувствительность 0,79, специфичность 0,86), тогда как DMAA для этой задачи оказался непригоден (площадь под кривой 0,554) [9]. Подвывих сустава не заменяет DMAA: согласие исследователей по наличию подвывиха умеренное [35]. Пороговое значение MTPJA получено в одной ретроспективной серии и требует подтверждения; поэтому оно используется как ориентир вместе с визуальной оценкой суставных поверхностей и КТ при сомнении.

На практике конгруэнтный сустав с большим HVA указывает на внутрикостную деформацию (высокий DMAA), а неконгруэнтный — на подвывих, который устраняется смещением головки и мягкотканным балансом.

Положение сесамовидных костей

Положение сесамовидных костей на прямой проекции оценивается относительно оси M1. Шкала Hardy и Clapham включает 7 позиций медиальной сесамовидной кости относительно оси M1 [10]; применяется и 4-ступенчатая шкала [11].

Ограничение прямой проекции — ротация. При пронации M1 головка поворачивается над сесамовидными костями, и на снимке они выглядят смещёнными латерально, хотя остаются в своих бороздах. Kim и соавт. по КТ выявили такую картину «псевдоподвывиха» у 25,9% пациентов с hallux valgus: высокая степень по 7-позиционной шкале на прямой проекции сочеталась с нормальным положением сесамовидных костей на КТ [12]. Kuwano и соавт. также показали ошибки классификации на прямой проекции по сравнению с тангенциальной [11].

Межисследовательская воспроизводимость 7-позиционной шкалы составляет 2 степени [21]. На практике оценка по прямой проекции дополняется тангенциальной проекцией сесамовидных костей (рис. 16) с фиксированным тыльным сгибанием или КТ; при псевдоподвывихе латеральный мягкотканный релиз не показан [12].

Признаки пронации первой плюсневой кости

Признак «круглой головки» (round sign) описан Okuda и соавт.: латеральный край головки M1 на прямой проекции классифицируется как угловой, промежуточный или круглый. Круглая форма встречалась у 78,3% стоп с hallux valgus и у 1,7% здоровых стоп; сохранение круглой формы после проксимальной остеотомии повышало риск рецидива (отношение шансов 12,71) [14].

Воспроизводимость признака невысокая. Hamre и соавт. получили для признака «круглой головки» каппа 0,35–0,66, для формы латерального края головки — 0,59–0,85, для угла пронации на аксиальной проекции — коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC, intraclass correlation coefficient) 0,81–0,94 [8]. Признак наименее надёжен при лёгких деформациях [8].

На практике круглый латеральный край головки служит поводом для оценки пронации на тангенциальной проекции или КТ под нагрузкой и для выбора техники с деротацией M1.

Относительная длина плюсневых костей

Относительная длина плюсневых костей оценивается по методу Maestro на прямой проекции под нагрузкой. Строится сагиттальная ось через центр головки M2 и середину головки таранной кости и поперечная ось через центр латеральной сесамовидной кости перпендикулярно сагиттальной; в норме поперечная ось проходит через центр головки M4 [15, 56]. Относительно поперечной оси измеряются выступы головок всех плюсневых костей. Гармоничный передний отдел характеризуется геометрической прогрессией длин M2–M5; допустимое отклонение длины, по данным авторов метода, составляет около 2 мм, особенно для M2 и M3 [15]. По соотношению длин выделяют рентгенологические морфотипы переднего отдела; при измерении по Maestro на цифровых снимках два исследователя совпали в отнесении стопы к морфотипу в 92,6% случаев [56].

Воспроизводимость метода высокая: нижняя граница 95% доверительного интервала ICC между исследователями составила 0,92–0,98 [57]. Длинная первая плюсневая кость часто сопровождает hallux valgus: в серии Coughlin и Jones она выявлена у 71% стоп, в среднем на 2,4 мм длиннее второй [5]. Наглядная качественная оценка относительной длины первой плюсневой кости — плюсневый индекс: положение её головки относительно дуги, проведённой через концы II–V плюсневых костей (рис. 17).

Типичная ошибка — неправильный центр латеральной сесамовидной кости при её смещении. На практике метод Maestro применяется для планирования укорачивающих остеотомий при метатарзалгии и оценки риска перегрузки соседних лучей.

Межплюсневый угол IV–V и деформация пятого луча

Межплюсневый угол IV–V образован осями четвёртой и пятой плюсневых костей на прямой проекции; дополнительно измеряется угол латеральной девиации пятой плюсневой кости (между осью диафиза и линией по медиальному кортикальному слою дистального отдела) и угол пятого плюснефалангового сустава [58], а также ширина головки M5. Деформацию Тейлора по рентгенограмме разделяют на типы по Fallat: гипертрофия головки, латеральный изгиб диафиза, расхождение M4 и M5 и их сочетания; Shimobayashi и соавт. дополнительно выделили тип V, при котором ни один показатель не превышает порога, и показали, что при деформации увеличены межплюсневые углы и между более медиальными лучами [59]. При деформации Тейлора (bunionette) выбор между дистальной и проксимальной остеотомией определяется тем, позволяет ли смещение головки на треть ширины диафиза получить нормальный угол IV–V [60].

Воспроизводимость угла IV–V высокая (межисследовательская граница 4°), угла пятого плюснефалангового сустава — низкая (11°) [21]. По данным Shofler и соавт., среди углов пятого луча наименее надёжен угол латеральной девиации, а традиционный вариант угла IV–V надёжнее модифицированного [58]. На практике при деформации Тейлора измеряются оба угла и выступ головки: это позволяет разделить варианты с расхождением плюсневых костей, с латеральным изгибом диафиза и с гипертрофией головки.

Угол приведения плюсны

Угол приведения плюсны (metatarsus adductus angle) образован осью плюсны (по второй плюсневой кости) и осью предплюсны; ось предплюсны строится по медиальному и латеральному краям предплюсны с ориентиром на четвёртый или пятый плюснекубовидный сустав (угол Sgarlato) или по оси промежуточной клиновидной кости (угол Engel) [61]. Все варианты воспроизводимы, но распространённость приведения плюсны в одной и той же выборке варьировала от 45% до 70% в зависимости от выбранного угла [61]. Умеренное или выраженное приведение плюсны выявлено у 32% стоп с hallux valgus [5].

На практике приведение плюсны отмечается в протоколе с указанием метода измерения. Оно маскирует истинный IMA (вторая плюсневая кость отклонена медиально вместе с первой; рис. 18) и повышает риск рецидива после коррекции hallux valgus.

Медиальный плюснеклиновидный сустав

Наклон суставной поверхности медиального плюснеклиновидного сустава (медиальный наклон, obliquity) на прямой проекции оценивается по углу медиального наклона линии сустава. Его величина зависит от наклона трубки (15,8° при 10° и 2,6° при 20°), и Doty и соавт. сочли рентгенографическую оценку медиального наклона ненадёжной для выбора операции [41]. В том же исследовании суставная поверхность была сплошной в 23 из 39 препаратов, двудольной — в 15, с раздельными фасетками — в 1, и ни форма фасеток, ни наклон сустава не коррелировали с подвижностью первого луча [41]. На боковой проекции оценивается подошвенное расхождение суставной щели; оно встречается при hallux valgus чаще, чем в общей популяции [5]. На практике косой сустав и подошвенное расхождение учитываются при выборе между остеотомией M1 и артродезом первого плюснеклиновидного сустава.

