Функциональная анатомия стопы и голеностопного сустава

Хирург видит анатомию стопы иначе, чем её описывает атлас. На операции значение имеют структуры, которые лежат на пути разреза, порта или бора, служат ориентиром или определяют стабильность сустава после реконструкции. Большая часть ятрогенных осложнений хирургии стопы и голеностопного сустава связана с ограниченным набором образований: поверхностным малоберцовым и икроножным нервами, медиальным сосудисто-нервным пучком, кровоснабжением таранной кости, связками синдесмоза и среднего отдела.

Вторая особенность хирургической анатомии стопы — вариабельность. Число пучков связки, уровень деления нерва, наличие добавочной кости или мышцы различаются у разных людей и нередко между правой и левой стопой одного человека. Частоты этих вариантов известны по кадаверным сериям, метаанализам и исследованиям МРТ и КТ; их знание позволяет оценить, насколько надёжен ориентир, которым пользуется хирург.

В настоящей статье анатомия стопы и голеностопного сустава изложена по функциональным единицам и по хирургическим доступам. Для каждой структуры приведены ориентиры для поиска, размеры, частота вариантов и клиническое значение; каждый раздел завершается выводом для операции. Механика суставов, своды в шаге и работа мышц рассмотрены в статье «Биомеханика стопы и голеностопного сустава» , лучевая анатомия и углы — в статье «Лучевая диагностика и рентгенометрия стопы и голеностопного сустава» , методика осмотра — в статьях «Клинический осмотр стопы» , «Нейроваскулярный осмотр стопы» и «Осмотр голеностопного сустава и связок» .

Ключевые положения

Хирургическая анатомия стопы описывается по функциональным единицам — отделам и колоннам, суставным комплексам, связочным системам, сухожильным каналам и сосудисто-нервным пучкам. Размеры и положение большинства структур вариабельны, и частоты вариантов (число пучков связки, тип фасеток, уровень деления нерва, наличие добавочной кости или мышцы) определяют надёжность ориентира. Самые уязвимые при операции структуры — подкожные нервы: поверхностный малоберцовый, икроножный и подкожный; их повреждение составляет основную часть осложнений артроскопии и открытых доступов. Постоянными ориентирами служат лодыжки, бугристость ладьевидной кости, сухожилия ДСБП и ДРБП. Спорные анатомические модели (состав пружинной и дельтовидной связок, число футляров стопы, уровень деления большеберцового нерва) отражают разницу методов исследования, и для практики важны их общие выводы.

Отделы и колонны стопы

Три отдела

Стопу принято делить на три отдела. Задний отдел (hindfoot) образуют таранная и пяточная кости, средний (midfoot) — ладьевидная, кубовидная и три клиновидные кости, передний (forefoot) — плюсневые кости и фаланги пальцев. Границей заднего и среднего отделов служит сустав Шопара (поперечный сустав предплюсны, transverse tarsal joint), объединяющий таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы (рис. 1). Границей среднего и переднего отделов служит сустав Лисфранка (предплюсне-плюсневый сустав, tarsometatarsal joint).

Деление на отделы удобно для описания деформаций и травм, однако хирургически важнее понимать, что отделы связаны общими суставными комплексами. Таранная кость участвует одновременно в голеностопном, подтаранном и таранно-ладьевидном суставах, а головка таранной кости вместе с ладьевидной костью, передними фасетками пяточной кости и пружинной связкой образует единую суставную впадину (acetabulum pedis). Вмешательство на одном звене этого комплекса меняет работу остальных, что подробно разобрано в статье о биомеханике.

Медиальная и латеральная колонны

В продольном направлении стопу делят на две колонны. Медиальная колонна включает таранную, ладьевидную, три клиновидные кости и первые три плюсневые кости, латеральная — пяточную, кубовидную, четвёртую и пятую плюсневые кости (рис. 2). Медиальная колонна длиннее и подвижнее в сагиттальной плоскости, латеральная — короче и служит опорой при нагрузке на наружный край стопы. Соотношение длин колонн определяет отведение или приведение переднего отдела; на этом основаны удлиняющая остеотомия пяточной кости (по Evans) и артродез пяточно-кубовидного сустава с удлинением латеральной колонны. В суставе Лисфранка выделяют три колонны среднего отдела (см. ниже).

Опорные площадки

При стоянии нагрузка передаётся на бугор пяточной кости и головки плюсневых костей. Пяточный бугор опирается на медиальный и латеральный отростки, покрытые жировой подушкой пятки. Под головкой первой плюсневой кости нагрузку принимают два сесамовидных образования, под головками малых плюсневых — подошвенные пластинки плюснефаланговых суставов. Тыльная поверхность среднего отдела и медиальный край стопы опоры не несут; кожа и подкожная клетчатка здесь тонкие, что важно при выборе разрезов и положения фиксаторов.

Добавочные кости

Добавочные кости (accessory ossicles) — непостоянные ядра окостенения, не слившиеся с основной костью. Они имеют значение по двум причинам: их путают с переломами на снимках, и они сами становятся источником боли при импинджменте, отрыве или дегенерации синхондроза.

Треугольная кость (os trigonum) лежит позади латерального бугорка заднего отростка таранной кости, латеральнее борозды сухожилия длинного сгибателя большого пальца (ДСБП) (рис. 3). По метаанализу Preinl и соавт. (41 исследование, 36 612 стоп) она встречается в 9,0% стоп, двусторонне — в 32,7% случаев; частота сильно зависит от метода: 8,2% по рентгенографии, 24,2% по МРТ, 21,0% по КТ и 5,0% при кадаверной диссекции [5]. Треугольная кость и увеличенный латеральный бугорок (отросток Стиды) (рис. 4) — анатомическая основа синдрома заднего импинджмента голеностопного сустава; при эндоскопическом удалении ДСБП служит главным ориентиром медиальной границы рабочей зоны.

Наружная (добавочная) ладьевидная кость (os naviculare externum, accessory navicular) расположена у бугристости ладьевидной кости, в зоне прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы (ЗББМ). По метаанализу Stolarz и соавт. (39 исследований, 36 837 стоп) она встречается в 12,6% стоп и в 17,5% случаев на пациента, двусторонне — в 50,0% [6]. По модифицированной классификации Coughlin выделяют три типа: тип 1 — сесамовидная кость в толще сухожилия ЗББМ, тип 2 — фрагмент, соединённый с ладьевидной костью синхондрозом, тип 3 — костное слияние с образованием рогообразной ладьевидной кости. В серии Huang и соавт. (рентгенограммы 1625 пациентов) среди выявленных наружных ладьевидных костей тип 1 составил 41,6%, тип 2 — 36,8%, тип 3 — 21,6% [30]. Симптомным чаще бывает тип 2, при котором подвижность синхондроза нарушается тягой ЗББМ.

Os peroneum — сесамовидная кость в сухожилии длинной малоберцовой мышцы на уровне кубовидной кости (рис. 5). По метаанализу Preinl и соавт. (26 исследований, 22 948 стоп) она встречается в 6,6% стоп [31]. Перелом os peroneum или её проксимальное смещение на повторных снимках указывают на разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы (см. «Повреждения сухожилий малоберцовых мышц» ).

Os vesalianum лежит у основания пятой плюсневой кости, проксимальнее бугристости. Она редка: по метаанализу 22 исследований (21 312 стоп) — 0,6% стоп [32]. Основное практическое значение — дифференциальный диагноз с отрывным переломом основания пятой плюсневой кости и с апофизом у подростков (рис. 6).

Коалиции предплюсны

Коалиция предплюсны (tarsal coalition) — врождённое соединение двух костей предплюсны костной, хрящевой или фиброзной тканью. Наиболее частые варианты — пяточно-ладьевидная и таранно-пяточная (по средней фасетке) коалиции. Истинная распространённость выше, чем показывает клиническая практика, потому что фиброзные и хрящевые коалиции на рентгенограммах малозаметны.

Solomon и соавт. исследовали 100 кадаверных стоп с помощью КТ и диссекции и обнаружили неостеальные (хрящевые и фиброзные) коалиции в 12,72% случаев; самым частым типом была пяточно-ладьевидная (9,09%), а спиральная КТ выявила лишь 55,5% коалиций, найденных при диссекции [33]. Nalaboff и Schweitzer при проспективном просмотре 574 последовательных МРТ нашли коалицию у 11,5% пациентов, из них 71,4% пяточно-ладьевидных и 25,7% подтаранных, тогда как по ретроспективному анализу заключений коалиция была описана лишь в 0,6% исследований [34]. Разница между этими цифрами показывает, насколько часто коалиция остаётся незамеченной при рутинном описании снимков. Рентгенологические признаки коалиций разобраны в статье «Лучевая диагностика и рентгенометрия стопы и голеностопного сустава» .

Что это значит на операции. Добавочная кость на снимке — частая находка, и её нельзя принимать за свежий перелом без сопоставления с клиникой и формой фрагмента (округлые края, гладкий кортикальный слой, нередко симметрия с другой стороной). При удалении треугольной кости или наружной ладьевидной кости хирург работает в непосредственной близости от сухожилий ДСБП и ЗББМ: в первом случае ДСБП определяет медиальную границу безопасной работы, во втором прикрепление ЗББМ сохраняют или реинсерируют. При планировании артродеза и остеотомий заднего отдела фиброзную коалицию следует исключить по КТ или МРТ, поскольку рутинные снимки её пропускают.

Голеностопный сустав и синдесмоз

Вилка и блок таранной кости

Голеностопный сустав (ГСС) образован вилкой — нижней суставной поверхностью большеберцовой кости (плафоном), медиальной и латеральной лодыжками — и блоком таранной кости. Латеральная лодыжка длиннее медиальной и расположена кзади от неё, поэтому ось сустава направлена косо: снаружи она ниже и кзади (рис. 7).

Блок таранной кости шире спереди (рис. 8). По данным трёхмерной КТ 21 нормального сустава ширина блока составляет 29,9 мм спереди, 27,9 мм посередине и 25,2 мм сзади, уменьшаясь линейно спереди назад [7]. При тыльном сгибании в вилку входит широкая передняя часть блока, и сустав наиболее конгруэнтен и стабилен; при подошвенном сгибании в вилке оказывается узкая задняя часть (рис. 9), стабильность обеспечивают связки. Этим объясняется инверсионный механизм большинства повреждений латеральных связок в положении подошвенного сгибания.

Наружные связки

Латеральный связочный комплекс включает переднюю таранно-малоберцовую связку (ПТМС, anterior talofibular ligament), пяточно-малоберцовую связку (ПМС, calcaneofibular ligament) и заднюю таранно-малоберцовую связку (ЗТМС, posterior talofibular ligament).

По систематическому обзору Matsui и соавт. (16 кадаверных исследований) длина ПТМС составляет 12–24,8 мм, ширина — 5–11,1 мм; длина ПМС — 18,5–35,8 мм, ширина — 4,6–7,6 мм [8]. Обе связки начинаются от переднего края латеральной лодыжки: ПТМС — в 10–13,8 мм, ПМС — в 5,3–8,5 мм проксимальнее её верхушки [8]. Таранное прикрепление ПТМС расположено в 14,2–18,1 мм от подтаранного сустава, пяточное прикрепление ПМС — в 12,1–13 мм от него [8]. Эти расстояния используют для анатомической реконструкции и при артроскопической фиксации якорей.

