Нестабильность синдесмоза голеностопного сустава

Введение

Межберцовый синдесмоз представляет собой фиброзное соединение дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей, связанных мощным связочным аппаратом. Хотя синдесмоз формально является суставом, в клинической практике под «повреждением синдесмоза» понимают именно повреждение синдесмотических связок.

Повреждения синдесмоза составляют 1–10% всех растяжений связок голеностопного сустава, а по данным более поздних исследований спортивных популяций — до 17–74% всех спортивных травм голеностопного сустава (D’Hooghe et al., 2020; EFORT Open Rev., 2021). Изолированное повреждение синдесмоза (high ankle sprain) составляет примерно пятую часть всех растяжений голеностопного сустава и ассоциируется с более длительным восстановлением по сравнению с латеральными растяжениями. При переломах лодыжек повреждения синдесмоза встречаются значительно чаще — примерно в 10% всех переломов и в 25% переломов, требующих хирургического лечения. У 40% пациентов жалобы на нестабильность голеностопного сустава сохраняются через 6 месяцев после растяжения — и одной из причин может быть расширение вилки голеностопного сустава вследствие удлинения синдесмотических связок после острой травмы.

Расширение вилки голеностопного сустава всего на 1 мм уменьшает площадь контакта таранно-большеберцового сустава на 42%. Это приводит к перераспределению нагрузки, нестабильности и, в конечном счёте, к раннему развитию посттравматического артроза. Именно поэтому понимание анатомии, биомеханики и методов диагностики повреждений синдесмоза имеет критическое значение для определения оптимальной тактики лечения.

Анатомия синдесмоза

Костная конфигурация

Межберцовый синдесмоз образован двумя костями и четырьмя связками. Медиальная шероховатая выпуклая поверхность дистального отдела малоберцовой кости сочленяется с латеральной треугольной малоберцовой вырезкой дистального отдела большеберцовой кости (incisura tibialis), формируя фиброзное соединение.

Размер и форма вырезки большеберцовой кости играют важную роль в патологии голеностопного сустава. Мелкая вырезка может предрасполагать к рецидивирующим растяжениям или повреждениям синдесмоза с переломо-вывихами. Передний бугорок большеберцовой кости (бугорок Шапута, Chaput’s tubercle) крупнее заднего и препятствует смещению малоберцовой кости кпереди. Более скромный задний бугорок допускает смещение малоберцовой кости кзади. При переломах малоберцовой кости, вызванных наружной ротацией, задний бугорок выступает точкой опоры (fulcrum), вокруг которой дистальный отдел малоберцовой кости ротируется кнаружи вдоль своей продольной оси.

Малоберцовая часть синдесмоза конгруэнтна большеберцовой. Межкостный гребень малоберцовой кости (crista interossea fibularis) образует выпуклый треугольник, расположенный проксимальнее суставной фасетки наружной лодыжки. Основание этого треугольника сформировано передним бугорком (бугорок Вагстафа — Ле Фора, Wagstaffe–Le Fort tubercle) и практически незаметным задним бугорком.

Связочный аппарат синдесмоза

Четыре связки формируют синдесмотический связочный комплекс: передняя нижняя межберцовая связка (ПНББС, AITFL), задняя нижняя межберцовая связка (ЗНББС, PITFL), межберцовая межкостная связка (TFIL) и поперечная межберцовая связка (TTFL). Эти связки совместно с костными структурами обеспечивают целостность соединения между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей, противодействуя осевым, ротационным и трансляционным нагрузкам.

Между большеберцовой и малоберцовой костями также имеется синовиальная складка, выстланная синовиальной оболочкой. Она распространяется от таранно-большеберцового сустава и называется синдесмотическим карманом (syndesmotic recess). Складка прикрепляется к дистальному отделу большеберцовой кости медиально и малоберцовой кости латерально, с интерпозицией жировой ткани, покрытой синовиальной оболочкой. При острых повреждениях синдесмоза этот карман может разрываться, что приводит к выходу контрастного вещества в область вырезки при артрографии. При хронических повреждениях синовиальная выстилка становится неровной вследствие воспаления.

Передняя нижняя межберцовая связка (ПНББС, AITFL)

ПНББС проходит косо от переднего бугорка дистальной части большеберцовой кости, в среднем на 5 мм проксимальнее суставной поверхности, к переднему бугорку дистальной части малоберцовой кости. Связка имеет мультифасцикулярное строение — между пучками коллагеновых волокон расположена жировая ткань.