Средний и задний отдел стопы

Плосковальгусная деформация представляет собой сложную трёхмерную деформацию стопы и голеностопного сустава [50]; её основные компоненты — вальгус заднего отдела, отведение среднего и переднего отделов и опущение продольного свода за счёт коллапса медиальной колонны [62]. Классификация PCFD 2020 года выделяет пять классов: вальгус заднего отдела, отведение среднего и переднего отделов, коллапс медиальной колонны, перитаранный подвывих и вальгус в голеностопном суставе [62]. Каждый компонент оценивается своим набором показателей.

Угол Meary

Угол Meary (боковой таранно-I плюсневый угол, lateral talar–first metatarsal angle) образован продольной осью таранной кости и осью первой плюсневой кости на боковой проекции под нагрузкой. Ось таранной кости проводится через середину тела и центр головки, ось M1 — по середине диафиза [63]. В норме оси близки к продолжению одна другой (рис. 19).

Средняя величина у людей без патологии стопы составила 8,37° [16], в контрольной группе Younger и соавт. — 7,1 ± 10,7°, у пациентов с симптомным приобретённым плоскостопием — 21,1 ± 10,8° [17]. В крупном скрининге призывников использовались пороги 6–15° для лёгкого и 15° и более для выраженного плоскостопия [19]. Отечественная градация угла Meary, приведённая Кардановым, жёстче международных данных: норма 0–4°, 4–15° — первая, 15–30° — вторая, более 30° — третья степень деформации [18]. При сопоставлении с работами, где среднее значение у людей без жалоб превышает 7° [16, 17], отечественную норму 0–4° корректнее рассматривать как идеальное соосное положение. Величина угла Meary зависит от нагрузки на стопу [34], поэтому сравнивать его допустимо только между снимками стоя. При полой стопе угол открыт в противоположную сторону, вершиной к тылу (рис. 20).

Воспроизводимость хорошая: внутри- и межисследовательская корреляция 0,75 и 0,83 [17]. Среди показателей боковой проекции различие между пациентами с приобретённым плоскостопием и контролем было наиболее значимым именно для угла Meary [17] (рис. 21). Типичная ошибка — построение оси таранной кости по её верхнему контуру и ось M1 по тыльному кортикальному слою; оба приёма завышают угол.

На практике угол Meary служит основным показателем коллапса медиальной колонны; при его увеличении определяется уровень провисания (см. ниже).

На той же боковой проекции по продольной оси таранной кости измеряется угол её наклона к опорной плоскости (talar declination angle; рис. 22); при плосковальгусной деформации он увеличивается.

Наклон пяточной кости

Угол наклона пяточной кости (calcaneal pitch, calcaneal inclination angle) образован линией, касательной к нижней поверхности пяточной кости (от нижней точки бугра до нижней точки переднего отростка), и опорной плоскостью (или линией от бугра к нижней точке головки M5) на боковой проекции под нагрузкой [63] (рис. 23).

Средняя величина в популяции без патологии стопы — 16,41° [16]. Единой нижней границы нормы нет. В скрининговом исследовании угол менее 17° трактовался как лёгкое, менее 10° — как выраженное плоскостопие [19] (рис. 24). В работе Khan и соавт. у молодых женщин наклон пяточной кости сильнее других показателей коррелировал с углом свода (r = −0,91), а пороговое значение 12,4° отделяло плоскую стопу с чувствительностью и специфичностью 100% [64]. Наклон пяточной кости коррелирует с индексом массы тела [16]. Нормы показателей свода зависят и от демографии: в выборке из 200 здоровых добровольцев Lee и соавт. угол вальгусного отклонения первого пальца, наклон пяточной кости и боковой пяточно-I плюсневый угол различались по полу и возрасту, межфаланговый угол первого пальца — по возрасту, боковой таранно-I плюсневый угол — по полу [65]. На практике это означает, что пограничное значение у пожилой женщины и у молодого мужчины трактуется с учётом этих различий и, по возможности, в сравнении с контралатеральной стопой.

Типичная ошибка — касательная к нижнему контуру пяточной кости проведена через мягкотканную тень жировой подушки. На практике наклон пяточной кости отделяет деформацию, связанную с положением пяточной кости, от провисания на уровне среднего отдела.

Таранно-ладьевидное покрытие

Угол таранно-ладьевидного покрытия (talonavicular coverage angle) измеряется на прямой проекции под нагрузкой. Проводятся две линии: через края суставной поверхности головки таранной кости и через края суставной поверхности ладьевидной кости; угол между ними отражает латеральный подвывих ладьевидной кости относительно головки таранной. Угловую оценку покрытия по центрам суставных поверхностей таранной и ладьевидной костей предложили Sangeorzan и соавт.: после удлинения латеральной колонны соотношение суставных поверхностей по этому углу улучшилось в среднем на 26° [66]. Общепринятого рентгенографического порога угла покрытия нет; на практике его сравнивают с контралатеральной стопой и с предыдущими снимками. Ellis и соавт. предложили дополнительный показатель — угол латеральной таранно-ладьевидной неконгруэнтности; его внутри- и межисследовательский ICC составил 0,88 и 0,81, корреляция с углом покрытия — 0,86, и он отличал тяжёлое отведение (стадия IIb) от лёгкого (IIa) и от контроля [67]. Альтернативный показатель — процент непокрытия головки таранной кости; на прямой проекции он лучше других показателей отличал пациентов с приобретённым плоскостопием от контроля [17].

На КТ под нагрузкой пороги для класса B классификации PCFD (отведение) составили 38,7° для угла таранно-ладьевидного покрытия и 20,3° для аксиального таранно-I плюсневого угла [20]. Эти величины получены по трёхмерной методике и не переносятся на рентгенограмму напрямую.

Типичная ошибка — неточное определение краёв суставной поверхности ладьевидной кости, особенно при её наложении на головку таранной. Угол увеличивается с ростом нагрузки на стопу [36]. На практике таранно-ладьевидное покрытие служит основным показателем отведения среднего отдела и ориентиром при выборе удлинения латеральной колонны.

Таранно-пяточный угол в двух проекциях

Таранно-пяточный угол на прямой проекции (угол Kite) образован осью таранной кости и линией, параллельной латеральной поверхности пяточной кости [63] (рис. 25). Средняя величина в популяции без патологии стопы — 24,12° [16]. Угол увеличивается при вальгусе заднего отдела.

Таранно-пяточный угол на боковой проекции образован осью таранной кости и осью пяточной кости (по нижней поверхности) [63]. Средняя величина в популяции без патологии стопы — 43,41° [16]; увеличение угла характеризует вальгус заднего отдела. После удлинения латеральной колонны боковой таранно-пяточный угол улучшался в среднем на 6,4° при построении оси пяточной кости по её длинной оси и на 6,8° — по нижней поверхности [66]: выбор оси пяточной кости меняет результат, и метод построения указывается в протоколе.