Число пучков ПТМС вариабельно. Edama и соавт. на 81 стопе нашли однопучковую ПТМС (тип I) в 33%, двухпучковую — в 17% (тип II-a) и 40% (тип II-b), трёхпучковую (тип III) — в 10% (рис. 10); связь ПТМС с ПМС присутствовала во всех препаратах [9]. Vega и соавт. на 32 свежезамороженных препаратах описали ПТМС как двухпучковую во всех случаях: верхний пучок внутрисуставной, его длина меняется с 12,6 мм в тыльном сгибании до 19,2 мм в подошвенном (рис. 11), тогда как нижний пучок и ПМС изометричны [35]. Нижний пучок ПТМС и ПМС имеют общее малоберцовое начало и соединены дугообразными волокнами; авторы назвали эту структуру латеральным малоберцово-таранно-пяточным комплексом (lateral fibulotalocalcaneal ligament complex) [35]. Из этой модели следует, что при изолированном разрыве верхнего пучка нижний пучок и ПМС могут сохранять стабильность сустава.

ПМС идёт от латеральной лодыжки кзади и книзу к латеральной поверхности пяточной кости и перекрещивается с сухожилиями малоберцовых мышц, которые лежат поверх неё. Угол ПМС к продольной оси малоберцовой кости различается. Edama и соавт. на 81 стопе получили следующее распределение: 20–29° — 17,3%, 30–39° — 27,2%, 40–49° — 35,8%, 50–59° — 18,5% [10]. По трёхмерному моделированию в той же работе крутая ПМС (40–50°) натягивается при подошвенном сгибании, пологая (20–30°) — при тыльном (рис. 12) [10]. Угол связки, таким образом, определяет, в каком положении стопы она работает, и должен учитываться при выборе точки пяточного прикрепления трансплантата.

ЗТМС — самая мощная из латеральных связок; она идёт почти горизонтально от ямки на медиальной поверхности латеральной лодыжки к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости (рис. 13). Изолированные разрывы ЗТМС редки. Хирургическое значение связки — в задней артроскопии: она служит верхней границей рабочей зоны при удалении треугольной кости. Клиника и лечение повреждений наружных связок рассмотрены в статье «Латеральная нестабильность голеностопного сустава» .

Дельтовидная связка

Дельтовидная связка (deltoid ligament) занимает медиальную сторону сустава и традиционно делится на поверхностный и глубокий слои. Поверхностный слой пересекает голеностопный и подтаранный суставы; к нему относят большеберцово-ладьевидную (tibionavicular), большеберцово-пружинную (tibiospring), большеберцово-пяточную (tibiocalcaneal) и поверхностную заднюю большеберцово-таранную связки (рис. 14). Глубокий слой пересекает только голеностопный сустав и образован передней и глубокой задней большеберцово-таранными связками; глубокая задняя часть — самая толстая.

Число и постоянство компонентов дельтовидной связки остаются предметом спора. Won и соавт. на 60 суставах описали в поверхностном слое четыре компонента, в глубоком — два; большеберцово-пружинная и большеберцово-пяточная связки присутствовали в 100% препаратов, остальные — в 63,3–96,7% [36]. Авторы выделили четыре типа: тип I (все компоненты) — 48,3%, тип II (нет большеберцово-ладьевидной связки) — 36,7%, тип III (нет поверхностной задней большеберцово-таранной) — 6,7%, тип IV (нет передней большеберцово-таранной) — 8,3% [36]. Dalmau-Pastor и соавт. на 32 свежезамороженных препаратах предложили упрощённую модель: в литературе описано до 16 пучков, тогда как на деле связка постоянно состоит из четырёх пучков в двух слоях — поверхностного (большеберцово-ладьевидный, большеберцово-пружинный, большеберцово-пяточный) и глубокого (большеберцово-таранный) [37]. Большеберцово-таранный пучок и передняя часть большеберцово-ладьевидного по их данным расположены внутрисуставно (рис. 15), а сама дельтовидная связка повреждается у пациентов с инверсионной травмой в 40% случаев с инверсионной травмой [37]. Расхождение отражает разницу в методе: детальная препаровка с разделением волокон даёт больше «пучков», чем описание по местам прикрепления.

Синдесмоз

Дистальное межберцовое сочленение (синдесмоз) удерживается четырьмя связками: передней нижней межберцовой (ПНМС, anterior inferior tibiofibular ligament), задней нижней межберцовой (ЗНМС), поперечной (inferior transverse ligament, глубокой частью задней связки) и межкостной связкой — дистальным утолщением межкостной мембраны. По метаанализу 10 кадаверных исследований (265 суставов) передняя, задняя и межкостная связки присутствуют в 100% суставов, поперечная — в 96%, дистальный пучок ПНМС (пучок Bassett) — в 86,5% (рис. 16); самая длинная — поперечная связка, самая толстая — задняя [38]. Дистальный пучок ПНМС может контактировать с переднелатеральным краем блока таранной кости и при утолщении служит причиной переднелатерального импинджмента.

Вклад отдельных связок в стабильность синдесмоза оценивался последовательным пересечением. Ogilvie-Harris и соавт. на 8 свежезамороженных препаратах определили долю сопротивления расхождению на 2 мм: ПНМС — 35%, межкостная связка — 22%, поверхностная часть ЗНМС — 9%, глубокая часть ЗНМС (соответствующая поперечной связке) (рис. 17) — 33% [3]. Передний и задний комплексы вносят сопоставимый вклад, поэтому изолированный разрыв ПНМС редко дестабилизирует синдесмоз полностью, тогда как сочетание переднего и заднего повреждения (в том числе через отрыв заднего края большеберцовой кости) делает его нестабильным.

Малоберцовая вырезка

Дистальная часть малоберцовой кости лежит в малоберцовой вырезке (incisura fibularis) большеберцовой кости, ограниченной передним и задним бугорками (рис. 18). Глубина вырезки вариабельна. По КТ 100 пациентов с нормальным синдесмозом вырезка была глубокой у 67% (синдесмоз серповидной формы) и мелкой у 33% (прямоугольной формы); ширина межберцового промежутка составила в среднем 2 мм спереди и 4 мм сзади [39]. При мелкой вырезке малоберцовая кость легче смещается при репозиции синдесмоза, в том числе кпереди, при глубокой точная посадка в вырезку контролируется проще. Диагностика и лечение повреждений синдесмоза изложены в статье «Нестабильность синдесмоза голеностопного сустава» .

Что это значит на операции. Начала ПТМС и ПМС находят по переднему краю латеральной лодыжки в 10–13,8 мм и 5,3–8,5 мм проксимальнее её верхушки соответственно [8]; именно здесь располагают якоря при анатомической реконструкции. Пологий или крутой ход ПМС меняет положение стопы, в котором трансплантат натягивается, поэтому точку пяточного прикрепления выбирают по анатомической ПМС пациента. Дельтовидную связку при ревизии медиальной лодыжки оценивают по глубокому слою: глубокий большеберцово-таранный пучок внутрисуставной и виден при артроскопии. При фиксации синдесмоза асимметрия задней и передней стабилизации требует восстановления заднего комплекса (заднего края большеберцовой кости или ЗНМС) там, где он повреждён, а форма вырезки на КТ здоровой стороны помогает проверить репозицию.

Подтаранный сустав и пазуха предплюсны

Три фасетки и типы их конфигурации

Подтаранный сустав (ПТС) — сочленение таранной и пяточной костей. Хирургически в нём различают задний таранно-пяточный сустав (по задней фасетке) и передний комплекс — переднюю и среднюю фасетки, которые входят в таранно-пяточно-ладьевидный сустав (рис. 19). Средняя фасетка лежит на опоре таранной кости (sustentaculum tali), передняя — на переднем отростке пяточной кости. Между задним и передним комплексами проходит канал предплюсны (canalis tarsi), расширяющийся латерально в пазуху предплюсны (sinus tarsi).

Конфигурация передней и средней фасеток пяточной кости вариабельна. В классификации Bunning и Barnett выделяют тип A — три раздельные фасетки, тип B — слитые передняя и средняя фасетки и тип C — все три фасетки слиты (рис. 20). Ragab и соавт. изучили 1056 пяточных костей коллекции Hamann-Todd: тип A найден в 37%, тип B — в 46%, тип C — лишь в 2 костях, переходный тип — в 12%; передней фасетки не было в 6% [11]. Асимметрия правой и левой стороны выявлена у 10% скелетов, а большинство удлиняющих остеотомий пяточной кости, по расчёту авторов, при такой анатомии оказываются внутрисуставными [11]. Частоты различаются по популяциям: в европейских сериях чаще встречаются раздельные фасетки, в азиатских, африканских и американских — слитые.

Конфигурация пяточной и таранной фасеток одного сустава совпадает не всегда (рис. 21). Jung и соавт. на 118 парах костей корейских кадавров нашли тип A (три раздельные фасетки) в 39,0% пяточных костей, но лишь в 11,0% таранных; сочетания пар распределились так: A-A — 11,0%, A-B — 28,0%, B-B — 18,6%, B-C — 13,6%, C-C — 28,8%, то есть несовпадающие типы встретились более чем в 40% стоп [40]. По оценке авторов, суставы со слитыми фасетками подвижнее, но менее стабильны [40].

Связки пазухи и канала предплюсны

Таранную и пяточную кости в канале и пазухе соединяют межкостная таранно-пяточная связка (interosseous talocalcaneal ligament) и шеечная связка (cervical ligament). Межкостная связка проходит в канале предплюсны медиальнее, шеечная — в латеральной части пазухи, от шейки таранной кости к верхней поверхности пяточной (рис. 22). Jotoku и соавт. на 40 стопах нашли межкостную связку лентовидной в 92,5% случаев, переднюю капсульную связку — в 95%; межкостная связка вместе с медиальным корнем нижнего удерживателя разгибателей образует V-образную структуру (рис. 23) [41]. Li и соавт. на 32 свежезамороженных стопах описали шеечную связку как главную связку пазухи (под углом 45° к пяточной кости), межкостную связку — как тонкую одиночную ленту, а главной структурой канала посчитали медиальный корень нижнего удерживателя разгибателей; задняя капсульная связка встретилась в 25, связка канала — в 20 из 32 стоп [42]. Различие описаний двух групп касается терминологии: часть волокон, которые одни авторы относят к межкостной связке, другие считают корнем удерживателя.

Корни нижнего удерживателя разгибателей

Нижний удерживатель разгибателей (inferior extensor retinaculum) уходит в пазуху тремя корнями — латеральным, промежуточным и медиальным (рис. 24) [42]. По препаратам Sarrafian латеральный корень прикрепляется к нижнему удерживателю малоберцовых сухожилий, промежуточный — к пяточной кости в пазухе, а медиальный проникает в канал предплюсны и делится на таранную, латеральную пяточную и косую пяточную части (рис. 25) [43]. При доступе через пазуху предплюсны эти корни рассекаются первыми; их сохранение и восстановление при закрытии раны поддерживает стабильность подтаранного сустава.

