Периоперационное ведение в хирургии стопы и голеностопного сустава

Карточка документа

Суть документа

Панель из 5 экспертов ACFAS методом модифицированного Дельфи выработала позицию по 22 вопросам периоперационного ведения пациентов в хирургии стопы и голеностопного сустава. Документ охватывает предоперационную оценку рисков, интраоперационные решения и послеоперационное ведение. Авторы подчёркивают: это не клинические рекомендации, а согласительный документ, в котором сочетаются доказательная база, клинический опыт и здравый смысл.

Сводная таблица: все 22 утверждения

«Обосновано» (12 утверждений)

«Необосновано» (1 утверждение)

«Нет однозначной позиции» (7 утверждений)

Без консенсуса (2 утверждения)

Детальный анализ ключевых утверждений

Курение (утверждение 4) — «обосновано»

Табакокурение повышает риск осложнений через вазоконстрикцию, снижение микроперфузии и оксигенации тканей, повреждение эндотелия и гиперкоагуляцию.

Ключевые данные:

• Дистальная остеотомия I плюсневой кости: сращение у курильщиков в 1,73 раза дольше (Krannitz et al)
• Плановая хирургия переднего отдела: курильщики — риск осложнений ×4,3 (замедленная консолидация, инфекция, нарушение заживления)
• Повышенная частота раневых осложнений при ORIF переломов пяточной кости и лодыжек
• Прекращение курения за 4 недели до операции снижает осложнения на 20%, за 6–8 недель — на 34%

Критический комментарий. Консенсус обоснован, но панель не предложила конкретного алгоритма: при каком «стаже» курения отказывать в плановой операции? Формулировка «relative risk factor» оставляет решение полностью на хирурге. Опрос Британского общества хирургии стопы показал, что лишь 9% хирургов документируют статус курения в информированном согласии — проблема в нашей клинической практике.

HbA1c (утверждение 6) — «обосновано»

HbA1c признан независимым фактором риска осложнений, включая инфекции и нарушение костного сращения.

Ключевые данные:

• HbA1c >7% — риск костных осложнений ×3 (Shibuya et al); ~25% диабетиков имеют ≥1 костное осложнение
• Инфекция резко растёт при HbA1c 7,3–9,8%, затем выходит на плато (Jupiter et al)
• Успешность трансметатарзальной ампутации: неудача — средний HbA1c 10,6% vs успех — 7,8% (Younger et al)

Критический комментарий. Панель отказалась рекомендовать конкретный порог HbA1c. Это понятно — порог зависит от типа операции (артродез vs мягкотканная). Но отсутствие хотя бы ориентировочного алгоритма (например: HbA1c >8,5% → отложить плановую операцию, >10% → только по витальным показаниям) снижает практическую ценность рекомендации. В реальной практике порог 8,0% наиболее распространён для малых операций. При сложных артродезах данные указывают на более строгий порог: Kowalski et al. (2019, TTC-артродез, n=82) показали, что HbA1c >7,5% является независимым предиктором несостоятельности фиксации и ревизионной операции (p<0,05), — практический порог для высокорисковых процедур следует рассматривать ниже 8,0%.

Предоперационная глюкоза vs HbA1c (утверждения 6 и 7)

Панель разграничила HbA1c (обосновано) и случайную глюкозу крови (нет однозначной позиции). Это ценное уточнение: предоперационная глюкоза подвержена влиянию стресса, голодания и медикаментов. Попытка быстро снизить глюкозу в день операции может привести к гипогликемии и кардиоваскулярным рискам. Глюкозу надо рассматривать как маркер плохого долгосрочного контроля, а не самостоятельный фактор.

Открытые переломы: антибиотики и сроки (утверждения 9 и 10)

Антибиотики (утверждение 9): немедленное начало в/в антибиотикотерапии + продолжение 48–72 ч после закрытия раны. Цефазолин при I–II степени, добавление гентамицина при III степени. Антибиотики >72 ч после закрытия раны не дают дополнительной пользы.

Сроки (утверждение 10): «Золотое окно» 6 часов — миф. Множественные исследования не подтвердили связь между временем до дебридмента и частотой инфекции. Степень повреждения мягких тканей и класс перелома — значительно более важные предикторы. Skaggs et al: дебридмент >6 часов — инфекция 1,6% vs <6 часов — 2,5% (разница незначима). Tripuraneni et al: дебридмент >12 часов — инфекция 5,6% vs <6 часов — 10,8%.