Таранно-пяточные углы относятся к наименее воспроизводимым показателям стопы. По данным Saltzman и соавт., 95% граница расхождения между исследователями составила 20° для угла в прямой проекции и 12° для угла в боковой [21]. На прямой проекции головка таранной кости накладывается на кости предплюсны, и ось таранной кости определяется неточно; наложение костей и погрешности укладки относятся к основным источникам ошибок обычной рентгенограммы [50]. На практике таранно-пяточные углы у взрослых используются как дополнительные показатели, а вальгус заднего отдела оценивается на проекции по Saltzman.

Высота медиальной клиновидной кости

Высота медиальной клиновидной кости — расстояние от нижней точки медиальной клиновидной кости до опорной плоскости на боковой проекции под нагрузкой. В контрольной группе она составила в среднем 18,38 мм, при приобретённом плоскостопии — 11,04 мм [22]. Показатель отличал пациентов с плоскостопием от контроля наряду с углом Meary и наклоном пяточной кости [17]. На КТ под нагрузкой у пациентов с эластичной плосковальгусной деформацией расстояние от медиальной клиновидной кости до пола составило 29 мм сидя и 18 мм стоя [33].

Отечественная методика — угол Богданова и высота продольного свода по Богданову. Угол образован линиями от нижнего края ладьевидно-клиновидного сустава к нижней точке пяточного бугра и к нижней точке головки M1; норма угла — 125–130°, высоты свода (перпендикуляр из вершины угла к опорной линии) — 35–40 мм [18]. Отечественный подометрический индекс Фридланда (отношение высоты ладьевидной кости над полом к длине стопы) применяется без рентгенографии [18].

Абсолютная величина в миллиметрах зависит от размера стопы и увеличения снимка. На практике высота медиальной клиновидной кости наиболее информативна в динамике у одного пациента и при сравнении сторон.

Уровень провисания продольного свода

Продольный свод опускается на уровне таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного или первого плюснеклиновидного сустава; коллапс медиальной колонны выделен в классификации PCFD в отдельный класс C [62]. На рентгенограммах под нагрузкой для этого измеряют ладьевидно-клиновидный угол (рис. 26) и подошвенное расхождение первого плюснеклиновидного сустава; их согласие с КТ под нагрузкой умеренное (ICC 0,47 и 0,58), а двумерный снимок может занижать тяжесть деформации по сравнению с трёхмерным исследованием [39]. Уровень определяется на боковой проекции по вершине угла Meary и по месту разрыва линии, соединяющей подошвенные контуры костей медиальной колонны: при провисании на конкретном уровне подошвенная щель соответствующего сустава расходится, а дистальная кость смещается к опоре относительно проксимальной.

Дополнительный ориентир на прямой и боковой проекциях — линия Cyma: в норме таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы образуют плавную S-образную линию; её разрыв указывает на смещение пяточной кости относительно таранной и относительное укорочение латеральной колонны. Линия Cyma входит в стандартный набор рентгенологических признаков плоскостопия, но её оценка плохо воспроизводится: в исследовании Yildiz и Cetin каппа между четырьмя исследователями составила 0,140 для правой и 0,197 для левой стопы [68]. На практике линия Cyma служит качественным признаком, который дополняет таранно-ладьевидное покрытие и угол Meary; диагноз отведения или вальгуса заднего отдела по одной этой линии не ставится; её нарушение указывается в протоколе как «сохранена» или «нарушена».

На практике уровень провисания определяет уровень коррекции: при провисании в таранно-ладьевидном суставе показаны вмешательства на заднем отделе, при провисании в ладьевидно-клиновидном или первом плюснеклиновидном суставе — артродез соответствующего сустава медиальной колонны.

Ось заднего отдела

Проекция по Saltzman позволяет измерить плечо момента заднего отдела (HMA, hindfoot moment arm) — расстояние между продолжением оси большеберцовой кости и нижней точкой пяточной кости. По исходным данным Saltzman и el-Khoury, ось большеберцовой кости проходит в пределах 8 мм от нижней точки пяточной кости у 80% и в пределах 15 мм — у 95% людей без жалоб; межисследовательская корреляция — 0,97 [3]. На выборке из 1128 человек без жалоб средний угол оси заднего отдела составил −4,07 ± 3,48°, плечо момента −6,12 ± 5,22 мм (отрицательные значения у авторов соответствуют вальгусу); наибольший вальгус отмечен у женщин 45 лет и старше [69]. Физиологическая установка заднего отдела, таким образом, — лёгкий вальгус.

Угловые измерения на проекции Saltzman воспроизводятся хуже линейных. Межисследовательский коэффициент корреляции для угла составил 0,58, для длинной аксиальной проекции — 0,79 [46]. На проекции Méary средний вальгус составил 3,9°, а средний ICC по исследованным методикам — 0,59 [47]. На КТ под нагрузкой порог плеча момента для класса A классификации PCFD составил 13,9 мм [20].

Типичная ошибка — ротация стопы на платформе и неправильное определение нижней точки пяточной кости. На практике ось заднего отдела измеряется линейно (в миллиметрах), обязательно сравнивается с противоположной стороной и используется для планирования медиализирующей или латерализующей остеотомии пяточной кости.

Углы Böhler и Gissane

Угол Böhler образован двумя линиями на боковой проекции: от верхней точки пяточного бугра к верхней точке задней суставной фасетки и от неё к верхней точке переднего отростка (рис. 27; ориентиры на боковой рентгенограмме пяточной кости — рис. 28). Угол Gissane (критический угол) образован подхрящевыми контурами задней и средней фасеток.

В популяции без перелома средний угол Böhler составил 36,4 ± 4,2°, а интервал, охватывающий 95% людей, — 28,2–44,5° [24]. Средний угол Gissane у взрослых — 113,8° [25]. Разброс нормы широк, и расхождение между исследователями более 5° выявлено в 40,9% случаев [24].

RUEN

На практике при неоднозначной картине перелома угол сравнивается с контралатеральной стороной [24]. Подробно рентгенологическая оценка переломов пяточной кости разобрана в разделе руководства о травме.

Голеностопный сустав

Углы плафона большеберцовой кости

Во фронтальной плоскости положение плафона описывается углом между осью большеберцовой кости и линией суставной поверхности плафона. Угол, измеренный с медиальной стороны, называется медиальным дистальным большеберцовым углом (MDTA, medial distal tibial angle); его дополнение до 180°, измеренное с латеральной стороны, — латеральным дистальным большеберцовым углом (LDTA, lateral distal tibial angle; рис. 29). В сагиттальной плоскости на боковой проекции измеряется передний дистальный большеберцовый угол (ADTA, anterior distal tibial angle) между осью большеберцовой кости и линией, соединяющей передний и задний края плафона.

