Клинический осмотр стопы

Клинический осмотр остаётся основой диагностики патологии стопы и голеностопного сустава. Тщательно собранный анамнез и структурированное физикальное обследование позволяют сформулировать рабочий диагноз в большинстве случаев и определить обоснованный объём последующей инструментальной диагностики. По ряду состояний клиническая оценка сохраняет диагностическую ценность на уровне ультразвука и магнитно-резонансной томографии, а иногда и опережает их [8, 9].

Осмотр стопы имеет одну принципиальную особенность. Стопа несёт весовую нагрузку, и многие деформации проявляются только в положении стоя и при ходьбе. Обследование, ограниченное осмотром лежащего пациента, закономерно пропускает патологию сводов и заднего отдела. Полноценный осмотр строится на сравнении с противоположной стопой и охватывает статику, динамику и посегментную оценку.

В настоящем обзоре систематизирована последовательность клинического обследования стопы с указанием диагностической точности ключевых тестов по данным рецензированных источников.

Ключевые положения

Осмотр стопы проводится в положении стоя и при ходьбе, а не только лёжа. Сравнение с контралатеральной стопой обязательно на каждом этапе. Клиническая оценка по ряду состояний сохраняет чувствительность на уровне инструментальных методов. Диагностическая точность отдельных тестов различается, и знание этих пределов определяет обоснованность направления на визуализацию.

Разделы обследования. настоящая статья излагает общую методику и последовательность клинического осмотра. Детальная оценка каждой анатомической зоны и нейроваскулярного статуса вынесена в отдельные материалы руководства:

• Осмотр переднего отдела стопы
• Осмотр среднего отдела и сводов стопы
• Осмотр заднего отдела стопы
• Осмотр голеностопного сустава и связок
• Нейроваскулярный осмотр стопы

Общие принципы и подготовка к осмотру

Осмотр проводится в условиях достаточного освещения, при доступе к стопе, голеностопному суставу и голени до уровня коленного сустава. Пациент должен быть разут, обе нижние конечности открыты для сравнения. Обследование включает осмотр в положении стоя, при ходьбе, а также сидя и лёжа. Каждое из этих положений раскрывает свою группу клинических признаков.

Принцип сравнения со здоровой стороной действует на всех этапах. Контралатеральная стопа служит индивидуальной нормой для конкретного пациента, что особенно важно при оценке объёма движений, оси заднего отдела и высоты свода. Последовательность обследования сохраняется постоянной: жалоба, осмотр, пальпация, оценка движений, специальные тесты, нейроваскулярный статус. Такой порядок снижает вероятность пропуска отдельных элементов.

Сбор анамнеза

Анамнез задаёт направление всего осмотра. Уточняется характер боли, её локализация и связь с нагрузкой. Боль, усиливающаяся при первых шагах после покоя и уменьшающаяся при разработке, характерна для тендинопатий и подошвенного фасциита. Боль, нарастающая к концу дня и при нагрузке, чаще сопровождает артрозы и статические деформации.

Важны обстоятельства травмы, если она была: механизм повреждения, положение стопы в момент травмы, возможность опоры сразу после неё. Инверсионный механизм характерен для повреждения латеральных связок голеностопного сустава. Внезапная боль по задней поверхности голени с ощущением удара типична для разрыва ахиллова сухожилия.

Собираются сведения о деформации и её динамике, отёке, изменении формы стопы со временем, подборе обуви. Учитываются сопутствующие заболевания, значимые для стопы: сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра, сосудистая патология. Отдельно уточняется приём препаратов: фторхинолоны и системные глюкокортикоиды повышают риск тендинопатий и разрывов сухожилий. Профессиональный и спортивный анамнез дополняет картину нагрузки на стопу.

Осмотр в положении стоя

Осмотр под нагрузкой раскрывает статику стопы. Оценивается высота и форма продольного и поперечного сводов, положение переднего и заднего отделов, симметрия обеих стоп. Плоскостопие, полая стопа, вальгусная или варусная установка заднего отдела проявляются именно в положении стоя.