Критический комментарий. Это одна из наиболее ценных позиций документа. Развенчание «правила 6 часов» позволяет рационально организовать ургентную помощь: немедленные антибиотики + промывание у постели → формальный дебридмент в плановом порядке. Однако авторы оговаривают: при грубой контаминации ситуация меняется. Данные основаны преимущественно на переломах длинных костей, специфических исследований по стопе мало.

Назначение препаратов (утверждения 11–13)

Три утверждения объединены общим принципом: хирург должен быть осведомлён, но конкретное назначение препаратов лучше передать терапевту/эндокринологу/ревматологу.

Диабет: отмена короткого инсулина утром в день операции, снижение базального на 50–75%, отмена метформина за 1–2 дня (риск лактоацидоза).

Ревматоидный артрит: Bibbo et al не выявили различий в осложнениях при продолжении TNF-α ингибиторов vs отмене. Алгоритм Bibbo: продолжать в обычном режиме, отменять только при анамнезе раневых осложнений, активной инфекции или развитии инфекции после операции.

Антикоагулянты: рекомендации ACCP (2012): отмена варфарина за 5 дней, переходная терапия при высоком тромбоэмболическом риске (механический клапан, фибрилляция предсердий, ТГВ в анамнезе). Аспирин при малых операциях — продолжать. Стент: отложить операцию на 6 недель (голый стент, bare-metal stent, т.е. без лекарственного покрытия) или 6 месяцев (с лекарственным покрытием - лекарственное покрытие обеспечивает увеличение сроков эндотелизации стента, что влечёт за собой необходимое увеличение объема антиагрегантной терапии).

Критический комментарий. Рекомендации 2017 года по антикоагулянтам основаны на гайдлайнах ACCP 2012, которые не учитывают ПОАК (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), к 2017 году уже широко применявшиеся. Это существенный пробел. Управление ПОАК отличается от варфарина (короткий период полувыведения, нет необходимости в мостиковой терапии в большинстве случаев).

Турникет (утверждение 14) — «обосновано»

Турникет безопасен для большинства пациентов. Оптимальное давление: 230–250 мм рт.ст. (или +75 мм рт.ст. к систолическому) — значительно ниже, чем в реальной практике (301–350 мм рт.ст. на бедро по данным опроса 317 хирургов).

Время: единого стандарта нет. Рекомендации варьируют от 90 минут до 3 часов, «дыхательная пауза» — от 10 до 30 минут. Derner and Buckholz: 5 осложнений на 3027 случаев при давлении 325 мм рт.ст. (бедро) и дефляции через 2 часа.

Противопоказания: заболевания периферических сосудов, сосудистые протезы/шунты, обширное повреждение мягких тканей, серповидноклеточная анемия, ТГВ в анамнезе.

Антибиотикопрофилактика (утверждение 15) — «обосновано»

Панель ссылается на первый CCS ACFAS (2015), посвящённый именно этому вопросу. Парадокс: доказательная база слабая (6 исследований, ни одно не показало значимой пользы профилактики), но практика повсеместная и регуляторно обязательная в большинстве стационаров. Ни одного нежелательного явления от профилактики в >1000 изученных пациентов.

Критический комментарий. Это пример «паттерна парашюта» (авторы цитируют сатирический обзор Smith & Pell, 2003): отсутствие доказательств эффективности не означает неэффективность. Профилактика безопасна и стандартна — вопрос скорее академический.

Тромбопрофилактика (утверждение 16) — «обосновано»

Рутинная профилактика после хирургии стопы не обоснована (ТГВ 0,22–0,5%, ТЭЛА 0,15–0,3%). Но индивидуально показана при: ТГВ в анамнезе, онкологии, тромбофилии, длительной иммобилизации.

Контраст: в когорте пациентов с разрывом ахиллова сухожилия ТГВ — 36% (Lapidus et al), при иммобилизации нижней конечности — 19% (Lassen et al). Это на порядок выше, чем в общехирургических сериях.

Высокий риск ТГВ после разрыва ахиллова сухожилия подтверждён более свежими данными: Aufwerber et al. (РКИ, n=150, 2019) показали ТГВ в 29–37% вне зависимости от протокола нагрузки — ранняя мобилизация не снижала риск. Независимый предиктор ТГВ: нагрузка <50% массы тела в первую неделю (OR=4,3). Таким образом, ранняя мобилизация не является альтернативой фармакопрофилактике у пациентов высокого риска.