Величина MDTA зависит от проекции. На mortise-проекции под нагрузкой MDTA составил 89,0 ± 2,8° (диапазон 81–96°), на проекции Saltzman — 86,0 ± 3,5°; диагноз варусной, вальгусной или нейтральной установки совпал между двумя проекциями лишь в 47,3% случаев [26]. По данным Stufkens и соавт., MDTA на длинной рентгенограмме голени (94,6 ± 2,6°) был больше, чем на mortise-проекции (92,1 ± 2,2°) [70].

Типичная ошибка — построение оси большеберцовой кости по короткому дистальному сегменту. На практике для планирования надлодыжечной остеотомии ось строится по длинной рентгенограмме голени [70], и во всех снимках пациента используется одна и та же проекция.

Наклон таранной кости

Наклон таранной кости (talar tilt) — угол между линией плафона и линией блока таранной кости на прямой или mortise-проекции под нагрузкой. В норме линии параллельны. В исследовании эксцентричного артроза в сагиттальной плоскости суставы с наклоном таранной кости менее 4° отнесены к группе без фронтальной неконгруэнтности [27]. Наклон таранной кости в сочетании с MDTA позволяет разделить деформацию на уровне плафона и деформацию за счёт наклона таранной кости внутри вилки.

Типичная ошибка — оценка наклона на снимке без нагрузки, на котором неконгруэнтность может не проявиться. На практике конгруэнтный и неконгруэнтный варусный артроз требуют разной тактики: при неконгруэнтности одной надлодыжечной остеотомии недостаточно.

Медиальное чистое пространство

Медиальное чистое пространство (MCS, medial clear space) — расстояние между суставной поверхностью медиальной лодыжки и медиальной поверхностью таранной кости на mortise-проекции (рис. 30). Измерение проводится на уровне блока таранной кости перпендикулярно суставной поверхности.

В норме медиальное пространство не превышает верхнего (между плафоном и блоком таранной кости); превышение указывает на повреждение дельтовидной связки [28]. При стресс-исследовании с наружной ротацией в тыльном сгибании медиальное пространство 5 мм и более оказалось наиболее точным признаком разрыва глубокой порции дельтовидной связки [29] (рис. 31).

Точность измерения ограничена. В кадаверном исследовании с известной шириной вилки измерения медиального пространства были неточными и непостоянными независимо от опыта исследователя [71]. На практике медиальное пространство сравнивается с верхним на том же снимке и с контралатеральной стороной, а решение о стабильности перелома опирается на снимок под нагрузкой или стресс-снимок.

Показатели синдесмоза

Тибиофибулярное чистое пространство (TFCS, tibiofibular clear space) — расстояние между медиальным краем малоберцовой кости и латеральным краем заднего бугорка большеберцовой кости (дна вырезки) над плафоном. Тибиофибулярное перекрытие (TFO, tibiofibular overlap) — ширина наложения малоберцовой кости на передний бугорок большеберцовой (рис. 32).

RUEN

По кадаверным данным Harper и Keller, нормальному соотношению соответствуют тибиофибулярное чистое пространство менее 6 мм на прямой и mortise-проекциях, перекрытие более 6 мм или более 42% ширины малоберцовой кости на прямой проекции и более 1 мм на mortise-проекции; чистое пространство признано наиболее надёжным признаком раннего расширения синдесмоза [30] (рис. 33). Чистое пространство в среднем составило 3,9 ± 0,9 мм и не зависело от ротации, тогда как остальные показатели резко менялись при повороте голени [45]. Перекрытие присутствовало на всех снимках при любой ротации, и его одностороннее отсутствие может указывать на повреждение синдесмоза [28].

RUEN

Количественные показатели синдесмоза на рентгенограммах воспроизводятся плохо из-за невозможности повторить укладку [28]. Систематический обзор показал, что рентгенограммы не позволяют надёжно выявить повреждение синдесмоза; КТ точнее выявляет нарушение репозиции, МРТ достигает чувствительности и специфичности около 100% [72]. На практике при подозрении на повреждение синдесмоза выполняются сравнительные снимки обеих сторон [45], а при неясной картине — КТ или МРТ. Межберцовый сустав выводится в профиль на косой проекции голеностопного сустава с большей, чем для mortise-проекции, внутренней ротацией (рис. 34).

Стресс-снимки при нестабильности

Стресс-снимки при подозрении на нестабильность латерального связочного аппарата включают передний выдвижной ящик (смещение таранной кости кпереди на боковой проекции) и варусный наклон таранной кости на прямой проекции (рис. 35, 36). Опубликованные нормальные диапазоны широки: 3–10 мм для переднего выдвижного ящика и 0–23° для варусного наклона [31]. У здоровых добровольцев переднее смещение составило 2,00 ± 1,71 мм, варусный наклон — 3,39 ± 2,70° [31].

Систематический обзор Frost и Amendola заключил, что разброс значений в норме и при повреждении не позволяет установить общепринятые пороги; при острой травме стресс-снимки не влияют на тактику, при хронической нестабильности их рутинное применение не оправдано [32]. В метаанализе визуализации при хроническом повреждении передней таранно-малоберцовой связки стресс-рентгенография показала чувствительность 0,81 и специфичность 0,92, УЗИ — 0,99 и 0,91 соответственно [73].

RUEN

На практике стресс-снимки выполняются с обязательным сравнением с контралатеральной стороной и в одних условиях (ручное или аппаратное усилие, одинаковое положение стопы); диагноз хронической нестабильности ставится по клинической картине и данным УЗИ или МРТ, стресс-снимки служат дополнением.

КТ, КТ под нагрузкой, МРТ и УЗИ

Когда назначается рентгенография при травме

При острой травме голеностопного сустава и среднего отдела стопы отбор на рентгенографию проводится по Оттавским правилам. Чувствительность правил близка к 100%, а их применение сокращает число ненужных снимков на 30–40% [74].

Компьютерная томография

Обычная КТ показана при внутрисуставных переломах (пяточная кость, пилон, таранная кость), подозрении на тарзальную коалицию, оценке сращения после артродеза и при деструктивных и дегенеративных изменениях суставов среднего и заднего отделов; при плосковальгусной деформации она детально показывает костные изменения заднего отдела [38]. При переломах лодыжек с вовлечением заднего края большеберцовой кости хирурги после КТ меняли доступ или укладку пациента в 44% случаев [75]. Сращение после артродеза заднего отдела по рентгенограммам оценивается неточно: через 6 месяцев сращение задней фасетки подтаранного сустава на рентгенограммах в среднем составило 86%, на КТ — 64%, а согласие методов было плохим [76]. При тарзальной коалиции стандарт — рентгенограммы под нагрузкой (рис. 37) и КТ, причём КТ под нагрузкой всё чаще рассматривается как основной метод [77]. КТ точнее рентгенограмм выявляет нарушение репозиции синдесмоза [72]. Мультипланарные реконструкции показывают перелом и ступеньку суставной поверхности, которые плохо различимы на исходных аксиальных срезах (рис. 38).

RUEN

КТ под нагрузкой

Конусно-лучевая КТ под нагрузкой (WBCT, weightbearing CT) совмещает трёхмерное изображение и физиологическую нагрузку. Метод точнее рентгенограмм под нагрузкой определяет положение костей [78]. В клинике с большим потоком переход на КТ под нагрузкой снизил среднюю дозу облучения на пациента на 10% (4,3 против 4,8 мкЗв) и время исследования на 77% по сравнению с комбинацией рентгенограмм и обычной КТ [78].