Содержимое пазухи и канала

Пазуха заполнена жировой клетчаткой, содержит корни удерживателя, шеечную связку, сосуды и нервные окончания (рис. 26). Через канал предплюсны проходит артерия канала предплюсны (ветвь задней большеберцовой артерии), которая анастомозирует с артерией пазухи предплюсны и формирует главный источник кровоснабжения тела таранной кости (подробно — в разделе о сосудах).

Что это значит на операции. Остеотомия, удлиняющая латеральную колонну, выполняется между передней и средней фасетками пяточной кости, и при слитых фасетках (тип B) линия остеотомии почти неизбежно проходит через сустав. Тип фасеток определяют по КТ до операции. Пересечение межкостной связки увеличивает подвижность подтаранного сустава, поэтому при артроскопии пазухи и доступе через неё связки по возможности сохраняют. При подтаранном артродезе удаление содержимого пазухи до задней фасетки и шеечной связки открывает задний сустав; дальнейшая работа медиальнее в канале создаёт риск для артерии канала предплюсны.

Средний отдел стопы

Сустав Шопара

Сустав Шопара объединяет два анатомически раздельных сустава: таранно-ладьевидный (часть таранно-пяточно-ладьевидного комплекса) и пяточно-кубовидный. Таранно-ладьевидный сустав — шаровидный: вогнутая поверхность ладьевидной кости охватывает головку таранной кости, и снизу её дополняет пружинная связка (рис. 27). Пяточно-кубовидный сустав седловидный и подвижен меньше. Функционально оба сустава связаны с подтаранным, и артродез таранно-ладьевидного сустава почти полностью выключает движение в комплексе заднего отдела (см. статью о биомеханике).

Пружинная связка

Пружинная связка (spring ligament, подошвенная пяточно-ладьевидная связка) соединяет опору таранной кости и передний край пяточной кости с ладьевидной костью и образует медиальное и подошвенное ложе головки таранной кости. Её состав описывают по-разному, и этот спор практически важен для реконструкции.

Двухкомпонентную модель предложили Davis и соавт. на 38 свежезамороженных стопах: верхнемедиальная пяточно-ладьевидная связка (superomedial calcaneonavicular ligament) и нижняя пяточно-ладьевидная связка (inferior calcaneonavicular ligament) (рис. 28) [44]. Верхнемедиальная часть во всех препаратах несла суставную фасетку из волокнистого хряща, к ней прикреплялись дельтовидная связка и сухожилие ЗББМ; гистология указывала на значительную нагрузку сжатием, тогда как нижняя часть работала на растяжение (рис. 29) [44].

Трёхкомпонентную модель описали Taniguchi и соавт. на 48 кадаверных стопах: верхнемедиальная, нижняя и «третья» связка, которая идёт от вырезки между передней и средней пяточными фасетками к бугристости ладьевидной кости в нижнем слое комплекса [45]. Mengiardi и соавт. сопоставили МРТ с анатомией и предложили названия, которые сейчас приняты в лучевой диагностике: верхнемедиальная, медиальная подошвенная косая и нижняя подошвенная продольная пяточно-ладьевидные связки [12]. У 78 бессимптомных добровольцев верхнемедиальная связка была видна у всех, медиальная подошвенная косая — у 60, нижняя подошвенная продольная — у 71; средняя толщина составила 3,2, 2,8 и 4,0 мм соответственно [12]. «Третья» связка Taniguchi по ходу соответствует медиальной подошвенной косой связке Mengiardi; номенклатура не унифицирована, и в литературе встречаются оба названия. Для хирурга существенно, что основную опору головке таранной кости даёт верхнемедиальная часть, которая сливается с поверхностным слоем дельтовидной связки (большеберцово-пружинным пучком), поэтому при плосковальгусной деформации повреждения комплекса и дельтовидной связки нередко сочетаются.

Бифуркационная связка

Бифуркационная (раздвоенная) связка (bifurcate ligament) начинается от переднего отростка пяточной кости и делится на пяточно-ладьевидную и пяточно-кубовидную части (рис. 30). Edama и соавт. на 100 стопах нашли обе части в 68% (тип I); пяточно-кубовидная часть отсутствовала в 32% (тип II) [46]. Пяточно-ладьевидная часть имела длину 20,8 мм, ширину 4,9 мм и толщину 3,8 мм; пяточно-кубовидная — длину около 10,5 мм, ширину 4,7 мм и толщину 1,5 мм; во всех препаратах связка лежала под короткими разгибателями пальцев [46]. При резком подошвенном сгибании и инверсии связка отрывает передний отросток пяточной кости; этот перелом легко пропустить, принимая его за растяжение латеральных связок.

Клиновидные кости и сустав Лисфранка

Три клиновидные кости вместе с кубовидной образуют поперечный свод среднего отдела (рис. 31). Вторая (промежуточная) клиновидная кость короче медиальной и латеральной, поэтому основание второй плюсневой кости уходит проксимально в нишу между медиальной и латеральной клиновидными костями — «замковый камень» поперечного свода.

De Palma и соавт. на фронтальных и сагиттальных срезах описали три отдела сустава Лисфранка — медиальный (медиальная клиновидная — I плюсневая), центральный (промежуточная и латеральная клиновидные — II и III плюсневые) и латеральный (кубовидная — IV и V плюсневые) [47]. Эти отделы соответствуют трём колоннам, которые используются в классификации повреждений и при выборе фиксации: медиальная и центральная колонны практически неподвижны, латеральная сохраняет подвижность и при артродезе обычно не замыкается. Связки сустава делят на тыльные, межкостные и подошвенные; межкостные — самые прочные [47].

Связка Лисфранка

Связка Лисфранка (Lisfranc ligament) — межкостная связка от латеральной поверхности медиальной клиновидной кости к медиальной поверхности основания второй плюсневой кости (рис. 32). Между основаниями первой и второй плюсневых костей прямой связки нет, поэтому связка Лисфранка остаётся единственным прямым соединением медиальной колонны со второй плюсневой костью. Panchbhavi и соавт. по трёхмерной оцифровке 37 стоп нашли один пучок в 73% и два пучка в 27%; средняя площадь прикрепления к основанию второй плюсневой кости составила 135 мм², к медиальной клиновидной — 140 мм² [13]. Подошвенная связка от медиальной клиновидной кости ко второй и третьей плюсневым прикрепляется к медиальной клиновидной на площади 64 мм² [13].

Изолированное повреждение связки Лисфранка не всегда видно на снимке. Kaar и соавт. последовательно пересекали связки на 10 препаратах: после пересечения только межкостной связки Лисфранка снимки под нагрузкой выявили нестабильность (смещение 2 мм и более) лишь в 1 из 10 случаев [14]. Явное смещение требует повреждения и подошвенной связки, что согласуется с клиническим наблюдением о «скрытых» повреждениях Лисфранка с нормальными снимками без нагрузки.

Основание второй плюсневой кости

Глубина ниши, в которую входит основание второй плюсневой кости, связана с риском травмы. Peicha и соавт. сравнили 33 пациента с повреждением Лисфранка и 84 кадаверные стопы: медиальная глубина ниши у травмированных была достоверно меньше, а увеличение её на 1 мм снижало шансы попасть в группу травмы примерно вдвое (отношение шансов 0,52) [48]. Глубокая ниша «запирает» основание второй плюсневой кости (рис. 33) и препятствует латеральному смещению плюсны. Клиника и лечение изложены в статье «Повреждение Лисфранка (травма предплюсне-плюсневых суставов)» .

Что это значит на операции. При реконструкции пружинной связки основной мишенью служит верхнемедиальная часть, тесно связанная с дельтовидной связкой; её находят по ходу сухожилия ЗББМ, которое лежит непосредственно поверх неё. Перелом переднего отростка пяточной кости (место прикрепления бифуркационной связки) ищут при «растяжении» с болью кпереди от пазухи предплюсны. При открытой репозиции сустава Лисфранка связку Лисфранка находят в промежутке между медиальной клиновидной костью и основанием второй плюсневой; винт или пластина, замещающие связку, проходят в её проекции от медиальной клиновидной кости к основанию второй плюсневой. Фиксация латеральной колонны обычно временная, поскольку её подвижность нужна для нормальной функции.

Передний отдел стопы

Плюсневые кости

Пять плюсневых костей различаются по длине, подвижности и нагрузке; соотношение их длин (плюсневая формула) и методы её измерения разобраны в статье «Лучевая диагностика и рентгенометрия стопы и голеностопного сустава» . Хирургически важно, что вторая плюсневая кость наименее подвижна (её основание заперто в нише), а первая и пятая подвижны больше остальных (рис. 34). Головки II–IV плюсневых костей связаны глубокой поперечной плюсневой связкой, между ними располагаются межплюсневые промежутки с общими пальцевыми нервами. Основания плюсневых костей продолжают поперечный свод предплюсны, а их головки свода не образуют.

Первый плюснефаланговый сустав и сесамовидный аппарат

Первый плюснефаланговый сустав (ПФС1) отличается от малых суставов наличием двух сесамовидных костей — медиальной (большеберцовой) и латеральной (малоберцовой), заключённых в подошвенную пластинку сустава. Каждая сесамовидная кость скользит в собственной борозде на подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости; борозды разделены гребнем (crista). Сесамовидные кости связаны между собой межсесамовидной связкой, с головкой первой плюсневой кости — сесамовидно-плюсневыми связками, а с основанием основной фаланги — сесамовидно-фаланговыми связками, через которые передаётся тяга короткого сгибателя большого пальца (рис. 35). К медиальной сесамовидной кости прикрепляется медиальная головка короткого сгибателя и отводящая мышца большого пальца, к латеральной — латеральная головка короткого сгибателя и приводящая мышца. Между сесамовидными костями, под межсесамовидной связкой, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (рис. 36).

При hallux valgus головка первой плюсневой кости смещается медиально, а сесамовидный аппарат, удерживаемый приводящей мышцей и латеральными связками (рис. 37), остаётся на месте; латеральное расположение сесамовидных костей относительно головки на снимке отражает именно это смещение.

Сесамовидные кости нередко состоят из двух и более фрагментов. По рентгенограммам 671 пациента двух- и многодольная сесамовидная кость встретилась в 14,3% случаев; нормальный промежуток между фрагментами составил 0–2 мм, в среднем 0,79 мм, а промежуток больше 2 мм заставляет думать о разрыве (диастазе) [49]. Munuera и соавт. на 474 рентгенограммах нашли хотя бы одну раздвоенную сесамовидную кость в 14,6% случаев; раздвоенной чаще оказывалась медиальная сесамовидная кость, и чаще с одной стороны [50]. Отличить двудольную кость от перелома помогают гладкие закруглённые края фрагментов и суммарный размер, превышающий размер нормальной кости.

Подошвенные пластинки малых пальцев

Подошвенная пластинка (plantar plate) малых плюснефаланговых суставов — волокнисто-хрящевая структура подошвенной капсулы. Deland и соавт. на 30 кадаверных суставах показали, что волокна пластинки ориентированы для работы на растяжение по линии подошвенного апоневроза и на сжатие головкой плюсневой кости, а сама пластинка служит самым мощным дистальным прикреплением подошвенного апоневроза [51]. Пластинка прочно прикреплена к основанию основной фаланги и слабо — к шейке плюсневой кости; по краям она сливается с коллатеральными связками и глубокой поперечной плюсневой связкой (рис. 38). Разрыв пластинки происходит, как правило, у её фалангового прикрепления, что определяет технику восстановления.