ПНББС разделена на три части. Верхняя — самая короткая, начинается чуть проксимальнее переднего бугорка большеберцовой кости и прикрепляется чуть проксимальнее переднего бугорка малоберцовой кости. Средняя — наиболее прочная, проходит между передними бугорками большеберцовой и малоберцовой костей. Нижняя часть — самая длинная, распространяется дистальнее передних бугорков.

Добавочная передняя нижняя межберцовая связка, известная как связка Бассетта (Bassett’s ligament), определяется в 21–92% случаев при анатомических препарациях и МРТ-исследованиях. Она проходит дистальнее и параллельно ПНББС, не покрыта синовиальной тканью, является внутрисуставной структурой, пересекает проксимально-латеральный край голеностопного сустава и при тыльном сгибании контактирует с латеральным блоком таранной кости. Именно связка Бассетта может быть причиной переднелатерального импинджмента.

ПНББС — самая слабая из четырёх синдесмотических связок и первой поддаётся нагрузкам, вызывающим наружную ротацию малоберцовой кости вокруг её продольной оси.

Задняя нижняя межберцовая связка (ЗНББС, PITFL)

ЗНББС — мощная связка, идущая от задней лодыжки большеберцовой кости к заднему бугорку малоберцовой кости в направлении от проксимально-медиального к дистально-латеральному. По форме и структуре она аналогична ПНББС — мультифасцикулярна, состоит из множественных пучков коллагена с прослойками жировой ткани. Её нижняя часть, или поперечная связка (TTFL), расположена более горизонтально.

Поскольку ЗНББС — толстая и прочная связка, чрезмерные нагрузки чаще приводят не к её разрыву, а к отрывному перелому задней лодыжки (фрагмент Фолькманна, Volkmann).

Поперечная межберцовая связка (TTFL)

Поперечная связка проходит горизонтально между проксимальным краем лодыжковой ямки малоберцовой кости и задненижним краем большеберцовой кости, иногда достигая задней поверхности внутренней лодыжки. Это толстая округлая связка, которая углубляет задненижний край большеберцовой кости и формирует аналог суставной губы (labrum analogue). Часть волокон задней таранно-малоберцовой связки (PTFL) сливаются с наиболее дистальными волокнами поперечной связки, образуя так называемый tibial slip, или межлодыжковую связку (IML).

Межлодыжковая связка (IML)

Межлодыжковая связка — отдельная анатомическая структура, обнаруживаемая почти всегда — в 81,8% из 77 препарированных образцов. IML начинается чуть проксимальнее начала задней таранно-малоберцовой связки в лодыжковой ямке и дистальнее начала поперечной связки. Она идёт параллельно поперечной связке, но всегда отделена от неё треугольным или четырёхугольным пространством, заполненным мягкими тканями.

При подошвенном сгибании IML расслабляется и приближается к поперечной связке. Пространство между поперечной связкой и IML делает заднелатеральный доступ при артроскопии голеностопного сустава наиболее безопасным с точки зрения сохранности связочных структур. IML может быть причиной заднего импинджмента у балерин — при крайнем подошвенном сгибании возможно её ущемление или формирование повреждения по типу ручки лейки.

Межкостная мембрана и межкостная связка

Межкостная мембрана проходит между большеберцовой и малоберцовой костями на всём их протяжении. В самом дистальном отделе она утолщается и формирует пространственную сеть пирамидальной формы, заполненную жировой тканью и крутыми пучками волокон, которые образуют межкостную связку. Большинство волокон идут от большеберцовой кости латерально-дистально и кпереди к малоберцовой кости, хотя некоторые волокна на передней поверхности имеют обратное направление.

Наиболее дистальные волокна прикрепляются к большеберцовой кости на уровне переднего бугорка и спускаются прямо к малоберцовой кости чуть проксимальнее таранно-большеберцового сустава. Наиболее проксимальные волокна прикрепляются к большеберцовой кости у верхушки вырезки. Межкостная связка отличается значительной вариабельностью: у одних людей она отсутствует, у других — отчётливо выражена, особенно при уплощённой вырезке большеберцовой и малоберцовой костей. Область под межкостной связкой обычно занята синовиальной складкой из таранно-большеберцового сустава.