При PCFD консенсус рекомендует КТ под нагрузкой для планирования операции; оцениваются импинджмент в пазухе предплюсны и под малоберцовой костью, вальгусный наклон задней фасетки подтаранного сустава, подвывих в задней и средней фасетках [37]. При разработке классификации PCFD включение данных КТ под нагрузкой в классификацию поддержали 56% экспертов, данных МРТ — 33% [62].

Трёхмерный показатель оси заднего отдела — смещение стопы относительно голеностопного сустава (FAO, foot and ankle offset) — рассчитывается по координатам точек опоры пяточной кости, головок M1 и M5 и вершины блока таранной кости. В норме FAO составил 2,3 ± 2,9%, при варусе — −11,6 ± 6,9%, при вальгусе — 11,4 ± 5,7%; внутри- и межисследовательская надёжность — 0,97 и 0,99 [23].

Пронация M1 при hallux valgus оценивается на корональных срезах КТ. Угол α в контрольной группе составил в среднем 13,8°, при hallux valgus — 21,9°; у 87,3% стоп с hallux valgus он превышал верхнюю границу 95% доверительного интервала контроля (15,8°) [12]. На КТ под нагрузкой у 126 здоровых стоп нормальными признаны угол пронации M1 (MPA, metatarsal pronation angle) менее 16° и угол α менее 18° [13].

Ограничение метода — чувствительность двумерных измерений к ориентации трёхмерного изображения при реконструкции и отсутствие единых норм для большинства показателей. На практике КТ под нагрузкой назначается при планировании реконструкции сложной трёхплоскостной деформации (PCFD, полая стопа, рецидив hallux valgus, надлодыжечная деформация), а рутинный контроль проводится по рентгенограммам.

Магнитно-резонансная томография

МРТ оценивает сухожилия, связки, хрящ и костный мозг. При дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы МРТ показала чувствительность до 95% и специфичность до 100% для разрывов; УЗИ — чувствительность 80% и специфичность 90% для тендинопатии; рентгенограммы под нагрузкой — 71,4% и 88,9% для разрыва [79]. При PCFD МРТ не требуется для постановки диагноза, но оценивает пяточно-ладьевидную (spring) связку и степень повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы, что важно для планирования операции при тяжёлой деформации [38]. По данным de Cesar Netto и соавт., признаки выраженного перитаранного подвывиха на КТ под нагрузкой коррелировали с МРТ-изменениями: дегенерация сухожилия задней большеберцовой мышцы — с импинджментом в пазухе предплюсны, дегенерация spring-связки — с подвывихом в подтаранном суставе, поражение межкостной таранно-пяточной связки — с подфибулярным импинджментом [80]. При подозрении на тарзальную коалицию МРТ показала суммарную чувствительность 95,8% и специфичность 94,3% без лучевой нагрузки [81]. При хроническом повреждении пяточно-малоберцовой связки чувствительность МРТ составила лишь 0,56 [73]. Жидкость и жировая ткань по-разному выглядят в стандартных последовательностях, и жидкостные образования лучше всего видны на T2-взвешенных изображениях с подавлением жира (рис. 39).

На практике МРТ назначается при неясной боли, подозрении на повреждение сухожилий и связок, остеохондральное повреждение, стрессовый перелом и при планировании реконструкции мягких тканей.

Ультразвуковое исследование

УЗИ при острой травме латеральных связок голеностопного сустава (рис. 40) показало суммарную чувствительность 0,97 и специфичность 0,93 для передней таранно-малоберцовой связки (рис. 41) и 0,81 и 0,92 — для пяточно-малоберцовой [82]. При хронической нестабильности УЗИ превзошло МРТ по чувствительности для обеих связок [73]. Преимущества УЗИ — доступность, динамическое исследование и сравнение сторон; ограничение — зависимость от опыта исследователя.

На практике УЗИ назначается первым при подозрении на повреждение связок, сухожилий и при объёмных образованиях мягких тканей, МРТ — при неясном результате или перед реконструкцией.

RUEN

Погрешность измерений

Воспроизводимость ключевых углов

Любой угол на рентгенограмме содержит погрешность построения осей. Saltzman и соавт. определили 95% границы расхождения между шестью опытными исследователями при измерении по строгой методике: 6° для HVA, 4° для IMA I–II, 11° для угла пятого плюснефалангового сустава, 4° для угла IV–V, 20° для таранно-пяточного угла в прямой проекции, 12° — в боковой, 2 степени для положения сесамовидных костей и 5 мм для ширины переднего отдела [21]. Измерения по строго определённым критериям оказались надёжнее визуальной оценки [21].

Для переднего отдела Coughlin и Freund показали, что в пределах 5° повторяются 96,7% измерений IMA, 86,2% — HVA и 58,9% — DMAA [2]. Schneider и соавт. получили коэффициенты повторяемости HVA до операции 2,1–3,4° для одного исследователя и 2,2–3,4° — для разных [53]. При измерении по методике AOFAS на цифровых снимках межисследовательский ICC составил 0,99 для HVA, 0,86–0,98 для IMA и 0,95–0,97 для DMAA [35]. Высокий ICC при этом не исключает расхождения в несколько градусов у отдельного снимка.

Для среднего и заднего отделов угол Meary воспроизводится хорошо (0,75 и 0,83) [17], угол Böhler — удовлетворительно (0,72, расхождение более 5° в 40,9% случаев) [24], ось заднего отдела по углу на проекции Saltzman — умеренно (межисследовательский коэффициент 0,58) [46]. Линейное плечо момента на проекции Saltzman воспроизводится лучше (0,97) [3]. Трёхмерный FAO на КТ под нагрузкой имеет межисследовательскую надёжность 0,99 [23].

Для голеностопного сустава межисследовательская согласованность при измерении MDTA высокая (каппа 0,83–0,85, разница между исследователями менее 1°) [70]. Количественные показатели синдесмоза и медиального пространства страдают от невоспроизводимости укладки и плохой точности [28, 71].

Ручное измерение и программа

Цифровое измерение на рабочей станции надёжнее гониометра: для HVA доля межисследовательских измерений, совпавших в пределах 2°, выросла с 66% на плёнке до 81% на мониторе [83]. Программа устраняет ошибку, связанную с гониометром, и позволяет корректировать положение линий на экране [83]. Чёткие правила построения осей повышают надёжность по сравнению с визуальной оценкой [21].

Какая разница между двумя снимками считается шумом

Из приведённых данных следует практическое правило. Разница HVA до 6° и IMA до 4° между снимками, измеренными разными людьми, укладывается в погрешность [21]. Для одного исследователя по единой методике порог ниже: около 3° для HVA [53]. Для DMAA, таранно-пяточных углов и угла пятого плюснефалангового сустава погрешность сопоставима с клинически значимыми изменениями, и их динамика без КТ не трактуется. Для угла Böhler расхождение более 5° между исследователями встречается в 40,9% случаев [24].