Ключевой элемент — оценка оси заднего отдела сзади. В норме пяточная кость находится в лёгком физиологическом вальгусе. Избыточный вальгус пятки, уплощение свода и отведение переднего отдела формируют картину плосковальгусной деформации. При осмотре сзади оценивается признак «слишком много пальцев» (too many toes): при отведении переднего отдела и наружной ротации стопы латеральные пальцы становятся видны из-за голени с задней стороны. Этот признак характерен для плосковальгусной деформации стопы [4, 5].

Тест одиночного подъёма на носок (single heel rise) выполняется в положении стоя: пациент поднимается на носок одной стопы. В норме при подъёме пяточная кость из вальгуса переходит в варус за счёт работы задней большеберцовой мышцы. Невозможность выполнить подъём или отсутствие инверсии пятки указывает на недостаточность этой мышцы [5]. Тесты одиночного подъёма на носок и «первой плюсневой» значимо коррелируют с гистологической тяжестью поражения сухожилия задней большеберцовой мышцы, оценённой по шкале Movin [6].

Состояние кожи под нагрузкой отражает распределение давления. Локализация мозолей и гиперкератозов соответствует зонам перегрузки: под головками плюсневых костей при поперечном плоскостопии, по медиальному краю первого пальца при вальгусной деформации.

Оценка походки

Анализ походки переводит осмотр в динамику. Оценивается длительность фаз опоры и переноса, плавность переката с пятки на носок, симметрия шага. Антальгическая походка с укорочением фазы опоры на больную конечность указывает на болевой синдром. Нарушение переката, избыточная ротация стопы, шлёпающая походка отражают конкретные биомеханические и неврологические расстройства.

Износ подошвы привычной обуви служит объективным свидетельством биомеханики. Преимущественный износ по латеральному краю сопровождает варусную установку, по медиальному — плосковальгусную деформацию. Осмотр обуви пациента дополняет данные динамического обследования.

Осмотр в положении сидя и лёжа

В положении сидя и лёжа доступны для детального осмотра подошвенная и тыльная поверхности стопы, межпальцевые промежутки, ногтевые пластины. Оценивается состояние кожи, трофические изменения, отёк, окраска. Осматриваются деформации переднего отдела: вальгусное отклонение первого пальца, молоткообразные и когтеобразные пальцы, деформация Тейлора по латеральному краю.

Осмотр межпальцевых промежутков важен при подозрении на интердигитальную неврому и грибковое поражение. Состояние ногтей, наличие вросшего ногтя, онихомикоза, подногтевых изменений документируется отдельно. У пациента с диабетом осмотр подошвы и межпальцевых промежутков на предмет язв и мацерации обязателен.

Пальпация по анатомическим ориентирам

Пальпация проводится посегментно по костным и мягкотканным ориентирам, что позволяет локализовать источник боли. Последовательность от заднего отдела к переднему обеспечивает полноту оценки.

Задний отдел. Пальпируется ахиллово сухожилие на всём протяжении, зона его прикрепления к пяточному бугру, ретрокальканеальная область. Дефект по ходу сухожилия и болезненность локализуют повреждение. Оценивается пяточный бугор и место прикрепления подошвенной фасции.

Средний отдел. Пальпируется ладьевидная кость и её бугристость, сустав Шопара, область сустава Лисфранка, ход сухожилия задней большеберцовой мышцы по медиальной поверхности за медиальной лодыжкой. Болезненность по ходу этого сухожилия сопровождает его дисфункцию.

Передний отдел. Пальпируются плюснефаланговые суставы, головки плюсневых костей, межплюсневые промежутки. Болезненность и провокация симптомов при сжатии переднего отдела в третьем межплюсневом промежутке характерны для интердигитальной невромы. Отдельно пальпируются медиальная и латеральная лодыжки, ход латеральных связок голеностопного сустава.