Глубокая поперечная плюсневая связка и межплюсневые промежутки

Глубокая поперечная плюсневая связка (deep transverse metatarsal ligament) соединяет подошвенные пластинки соседних плюснефаланговых суставов (рис. 39). Wang и соавт. на 6 кадаверных стопах показали её роль в стабильности малых суставов: пересечение связки с одной стороны снижало жёсткость сустава при тыльном сгибании на 17,3%, пересечение с другой стороны — ещё на 5,8%; жёсткость при тыльном подвывихе снижалась на 16,1% [52].

Связка делит межплюсневый промежуток на два этажа. Theumann и соавт. на МР-бурсографии и срезах 32 промежутков показали, что выше связки лежат межплюсневая бурса, межкостные мышцы и коллатеральные связки, а ниже — червеобразные мышцы и сосудисто-нервные пучки (рис. 40) [53]. Бурсы второго и третьего промежутков выходят дистальнее связки, бурсы первого и четвёртого — нет [53]. Общий подошвенный пальцевой нерв проходит под связкой, и при невроме Мортона компрессия возникает у её дистального края (см. «Невринома Мортона (межпальцевая невринома)» ).

Что это значит на операции. При латеральном релизе ПФС1 (для hallux valgus) рассекают латеральную сесамовидно-плюсневую связку и при необходимости сухожилие приводящей мышцы; сесамовидно-фаланговые связки и межсесамовидную связку сохраняют, чтобы избежать hallux varus и потери опоры. Двудольную сесамовидную кость не следует принимать за перелом без сравнения с противоположной стороной. При тыльном доступе к невроме Мортона глубокую поперечную плюсневую связку рассекают, чтобы открыть нерв; её пересечение снижает устойчивость соседних плюснефаланговых суставов, что учитывают при одновременной нестабильности подошвенной пластинки.

Сухожилия и их каналы

Передняя группа и удерживатели разгибателей

Спереди голеностопного сустава от медиального края к латеральному лежат сухожилия передней большеберцовой мышцы (ПББМ), длинного разгибателя большого пальца (ДРБП), длинного разгибателя пальцев (ДРП) и третьей малоберцовой мышцы. Их удерживают два удерживателя. Верхний удерживатель разгибателей (superior extensor retinaculum) — поперечная лента между передними краями большеберцовой и малоберцовой костей над суставом. Нижний удерживатель разгибателей (inferior extensor retinaculum) лежит на уровне сустава и тыла предплюсны; по препаратам Sarrafian он имеет крестообразную или Y-образную форму (рис. 41) и состоит из ствола (stem), начинающегося от пяточной кости в пазухе предплюсны, косой верхнемедиальной ленты к медиальной лодыжке, косой нижнемедиальной ленты к медиальному краю стопы и непостоянной косой верхнелатеральной ленты; вокруг сухожилий ДРП ствол образует петлю (пращевидную связку) [43].

Третья малоберцовая мышца непостоянна (рис. 42); её отсутствие практического значения не имеет, однако при артроскопии её сухожилие служит ориентиром для переднелатерального портала (см. ниже).

Малоберцовые сухожилия

Сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц проходят позади латеральной лодыжки в ретромалеолярной борозде, короткая — ближе к кости, длинная — кзади и латеральнее. Ниже лодыжки сухожилия расходятся: короткое идёт к основанию пятой плюсневой кости над малоберцовым блоком пяточной кости, длинное — под блоком (рис. 43) к кубовидной кости и далее по подошве к основанию первой плюсневой и медиальной клиновидной костям.

Борозда. Форма ретромалеолярной борозды на сухих костях и на МРТ описывается по-разному. На МРТ 65 бессимптомных добровольцев борозда была вогнутой у 28%, плоской у 43%, выпуклой у 18% и неправильной у 11% [54]. Мягкотканный фиброзно-хрящевой гребень по заднему краю лодыжки углубляет борозду (рис. 44), и на сухих костях она выглядит более вогнутой, чем на изображениях живых людей. Плоская или выпуклая борозда считается фактором риска вывиха сухожилий, хотя связь эта прослеживается непостоянно.

Удерживатели. Верхний удерживатель малоберцовых сухожилий (superior peroneal retinaculum) начинается от заднего края латеральной лодыжки и прикрепляется к латеральной поверхности пяточной кости и фасции ахиллова сухожилия; он закрывает фиброзно-костный канал за лодыжкой. Нижний удерживатель лежит на латеральной поверхности пяточной кости у малоберцового блока и разделяет сухожилия на два канала (рис. 45). Отрыв верхнего удерживателя с фиброзно-хрящевым гребнем от лодыжки — анатомическая основа вывиха малоберцовых сухожилий.

Добавочная четвёртая малоберцовая мышца (peroneus quartus). По метаанализу Yammine (46 исследований, 3928 голеней) её «истинная» распространённость составила 10,2%, «сырая» — 16,6%, по МРТ — 10,6%, двусторонняя встречаемость — 1,73% [15]. Мышца начиналась от короткой малоберцовой мышцы в 60% и от малоберцовой кости в 36%, а прикреплялась чаще всего к ретротрохлеарному возвышению пяточной кости (53,4%) [15]. Связи с патологией малоберцовых сухожилий в метаанализе не выявлено [15], однако в тесном канале дополнительная мышца увеличивает объём содержимого и может способствовать подвывиху.

Низко лежащее брюшко короткой малоберцовой мышцы. У 90% бессимптомных добровольцев мышечно-сухожильный переход короткой малоберцовой мышцы лежал в пределах от 27 мм проксимальнее до 13 мм дистальнее верхушки латеральной лодыжки (медиана 0 мм) [54]. Mirmiran и соавт. при 50 последовательных операциях на малоберцовых сухожилиях нашли низко лежащее брюшко у 62% оперированных, причём МРТ выявила его с чувствительностью лишь 3,23% [55]. Из 10 пациентов с подвывихом сухожилий низкое брюшко было у 9, хотя различие не достигло статистической значимости [55]. Так как в норме переход находится примерно на уровне верхушки лодыжки, «низким» брюшко следует считать только при его явном положении в канале под верхним удерживателем.

Тарзальный канал

Тарзальный канал (tarsal tunnel) — фиброзно-костный канал позади медиальной лодыжки, закрытый удерживателем сгибателей (flexor retinaculum). Спереди назад в нём лежат сухожилие ЗББМ, сухожилие длинного сгибателя пальцев (ДСП), сосудисто-нервный пучок (задняя большеберцовая артерия с венами и большеберцовый нерв) и сухожилие ДСБП; порядок запоминают по мнемонике «Tom, Dick And Very Nervous Harry» (Tibialis posterior, Digitorum, Artery, Vein, Nerve, Hallucis). Каждое сухожилие и сосудисто-нервный пучок проходят в собственном отделе, образованном перегородками удерживателя (рис. 46).

Mattos и соавт. на 40 кадаверных голенях измерили среднюю длину удерживателя сгибателей — 51,9 мм; как отдельная структура он не определялся в 77,2% препаратов и продолжал фасцию голени [23]. Дистальнее канала, под отводящей мышцей большого пальца, сосудисто-нервный канал по Sarrafian делится межпучковой пластинкой на верхнюю пяточную камеру с медиальным подошвенным пучком и нижнюю (рис. 47) — с латеральным подошвенным пучком, которая сообщается с центральным подошвенным пространством (рис. 48) [43]. Эта перегородка объясняет, почему при декомпрессии тарзального канала необходимо рассекать глубокую фасцию отводящей мышцы большого пальца.

RUEN

Узел Генри и межсухожильные связи

На подошве сухожилие ДСП перекрещивает сухожилие ДСБП с поверхностной стороны в области узла Генри (master knot of Henry) — фиброзного кольца, фиксирующего сухожилия к ладьевидной кости. Wan-Ae-Loh и соавт. на 62 стопах определили его положение: в среднем 26,28 мм ниже бугристости ладьевидной кости и 59,58 мм дистальнее медиальной лодыжки [16]. Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок прилегал к узлу Генри вплотную, латеральный находился в 17,13 мм от него [16].

В области узла сухожилия ДСБП и ДСП связаны сухожильными пучками (рис. 49). Plaass и соавт. на 60 бальзамированных стопах нашли связь от ДСБП к ДСП в 95%, только от ДСП к ДСБП — в 3%, перекрёстную связь в обоих направлениях — в 30% [56]. Через эти пучки ДСБП участвует в сгибании второго и третьего пальцев, поэтому после забора ДСБП проксимальнее узла сгибание малых пальцев обычно сохраняется, а забор дистальнее узла даёт большую длину трансплантата ценой риска для медиального подошвенного нерва.

Ахиллово сухожилие

Ахиллово сухожилие образовано сухожилиями медиальной и латеральной головок икроножной мышцы и камбаловидной мышцы. Волокна этих частей закручиваются на пути к пяточному бугру. Pękala и соавт. на 106 голенях показали, что на уровне прикрепления наибольшую долю сечения составляет сухожилие латеральной головки икроножной мышцы (44,43%), затем камбаловидной (27,89%) и медиальной головки (27,68%); волокна медиальной головки поворачиваются в среднем на 28,17°, латеральной головки и камбаловидной мышцы — на 135,98° и 128,58° [57]. Расстояние от самых дистальных мышечных волокон трёхглавой мышцы до верхнего края пяточной кости составило 60,77 мм [57]. По метаанализу 7 исследований (690 конечностей) тип ротации II (умеренный) встречается в 46,7%, тип I (слабый) — в 44,7%, тип III (выраженный) — в 8,6%, средняя торсия сухожилия — 46,5° [58].

Кровоснабжение ахиллова сухожилия неравномерно. Chen и соавт. по диссекции и ангиографии 20 конечностей выделили три сосудистые территории: средняя часть снабжается малоберцовой артерией, проксимальная и дистальная — задней большеберцовой; средняя часть заметно гиповаскулярна [59]. Классически зону гиповаскулярности располагают в 2–6 см от прикрепления; Park и соавт. по МРТ 195 пациентов с острым разрывом нашли место разрыва в среднем в 6,4 см от прикрепления (10–90-й перцентиль 5,0–8,4 см), то есть проксимальнее этой классической зоны [60].

Подошвенная мышца (plantaris) с длинным тонким сухожилием идёт вдоль медиального края ахиллова сухожилия и прикрепляется к пяточной кости. По метаанализу 41 кадаверного исследования (10 062 голени) её «истинная» распространённость составляет около 93%, длина сухожилия — 30,63 см, ширина — 3,68 мм [61]. Сухожилие подошвенной мышцы используется как свободный трансплантат и может участвовать в мидпортальной тендинопатии ахиллова сухожилия.