Биомеханика синдесмотической нестабильности

Относительный вклад каждой связки в стабильность синдесмоза был определён в экспериментах на анатомических препаратах: ПНББС обеспечивает примерно 35% стабильности, поперечная связка (TTFL) — 33%, межкостная связка (TFIL) — 22%, ЗНББС (PITFL) — 9%. Таким образом, задние связки суммарно обеспечивают 65% стабильности синдесмоза, что объясняет их значение в хирургическом лечении.

Межберцовый синдесмоз — важнейшая функциональная структура, обеспечивающая стабильность голеностопного сустава при осевой нагрузке и ходьбе. Дистальная малоберцовая и большеберцовая кости вместе с синдесмотическими связками формируют прочное сочленение. Синдесмоз обеспечивает мощный латеральный бортик вилки голеностопного сустава, противодействуя осевым, ротационным и трансляционным нагрузкам, стремящимся разделить эти две кости.

Относительное движение в синдесмозе зависит от положения стопы и характера нагрузки. При переходе от подошвенного к тыльному сгибанию малоберцовая кость совершает 1,25 мм латеральной трансляции и 2° наружной ротации.

Повреждение межкостной мембраны снижает передачу нагрузки по малоберцовой кости на 30%, что приводит к нарушению распределения нагрузки и динамическим изменениям в голеностопном суставе, если целостность малоберцовой кости не восстановлена. Нарушение нагрузки, в свою очередь, вызывает повреждение суставного хряща и развитие артроза.

Ранее считалось, что перелом малоберцовой кости на высоте более 7 см от верхушки наружной лодыжки не влияет на ротационную стабильность голеностопного сустава, и сообщались хорошие результаты без внутренней фиксации малоберцовой кости. Однако перелом в средней трети малоберцовой кости с повреждением межкостной мембраны часто приводит к укорочению дистального фрагмента малоберцовой кости, что делает восстановление конгруэнтности голеностопного сустава невозможным без фиксации перелома. Без фиксации межберцовый синдесмоз может несостоятельным из-за сдвигового напряжения.

Латеральное смещение таранной кости на 1 мм уменьшает площадь контакта с большеберцовой костью на 40%. Смещение более 1,5 мм приводит к концентрации напряжения в голеностопном суставе и дегенерации суставной поверхности в долгосрочной перспективе.

Синдесмотические связки и дельтовидная связка функционируют как единый блок: совместно они обеспечивают стабильность таранной кости во фронтальной плоскости в пределах вилки голеностопного сустава. Хотя ПНББС слабее ЗНББС, она является основным ограничителем избыточного движения малоберцовой кости относительно большеберцовой и наружной ротации таранной кости внутри вилки.

Механическое разрушение межкостной связки и мембраны может привести к повышению компрессионного напряжения в большеберцовой кости, увеличению вероятности латеральной дислокации малоберцовой кости и неконгруэнтности суставных поверхностей голеностопного сустава. Динамика движений и положение таранной кости в вилке нарушаются, что приводит к аномальному распределению контактного давления и, следовательно, к развитию артроза.

Механизм повреждения

Наружная ротация стопы — наиболее значимый механизм повреждения межберцового синдесмоза. При наружной ротации стопы малоберцовая кость ротируется кнаружи и смещается латерально, что приводит к постепенному нарастанию натяжения ПНББС и межкостной связки до их разрыва. Дальнейшее латеральное смещение малоберцовой кости за пределы межкостной мембраны приводит к её повреждению.

Если наружно-ротационная нагрузка продолжает нарастать и передаётся на проксимальный отдел малоберцовой кости, возникает концентрация напряжения из-за ограничения верхнего межберцового синдесмоза. При этом, если малоберцовая кость не сместилась кнаружи, под действием избыточной нагрузки произойдёт перелом малоберцовой кости. Отёк в зоне повреждения межкостной мембраны дополнительно увеличивает натяжение и нередко приводит к укорочению дистального отдела малоберцовой кости, что усугубляет нестабильность и, при отсутствии надлежащего лечения, способствует развитию посттравматического артроза.

Помимо наружной ротации, повреждения синдесмоза могут быть вызваны эверсией (пронацией) таранной кости в вилке голеностопного сустава и чрезмерным тыльным сгибанием. Последний механизм обусловлен тем, что передняя часть блока таранной кости шире задней. Этот анатомический фактор способствует расширению дистального межберцового сочленения при крайнем тыльном сгибании — таранная кость действует как клин внутри вилки голеностопного сустава.