На практике изменение угла признаётся реальным, если оно превышает межисследовательскую погрешность, получено на снимках с одинаковой укладкой и нагрузкой и измерено по одной методике, желательно одним исследователем.

Протокол описания

Шаблон описания рентгенограмм стопы и голеностопного сустава для практики:

Техника исследования

• Проекции: стопа прямая / боковая / косая; голеностопный сустав прямая / mortise / боковая; ось заднего отдела (Saltzman, длинная аксиальная, Méary); сесамовидные; аксиальная пяточной кости.
• Нагрузка: стоя с полной нагрузкой / без нагрузки (указать причину).
• Качество укладки: ротация отсутствует / имеется (какая).
• Сторона, сравнение с контралатеральной стороной: выполнено / не выполнено.

Передний отдел (прямая проекция под нагрузкой)

• HVA ___°, IMA I–II ___°, HVI ___°, DMAA ___° (метод построения осей M1).
• Угол ПФС1 ___°: конгруэнтный / неконгруэнтный сустав.
• Положение сесамовидных: ___ по шкале ___ (7 позиций / 4 степени); тангенциальная проекция или КТ: ___.
• Форма латерального края головки M1: угловая / промежуточная / круглая.
• Формула длины плюсневых (Maestro): морфотип ___; выступ головок относительно поперечной оси ___ мм.
• Угол IV–V ___°, угол латеральной девиации M5 ___°.
• Угол приведения плюсны ___° (метод ___).
• Первый плюснеклиновидный сустав: наклон, подошвенное расхождение (боковая проекция).
• Артроз суставов переднего отдела, деформации малых пальцев, другие находки.

Средний и задний отдел

• Боковая проекция: угол Meary ___° (вершина: таранно-ладьевидный / ладьевидно-клиновидный / плюснеклиновидный сустав), наклон пяточной кости ___°, боковой таранно-пяточный угол ___°, высота медиальной клиновидной кости ___ мм.
• Прямая проекция: таранно-ладьевидное покрытие ___°, таранно-пяточный угол (Kite) ___°, линия Cyma: сохранена / нарушена.
• Ось заднего отдела: плечо момента ___ мм, угол ___°, варус / вальгус / нейтральная установка.
• Артроз суставов среднего и заднего отделов, коалиции, добавочные кости (os tibiale externum).

Голеностопный сустав

• MDTA ___° (проекция), ADTA ___°, наклон таранной кости ___°.
• Медиальное чистое пространство ___ мм (в сравнении с верхним ___ мм).
• Тибиофибулярное чистое пространство ___ мм, перекрытие ___ мм / ___%.
• Стресс-снимки (если выполнены): передний выдвижной ящик ___ мм, варусный наклон ___°, сравнение со здоровой стороной.
• Стадия артроза, остеофиты, остеохондральные изменения.

Заключение

• Ведущая деформация и её компоненты, уровень вершины деформации.
• Показатели за пределами нормы с учётом погрешности измерения.
• Рекомендации по дополнительной визуализации (КТ под нагрузкой, МРТ, УЗИ) с обоснованием.

На практике протокол заполняется полностью при первичном обследовании и до операции; при контроле указываются только изменившиеся показатели с той же методикой измерения.

Источники

1. Boszczyk A, Kwapisz S, Kiciński M, Kordasiewicz B, Liszka H. Non-weightbearing compared with weightbearing x-rays in hallux valgus decision-making. Skeletal Radiol. 2020;49(9):1441-1447. doi

2. Coughlin MJ, Freund E. Roger A. Mann Award . The reliability of angular measurements in hallux valgus deformities. Foot Ankle Int. 2001;22(5):369-79. doi

3. Saltzman CL, el-Khoury GY. The hindfoot alignment view. Foot Ankle Int. 1995;16(9):572-6. doi

4. Kaiser P, Livingston K, Miller PE, May C, Mahan S. Radiographic Evaluation of First Metatarsal and Medial Cuneiform Morphology in Juvenile Hallux Valgus. Foot Ankle Int. 2018;39(10):1223-1228. doi

5. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2007;28(7):759-77. doi

6. McKean RM, Bergin PF, Watson G, Mehta SK, Tarquinio TA. Radiographic Evaluation of Intermetatarsal Angle Correction Following First MTP Joint Arthrodesis for Severe Hallux Valgus. Foot Ankle Int. 2016;37(11):1183-1186. doi

7. Khademi M, Saragas NP, Ferrao PNF, Strydom A. Reliability of the Radiographic Measurement of the Hallux Interphalangeal Angle. Foot Ankle Spec. 2022;15(2):136-141. doi

8. Hamre ME, Ræder LBW, Riiser MO, Schubert PF, Molund M. Metatarsal Pronation on Radiographs: A Prospective Reliability Study of Visual Rotation Markers in Hallux Valgus. Foot Ankle Orthop. 2025;10(3):24730114251371723. doi

9. Li Y, Tao X, Tang K. Radiographic evaluation of congruency of the first metatarsophalangeal joint in hallux valgus. J Orthop Surg Res. 2022;17(1):144. doi

10. Hardy RH, Clapham JC. Observations on hallux valgus; based on a controlled series. J Bone Joint Surg Br. 1951;33-B(3):376-91. doi

11. Kuwano T, Nagamine R, Sakaki K, Urabe K, Iwamoto Y. New radiographic analysis of sesamoid rotation in hallux valgus: comparison with conventional evaluation methods. Foot Ankle Int. 2002;23(9):811-7. doi

12. Kim Y, Kim JS, Young KW, Naraghi R, Cho HK, Lee SY. A New Measure of Tibial Sesamoid Position in Hallux Valgus in Relation to the Coronal Rotation of the First Metatarsal in CT Scans. Foot Ankle Int. 2015;36(8):944-52. doi

13. Najefi AA, Zaveri A, Alsafi MK, Malhotra K, Patel S, Cullen N, et al. The Assessment of First Metatarsal Rotation in the Normal Adult Population Using Weightbearing Computed Tomography. Foot Ankle Int. 2021;42(10):1223-1230. doi

14. Okuda R, Kinoshita M, Yasuda T, Jotoku T, Kitano N, Shima H. The shape of the lateral edge of the first metatarsal head as a risk factor for recurrence of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2163-72. doi

15. Maestro M, Besse JL, Ragusa M, Berthonnaud E. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin. 2003;8(4):695-710. doi

16. Meyr AJ, Wagoner MR. Descriptive Quantitative Analysis of Rearfoot Alignment Radiographic Parameters. J Foot Ankle Surg. 2015;54(5):860-71. doi

17. Younger AS, Sawatzky B, Dryden P. Radiographic assessment of adult flatfoot. Foot Ankle Int. 2005;26(10):820-5. doi

18. Карданов АА. Хирургическая коррекция деформаций стопы. М.: Медпрактика-М; 2016.