Оценка объёма движений

Объём движений (ОД) оценивается активно и пассивно, с обязательным сравнением со здоровой стопой. В голеностопном суставе определяется тыльное и подошвенное сгибание (ориентировочная норма тыльного сгибания около 20°, подошвенного — 40–50°). В подтаранном суставе оценивается инверсия и эверсия заднего отдела (ориентировочно инверсия до 30°, эверсия 15–20°). В суставе Шопара — приведение, отведение и ротация среднего отдела. Отдельно исследуется объём движений первого плюснефалангового сустава (тыльное сгибание в норме 55–65°), ограничение которого характерно для артроза этого сустава. Приведённые значения служат ориентиром; решающее значение имеет сравнение со здоровой стороной, поскольку индивидуальная норма варьирует.

Дифференцировка ограничения тыльного сгибания проводится тестом Сильвершёльда (Silfverskiöld). Тыльное сгибание стопы измеряется дважды: при разогнутом и при согнутом коленном суставе. Если эквинусная установка присутствует при разогнутом колене и исчезает при согнутом, ограничение обусловлено тугоподвижностью икроножной мышцы, которая начинается выше коленного сустава. Сохранение ограничения в обоих положениях указывает на вовлечение камбаловидной мышцы и собственно ахиллова сухожилия. Диагностика тугоподвижности икроножной мышцы остаётся преимущественно клинической и опирается на этот тест [13].

Оценка мышечной силы

Мышечная сила оценивается по группам с использованием шкалы 0–5. Исследуются тыльные сгибатели, подошвенные сгибатели, инверторы и эверторы стопы. Особое внимание уделяется силе задней большеберцовой мышцы, тестируемой сопротивлением инверсии из положения подошвенного сгибания и отведения. Снижение силы инверсии сопровождает дисфункцию этой мышцы. Оценка силы дополняет данные осмотра заднего отдела и объёма движений.

Специальные (провокационные) тесты

Специальные тесты подтверждают клиническую гипотезу, сформированную при осмотре и пальпации. Каждый тест имеет собственную диагностическую ценность, знание которой определяет доверие к результату.

Проба сжатия голени (тест Томпсона, Simmonds). Пациент лежит на животе, стопы свисают за край кушетки. Сжатие икроножной мышцы в норме вызывает подошвенное сгибание стопы. Отсутствие сгибания указывает на разрыв ахиллова сухожилия. Проба сжатия голени — наиболее чувствительный клинический тест разрыва: по данным Maffulli, её чувствительность составляет 0,96, значимо превосходя пальпацию дефекта и другие тесты [1]. Мета-анализ клинических тестов подтвердил наивысшие показатели чувствительности и специфичности именно у пробы сжатия голени [2]. В клинических исследованиях разрыв и повторный разрыв ахиллова сухожилия определяют по сочетанию положительной пробы Томпсона, пальпируемого дефекта и потери силы подошвенного сгибания [3].

Тесты латеральных связок голеностопного сустава. Передний выдвижной ящик оценивает состоятельность передней таранно-малоберцовой связки, варусный наклон таранной кости (talar tilt) — пяточно-малоберцовой связки. Диагностическая ценность изолированных динамических тестов в остром периоде ограничена: чувствительность переднего выдвижного ящика и варусного наклона по данным сопоставления с магнитно-резонансной томографией невысока, а комбинация тестов повышает чувствительность [11]. Стресс-рентгенография при этом слишком вариабельна, чтобы установить надёжный порог между нормой и патологией [12]. Отсроченный осмотр даёт существенно более точный результат, что разобрано в разделе о сроках обследования.