Повреждения синдесмоза обычно сочетаются с переломами лодыжек — чаще всего с переломами типа Weber C, но также и с переломами типа Weber B. Изолированные повреждения синдесмоза без перелома также возможны. Описаны случаи дислокации межберцового синдесмоза при интактной малоберцовой кости — все они были связаны с торсионной нагрузкой и травматической супинацией. Эти случаи, как правило, оставались нераспознанными из-за отсутствия настороженности в отношении повреждения синдесмоза при отсутствии перелома.

Отдельного внимания заслуживает перелом Мезоннёва (Maisonneuve) — высокий перелом малоберцовой кости в проксимальной трети, сочетающийся с повреждением межкостной мембраны и синдесмоза на всём протяжении. Этот тип перелома может выглядеть обманчиво доброкачественным на стандартных рентгенограммах голеностопного сустава, поскольку уровень перелома малоберцовой кости значительно выше зоны исследования.

Клиническая картина и диагностика

Анамнез и жалобы

Большинство пациентов описывают механизм наружной ротации стопы. Боль в области синдесмоза голеностопного сустава, которая может распространяться проксимально по голени, невозможность нагрузки на конечность и отёк — типичные проявления острого повреждения синдесмоза. Боль обычно локализуется над ПНББС и может быть воспроизведена при активной или пассивной наружной ротации стопы либо при форсированном тыльном сгибании.

Нормальный паттерн ходьбы с перекатом пятка-носок может быть заменён ходьбой с подъёмом пятки — пациент стремится избежать тыльного сгибания и уменьшить боль при фазе отталкивания.

Клинические тесты

Для диагностики повреждений синдесмоза используют шесть основных клинических тестов, каждый из которых направлен на провокацию боли в области межберцового синдесмоза:

1. Точечный тест (point test) — исследующий оказывает давление непосредственно на переднюю поверхность межберцового синдесмоза. Положительным считается воспроизведение боли в проекции ПНББС.

2. Тест сжатия (squeeze test) — исследующий обхватывает дистальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей обеими руками и выполняет компрессию. Боль в области синдесмоза указывает на его повреждение.

3. Тест наружной ротации (external rotation stress test) — исследующий фиксирует голень одной рукой, а другой выполняет наружную ротацию стопы при нейтральном положении голеностопного сустава. Боль в области синдесмоза свидетельствует о повреждении.

4. Тест скрещённых ног (cross-leg test) — пациент сидит, положив повреждённую ногу на колено здоровой ноги, и мягко надавливает на медиальную поверхность колена повреждённой ноги. Нагрузка передаётся на синдесмоз через малоберцовую кость.

5. Тест тыльного сгибания (dorsiflexion test) — исследующий фиксирует голень и пассивно выполняет тыльное сгибание стопы, что может привести к расширению вилки и воспроизведению боли.

6. Тест удара по пятке (heel thump test) — исследующий удерживает голень пациента и наносит умеренный удар кулаком по центру пяточной кости вдоль продольной оси большеберцовой кости. Аксиальная нагрузка передаётся через голеностопный сустав на синдесмоз.

Важно подчеркнуть, что ни один из синдесмотических стресс-тестов не обладает достаточной чувствительностью или специфичностью. Поэтому диагноз повреждения синдесмоза не должен основываться исключительно на данных анамнеза и физикального обследования.

Классификация

Повреждения синдесмоза традиционно классифицируют по трём степеням — аналогично латеральным растяжениям голеностопного сустава. I степень — умеренное растяжение, II степень — неполный разрыв, III степень — полный разрыв синдесмоза. Предложена также анатомическая классификация диастаза синдесмоза, разделяющая его на явный (frank) и скрытый (occult), с дальнейшим делением на коронарный, сагиттальный, ротационный и продольный типы.

Помимо классификации по степени тяжести, консенсусная панель ESSKA-AFAS предложила разделение по давности: острые повреждения (менее 6 недель), подострые (6 недель — 6 месяцев) и хронические (более 6 месяцев). Это деление имеет практическое значение, поскольку тактика лечения существенно различается для каждой временной группы.