Что это значит на операции. При вскрытии верхнего удерживателя малоберцовых сухожилий его оставляют на пяточной кости и затем реинсерируют к лодыжке; добавочную мышцу и низко лежащее брюшко в канале резецируют, если они создают тесноту. При заборе ДСБП в тарзальном канале и на подошве медиальный подошвенный пучок лежит вплотную к узлу Генри, поэтому выделение сухожилия на уровне узла выполняют под визуальным контролем нерва. Ротация волокон ахиллова сухожилия означает, что медиальная и латеральная половины дистального отдела образованы разными мышцами; при шве разрыва это учитывают при сопоставлении концов. Место острого разрыва чаще находится в 5–8 см от пяточной кости, выше классической гиповаскулярной зоны [60].

Подошва

Подошвенный апоневроз

Подошвенный апоневроз (plantar aponeurosis) начинается от медиального отростка пяточного бугра и делится на медиальную, центральную и латеральную части (рис. 50). Центральная часть — самая мощная; дистально она распадается на пять пучков к пальцам, каждый из которых вплетается в подошвенную пластинку плюснефалангового сустава, глубокую поперечную плюсневую связку и кожу. Chen и соавт. на кадаверных препаратах измерили центральную часть у пяточного бугра: ширина 15,45 мм, толщина 2,79 мм; толщина пяти дистальных пучков уменьшалась от медиального к латеральному — 1,26, 1,04, 0,91, 0,84 и 0,72 мм [62]. Рассечение первого (медиального) пучка увеличивало тыльное сгибание ПФС1 на 10,16° без немедленного изменения высоты свода [62]. Роль апоневроза в механизме лебёдки разобрана в статье о биомеханике.

Четыре слоя мышц

Собственные мышцы подошвы описывают в четыре слоя. Первый (поверхностный) слой образуют отводящая мышца большого пальца, короткий сгибатель пальцев и отводящая мышца мизинца (рис. 51). Во втором слое лежат квадратная мышца подошвы и червеобразные мышцы (рис. 52), а также сухожилия ДСП и ДСБП. Третий слой составляют короткий сгибатель большого пальца, приводящая мышца большого пальца (косая и поперечная головки) (рис. 53) и короткий сгибатель мизинца. Четвёртый (глубокий) слой — межкостные мышцы (рис. 54) и сухожилия длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц. Между первым и вторым слоями проходят медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки, между третьим и четвёртым — глубокая подошвенная дуга и глубокая ветвь латерального подошвенного нерва. Хирургически важнее этого деления положение пучков: подошвенный доступ к среднему отделу и к плюсневым костям проходит через слои, в которых лежат нервы.

Футляры стопы

Число футляров (компартментов) стопы — один из самых спорных вопросов её анатомии, и ответ зависит от метода исследования.

Manoli и Weber на 17 нефиксированных кадаверных конечностях вводили окрашенный желатин и описали девять футляров: медиальный, поверхностный, латеральный, приводящий, четыре межкостных и пяточный (с квадратной мышцей подошвы), причём пяточный футляр сообщался с глубоким задним футляром голени [63]. Guyton и соавт. повторили инфузионный эксперимент с контролем давления под КТ на 4 стопах и показали, что перегородка между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы (рис. 55) перестаёт удерживать жидкость уже при давлении менее 10 мм рт. ст.; самостоятельный пяточный футляр, таким образом, не подтвердился [64]. Ling и Kumar на кадаверных стопах нашли только три подошвенных футляра в заднем отделе — медиальный, промежуточный и латеральный — и не обнаружили изолированных футляров в переднем отделе; по их мнению, для декомпрессии теоретически достаточно модифицированного медиального доступа [65]. Систематический обзор Vazquez-Zorrilla и соавт. (10 исследований) зафиксировал согласие авторов относительно трёх подошвенных футляров (рис. 56) и расхождения по тыльному отделу; два исследования с низким риском систематической ошибки описали девять футляров [66].

Для клинической практики важен экспериментальный результат Myerson: на 40 парных кадаверных стопах давление после фасциотомии через два тыльных разреза нормализовалось за 11 минут, через медиальный разрез — за 1 минуту [67]. Медиальный доступ открывает медиальный, центральный (в том числе пяточный) и латеральный подошвенные футляры, тыльные разрезы — межкостные и приводящий.

Жировая подушка пятки

Жировая подушка пятки состоит из жировой ткани, разделённой фиброэластическими перегородками на замкнутые камеры (рис. 57). Перегородки фиксированы к коже и к пяточному бугру и не дают жиру смещаться при нагрузке. По данным рентгенографии 400 здоровых людей толщина подушки без нагрузки составила 18,70 мм, индекс сжимаемости — 0,53; толщина была больше у мужчин и увеличивалась с возрастом [68].

Что это значит на операции. Рассечение медиального пучка подошвенного апоневроза меняет механику ПФС1, тогда как полное рассечение снижает жёсткость свода (см. статью о биомеханике); при эндоскопической и открытой фасциотомии ограничиваются медиальной частью. При синдроме футляров стопы медиальный разрез быстрее снижает давление в подошвенных футлярах, а тыльные разрезы над второй и четвёртой плюсневыми костями добавляют декомпрессию межкостных футляров; спор о числе футляров не меняет того, что декомпрессия должна охватывать и подошвенные, и межкостные пространства. Разрезы через опорную поверхность пятки разрушают камерную структуру подушки, поэтому доступы к пяточному бугру располагают на медиальной или латеральной поверхности, вне зоны опоры.

Сосуды и нервы

Артерии

Стопу снабжают три артерии голени: передняя большеберцовая (продолжается на тыле стопы как тыльная артерия стопы), задняя большеберцовая (делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии) и малоберцовая (снабжает латеральную часть голеностопного сустава и пятки и анастомозирует с обеими большеберцовыми).

Тыльная артерия стопы (arteria dorsalis pedis) начинается на уровне голеностопного сустава как продолжение передней большеберцовой артерии и идёт к первому межплюсневому промежутку, где отдаёт глубокую подошвенную ветвь (рис. 58). Yamada и соавт. по диссекции, ангиографии и коррозионным слепкам 30 конечностей нашли отсутствие тыльной артерии стопы в 6,7%, дугообразной артерии — в 33%, отхождение тыльной артерии от малоберцовой — в 6,7% [17]. Тыльная артерия пересекала сухожилие ДРБП снизу на уровне голеностопного сустава в 54%, выше сустава — в 43% и ниже — лишь в 3% [17].

Задняя большеберцовая артерия проходит в тарзальном канале вместе с большеберцовым нервом и делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии (рис. 59). Ориентиром служит лодыжечно-пяточная ось — линия от верхушки медиальной лодыжки к центру пяточного бугра. Khan и соавт. на 25 конечностях нашли деление выше этой линии в 52%, на её уровне — в 28%, ниже — в 20% [69].

Глубокая подошвенная дуга (arcus plantaris profundus) образована латеральной подошвенной артерией и глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы и лежит в глубоком слое подошвы на основаниях плюсневых костей (рис. 60). Gabrielli и соавт. на 50 стопах нашли дугу во всех случаях; в 72% в ней преобладала глубокая подошвенная ветвь (тип I), в 22% — латеральная подошвенная артерия (тип II), в 6% их вклад был равным; во всех стопах дуга располагалась в средней трети стопы [70]. Преобладание тыльного источника объясняет, почему при окклюзии задней большеберцовой артерии подошва может оставаться достаточно кровоснабжённой.

Малоберцовая артерия спускается по задней поверхности межкостной мембраны и над голеностопным суставом отдаёт переднюю прободающую ветвь, которая проходит через межкостную мембрану кпереди и анастомозирует с латеральной лодыжковой артерией. Penera и соавт. на 37 препаратах нашли место прохождения прободающей ветви через межкостную мембрану в среднем в 3,42 см выше плафона большеберцовой кости; при проведении верхнего из двух синдесмозных винтов на 4 см выше плафона ветвь находилась в пределах 4 мм от винта в 51,4% случаев [71].

Кровоснабжение таранной кости

Большая часть поверхности таранной кости покрыта хрящом, и сосуды входят в неё через ограниченные несуставные участки: шейку, канал и пазуху предплюсны, медиальную поверхность тела и задний отросток. Gelberman и Mortensen на 26 свежих конечностях с инъекцией и просветлением показали, что главный источник кровоснабжения тела таранной кости — артерия канала предплюсны (ветвь задней большеберцовой артерии); дельтовидные ветви и сосуды пазухи предплюсны служат значимыми дополнительными источниками [72]. Артерия канала предплюсны и артерия пазухи предплюсны (ветвь передней большеберцовой или малоберцовой системы) образуют под шейкой таранной кости анастомотическую петлю. Дельтовидная ветвь отходит от артерии канала предплюсны и входит в медиальную поверхность тела вместе с глубокими волокнами дельтовидной связки.

Количественно вклад артерий оценили Miller и соавт. с помощью МРТ с гадолинием на 10 парах конечностей: задняя большеберцовая артерия даёт 47,0% кровоснабжения таранной кости, передняя большеберцовая — 36,2%, малоберцовая — 16,9% [18]. Значительная часть крови входит сзади, что объясняет, почему не все переломы шейки таранной кости заканчиваются остеонекрозом [18] (см. «Асептический некроз таранной кости» ).

Кровоснабжение ладьевидной кости

Ладьевидная кость снабжается с тыла ветвями тыльной артерии стопы и с подошвы — ветвями медиальной подошвенной артерии. Классически считалось, что центральная треть кости гиповаскулярна, и с этим связывали стрессовые переломы ладьевидной кости в этой зоне. McKeon и соавт. на 60 голенях показали, что медиальные предплюсневые ветви тыльной артерии стопы снабжали тыльную поверхность ладьевидной кости в 96,4%, а аваскулярная зона в центральной трети, доходящая до тыльного кортикального слоя, была лишь у 11,8% препаратов; в 30 из 54 случаев внутрикостное кровоснабжение было диффузным [73]. Представление о гиповаскулярной центральной трети, таким образом, справедливо для меньшинства людей; механическая перегрузка центральной части кости остаётся более вероятным объяснением стрессовых переломов.

Ангиосомы

Ангиосома — участок тканей, кровоснабжаемый одной артерией. Attinger и соавт. по инъекциям 50 кадаверных конечностей описали шесть ангиосом стопы и голеностопного сустава от трёх магистральных артерий: три ветви задней большеберцовой артерии снабжают подошву и медиальную поверхность пятки (рис. 61), две ветви малоберцовой артерии — переднелатеральную область голеностопного сустава и латеральную поверхность заднего отдела (рис. 62), передняя большеберцовая артерия — переднюю поверхность голеностопного сустава, а её продолжение, тыльная артерия стопы, — тыл стопы [74]. Разрез по границе двух ангиосом сохраняет кровоснабжение обоих краёв раны (рис. 63); разрез, рассекающий ангиосому посередине, создаёт риск некроза одного края, особенно у пациентов с диабетом и поражением артерий.

RUEN

RUEN

RUEN

Вены

Поверхностные вены образуют на тыле стопы тыльную венозную дугу (рис. 64), которая продолжается медиально в большую подкожную вену (впереди медиальной лодыжки, рядом с подкожным нервом) (рис. 65) и латерально в малую подкожную вену (позади латеральной лодыжки, рядом с икроножным нервом). Глубокие вены сопровождают артерии парно. Поверхностные вены служат надёжными ориентирами для соответствующих кожных нервов.