Тесты интердигитальной невромы. Сжатие переднего отдела стопы с одновременным давлением на подозрительный межплюсневый промежуток может вызывать пальпируемый и слышимый щелчок Малдера (Mulder). По данным Mahadevan, чувствительность щелчка Малдера составляет 61%, тогда как проба сжатия «палец–палец» достигает 96% и служит наиболее чувствительным скрининговым тестом [7]. Общая чувствительность клинической оценки невромы высока: 96,5–98%, что превосходит ультразвук и сопоставимо с магнитно-резонансной томографией [8, 9].

Признаки дисфункции задней большеберцовой мышцы. Признак «слишком много пальцев» и невозможность одиночного подъёма на носок разобраны в разделе осмотра стоя; в совокупности с болезненностью по ходу сухожилия они формируют клиническую картину дисфункции [4, 5].

Сроки обследования при травме связок

Срок осмотра после инверсионной травмы голеностопного сустава напрямую влияет на его точность. В остром периоде отёк, гематома и болевая защита ограничивают информативность динамических тестов. Проспективное исследование van Dijk показало, что отсроченный осмотр на 5-е сутки после травмы даёт наивысшую диагностическую точность: чувствительность 96% и специфичность 84% для разрыва латеральных связок [10]. Дополнительные инструментальные методы при этом дают незначительный прирост информации при существенных затратах. Практический вывод состоит в целесообразности повторного осмотра через несколько суток при неясной картине острого периода.

Отдельный вопрос острого периода — необходимость рентгенографии для исключения перелома. Отбор пациентов на снимок проводится по Оттавским правилам, чувствительность которых для клинически значимых переломов близка к 100%. Критерии и порядок их применения разобраны в статье «Осмотр голеностопного сустава и связок» .

Нейроваскулярный статус

Оценка нейроваскулярного статуса завершает осмотр и обязательна у пациентов с сосудистым риском и диабетом.

Сосудистая оценка. Пальпируется пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, оценивается капиллярное наполнение, температура и окраска кожи. Пальпация пульса имеет известные ограничения. Как единственный метод оценки она ненадёжна: степень недодиагностики превышает 30% [16]. При этом полноценный сосудистый осмотр с пальпацией обеих педальных артерий и аускультацией бедренной области обладает высокой диагностической точностью: специфичность достигает 98,3%, общая точность — 93,8% относительно лодыжечно-плечевого индекса при пороге 0,90 [17]. При отсутствии пульса или клиническом подозрении на заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК) показано измерение лодыжечно-плечевого индекса.

Неврологическая оценка. Исследуется тактильная, болевая и вибрационная чувствительность, сухожильные рефлексы. У пациентов с диабетом обязателен тест монофиламентом Семмес–Вайнштейна 10 г, выявляющий утрату защитной чувствительности. Для максимальной диагностической ценности тест выполняется в трёх точках подошвы: под первым пальцем, третьей и пятой плюсневыми костями; чувствительность метода варьирует от 57% до 93% [14]. Монофиламент остаётся лучшим доступным инструментом скрининга клинически значимой нейропатии: утрата чувствительности сопряжена с повышенным риском язвы (отношение шансов 2,2–9,99) и ампутации (относительный риск 2,9) [15].

У пациента с диабетом два состояния требуют особой настороженности. Лодыжечно-плечевой индекс выше 1,40 отражает несжимаемость артерий вследствие медиакальциноза и способен замаскировать ишемию, поэтому нормальный или высокий индекс не исключает заболевания артерий. Односторонняя горячая отёчная стопа с сохранным пульсом при нейропатии требует исключения острой нейроостеоартропатии (стопы Шарко), которую легко принять за флегмону. Оба вопроса подробно разобраны в статье «Нейроваскулярный осмотр стопы» .

Оценка обуви

Осмотр привычной обуви пациента дополняет клиническую картину. Оценивается соответствие колодки форме стопы, зоны деформации и износа, состояние имеющихся стелек и ортопедических приспособлений. Локализация износа подошвы отражает биомеханику опоры, а деформация верха обуви — костные деформации переднего отдела. Имеющиеся ортезы оцениваются на предмет корректности и износа.