Консенсус APKASS (2021) дополнительно систематизировал подход к хроническим повреждениям синдесмоза, предложив структурную классификацию на основе вовлечённых элементов: ПНББС, межкостная связка, межкостная мембрана, ЗНББС и дельтовидная связка. Классификация помогает определить объём хирургического вмешательства: изолированное повреждение ПНББС может потребовать только её реконструкции, тогда как вовлечение нескольких связок в сочетании с дельтовидной связкой указывает на глобальную нестабильность вилки и требует более масштабной реконструкции.

Роль дельтовидной связки

Повреждения синдесмоза могут сопровождаться повреждениями дельтовидной связки, поэтому необходима дифференциальная диагностика для оценки вовлечения медиального связочного комплекса. Значительный отёк, болезненность при пальпации и экхимоз в области внутренней лодыжки в сочетании с рентгенологически подтверждённым расширением синдесмоза более 4 мм могут указывать на повреждение дельтовидной связки. Сочетанное повреждение дельтовидной связки и синдесмотических связок, как правило, приводит к выраженной нестабильности всей вилки голеностопного сустава.

Визуализация

Рентгенография

Стандартная рентгенография в прямой (AP) и ротационной (mortise) проекциях позволяет оценить три ключевых параметра межберцового синдесмоза:

• Межберцовый светлый промежуток (tibiofibular clear space, TFCS) — измеряется на 1 см проксимальнее суставной поверхности большеберцовой кости. При интактном синдесмозе TFCS не должен превышать 6 мм.

• Межберцовое перекрытие (tibiofibular overlap, TFO) — на прямой проекции должно составлять более 6 мм или более 42% ширины малоберцовой кости; на ротационной проекции — более 1 мм.

• Медиальный светлый промежуток (medial clear space, MCS) — не должен превышать расстояние между куполом таранной кости и плафоном большеберцовой кости.

Ротационная проекция с нагрузкой (weight-bearing mortise view) — наиболее информативный метод рентгенологической оценки стабильности синдесмоза, однако многие пациенты не могут стоять на одной ноге из-за боли. Для оценки тяжести повреждения рентгенограммы повреждённого синдесмоза следует сравнивать с рентгенограммами контралатерального интактного голеностопного сустава. Необходимо также обращать внимание на возможное укорочение малоберцовой кости, ассоциированное с повреждением синдесмоза.

Тем не менее классические рентгенологические измерения синдесмоза могут быть ненадёжными при оценке дистального межберцового соотношения.

Стресс-рентгенография

Интраоперационная стресс-рентгенография помогает оценить состояние межберцового синдесмоза. Расширение TFCS и MCS более чем на 2 мм при наружно-ротационной нагрузке указывает на повреждение синдесмоза. Однако доказательная база для стресс-рентгенографии как основного метода оценки синдесмотических повреждений ограничена, особенно при хронических повреждениях.

Интраоперационный тест латерального крючка (lateral hook test, LHT) эффективно выявляет нестабильность синдесмоза во фронтальной плоскости. Нестабильность определяется при увеличении TFCS свыше 5 мм при рентгенологическом контроле или при расширении синдесмоза более 2 мм при интраоперационном осмотре. Однако степень диастаза, необходимая для определения нестабильности, остаётся дискуссионной.

Компьютерная томография

КТ превосходит стандартную рентгенографию в оценке целостности синдесмоза и способна выявлять малредукцию синдесмоза, которую сложно визуализировать на обзорных рентгенограммах, особенно в неочевидных случаях. Возможность оценки обоих голеностопных суставов делает КТ предпочтительным неинвазивным методом оценки репозиции синдесмоза.

КТ-сканирование синдесмоза обычно проводится на уровне наиболее выступающей точки переднего бугорка большеберцовой кости. Повреждение синдесмоза диагностируется при межберцовом промежутке более 6 мм или расширении более 2 мм по сравнению с контралатеральной стороной. Повреждение с расхождением 2–3 мм может быть подтверждено на фронтальных КТ-срезах.

КТ с нагрузкой (weight-bearing CT, WBCT) обладает дополнительным преимуществом — динамической оценкой синдесмоза: при нагрузке выявляются значимые латеральная трансляция и наружная ротация малоберцовой кости относительно вырезки.