Нервы

Икроножный нерв (nervus suralis) формируется на задней поверхности голени из медиального кожного нерва икры (ветви большеберцового нерва) и соединительной ветви от латерального кожного нерва икры (из общего малоберцового). По метаанализу Ramakrishnan и соавт. (39 исследований, 3974 конечности) классический вариант формирования — слиянием медиального кожного нерва икры и малоберцовой соединительной ветви — встречается в 51,5%; продолжение только медиального кожного нерва икры — в 31,2%; слияние медиального и латерального кожных нервов икры — в 13,8% [75]. В 83,7% конечностей место слияния находилось в нижней половине голени, средняя длина нерва от места формирования до латеральной лодыжки составила 14,78 см [75]. В нижней трети голени нерв идёт вдоль латерального края ахиллова сухожилия рядом с малой подкожной веной. На уровне прикрепления сухожилия он находится в среднем в 18,8 мм от его латерального края и пересекает латеральный край сухожилия в 9,8 см от пяточной кости [19]. На стопе нерв проходит на 1–1,5 см ниже верхушки латеральной лодыжки [43] и продолжается латеральным тыльным кожным нервом по наружному краю стопы (рис. 66).

Поверхностный малоберцовый нерв (ПМН, nervus fibularis superficialis) идёт в латеральном футляре голени, затем прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку. Blair и Botte на 25 конечностях выделили три типа хода. При типе A (72%) нерв выходит из фасции в среднем в 12,3 см выше голеностопного сустава и делится в 4,4 см выше него на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы [21]. При типе B (16%) промежуточный тыльный кожный нерв выходит позади малоберцовой кости в 5,5 см выше сустава и пересекает её латеральную поверхность в 4,5 см выше сустава [21]. При типе C (12%) промежуточный нерв выходит кпереди от малоберцовой кости в 4,9 см выше сустава и идёт вдоль её переднего края [21]. Adkison и соавт. на 85 голенях нашли нерв только в латеральном футляре в 73%, с переходом в передний футляр — в 14%, с ветвями в обоих футлярах — в 12%; уровень выхода через фасцию колебался от 3 до 18 см выше латеральной лодыжки [76]. Ветви ПМН на тыле голеностопного сустава часто видны и пальпируются при подошвенном сгибании и инверсии стопы с подгибанием четвёртого пальца, что используют для разметки перед артроскопией.

Глубокий малоберцовый нерв (ГМН) идёт в переднем футляре голени вместе с передней большеберцовой артерией, на уровне голеностопного сустава лежит под нижним удерживателем разгибателей и на тыле стопы сопровождает тыльную артерию стопы, иннервируя короткие разгибатели и кожу первого межпальцевого промежутка (рис. 67). Solomon и соавт. на 68 кадаверных стопах нашли ГМН между сухожилиями ДРБП и ДРП в 58,8% случаев [24]. Передний большеберцовый сосудистый пучок располагался между ДРБП и ДРП в 64,7%, между ПББМ и ДРБП — в 3% и в 11,8% на уровне сустава отсутствовал [24].

Большеберцовый нерв проходит в тарзальном канале позади задней большеберцовой артерии и делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 68). Уровень деления описывают относительно лодыжечно-пяточной оси, и данные разных авторов расходятся. Dellon и Mackinnon на 31 стопе нашли деление в пределах 1 см от оси в 90% [22]. Mattos и соавт. на 40 препаратах получили иное распределение: проксимальнее оси — 34,5%, на уровне — 34,3%, дистальнее — 31,2% [23]. В той же работе латеральный подошвенный нерв и нерв к мышце, отводящей мизинец, имели общее начало в 80% [23]. Различие частично связано с разным определением точки деления и с размером выборок; практический вывод из обеих работ один: деление может находиться и выше, и ниже канала.

Медиальный и латеральный подошвенные нервы уходят под отводящую мышцу большого пальца. Медиальный подошвенный нерв идёт в верхней пяточной камере вместе с медиальной подошвенной артерией, иннервирует отводящую мышцу и короткий сгибатель большого пальца, короткий сгибатель пальцев, первую червеобразную мышцу и кожу медиальных трёх с половиной пальцев. Латеральный подошвенный нерв проходит в нижней камере, затем между квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев, иннервирует большую часть собственных мышц и кожу латеральных полутора пальцев (рис. 69).

Нерв Бакстера — первая ветвь латерального подошвенного нерва (нижний пяточный нерв, нерв к мышце, отводящей мизинец). Он отходит в тарзальном канале или сразу дистальнее, проходит между отводящей мышцей большого пальца и медиальной головкой квадратной мышцы подошвы, затем поворачивает латерально впереди медиального отростка пяточного бугра к мышце, отводящей мизинец (рис. 70). Govsa и соавт. на 25 стопах показали, что нижний пяточный нерв чаще отходит от латерального подошвенного нерва, но может начинаться и от ствола большеберцового [77]. Компрессия нерва Бакстера у пяточного бугра — одна из причин хронической боли в пятке, сопутствующих подошвенному фасцииту.

Медиальные пяточные ветви отходят от большеберцового или латерального подошвенного нерва и иннервируют кожу медиальной и подошвенной поверхности пятки (рис. 71). По данным Govsa и соавт. медиальную пяточную область иннервирует один медиальный пяточный нерв в 38%, два — в 46%, три — в 12%, четыре — в 4% [77].

Подкожный нерв (nervus saphenus) — конечная ветвь бедренного нерва; на голени и у медиальной лодыжки он идёт рядом с большой подкожной веной кпереди от медиальной лодыжки и иннервирует кожу медиального края стопы до уровня первого плюснефалангового сустава (рис. 72).

Что это значит на операции. Тыльная артерия стопы в 6,7% отсутствует [17], и её пульс не всегда служит надёжным признаком состояния кровотока; перед реконструкцией у пациентов с сомнительным кровоснабжением выполняют допплерографию. Работа в канале предплюсны и по медиальной поверхности тела таранной кости угрожает артерии канала и дельтовидной ветви, поэтому при переломах шейки и при медиальных доступах к таранной кости глубокие волокна дельтовидной связки сохраняют. Поверхностные нервы (икроножный, ПМН, подкожный) находят по сопровождающим венам и по известным расстояниям от лодыжек, а с учётом вариантов ПМН разрез над латеральной лодыжкой и малоберцовой костью проводят с осторожной тупой препаровкой подкожной клетчатки. Деление большеберцового нерва может происходить выше тарзального канала, поэтому при декомпрессии нерв прослеживают проксимально до фасции голени.

Опасные зоны доступов

Передний доступ к голеностопному суставу

Передний доступ к голеностопному суставу (для артродеза и эндопротезирования) выполняют по ходу ПББМ или между ПББМ и ДРБП (рис. 73). Под сухожилием ДРБП и латеральнее него лежит передний сосудисто-нервный пучок (рис. 74): по данным Solomon и соавт. передний большеберцовый сосудистый пучок располагается между ДРБП и ДРП в 64,7%, ГМН — в 58,8% [24]. Промежутки между сухожилиями в среднем составляли 4 мм, и в 10–20% сухожилия соприкасались [24]. Подкожно в проекции разреза идут ветви ПМН (медиальный тыльный кожный нерв), которые пересекают линию переднего разреза. Пучок отводят латерально вместе с ДРБП (рис. 75). Щель сустава и проекцию тыльной артерии стопы намечают по кожным ориентирам.

Переднелатеральный доступ

Переднелатеральный доступ (к переднему краю большеберцовой кости, к шейке таранной кости, к переднему отростку пяточной кости) идёт латеральнее ДРП и третьей малоберцовой мышцы. Главная опасность — промежуточный тыльный кожный нерв (ветвь ПМН) (рис. 76), который при типе C по Blair и Botte идёт вдоль переднего края малоберцовой кости [21].

Латеральный доступ к малоберцовой и к пяточной кости

При латеральном доступе к малоберцовой кости в зоне риска находятся ПМН и икроножный нерв. При типе B хода ПМН промежуточный тыльный кожный нерв пересекает латеральную поверхность малоберцовой кости в 4,5 см выше сустава [21], а уровень выхода нерва из фасции колеблется от 3 до 18 см выше лодыжки [76]. Позади лодыжки и ниже её верхушки проходит икроножный нерв [43].

Латеральный доступ к пяточной кости выполняют двумя способами. Расширенный L-образный доступ проводят по линии кожи на границе кровоснабжения латеральной пяточной артерии; вертикальная ветвь разреза лежит между малоберцовыми сухожилиями и ахилловым сухожилием, кзади от икроножного нерва (рис. 77). Доступ через пазуху предплюсны (sinus tarsi approach) проходит от верхушки латеральной лодыжки к основанию четвёртой плюсневой кости. Li на клинической серии из 52 переломов пяточной кости, оперированных через пазуху предплюсны, отметил ятрогенное повреждение икроножного нерва в 9,6% случаев; при продолжении разреза кзади от лодыжки оно составило 33%, при разрезе только кпереди от лодыжки — 2,5%, а в 70% основная ветвь нерва лежала прямо под разрезом [25].

Медиальный доступ к лодыжке и тарзальному каналу

При медиальном доступе к медиальной лодыжке кпереди от неё в подкожной клетчатке лежат большая подкожная вена и подкожный нерв; по метаанализу кадаверных исследований артроскопических порталов среднее расстояние от подкожного нерва до переднемедиального портала составило 8,13 мм [1]. Доступ к тарзальному каналу проводят по ходу сосудисто-нервного пучка позади медиальной лодыжки (рис. 78); удерживатель сгибателей рассекают от проксимального края к дистальному, прослеживая нерв до деления, затем рассекают глубокую фасцию отводящей мышцы большого пальца, под которой подошвенные нервы входят в пяточные камеры.

Задний и заднелатеральный доступ

Задний и заднелатеральный доступы (к заднему краю большеберцовой кости, к заднему отростку таранной кости, к ахиллову сухожилию) проходят рядом с икроножным нервом. По систематическому обзору 7 кадаверных исследований (204 конечности) икроножный нерв пересекает латеральный край ахиллова сухожилия в среднем в 9,91 см от его прикрепления, а опасной зоной для шва сухожилия авторы считают ±2 см от этой точки [20]. Горизонтальное расстояние от нерва до латерального края сухожилия уменьшается от 19,8 мм на уровне бугра до 3,6 мм в 10 см проксимальнее [20].

Глубже, в заднем отделе, главным ориентиром служит сухожилие ДСБП: медиальнее него лежит сосудисто-нервный пучок (рис. 79). По данным Sitler и соавт. на 13 препаратах при задней артроскопии среднее расстояние от канюли до сухожилия ДСБП составило 2,7 мм, до большеберцового нерва — 6,4 мм (0–16,2 мм), до задней большеберцовой артерии — 9,6 мм, до икроножного нерва — 3,2 мм (0–8,9 мм), до малой подкожной вены — 4,8 мм [78]. Работа латеральнее ДСБП защищает медиальный пучок; инструменты не проводят медиальнее сухожилия (рис. 80).

RUEN

Артроскопические порталы голеностопного сустава

Неврологические осложнения — самые частые осложнения артроскопии голеностопного сустава. По систематическому обзору Arshad и соавт. (150 работ, 7942 артроскопии) общая частота осложнений составила 4,09%, из них 55,4% пришлось на повреждения нервов [2]. Частота осложнений после передней артроскопии составила 4,35%, после задней — 6,6% [2].