19. Ryu SM, Lee TK, Lee SH. Prevalence of flatfoot among young Korean males and the correlation among flatfoot angles measured in weight-bearing lateral radiographs. Medicine (Baltimore). 2022;101(30):e29720. doi

20. Belayneh R, Lintz F, Mansur NSB, Talaski G, Anderson D, Ellis SJ, et al. Defining Radiographic Threshold Values for the Progressive Collapsing Foot Deformity Classification System: A Large-Cohort Diagnostic Study. Foot Ankle Int. 2026;47(8):1048-1060. doi

21. Saltzman CL, Brandser EA, Berbaum KS, DeGnore L, Holmes JR, Katcherian DA, et al. Reliability of standard foot radiographic measurements. Foot Ankle Int. 1994;15(12):661-5. doi

22. Arangio GA, Wasser T, Rogman A. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2006;27(8):636-8. doi

23. Lintz F, Welck M, Bernasconi A, Thornton J, Cullen NP, Singh D, et al. 3D Biometrics for Hindfoot Alignment Using Weightbearing CT. Foot Ankle Int. 2017;38(6):684-689. doi

24. Willmott H, Stanton J, Southgate C. Böhler’s angle - What is normal in the uninjured British population? Foot Ankle Surg. 2012;18(3):187-9. doi

25. Boyle MJ, Walker CG, Crawford HA. The paediatric Bohler’s angle and crucial angle of Gissane: a case series. J Orthop Surg Res. 2011;6:2. doi

26. Barg A, Harris MD, Henninger HB, Amendola RL, Saltzman CL, Hintermann B, et al. Medial distal tibial angle: comparison between weightbearing mortise view and hindfoot alignment view. Foot Ankle Int. 2012;33(8):655-61. doi

27. Kim J, Kim JB, Lee WC. Eccentric ankle arthritis in the sagittal plane: a novel description of anterior and posterior ankle arthritis. Foot Ankle Surg. 2021;27(8):934-941. doi

28. Beumer A, van Hemert WL, Niesing R, Entius CA, Ginai AZ, Mulder PG, et al. Radiographic measurement of the distal tibiofibular syndesmosis has limited use. Clin Orthop Relat Res. 2004;(423):227-34. doi

29. Park SS, Kubiak EN, Egol KA, Kummer F, Koval KJ. Stress radiographs after ankle fracture: the effect of ankle position and deltoid ligament status on medial clear space measurements. J Orthop Trauma. 2006;20(1):11-8. doi

30. Harper MC, Keller TS. A radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle. 1989;10(3):156-60. doi

31. Dowling LB, Giakoumis M, Ryan JD. Narrowing the normal range for lateral ankle ligament stability with stress radiography. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):269-73. doi

32. Frost SC, Amendola A. Is stress radiography necessary in the diagnosis of acute or chronic ankle instability? Clin J Sport Med. 1999;9(1):40-5. doi

33. de Cesar Netto C, Schon LC, Thawait GK, da Fonseca LF, Chinanuvathana A, Zbijewski WB, et al. Flexible Adult Acquired Flatfoot Deformity: Comparison Between Weight-Bearing and Non-Weight-Bearing Measurements Using Cone-Beam Computed Tomography. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(18):e98. doi

34. Kimura T, Thorhauer ED, Sangeorzan BJ, Ledoux WR. Foot radiographic angle variation as a function of weightbearing magnitude. J Orthop Res. 2022;40(11):2620-2625. doi

35. van der Woude P, Keizer SB, Wever-Korevaar M, Thomassen BJW. Intra- and Interobserver Agreement in Hallux Valgus Angle Measurements on Weightbearing and Non-Weightbearing Radiographs. J Foot Ankle Surg. 2019;58(4):706-712. doi

36. Shelton TJ, Singh S, Bent Robinson E, Nardo L, Escobedo E, Jackson L, et al. The Influence of Percentage Weight-Bearing on Foot Radiographs. Foot Ankle Spec. 2019;12(4):363-369. doi

37. de Cesar Netto C, Myerson MS, Day J, Ellis SJ, Hintermann B, Johnson JE, et al. Consensus for the Use of Weightbearing CT in the Assessment of Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot Ankle Int. 2020;41(10):1277-1282. doi

38. Polichetti C, Borruto MI, Lauriero F, Caravelli S, Mosca M, Maccauro G, et al. Adult Acquired Flatfoot Deformity: A Narrative Review about Imaging Findings. Diagnostics (Basel). 2023;13(2):225. doi

39. Shakoor D, de Cesar Netto C, Thawait GK, Ellis SJ, Richter M, Schon LC, et al. Weight-bearing radiographs and cone-beam computed tomography examinations in adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Surg. 2021;27(2):201-206. doi

40. Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, eds. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

41. Doty JF, Coughlin MJ, Hirose C, Stevens F, Schutt S, Kennedy M, et al. First metatarsocuneiform joint mobility: radiographic, anatomic, and clinical characteristics of the articular surface. Foot Ankle Int. 2014;35(5):504-11. doi

42. Grande-Del-Arco J, Becerro-de-Bengoa-Vallejo R, Palomo-López P, López-López D, Calvo-Lobo C, Pérez-Boal E, et al. Radiographic Analysis on the Distortion of the Anatomy of First Metatarsal Head in Dorsoplantar Projection. Diagnostics (Basel). 2020;10(8):552. doi

43. Lysack JT, Fenton PV. Variations in calcaneonavicular morphology demonstrated with radiography. Radiology. 2004;230(2):493-7. doi

44. Takao M, Ochi M, Naito K, Iwata A, Uchio Y, Oae K, et al. Computed tomographic evaluation of the position of the leg for mortise radiographs. Foot Ankle Int. 2001;22(10):828-31. doi

45. Pneumaticos SG, Noble PC, Chatziioannou SN, Trevino SG. The effects of rotation on radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int. 2002;23(2):107-11. doi

46. Reilingh ML, Beimers L, Tuijthof GJ, Stufkens SA, Maas M, van Dijk CN. Measuring hindfoot alignment radiographically: the long axial view is more reliable than the hindfoot alignment view. Skeletal Radiol. 2010;39(11):1103-8. doi

47. Dagneaux L, Moroney P, Maestro M. Reliability of hindfoot alignment measurements from standard radiographs using the methods of Meary and Saltzman. Foot Ankle Surg. 2019;25(2):237-241. doi

48. Yildirim Y, Cabukoglu C, Erol B, Esemenli T. Effect of metatarsophalangeal joint position on the reliability of the tangential sesamoid view in determining sesamoid position. Foot Ankle Int. 2005;26(3):247-50. doi

49. Kuyucu E, Ceylan HH, Surucu S, Erdil I, Kara A, Gulenc BG, et al. The Effect of Incorrect Foot Placement on the Accuracy of Radiographic Measurements of the Hallux Valgus and Inter-Metatarsal Angles for Treating Hallux Valgus. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2017;84(3):196-201. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28809639/

50. Lôbo CFT, Pires EA, Bordalo-Rodrigues M, de Cesar Netto C, Godoy-Santos AL. Imaging of progressive collapsing foot deformity with emphasis on the role of weightbearing cone beam CT. Skeletal Radiol. 2022;51(6):1127-1141. doi