Для стратификации риска ТГВ при иммобилизации нижней конечности в настоящее время валидирована шкала TRiP(cast) (Thrombosis Risk Prediction Following Cast Immobilization), рекомендованная рядом систематических обзоров как основа для принятия решений о назначении профилактики.

Критический комментарий. К 2017 году уже были опубликованы крупные исследования по ПОАК при иммобилизации нижней конечности (POT-CAST, 2017), которые не вошли в обзор. С учётом данных Lapidus (36% ТГВ) и Aufwerber 2019 (29–37% даже при ранней нагрузке) минимизация профилактики при длительной иммобилизации выглядит рискованно. Использование TRiP(cast) позволяет объективно выявить пациентов, которым показана фармакопрофилактика (НМГГ или апиксабан ≥28 дней).

Артродез I луча: ранняя нагрузка (утверждение 18) — «не определено»

Панель признала раннюю нагрузку «не неуместной» (not inappropriate) — формулировка осторожная, но содержательная.

Артродез I ПФС: Lampe et al (РКИ, n=61): нагрузка через 2–4 дня vs безопорность 4 недели — без различий в сращении. Семь ретроспективных серий: сращение 87,5–100%.

Артродез I ТМТ-сустава (Lapidus): Prissel et al (>300 случаев): ранняя (<21 дней) vs поздняя нагрузка — без различий. Basile et al и Gutteck et al подтвердили безопасность.

Критический комментарий. Ограничения: разные определения «ранней нагрузки» (от немедленной до нескольких недель), разные конструкции фиксации, отсутствие стандарта рентгенологического сращения, риск confirmation bias (ретроспективные серии одного хирурга). Тем не менее ни одно исследование не продемонстрировало вреда от ранней нагрузки — тренд очевиден.

Рутинные рентгенограммы (утверждение 19) — «необосновано»

Единственное утверждение, признанное «необоснованным». Серийные рентгенограммы без клинических показаний не приводят к изменению тактики.

Данные:

• Murphy & Blundell: >250 scarf-остеотомий, рутинные R-граммы → изменение тактики лишь у 2 пациентов
• Три исследования (>500 лодыжек): интраоперационная флюороскопия vs послеоперационный снимок — ни одного изменения тактики
• McDonald et al (1411 переломов лодыжек): ранний (7–21 день) vs поздний (22–120 дней) первый контрольный снимок — без различий в осложнениях

Критический комментарий. Практически значимая рекомендация. «Рентген по расписанию» — частая практика, не подкреплённая доказательствами. Оговорка: это не касается целенаправленных снимков (перед началом нагрузки, при клинических подозрениях) и интраоперационного контроля. Стоит учитывать правовой контекст: в ряде юрисдикций отсутствие контрольного снимка может стать предметом судебного разбирательства.

Костная стимуляция (утверждение 21) — без консенсуса

Доказательная база слабая и отягощена конфаундерами. Костный стимулятор почти никогда не изучается изолированно — обычно в сочетании с ревизионной хирургией и/или иммобилизацией + временем. Saltzman et al: из 19 случаев замедленного сращения только 5 зажили на стимуляторе без ревизии. Cochrane review: «может быть полезна… но недостаточна для руководства практикой».

Витамин D (утверждение 8) — без консенсуса

Дефицит витамина D распространён (67% популяции), но его связь с несращением не доказана. Множество исследований показывают одинаковую распространённость дефицита у пациентов с несращением и контрольных групп. Boszczyk et al: 86% дефицит витамина D в обеих группах. Однако Warner et al показали значимо худшие клинические исходы (FAOS) после ORIF переломов лодыжек при витамине D <20 нг/мл.

Критический комментарий. Если дефицит встречается у 67–86% пациентов, рутинный скрининг может быть неинформативен — эффективнее рутинная коррекция без скрининга. Панель этот вариант не рассматривала.

Методологический комментарий

Сильные стороны:

• Широкий охват (22 вопроса по всему периоперационному спектру)
• Прозрачность метода (модифицированный Дельфи, шкала Likert 1–9)
• Готовность зафиксировать «нет консенсуса» и «необосновано» — честность важнее ложной определённости
• Аналогия с парашютом Smith & Pell — уместное напоминание об ограничениях EBM

Слабые стороны:

