Патология сухожилий малоберцовых мышц

Карточка документа

Суть документа

Панель из 16 специалистов (14 ортопедов, 1 PhD-исследователь, 1 физиотерапевт) из 10 стран по инициативе ESSKA-AFAS выработала согласительный документ по диагностике, лечению и реабилитации патологии сухожилий малоберцовых мышц. Документ охватывает весь спектр: от анатомических предрасположенностей до послеоперационной реабилитации.

Это первый международный консенсус по перонеальной патологии. Доказательная база — преимущественно IV–V уровень; лишь по вывихам и реабилитации имеются данные II уровня.

Сводная таблица: уровни согласия и доказательности

Детальный анализ по вопросам

1. Анатомия и предрасполагающие факторы

Утверждения:

• Анатомические вариации предрасполагают к патологии перонеальных сухожилий
• «Переполнение» перонеального канала важнее формы борозды
• Хроническая перегрузка при кавоварусной деформации предрасполагает к патологии

Ключевые факторы:

• Низко расположенное мышечное брюшко PB (LLMB) — увеличивает объём в канале, но само по себе не вызывает патологию
• Добавочные мышцы (peroneus quartus — 10–22%, peroneus quintus — 18–34%) — переполняют канал
• Форма ретромаллеолярной борозды — плоская/выпуклая повышает риск вывиха, но фиброхрящевой гребень SPR важнее костной борозды (Kumai et al)
• Перонеальный бугорок — гипертрофия в 29% кадаверных препаратов (Hyer et al)
• Os peroneum — 4–30%, кальцификация предрасполагает к разрыву PL

Критический комментарий. Панель справедливо смещает акцент с формы борозды на объём канала. Однако нет количественных критериев «переполнения» — ни МРТ-измерений, ни пороговых значений. Клиническое решение об объёме канала остаётся полностью субъективным. Для WBCT или МРТ-морфометрии перонеального канала данных пока нет.

2. Классификация

Утверждения:

• Разделение на острую и хроническую патологию клинически нерелевантно, кроме нестабильности
• Дифференциация спортсменов и неспортсменов важна для тактики и прогноза
• «Tear» = продольное повреждение (неполный разрыв); «Rupture» = полный разрыв (дисконтинуация сухожилия)

Три категории патологии: тендинопатия, продольное повреждение/полный разрыв, нестабильность/вывих.

Критический комментарий. Терминологическое разграничение tear (продольное повреждение) vs rupture (полный разрыв) — ценное. Но отсутствует количественная классификация по объёму повреждения (процент поперечного сечения), которая бы стандартизировала хирургическое решение. Правило «50% поперечника» для дебридмента и тубуляризации vs реконструкции упоминается, но сама панель признаёт его произвольным и не подтверждённым данными. Взамен предложено практическое правило: «если после дебридмента остаётся ткань, способная выдержать ручную тягу хирурга» — разумно, но нестандартизируемо.

3. Диагностика

Алгоритм:

1. Острая травма → Оттавские правила → рентгенография
2. «Fleck sign», перелом дистальной малоберцовой кости, ощущение «щелчка» или вывиха → специалист
3. Невозможность нагрузки через 1–2 недели → специалист
4. МРТ и УЗИ равноценны — выбор зависит от опыта и доступности
5. Тендоскопия — при высоком клиническом подозрении и негативной визуализации

Критический комментарий. Панель корректно признаёт МРТ и УЗИ равноценными, но не обсуждает динамическое УЗИ, которое превосходит статическое МРТ в выявлении нестабильности (Taljanovic et al, 2015, цитируется в тексте, но не акцентируется в рекомендациях). Тендоскопия позиционируется как последний шаг — обоснованно, но данных по её диагностической точности мало (единственная ссылка — Kennedy et al, 2016).