В последние годы WBCT стала ведущим инструментом диагностики субклинической (subtle) нестабильности синдесмоза — той, которую не удаётся выявить стандартными методами. Наиболее перспективным направлением является трёхмерный волюметрический анализ: объёмные измерения синдесмоза на протяжении 5 см проксимальнее плафона большеберцовой кости продемонстрировали площадь под ROC-кривой 0,96 с чувствительностью 90% и специфичностью 95% (Ashkani Esfahani et al., 2022). Трёхмерное картирование расстояний (3D distance mapping) на WBCT показало наибольшую диагностическую точность в первых 1–3 см вырезки с AUC 80,9–83,0% (Krähenbühl et al., 2025). Эти данные свидетельствуют о том, что 3D-волюметрия на WBCT может стать новым стандартом диагностики повреждений синдесмоза, особенно в клинически неоднозначных ситуациях.

Разрабатываются и технологии глубокого обучения (deep learning) для автоматизированного анализа WBCT-сканов синдесмоза. Одна из моделей достигла F1-score 0,91 при распознавании нестабильности синдесмоза, ошибочно классифицировав лишь один случай (Borjali et al., 2023). Автоматизация 3D-анализа может существенно повысить воспроизводимость и доступность точной диагностики.

Магнитно-резонансная томография

МРТ обеспечивает более высокую диагностическую точность по сравнению с рентгенографией и КТ. В отличие от рентгенографии и КТ, которые оценивают повреждение синдесмоза по вторичным признакам, МРТ позволяет напрямую визуализировать синдесмотические связки. Контрастные препараты и МРТ 3 Тесла дополнительно повышают диагностическую точность.

Чувствительность МРТ при повреждениях синдесмоза достигает 91%, специфичность — 100%. Для сопутствующих разрывов дельтовидной связки чувствительность составляет 84%, специфичность — 93,5%.

Однако корреляция МРТ-находок с клиническими жалобами может быть затруднительной, а ценность МРТ при субклинической (subtle) нестабильности синдесмоза требует дальнейшего изучения.

В целом, рентгенография не может надёжно предсказать повреждение синдесмоза. КТ превосходит рентгенографию в выявлении малредукции. МРТ обеспечивает чувствительность и специфичность, приближающиеся к 100%. Каждый метод имеет своё место: рентгенография — для первичного скрининга, КТ — для оценки репозиции и выявления скрытых повреждений, МРТ — для прямой визуализации связок и планирования лечения.

Артроскопия

Артроскопическая оценка синдесмоза стала ценным методом диагностики стабильности связочного аппарата голеностопного сустава. Артроскопия обеспечивает прямую визуализацию межберцового сочленения и позволяет оценить стабильность в нескольких плоскостях — фронтальной, горизонтальной и сагиттальной — при моделировании нагрузок. Точность артроскопической диагностики повреждений синдесмоза составляет 100%.

Острые повреждения

При острых повреждениях можно визуализировать разорванные части передней синдесмотической связки и нестабильность малоберцовой кости, что позволяет определить характер повреждения и выбрать адекватную тактику лечения. Артроскопически выделяют: частичный разрыв ПНББС, полный разрыв ПНББС без дислокации, полный разрыв ПНББС с дислокацией, полный разрыв ПНББС с отрывом ЗНББС. Помимо латерального повреждения, артроскопия позволяет оценить состояние дельтовидной связки и стабильность всей вилки.

Хронические повреждения

При хронических повреждениях артроскопия позволяет оценить положение малоберцовой кости во вырезке и стабильность голеностопного сустава. Несостоятельность синдесмотических связок часто выявляется при мануальном тестировании под артроскопическим контролем — например, при пробе сжатия (squeeze test) гипертрофированная синовиальная ткань выпячивается в полость сустава при компрессии малоберцовой кости к большеберцовой и исчезает при прекращении компрессии, что верифицирует нестабильность во фронтальной плоскости.

Целостность синдесмоза также можно оценить введением 3-миллиметрового зонда в дистальный межберцовый сустав с мягким вращением его вокруг продольной оси.

Последовательная диссекция связок показала, что для возникновения нестабильности синдесмоза во фронтальной плоскости необходимо повреждение ПНББС, межкостной связки и ЗНББС. Артроскопическая оценка такой нестабильности должна проводиться вдоль заднего края вырезки. Если нестабильность выявляется как кзади, так и кпереди, это указывает на сопутствующее повреждение дельтовидной связки.

Артроскопия также помогает выявить гипертрофию синдесмотических связок с развитием переднелатерального импинджмента.