• Панель из 5 человек — минимальная для метода Дельфи; в аналогичных консенсусах ESSKA-AFAS участвуют 15–25 экспертов
• Уровень доказательности 5 (мнение экспертов) — что панель честно указывает
• Отсутствие международного представительства — все 5 экспертов из США (подиатрическая хирургия)
• Документ 2017 года — не учитывает ПОАК, современные данные по витамину D, обновлённые гайдлайны по тромбопрофилактике (POT-CAST 2017, PREFER-AF)
• Нет конкретных пороговых значений (HbA1c, ИМТ, глюкоза) — снижает практическую применимость
• Нет алгоритмов принятия решений — каждое утверждение изолировано, взаимосвязи между факторами риска не рассматриваются

Практическое значение

Несмотря на ограничения, документ остаётся одним из немногих системных обзоров периоперационного ведения, специфичных для хирургии стопы. Наиболее ценные для практики позиции:

1. Курение и HbA1c — документировать в каждом случае, обсуждать с пациентом как факторы риска. HbA1c проверять перед любой плановой операцией у диабетиков
2. «Правило 6 часов» при открытых переломах — не подтверждено; немедленные антибиотики важнее срочного дебридмента
3. TNF-α ингибиторы при РА — можно продолжать в периоперационном периоде для большинства пациентов
4. Рутинные рентгенограммы — не показаны без клинических оснований
5. Ранняя нагрузка после артродеза I луча — допустима при стабильной фиксации

Источники

1. Meyr AJ, Mirmiran R, Naldo J, Sachs BD, Shibuya N. American College of Foot and Ankle Surgeons Clinical Consensus Statement: Perioperative Management. J Foot Ankle Surg. 2017;56(2):336-356.
2. Dayton P, DeVries JG, Landsman A, Meyr AJ, Schweinberger M. ACFAS CCS: Perioperative Prophylactic Antibiotic Use in Clean Elective Foot Surgery. J Foot Ankle Surg. 2015;54:273-279.
3. Fleischer AE, Abicht BP, Baker JR, et al. ACFAS CCS: Risk, Prevention, and Diagnosis of Venous Thromboembolism Disease in Foot and Ankle Surgery. J Foot Ankle Surg. 2015;54:497-507.
4. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453-458.
5. Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1974;56:532-541.
6. Krannitz KW, Fong HW, Fallat LM, Kish J. The effect of cigarette smoking on radiographic bone healing after elective foot surgery. J Foot Ankle Surg. 2009;48:525-527.
7. Shibuya N, Humphers JM, Fluhman BL, Jupiter DC. Factors associated with nonunion, delayed union, and malunion in foot and ankle surgery in diabetic patients. J Foot Ankle Surg. 2013;52:207-211.
8. Jupiter DC, Humphers JM, Shibuya N. Trends in postoperative infection rates and their relationship to glycosylated hemoglobin levels in diabetic patients undergoing foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2014;53:307-311.
9. Bibbo C, Anderson RB, Davis WH, Norton BK. The influence of rheumatoid chemotherapy, age, and the presence of rheumatoid nodules on postoperative complications in rheumatoid foot and ankle surgery. Foot Ankle Int. 2003;24:40-44.
10. Bibbo C, Goldberg JW. Infectious and healing complications after elective orthopaedic foot and ankle surgery during tumor necrosis factor-alpha inhibition therapy. Foot Ankle Int. 2004;25:331-335.
11. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy. Chest. 2012;141(2 suppl):e326S-e350S.
12. Lampe HI, Fontijne WP, van Linge B. Weight bearing after arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint. Int Orthop. 1994;18:35-37.
13. Prissel MA, Hyer CF, Donovan JK, Quisno AL. Early weightbearing after first metatarsocuneiform arthrodesis. Foot Ankle Spec. 2016;9:422-427.
14. Murphy C, Blundell CM. Are routine postoperative radiographs necessary after scarf osteotomy? Foot Ankle Surg. 2013;19:152-155.
15. Lapidus LJ, Rosfors S, Ponzer S, et al. Prolonged thromboprophylaxis with dalteparin after surgical treatment of Achilles tendon rupture. J Orthop Surg Res. 2007;2:16.
16. Lassen MR, Borris LC, Nakov RL. Use of the low-molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med. 2002;347:726-730.
17. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge. BMJ. 2003;327:1459-1461.
18. Aufwerber S, Heijne A, Edman G, et al. Early mobilization does not reduce the risk of deep venous thrombosis after Achilles tendon rupture: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(1):312-319. doi:10.1007/s00167-019-05767-x
19. Kowalski C, Stauch C, Callahan R, et al. Prognostic risk factors for complications associated with tibiotalocalcaneal arthrodesis with a nail. Foot Ankle Surg. 2020;26(6):708-711. doi:10.1016/j.fas.2019.08.015