Метаанализ 13 кадаверных исследований (184 артроскопии) Yammine и Assi даёт средневзвешенные расстояния от порталов до структур риска: ПМН — 2,76 мм от переднелатерального портала, подкожный нерв — 8,13 мм от переднемедиального, тыльная артерия стопы — 2,1 мм от переднецентрального, икроножный нерв — 6,84 мм от заднелатерального, большеберцовый нерв и задняя большеберцовая артерия — 7,82 и 11,03 мм от заднемедиального [1]. Переднелатеральный портал ставят латеральнее сухожилия третьей малоберцовой мышцы после разметки ветвей ПМН и вводят тупым инструментом; переднецентральный портал из-за близости тыльной артерии и ГМН не используют (рис. 81). Задние порталы ставят на уровне верхушки латеральной лодыжки по обе стороны ахиллова сухожилия; заднемедиальный инструмент направляют на заднелатеральный и ведут по нему к кости, оставаясь латеральнее ДСБП.

RUEN

Порталы подтаранного сустава

Hirtler и соавт. на 40 свежезамороженных препаратах определили безопасные зоны для порталов подтаранного сустава: от переднелатерального портала промежуточный тыльный кожный нерв лежал в 15,4 мм медиальнее, от добавочного переднелатерального латеральный тыльный кожный нерв — в 17,7 мм, а от заднелатерального портала икроножный нерв — в 6,7 мм кпереди, что делает этот портал наиболее опасным (рис. 82) [26].

RUEN

Остеотомии пяточной кости

При медиализирующей остеотомии пяточной кости линию распила пересекают медиальные структуры. Greene и соавт. на 22 препаратах показали, что линию остеотомии пересекают в среднем 4 сосудисто-нервные структуры (от 2 до 6); пяточная ветвь латерального подошвенного нерва пересекала её в 86%, нерв Бакстера — в 95% (рис. 83) [4]. Talusan и соавт. на 40 препаратах определили на боковой рентгенограмме безопасную зону — 11,2 мм кпереди от линии, соединяющей задневерхнюю вершину бугра пяточной кости с началом подошвенного апоневроза [79]. Даже в пределах этой зоны после открытой остеотомии были пересечены 3 из 10 медиальных и 3 из 10 латеральных пяточных нервов (рис. 84), после чрескожной — 2 из 10 и 1 из 10; икроножный и подошвенные нервы не повреждались [79]. Клиническая проверка не подтвердила пользу зоны: Wills и соавт. на 179 остеотомиях отметили нервные осложнения в 2,8%, и соблюдение безопасной зоны риск не снижало (отношение рисков 1,114; p = 0,90) [80].

При чрескожной (минимально инвазивной) остеотомии пяточной кости бор проходит вслепую. Jowett и соавт. на кадаверных препаратах измерили расстояние от верхнего края косой остеотомии до икроножного нерва — 6,2 мм (от 0 до 14 мм) и до ствола большеберцового нерва — 7,3 мм [27]. Точку входа располагают позади линии хода икроножного нерва (рис. 85), а бор на медиальной стороне не выводят за кортикальный слой.

Дистальная поперечная остеотомия плюсневых костей

Дистальную чрескожную остеотомию малых плюсневых костей (DMMO) выполняют бором через прокол на тыльной поверхности. Auch и соавт. на 11 препаратах сравнили стандартную и модифицированную технику: при стандартной DMMO капсула плюснефалангового сустава была повреждена в 27%, сухожилие ДРП — в 18%, сухожилие короткого разгибателя пальцев — в 9%; при модифицированной внутрикостной технике ДРП был повреждён в 27%, капсула и короткий разгибатель — в 0% [28]. Тыльные кожные нервы проходят в межплюсневых промежутках, поэтому прокол выполняют непосредственно у сухожилия разгибателя, вне промежутка (рис. 86).

Доступ к первому плюснефаланговому суставу

При медиальном и тыльном доступах к ПФС1 главной структурой риска служит тыльный медиальный кожный нерв большого пальца (конечная ветвь медиального тыльного кожного нерва из ПМН). Soares и соавт. на 35 кадаверных конечностях показали, что расстояние от нерва до сухожилия ДРБП на уровне ПФС1 увеличивается с тяжестью вальгусной деформации — от 12 мм в норме до 19 мм при тяжёлой деформации; опасная зона лежит в 12–19 мм медиальнее ДРБП, и предпочтителен срединно-медиальный доступ [29]. При тыльном доступе к ПФС1 нерв лежит медиальнее ДРБП (рис. 87), и разрез проводят у латерального края сухожилия.

Сводная таблица

Что это значит на операции. Большинство опасных структур при доступах к стопе — подкожные нервы, и их повреждение происходит главным образом на этапе разреза кожи и введения порта. Поэтому разрез ограничивают кожей, подкожную клетчатку разводят тупо, порты вводят после разметки ПМН и тупым троакаром. Сухожилие ДСБП — надёжный ориентир заднего доступа: инструменты держат латеральнее него. Безопасная зона при остеотомии пяточной кости уменьшает риск для медиальных пяточных нервов и нерва Бакстера, однако повреждения возможны и в её пределах, поэтому бор и пилу на медиальной стороне не выводят за кортикальный слой.

Источники

1. Yammine K, Assi C. Neurovascular and tendon injuries due to ankle arthroscopy portals: a meta-analysis of interventional cadaveric studies. Surg Radiol Anat. 2018;40(5):489-497. doi

2. Arshad Z, Aslam A, Al Shdefat S, Khan R, Jamil O, Bhatia M. Complications following ankle arthroscopy. Bone Joint J. 2023;105-B(3):239-246. doi

3. Ogilvie-Harris DJ, Reed SC, Hedman TP. Disruption of the ankle syndesmosis: biomechanical study of the ligamentous restraints. Arthroscopy. 1994;10(5):558-60. doi

4. Greene DL, Thompson MC, Gesink DS, Graves SC. Anatomic study of the medial neurovascular structures in relation to calcaneal osteotomy. Foot Ankle Int. 2001;22(7):569-71. doi

5. Preinl M, Osiowski A, Stolarz K, Osiowski M, Taterra D. Prevalence and clinical aspects of os trigonum: a meta-analysis. Anat Sci Int. 2025;100(3):287-297. doi

6. Stolarz K, Osiowski A, Preinl M, Osiowski M, Jasiewicz B, Taterra D. The prevalence and anatomy of accessory navicular bone: a meta-analysis. Surg Radiol Anat. 2024;46(10):1731-1743. doi

7. Hayes A, Tochigi Y, Saltzman CL. Ankle morphometry on 3D-CT images. Iowa Orthop J. 2006;26:1-4. PubMed

8. Matsui K, Takao M, Tochigi Y, Ozeki S, Glazebrook M. Anatomy of anterior talofibular ligament and calcaneofibular ligament for minimally invasive surgery: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(6):1892-1902. doi

9. Edama M, Kageyama I, Kikumoto T, Nakamura M, Ito W, Nakamura E, et al. Morphological features of the anterior talofibular ligament by the number of fiber bundles. Ann Anat. 2018;216:69-74. doi

10. Edama M, Kageyama I, Kikumoto T, Nakamura M, Ito W, Nakamura E, et al. The effects on calcaneofibular ligament function of differences in the angle of the calcaneofibular ligament with respect to the long axis of the fibula: a simulation study. J Foot Ankle Res. 2017;10:60. doi

11. Ragab AA, Stewart SL, Cooperman DR. Implications of subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy. J Pediatr Orthop. 2003;23(1):79-83. PubMed

12. Mengiardi B, Zanetti M, Schöttle PB, Vienne P, Bode B, Hodler J, et al. Spring ligament complex: MR imaging-anatomic correlation and findings in asymptomatic subjects. Radiology. 2005;237(1):242-9. doi

13. Panchbhavi VK, Molina D, Villarreal J, Curry MC, Andersen CR. Three-dimensional, digital, and gross anatomy of the Lisfranc ligament. Foot Ankle Int. 2013;34(6):876-80. doi

14. Kaar S, Femino J, Morag Y. Lisfranc joint displacement following sequential ligament sectioning. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2225-32. doi

15. Yammine K. The accessory peroneal (fibular) muscles: peroneus quartus and peroneus digiti quinti. A systematic review and meta-analysis. Surg Radiol Anat. 2015;37(6):617-27. doi

16. Wan-Ae-Loh P, Danginthawat P, Huanmanop T, Agthong S, Chentanez V. Surface localisation of master knot of Henry, in situ and ex vivo length of flexor hallucis longus tendon: pertinent data for tendon harvesting and transfer. Folia Morphol (Warsz). 2021;80(2):415-424. doi

17. Yamada T, Gloviczki P, Bower TC, Naessens JM, Carmichael SW. Variations of the arterial anatomy of the foot. Am J Surg. 1993;166(2):130-5; discussion 135. doi

18. Miller AN, Prasarn ML, Dyke JP, Helfet DL, Lorich DG. Quantitative assessment of the vascularity of the talus with gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(12):1116-21. doi

19. Webb J, Moorjani N, Radford M. Anatomy of the sural nerve and its relation to the Achilles tendon. Foot Ankle Int. 2000;21(6):475-7. doi

20. Yammine K, Honeine MO, Alam AE, Assi C. Locating the danger zone to avoid injury to the sural nerve during Achilles calcaneal tendon repair. A systematic review of cadaveric studies with clinical implications. Surg Radiol Anat. 2022;44(8):1131-1138. doi

21. Blair JM, Botte MJ. Surgical anatomy of the superficial peroneal nerve in the ankle and foot. Clin Orthop Relat Res. 1994;(305):229-38. PubMed

22. Dellon AL, Mackinnon SE. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel. Arch Neurol. 1984;41(6):645-6. doi

23. Mattos I, Ubillus HA, Campos G, Soares S, Azam MT, Oliva XM, et al. Anatomy of the tibial nerve in relation to the tarsal tunnel: A cadaveric study. Foot Ankle Surg. 2022;28(8):1415-1420. doi

24. Solomon LB, Ferris L, Henneberg M. Anatomical study of the ankle with view to the anterior arthroscopic portals. ANZ J Surg. 2006;76(10):932-6. doi

25. Li S. Wound and Sural Nerve Complications of the Sinus Tarsi Approach for Calcaneus Fractures. Foot Ankle Int. 2018;39(9):1106-1112. doi

26. Hirtler L, Bussek V, Kleinberger M, Willegger M. Anterolateral and accessory anterolateral portals are safe to avoid subcutaneous nerve injury during subtalar arthroscopy-Definition of safe zones for standard lateral portals. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025;33(3):1147-1155. doi

27. Jowett CR, Rodda D, Amin A, Bradshaw A, Bedi HS. Minimally invasive calcaneal osteotomy: A cadaveric and clinical evaluation. Foot Ankle Surg. 2016;22(4):244-247. doi

28. Auch E, Barbachan Mansur NS, Laleveé M, Maly C, Martins F, Giarola I, et al. Risks of injury in distal metatarsal minimally invasive osteotomy when comparing standard and modified techniques: A cadaveric study. Foot Ankle Surg. 2022;28(7):956-961. doi