4. Консервативное лечение

Утверждения:

• Консервативное лечение — первая линия для всех перонеальных патологий
• Острая фаза: лёд, компрессия, возвышенное положение; мобилизация по мере клинической готовности
• УВТ — при неэффективности первичных мер (>3 месяцев)
• PRP — недостаточно данных для применения

Иммобилизация при тендинопатии и продольных повреждениях противопоказана (панель единогласна). Важно: этот запрет не распространяется на вывихи (раздел 7), где иммобилизация в гипсе/ортезе 6 недель — стандарт, и на послеоперационное ведение (раздел 10), где иммобилизация необходима для заживления восстановленного SPR.

Критический комментарий. Рекомендация «иммобилизация противопоказана» — смелая и не вполне обоснованная для всех ситуаций. При острых частичных разрывах (tears) короткая иммобилизация (2–3 недели в ортезе) может быть оправдана для снижения нагрузки на повреждённое сухожилие. Однако доказательной базы для сравнения «ранняя мобилизация vs короткая иммобилизация» при перонеальных tears не существует — рекомендация основана на экстраполяции из ахилловой патологии.

УВТ при перонеальной тендинопатии: данные ограничены мета-анализами по тендинопатиям нижней конечности в целом (Mani-Babu et al, 2015), специфических исследований по перонеальным сухожилиям нет.

5. Лечение продольных повреждений (tears) — хирургический алгоритм

Алгоритм (от простого к сложному):

1. Дебридмент + тубуляризация (первый выбор, даже если остаётся <50% ткани)
2. Одноэтапная аутопластика подколенными сухожилиями — если восстановление невозможно
3. Тенодез side-to-side — менее предпочтительный вариант
4. При одном нерепарабельном сухожилии: восстановление рабочего + аутопластика/тенодез для нерепарабельного

Ключевые позиции:

• Аутотрансплантат предпочтительнее аллотрансплантата (биомеханика, инкорпорация, отсутствие риска передачи инфекций)
• Пластика предпочтительнее тенодеза (тенодез нарушает биомеханический баланс стопы — Pellegrini et al: тенодез PB к PL даёт недостаточное натяжение)
• Трансфер FHL/FDL не рекомендован (биомеханические ограничения, дефицит силы и баланса — Seybold et al, 2016)

Критический комментарий. Отказ от трансфера FHL/FDL — неожиданная и спорная позиция. FHL-трансфер широко используется при хронической нерепарабельной патологии PB, особенно в школе Myerson. Seybold et al (2016, цитируется панелью) действительно показали дефицит силы, но в выборке из 19 пациентов — это слабая доказательная база для категоричного отказа. Панель не рассматривает аллотрансплантаты сухожилий (ахиллов, передняя большеберцовая), которые в ряде центров являются стандартом при билатеральных нерепарабельных разрывах.

6. Полные разрывы (ruptures)

• Неактивный бессимптомный пациент → консервативно
• Активный/симптоматический → шов end-to-end, при невозможности — алгоритм как при продольных повреждениях
• FHL/FDL-трансфер — «последняя опция»
• Элитные спортсмены могут не вернуться к прежнему уровню

Критический комментарий. Формулировка «консервативно для неактивного и бессимптомного» звучит тавтологично — зачем лечить бессимптомного пациента вообще? Ценность утверждения — в легитимации наблюдательной тактики при случайно обнаруженных (на МРТ) полных разрывах одного из двух сухожилий.

7. Вывих перонеальных сухожилий — ключевой раздел

Острый вывих, неспортсмены (7.1–7.4):

• Консервативное лечение допустимо, но 50% рецидив
• Иммобилизация: гипс в лёгком подошвенном сгибании или ортез с каблуком 2 см — 6 недель
• При сопутствующем повреждении ATFL — нейтральная позиция (не подошвенное сгибание!)
• Хирургия: вправление + шов SPR
• Нет консенсуса (6,3/10): необходимость углубления борозды у неспортсменов

Острый вывих, спортсмены (7.3, 7.5):

• Ранняя хирургическая стабилизация — первый выбор (консервативное лечение не рекомендовано)
• Консенсус (8,0/10): углубление борозды выполнять рутинно

Хронический вывих:

• Хирургическая стабилизация + углубление борозды — первая линия
• Хроническое укорочение сухожилий → углубление борозды компенсирует объём

Эндоскопическая vs открытая техника: обе допустимы, эндоскопическая — потенциально раньше реабилитация и меньше осложнений.