Документирование результатов

Результаты осмотра фиксируются стандартизованно. Описание включает данные статики, походки, пальпации, объёма движений, мышечной силы, специальных тестов и нейроваскулярного статуса с обязательным указанием сравнения сторон. Фотопротокол статики и деформаций облегчает динамическое наблюдение и оценку результатов лечения.

Балльные шкалы объективизируют клиническую картину. Шкала AOFAS и визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) позволяют количественно оценить исходное состояние и динамику. Стандартизованное документирование формирует основу для обоснованного отбора пациентов на инструментальную диагностику и для оценки эффективности лечения.

Источники

1. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998;26(2):266–270. 10.1177/03635465980260021801

2. Reiman M, Burgi C, Strube E, et al. The utility of clinical measures for the diagnosis of Achilles tendon injuries: a systematic review with meta-analysis. J Athl Train. 2014;49(6):820–829. 10.4085/1062-6050-49.3.36

3. Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(17):2767–2775. 10.2106/JBJS.I.01401

4. Churchill RS, Sferra JJ. Posterior tibial tendon insufficiency. Its diagnosis, management, and treatment. Am J Orthop. 1998;27(5):339–347. PMID: 9604105

5. Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, Carmody D. Posterior tibial tendon dysfunction: an overlooked cause of foot deformity. J Family Med Prim Care. 2015;4(1):26–29. 10.4103/2249-4863.152245

6. Albano D, Martinelli N, Bianchi A, Romeo G, Bulfamante G, Galia M, Sconfienza LM. Posterior tibial tendon dysfunction: clinical and magnetic resonance imaging findings having histology as reference standard. Eur J Radiol. 2018;99:55–61. 10.1016/j.ejrad.2017.12.005

7. Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic accuracy of clinical tests for Morton’s neuroma compared with ultrasonography. J Foot Ankle Surg. 2015;54(4):549–553. 10.1053/j.jfas.2014.09.021

8. Pastides P, El-Sallakh S, Charalambides C. Morton’s neuroma: a clinical versus radiological diagnosis. Foot Ankle Surg. 2012;18(1):22–24. 10.1016/j.fas.2011.01.007

9. Franco H, Pagliaro T, Sparti C, Walsh HJ. Comparing clinical examination and radiological evaluation in the preoperative diagnosis and location of symptomatic interdigital (Morton’s) neuroma. J Foot Ankle Surg. 2023;62(5):883–887. 10.1053/j.jfas.2023.06.002

10. van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand. 1996;67(6):566–570. 10.3109/17453679608997757

11. Vermorel PH, et al. Clinical vs MRI assessment of lateral ankle sprains. Foot Ankle Spec. 2026. 10.1177/19386400261416740

12. Frost SC, Amendola A. Is stress radiography necessary in the diagnosis of acute or chronic ankle instability? Clin J Sport Med. 1999;9(1):40–45. 10.1097/00042752-199901000-00008

13. Barouk P, Barouk LS. Clinical diagnosis of gastrocnemius tightness. Foot Ankle Clin. 2014;19(4):659–667. 10.1016/j.fcl.2014.08.004

14. Feng Y, Schlösser FJ, Sumpio BE. The Semmes-Weinstein monofilament examination as a screening tool for diabetic peripheral neuropathy. J Vasc Surg. 2009;50(3):675–682. 10.1016/j.jvs.2009.05.017

15. Mayfield JA, Sugarman JR. The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract. 2000;49(11 Suppl):S17–S29. PMID: 11093555

16. Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T, et al. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg. 1999;23(3):252–255. 10.1007/pl00013177

17. Armstrong DW, Tobin C, Matangi MF. The accuracy of the physical examination for the detection of lower extremity peripheral arterial disease. Can J Cardiol. 2010;26(10):e346–e350. 10.1016/s0828-282x(10)70467-0