51. Kawalec JS, Dort P, Leo T, Osher LS, Petrozzi RA. The distal metatarsal articular angle in hallux valgus deformities. Comparisons of radiographic and weightbearing CT scan measurements with variations in hindfoot position. Foot (Edinb). 2023;56:102030. doi

52. Coughlin MJ, Saltzman CL, Nunley JA. Angular measurements in the evaluation of hallux valgus deformities: a report of the ad hoc committee of the American Orthopaedic Foot & Ankle Society on angular measurements. Foot Ankle Int. 2002;23(1):68-74. doi

53. Schneider W, Csepan R, Knahr K. Reproducibility of the radiographic metatarsophalangeal angle in hallux surgery. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(3):494-9. doi

54. Gómez Galván M, Constantino JA, Bernáldez MJ, Quiles M. Hallux Pronation in Hallux Valgus: Experimental and Radiographic Study. J Foot Ankle Surg. 2019;58(5):886-892. doi

55. Chi TD, Davitt J, Younger A, Holt S, Sangeorzan BJ. Intra- and inter-observer reliability of the distal metatarsal articular angle in adult hallux valgus. Foot Ankle Int. 2002;23(8):722-6. doi

56. Deleu PA, Pod H, Leemrijse T, Birch I, Vande Berg B, Bevernage BD. Reliability of the Maestro radiographic measuring tool. Foot Ankle Int. 2010;31(10):884-91. doi

57. Ali Z, Karim H, Wali N, Naraghi R. The inter- and intra-rater reliability of the Maestro and Barroco metatarsal length measurement techniques. J Foot Ankle Res. 2018;11:47. doi

58. Shofler DW, McKenna B, Huang J, Christman RA. Reproducibility and Reliability of the Radiographic Angles Used to Assess Tailor’s Bunions. J Am Podiatr Med Assoc. 2018;108(3):205-209. doi

59. Shimobayashi M, Tanaka Y, Taniguchi A, Kurokawa H, Tomiwa K, Higashiyama I. Radiographic Morphologic Characteristics of Bunionette Deformity. Foot Ankle Int. 2016;37(3):320-6. doi

60. Koti M, Maffulli N. Bunionette. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(7):1076-82. doi

61. Dawoodi AI, Perera A. Reliability of metatarsus adductus angle and correlation with hallux valgus. Foot Ankle Surg. 2012;18(3):180-6. doi

62. Myerson MS, Thordarson DB, Johnson JE, Hintermann B, Sangeorzan BJ, Deland JT, et al. Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot Ankle Int. 2020;41(10):1271-1276. doi

63. Lamm BM, Stasko PA, Gesheff MG, Bhave A. Normal Foot and Ankle Radiographic Angles, Measurements, and Reference Points. J Foot Ankle Surg. 2016;55(5):991-8. doi

64. Khan F, Chevidikunnan MF, Alsobhi MG, Ahmed IAI, Al-Lehidan NS, Rehan M, et al. Diagnostic Accuracy of Various Radiological Measurements in the Evaluation and Differentiation of Flatfoot: A Cross-Sectional Study. Diagnostics (Basel). 2022;12(10):2288. doi

65. Lee DO, Bae KJ, Kim EJ, Kim KB, Lee DJ, Lee KM, et al. Foot and Ankle Radiographic Parameters in Korean Adults Vary by Sex and Age. J Foot Ankle Surg. 2019;58(5):893-897. doi

66. Sangeorzan BJ, Mosca V, Hansen ST. Effect of calcaneal lengthening on relationships among the hindfoot, midfoot, and forefoot. Foot Ankle. 1993;14(3):136-41. doi

67. Ellis SJ, Yu JC, Williams BR, Lee C, Chiu YL, Deland JT. New radiographic parameters assessing forefoot abduction in the adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2009;30(12):1168-76. doi

68. Yildiz K, Cetin T. Interobserver Reliability in the Radiological Evaluation of Flatfoot (Pes Planus) Deformity: A Cross-Sectional Study. J Foot Ankle Surg. 2022;61(5):1065-1070. doi

69. Choi JY, Lee HI, Kim JH, Suh JS. Radiographic measurements on hindfoot alignment view in 1128 asymptomatic subjects. Foot Ankle Surg. 2021;27(4):366-370. doi

70. Stufkens SA, Barg A, Bolliger L, Stucinskas J, Knupp M, Hintermann B. Measurement of the medial distal tibial angle. Foot Ankle Int. 2011;32(3):288-93. doi

71. Metitiri O, Ghorbanhoseini M, Zurakowski D, Hochman MG, Nazarian A, Kwon JY. Accuracy and Measurement Error of the Medial Clear Space of the Ankle. Foot Ankle Int. 2017;38(4):443-451. doi

72. Krähenbühl N, Weinberg MW, Davidson NP, Mills MK, Hintermann B, Saltzman CL, et al. Imaging in syndesmotic injury: a systematic literature review. Skeletal Radiol. 2018;47(5):631-648. doi

73. Cao S, Wang C, Ma X, Wang X, Huang J, Zhang C. Imaging diagnosis for chronic lateral ankle ligament injury: a systemic review with meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2018;13(1):122. doi

74. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417. doi

75. Donohoe S, Alluri RK, Hill JR, Fleming M, Tan E, Marecek G. Impact of Computed Tomography on Operative Planning for Ankle Fractures Involving the Posterior Malleolus. Foot Ankle Int. 2017;38(12):1337-1342. doi

76. Coughlin MJ, Grimes JS, Traughber PD, Jones CP. Comparison of radiographs and CT scans in the prospective evaluation of the fusion of hindfoot arthrodesis. Foot Ankle Int. 2006;27(10):780-7. doi

77. Mehdi N, Bernasconi A, Lintz F. Tarsal coalition in adults. Orthop Traumatol Surg Res. 2024;110(1S):103761. doi

78. Richter M, Lintz F, de Cesar Netto C, Barg A, Burssens A. Results of more than 11,000 scans with weightbearing CT - Impact on costs, radiation exposure, and procedure time. Foot Ankle Surg. 2020;26(5):518-522. doi

79. Rehman M, Duarte Silva F, Chhabra A. Diagnostic efficacy of posterior tibialis tendon dysfunction: a systematic review of literature. Eur Radiol. 2024;34(5):3513-3523. doi

80. de Cesar Netto C, Saito GH, Roney A, Day J, Greditzer H, Sofka C, et al. Combined weightbearing CT and MRI assessment of flexible progressive collapsing foot deformity. Foot Ankle Surg. 2021;27(8):884-891. doi

81. Marth AA, Feuerriegel GC, Marcus RP, Sutter R. How accurate is MRI for diagnosing tarsal coalitions? A retrospective diagnostic accuracy study. Eur Radiol. 2024;34(5):3493-3502. doi

82. Kocsis K, Stubnya B, Váncsa S, Kói T, Kovács N, Hergár L, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography in acute lateral ankle ligament injury: A systematic review and meta-analysis. Injury. 2024;55 Suppl 3:111730. doi

83. Farber DC, Deorio JK, Steel MW. Goniometric versus computerized angle measurement in assessing hallux valgus. Foot Ankle Int. 2005;26(3):234-8. doi