Критический комментарий. Это наиболее проработанный раздел документа (единственный с уровнем доказательности II). Тем не менее:

1. Цифра «50% рецидив» при консервативном лечении основана на старых сериях (McLennan, 1980) с малыми выборками. Более свежие данные (Davda & Malhotra, 2017; White et al, 2018) показывают рецидив 25–40% при адекватной иммобилизации — 50% может быть завышенной оценкой.

2. Балл 6,3 за углубление борозды у неспортсменов — критически близок к зоне «нет позиции» (4–6). По сути панель разделилась: часть экспертов считает борозду обязательной, часть — избыточной. В практике это означает, что решение остаётся за хирургом.

3. Эндоскопическая стабилизация упоминается как «потенциально лучше», но нет сравнительных данных open vs arthroscopic для перонеальной нестабильности. Единственное РКИ, которое могло бы ответить на этот вопрос, не существует.

4. Рекомендация фиксировать в подошвенном сгибании, кроме случаев с повреждением ATFL (тогда нейтрально) — практически ценное уточнение, но мало обсуждённое в литературе.

8. Болезненная os peroneum (POPS)

• Разрывы PL с OP без полного разрыва → консервативно (ортезы, модификация активности)
• Симптоматический разрыв PL или POPS при неэффективности консервативного лечения → хирургия
• Если прямой шов PL невозможен → тенодез PL к PB или аутопластика
• Перелом OP → репозиция или удаление + шов PL

Нет консенсуса по кортикостероидным инъекциям (риск полного разрыва vs диагностическая ценность), хотя панель отмечает, что реальный риск разрыва после УЗ-навигационной инъекции низкий.

Критический комментарий. Раздел по POPS — один из немногих в литературе. Основан почти полностью на уровне V. Ценность — в систематизации редкого состояния. Однако отсутствуют данные о долгосрочных результатах тенодеза PL к PB при POPS: теряется ли подошвенное сгибание I луча, компенсируется ли это?

9. Коррекция заднего отдела стопы

• Остеотомия — только при деформации (варус/вальгус) с дегенерацией суставов или нестабильностью
• У элитных спортсменов коррекция заднего отдела может снизить функциональный уровень
• Бессимптомный идиопатический варус у спортсменов — не трогать

Redfern & Myerson: у 32% пациентов с разрывом перонеальных сухожилий — сопутствующий варус или кавоварусная деформация.

Критический комментарий. Рекомендация не корригировать бессимптомный варус у спортсменов — разумная. Но нет данных, которые бы показали, что изолированный шов/пластика перонеального сухожилия без коррекции оси достаточен при кавоварусе. Рецидив при нескорригированной деформации — известная проблема, и панель её упоминает, но не даёт порогового значения (например, угол пяточной кости <5°).

10. Реабилитация

С восстановлением SPR:

• 2 недели без нагрузки (гипс)
• 4 недели с нагрузкой (гипс/ортез)
• Активная амплитуда движений с 2 недель
• Нагрузка на сухожилия — не ранее 6 недель
• Бег — по функциональным критериям (подъём на носок, сила, проприоцепция), не по срокам

Без восстановления SPR (только углубление борозды):

• Минимизация иммобилизации (<4 недель) — профилактика адгезий сухожилий
• Целевой подход, не временной

Критический комментарий. Принцип «goal-based, not time-based» для возврата к бегу — передовой. Однако конкретные функциональные критерии не определены (какой процент силы эверсии по сравнению со здоровой стороной?). Протоколы реабилитации (van Dijk et al, 2016) представлены в обзоре авторов, но без РКИ — это экспертная экстраполяция.