В сравнении со стресс-рентгенографией, которая не могла достоверно отличить интактный синдесмоз от повреждения одной связки, артроскопическое зондирование позволяло дифференцировать изолированные повреждения ПНББС или дельтовидной связки и различать различные паттерны последовательного повреждения связок.

Консервативное лечение и реабилитация

Тактика лечения острых повреждений синдесмоза определяется стабильностью дельтовидной связки и синдесмоза. Пациенты с изолированными растяжениями синдесмоза могут лечиться консервативно с хорошими результатами.

Протоколы реабилитации предполагают вариабельные периоды иммобилизации и ограничения нагрузки в зависимости от тяжести повреждения. Изолированные повреждения синдесмоза требуют значительно более длительного восстановления, чем латеральные растяжения: 62 дня до возвращения к спорту по сравнению с 15 днями — это вчетверо больше.

Реабилитационный процесс реализуется в три фазы:

1. Острая фаза — защита сустава, минимизация воспалительного ответа, контроль боли.

2. Подострая фаза — восстановление подвижности, силы и паттерна ходьбы.

3. Фаза интеграции в спорт — наращивание силы, нейромышечного контроля, выполнение спортивно-специфических задач.

Несмотря на вариабельность между исследованиями в отношении тяжести повреждений, многочисленные работы сообщают о хороших результатах консервативного лечения стабильных изолированных повреждений синдесмоза при правильном отборе пациентов.

Хирургическое лечение

Острые повреждения

Оперативная стабилизация межберцового синдесмоза показана при подтверждённой нестабильности — как при острых изолированных повреждениях, так и после остеосинтеза сопутствующих переломов лодыжек. Успех лечения определяется анатомической репозицией синдесмоза. Первый и самый критический шаг — анатомическая репозиция малоберцовой кости с восстановлением её длины, оси и ротации.

Репозиция синдесмоза обычно выполняется с помощью репозиционных щипцов (bone clamp). Однако многочисленные исследования показали, что положение щипцов или винта может вызывать малредукцию. Установка щипцов в нейтральном положении перпендикулярно синдесмозу сопровождается меньшим числом малредукций по сравнению с косым положением. Прямая визуализация синдесмоза рекомендуется во всех случаях для минимизации риска малредукции.

Методы фиксации

Описаны различные методы фиксации синдесмоза без единого консенсуса относительно оптимальной комбинации: один или два винта, винты 3,5 или 4,5 мм, металлические или биорезорбируемые винты, надсиндесмотическая или транссиндесмотическая установка, а также фиксация пуговичными фиксаторами (suture button).

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований уровня доказательности I (Xu et al., 2023; Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2024) продемонстрировал преимущества пуговичных фиксаторов перед винтами: более высокие баллы по шкале AOFAS через 3 месяца и 2 года, достоверно меньшая частота малредукции, поломки фиксатора, удаления имплантата и местного раздражения. По совокупности данных, пуговичные фиксаторы получили рекомендацию уровня A. Многоцентровое исследование Obey et al. (2024) также показало достоверно более высокие баллы по шкале активности Tegner у пациентов после фиксации пуговичными фиксаторами по сравнению с винтами.

Важным фактором успеха остаётся интраоперационный контроль репозиции. Проспективное исследование с использованием интраоперационной 3D-визуализации (O-arm или моторизованная 3D С-дуга) показало, что при удовлетворительной флюороскопической картине 3D-контроль выявлял малредукцию, требующую ревизии, в 41% случаев. Это подчёркивает недостаточность стандартной флюороскопии и необходимость расширенного контроля репозиции.

Переломы лодыжек с разрывом синдесмоза нередко сочетаются с переломом задней лодыжки (фрагмент Фолькманна), при котором ЗНББС остаётся интактной и прикреплённой к костному фрагменту. Тактика фиксации заднего фрагмента остаётся дискуссионной, однако анатомическая репозиция доказанно восстанавливает натяжение ЗНББС и улучшает стабильность синдесмоза по сравнению с изолированной винтовой фиксацией синдесмоза. Переломы бугорка Шапута и бугорка Вагстафа должны быть анатомически репонированы и фиксированы винтами с возможной дополнительной поддержкой пластинами.