29. Soares S, Campos G, Mota Gomes T, Medeiros F, Martin Oliva X. Anatomy of the Dorsomedial Cutaneous Nerve to Hallux and Surgical Implications According to the Severity of Hallux Valgus Deformity: A Cadaveric Study. J Foot Ankle Surg. 2021;60(5):968-972. doi

30. Huang J, Zhang Y, Ma X, Wang X, Zhang C, Chen L. Accessory navicular bone incidence in Chinese patients: a retrospective analysis of X-rays following trauma or progressive pain onset. Surg Radiol Anat. 2014;36(2):167-72. doi

31. Preinl M, Osiowski A, Osiowski M, Baran K, Stolarz K, Jasiewicz B, et al. Clinical aspects and epidemiology of os peroneum: a meta-analysis. Anat Sci Int. 2026;101(1):80-90. doi

32. Osiowski A, Preinl M, Osiowski M, Baran K, Jasiewicz B, Taterra D. The prevalence and clinical considerations of Os Vesalianum Pedis: A meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2025;31(7):612-618. doi

33. Solomon LB, Rühli FJ, Taylor J, Ferris L, Pope R, Henneberg M. A dissection and computer tomograph study of tarsal coalitions in 100 cadaver feet. J Orthop Res. 2003;21(2):352-8. doi

34. Nalaboff KM, Schweitzer ME. MRI of tarsal coalition: frequency, distribution, and innovative signs. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(1):14-21. PubMed

35. Vega J, Malagelada F, Manzanares Céspedes MC, Dalmau-Pastor M. The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(1):8-17. doi

36. Won HJ, Koh IJ, Won HS. Morphological variations of the deltoid ligament of the medial ankle. Clin Anat. 2016;29(8):1059-1065. doi

37. Dalmau-Pastor M, Malagelada F, Guelfi M, Kerkhoffs G, Karlsson J, Calder J, et al. The deltoid ligament is constantly formed by four fascicles reaching the navicular, spring ligament complex, calcaneus and talus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(12):3065-3075. doi

38. Yammine K, Jalloul M, Assi C. Distal tibiofibular syndesmosis: A meta-analysis of cadaveric studies. Morphologie. 2022;106(355):241-251. doi

39. Elgafy H, Semaan HB, Blessinger B, Wassef A, Ebraheim NA. Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis. Skeletal Radiol. 2010;39(6):559-64. doi

40. Jung MH, Choi BY, Lee JY, Han CS, Lee JS, Yang YC, et al. Types of subtalar joint facets. Surg Radiol Anat. 2015;37(6):629-38. doi

41. Jotoku T, Kinoshita M, Okuda R, Abe M. Anatomy of ligamentous structures in the tarsal sinus and canal. Foot Ankle Int. 2006;27(7):533-8. doi

42. Li SY, Hou ZD, Zhang P, Li HL, Ding ZH, Liu YJ. Ligament structures in the tarsal sinus and canal. Foot Ankle Int. 2013;34(12):1729-36. doi

43. Kelikian AS, editor. Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive, Topographic, Functional. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

44. Davis WH, Sobel M, DiCarlo EF, Torzilli PA, Deng X, Geppert MJ, et al. Gross, histological, and microvascular anatomy and biomechanical testing of the spring ligament complex. Foot Ankle Int. 1996;17(2):95-102. doi

45. Taniguchi A, Tanaka Y, Takakura Y, Kadono K, Maeda M, Yamamoto H. Anatomy of the spring ligament. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(11):2174-8. doi

46. Edama M, Ikezu M, Kaneko F, Kikumoto T, Takabayashi T, Hirabayashi R, et al. Morphological features of the bifurcated ligament. Surg Radiol Anat. 2019;41(1):3-7. doi

47. de Palma L, Santucci A, Sabetta SP, Rapali S. Anatomy of the Lisfranc joint complex. Foot Ankle Int. 1997;18(6):356-64. doi

48. Peicha G, Labovitz J, Seibert FJ, Grechenig W, Weiglein A, Preidler KW, et al. The anatomy of the joint as a risk factor for Lisfranc dislocation and fracture-dislocation. An anatomical and radiological case control study. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):981-5. doi

49. Favinger JL, Porrino JA, Richardson ML, Mulcahy H, Chew FS, Brage ME. Epidemiology and imaging appearance of the normal Bi-/multipartite hallux sesamoid bone. Foot Ankle Int. 2015;36(2):197-202. doi

50. Munuera PV, Domínguez G, Reina M, Trujillo P. Bipartite hallucal sesamoid bones: relationship with hallux valgus and metatarsal index. Skeletal Radiol. 2007;36(11):1043-50. doi

51. Deland JT, Lee KT, Sobel M, DiCarlo EF. Anatomy of the plantar plate and its attachments in the lesser metatarsal phalangeal joint. Foot Ankle Int. 1995;16(8):480-6. doi

52. Wang B, Guss A, Chalayon O, Bachus KN, Barg A, Saltzman CL. Deep transverse metatarsal ligament and static stability of lesser metatarsophalangeal joints: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2015;36(5):573-8. doi

53. Theumann NH, Pfirrmann CW, Chung CB, Mohana-Borges AV, Haghighi P, Trudell DJ, et al. Intermetatarsal spaces: analysis with MR bursography, anatomic correlation, and histopathology in cadavers. Radiology. 2001;221(2):478-84. doi

54. Saupe N, Mengiardi B, Pfirrmann CW, Vienne P, Seifert B, Zanetti M. Anatomic variants associated with peroneal tendon disorders: MR imaging findings in volunteers with asymptomatic ankles. Radiology. 2007;242(2):509-17. doi

55. Mirmiran R, Squire C, Wassell D. Prevalence and Role of a Low-Lying Peroneus Brevis Muscle Belly in Patients With Peroneal Tendon Pathologic Features: A Potential Source of Tendon Subluxation. J Foot Ankle Surg. 2015;54(5):872-5. doi

56. Plaass C, Abuharbid G, Waizy H, Ochs M, Stukenborg-Colsman C, Schmiedl A. Anatomical variations of the flexor hallucis longus and flexor digitorum longus in the chiasma plantare. Foot Ankle Int. 2013;34(11):1580-7. doi

57. Pękala PA, Henry BM, Ochała A, Kopacz P, Tatoń G, Młyniec A, et al. The twisted structure of the Achilles tendon unraveled: A detailed quantitative and qualitative anatomical investigation. Scand J Med Sci Sports. 2017;27(12):1705-1715. doi

58. Łazarz DP, Yika ADC, Pękala JR, Walocha JA, Pękala PA. Clinical anatomy of the human Achilles subtendons twist - meta-analysis. Ann Anat. 2024;254:152271. doi

59. Chen TM, Rozen WM, Pan WR, Ashton MW, Richardson MD, Taylor GI. The arterial anatomy of the Achilles tendon: anatomical study and clinical implications. Clin Anat. 2009;22(3):377-85. doi

60. Park YH, Lim JW, Choi GW, Kim HJ. Quantitative Magnetic Resonance Imaging Analysis of the Common Site of Acute Achilles Tendon Rupture: 5 to 8 cm Above the Distal End of the Calcaneal Insertion. Am J Sports Med. 2019;47(10):2374-2379. doi

61. Yammine K, Saghie S, Assi C. A Meta-Analysis of the Surgical Availability and Morphology of the Plantaris Tendon. J Hand Surg Asian Pac Vol. 2019;24(2):208-218. doi

62. Chen DW, Li B, Aubeeluck A, Yang YF, Huang YG, Zhou JQ, et al. Anatomy and biomechanical properties of the plantar aponeurosis: a cadaveric study. PLoS One. 2014;9(1):e84347. doi

63. Manoli A, Weber TG. Fasciotomy of the foot: an anatomical study with special reference to release of the calcaneal compartment. Foot Ankle. 1990;10(5):267-75. doi

64. Guyton GP, Shearman CM, Saltzman CL. The compartments of the foot revisited. Rethinking the validity of cadaver infusion experiments. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(2):245-9. doi

65. Ling ZX, Kumar VP. The myofascial compartments of the foot: a cadaver study. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(8):1114-8. doi

66. Vazquez-Zorrilla D, Millan-Alanis JM, Alvarez-Villalobos NA, Elizondo-Omaña RE, Guzman-Lopez S, Vilchez-Cavazos JF, et al. Anatomy of foot Compartments: a systematic review. Ann Anat. 2020;229:151465. doi

67. Myerson MS. Experimental decompression of the fascial compartments of the foot–the basis for fasciotomy in acute compartment syndromes. Foot Ankle. 1988;8(6):308-14. doi

68. Prichasuk S, Mulpruek P, Siriwongpairat P. The heel-pad compressibility. Clin Orthop Relat Res. 1994;(300):197-200. PubMed

69. Khan N, Gupta C, Shekhar R, Pathak S, Thaker S, Jha M, et al. Terminal branching pattern of posterior tibial artery in the tarsal tunnel: a cadaveric study with its clinical importance in medial ankle surgeries. Surg Radiol Anat. 2026;48(1):147. doi

70. Gabrielli C, Olave E, Mandiola E, Rodrigues CF, Prates JC. The deep plantar arch in humans: constitution and topography. Surg Radiol Anat. 2001;23(4):253-8. doi

71. Penera K, Manji K, Wedel M, Shofler D, Labovitz J. Ankle syndesmotic fixation using two screws: risk of injury to the perforating branch of the peroneal artery. J Foot Ankle Surg. 2014;53(5):534-8. doi

72. Gelberman RH, Mortensen WW. The arterial anatomy of the talus. Foot Ankle. 1983;4(2):64-72. doi

73. McKeon KE, McCormick JJ, Johnson JE, Klein SE. Intraosseous and extraosseous arterial anatomy of the adult navicular. Foot Ankle Int. 2012;33(10):857-61. doi

74. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):261S-293S. doi

75. Ramakrishnan PK, Henry BM, Vikse J, Roy J, Saganiak K, Mizia E, et al. Anatomical variations of the formation and course of the sural nerve: A systematic review and meta-analysis. Ann Anat. 2015;202:36-44. doi

76. Adkison DP, Bosse MJ, Gaccione DR, Gabriel KR. Anatomical variations in the course of the superficial peroneal nerve. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(1):112-4. PubMed

77. Govsa F, Bilge O, Ozer MA. Variations in the origin of the medial and inferior calcaneal nerves. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126(1):6-14. doi

78. Sitler DF, Amendola A, Bailey CS, Thain LM, Spouge A. Posterior ankle arthroscopy: an anatomic study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(5):763-9. PubMed

79. Talusan PG, Cata E, Tan EW, Parks BG, Guyton GP. Safe Zone for Neural Structures in Medial Displacement Calcaneal Osteotomy: A Cadaveric and Radiographic Investigation. Foot Ankle Int. 2015;36(12):1493-8. doi

80. Wills B, Lee SR, Hudson PW, SahraNavard B, de Cesar Netto C, Naranje S, et al. Calcaneal Osteotomy Safe Zone to Prevent Neurological Damage: Fact or Fiction? Foot Ankle Spec. 2019;12(1):34-38. doi