Методологический комментарий

Сильные стороны:

• Международная панель (16 экспертов, 10 стран) — значительно представительнее ACFAS CCS (5 экспертов, 1 страна)
• Nominal Group Technique с face-to-face обсуждением — снижает риск группового мышления в сравнении с анонимным Дельфи
• Чёткий порог консенсуса (≥7,5/10) с указанием баллов при разногласиях
• Алгоритмы принятия решений в виде блок-схем (Figs. 1–5, 7) — немедленная практическая применимость
• Готовность зафиксировать разногласие (7.4 = 6,3/10) вместо ложного консенсуса
• Разграничение спортсменов и неспортсменов — клинически значимо

Слабые стороны:

• Преимущественно IV–V уровень доказательности — что панель честно указывает
• Только 47 ссылок на 12 страниц — обзор литературы не систематический, несмотря на заявление в методологии
• Поиск литературы проведён до мая 2015 года, публикация — 2018; двухлетний разрыв между поиском и публикацией
• Нет количественных критериев: «переполнение канала», «достаточная ткань для тубуляризации», «пороговый угол варуса» — всё на усмотрение хирурга
• Отсутствие данных по частоте осложнений для каждой методики
• Кадаверные исследования (Pellegrini et al) экстраполируются на клинические решения без клинической верификации

Практическое значение

1. Классификация: tear (продольное повреждение) vs rupture (полный разрыв) — стандартизация терминологии для документации и коммуникации
2. Диагностика: МРТ = УЗИ; тендоскопия — при негативной визуализации и высоком подозрении
3. Консервативное лечение: первая линия всегда; иммобилизация — минимальная; УВТ — при неэффективности >3 мес; PRP — не показан
4. Хирургия продольных повреждений: дебридмент + тубуляризация → аутопластика → тенодез (FHL/FDL — последняя опция)
5. Вывих у спортсменов: ранняя операция + углубление борозды; у неспортсменов — консервативно допустимо (50% рецидив)
6. Реабилитация: ключевой фактор — восстановлен ли SPR; возврат к спорту — по функциональным критериям

Источники

1. van Dijk PA, Miller D, Calder J, DiGiovanni CW, Kennedy JG, Kerkhoffs GM, et al. The ESSKA-AFAS international consensus statement on peroneal tendon pathologies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26:3096-3107.
2. Pellegrini MJ, Glisson RR, Matsumoto T, et al. Effectiveness of allograft reconstruction vs tenodesis for irreparable peroneus brevis tears: a cadaveric model. Foot Ankle Int. 2016;37:803-808.
3. Seybold JD, Campbell JT, Jeng CL, Short KW, Myerson MS. Outcome of lateral transfer of the FHL or FDL for concomitant peroneal tendon tears. Foot Ankle Int. 2016;37:576-581.
4. Kennedy JG, van Dijk PA, Murawski CD, et al. Functional outcomes after peroneal tendoscopy in the treatment of peroneal tendon disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016.
5. Redfern D, Myerson M. The management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle Int. 2004;25:695-707.
6. Kumai T, Benjamin M. The histological structure of the malleolar groove of the fibula in man. J Anat. 2003;203:257-262.
7. Taljanovic MS, Alcala JN, Gimber LH, et al. High-resolution US and MR imaging of peroneal tendon injuries. Radiographics. 2015;35:179-199.
8. van Dijk PA, Lubberts B, Verheul C, DiGiovanni CW, Kerkhoffs GM. Rehabilitation after surgical treatment of peroneal tendon tears and ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24:1165-1174.
9. van Dijk PA, Gianakos AL, Kerkhoffs GM, Kennedy JG. Return to sports and clinical outcomes in patients treated for peroneal tendon dislocation: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24:1155-1164.
10. McLennan JG. Treatment of acute and chronic luxations of the peroneal tendons. Am J Sports Med. 1980;8:432-436.
11. Hyer CF, Dawson JM, Philbin TM, Berlet GC, Lee TH. The peroneal tubercle: description, classification, and relevance to peroneus longus tendon pathology. Foot Ankle Int. 2005;26:947-950.
12. Mani-Babu S, Morrissey D, Waugh C, Screen H, Barton C. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in lower limb tendinopathy: a systematic review. Am J Sports Med. 2015;43:752-761.