Хронические повреждения

При подтверждённой хронической нестабильности межберцового синдесмоза доступны различные варианты реконструкции. В ряде случаев достаточно артроскопического дебридмента, однако другим пациентам необходима дополнительная стабилизация — позиционным винтом, пуговичным фиксатором или более сложная реконструкция: остеотомия с медиализацией и проксимализацией большеберцового прикрепления ПНББС.

Для пластики ПНББС применяются аутотрансплантаты из различных сухожилий: полусухожильной мышцы, нежной мышцы (gracilis), подошвенной мышцы (plantaris), расщеплённого длинного малоберцового сухожилия или сухожилий задней группы бедра. В большинстве случаев после пластики рекомендуется временная защита позиционным винтом.

Активно развиваются артроскопические методики репарации ПНББС. В 2024 году описана техника артроскопической репарации ПНББС с использованием безузловых якорных фиксаторов (knotless suture anchor) в сочетании с пуговичным фиксатором для динамической стабилизации синдесмоза (Arthroscopy Techniques, 2024). В 2025 году опубликована методика комбинированной артроскопической репарации ПНББС со стабилизацией синдесмоза при хронической нестабильности (Arthroscopy Techniques, 2025). Преимущества артроскопического подхода включают минимальное повреждение мягких тканей, возможность одновременной оценки состояния сустава и синдесмоза перед стабилизацией, более быстрое восстановление по сравнению с открытыми методиками.

При длительно существующих нарушениях может потребоваться межберцовый артродез (tibiofibular fusion).

Корригирующая остеотомия большеберцовой и/или малоберцовой кости необходима при неправильно сросшихся переломах лодыжек, особенно после пронационно-наружноротационной травмы, для восстановления баланса голеностопного сустава. При удлинении малоберцовой кости рубцовые синдесмотические связки натягиваются, что может само по себе стабилизировать синдесмоз без дополнительной фиксации.

Послеоперационное ведение

Послеоперационный уход начинается с иммобилизации голеностопного сустава в шине или ортезе без нагрузки на конечность в течение 4–6 недель. Упражнения на объём движений и силовые упражнения начинаются через несколько дней после операции, по переносимости. Прогрессивная осевая нагрузка в ортезе и укрепляющие упражнения вводятся через 4–6 недель. Возвращение к соревновательному спорту возможно через 10–12 недель в зависимости от тяжести повреждения.

Исходы лечения

Данных об отдалённых результатах хирургического лечения хронических повреждений синдесмоза пока немного, однако большинство доступных работ сообщают об улучшении послеоперационных функциональных шкал. По данным обзора J Clin Orthop Trauma (2024), 86% пациентов возвращаются к бегу и 79% — к дооперационному уровню спортивной активности после хирургического лечения хронической нестабильности синдесмоза. Сравнение межберцового артродеза (32 случая) и отсроченного дебридмента с репозицией и стабилизацией пуговичными фиксаторами (39 случаев) не выявило статистически значимых различий в послеоперационных исходах. Тем не менее высококачественных проспективных данных по-прежнему недостаточно, и выбор метода во многом определяется индивидуальной ситуацией.

Для повреждений синдесмоза, ассоциированных с переломами лодыжек, имеется значительно больше данных, демонстрирующих в целом удовлетворительные результаты при различных методиках. Не выявлено принципиальных различий при использовании винтов 3,5 или 4,5 мм, трикортикальных или квадрикортикальных винтов, транссиндесмотических или надсиндесмотических винтов, нержавеющей стали или титана, металлических или биорезорбируемых винтов.

Пуговичные фиксаторы (suture button) продемонстрировали несколько лучшие функциональные результаты по сравнению с винтами. Частота малредукции при использовании пуговичных фиксаторов ниже, чем при винтовой фиксации.

При переломах задней лодыжки с интактной ЗНББС фиксация заднего фрагмента обеспечивает лучшую стабилизацию синдесмоза — восстановление 70% нормальной жёсткости по сравнению с 40% при изолированной фиксации синдесмоза винтами. Фиксация задней лодыжки также может повысить точность репозиции перелома малоберцовой кости в отношении ротации, длины и трансляции.

Осложнения

Малредукция

Малредукция синдесмоза — частое осложнение с частотой 25–50% по данным различных исследований. Проспективное исследование Rungprai et al. (2024) продемонстрировало ещё более тревожные цифры: частота малредукции непосредственно после остеосинтеза составила 69,2%, а через 12 месяцев — 61,5% при использовании стандартной винтовой фиксации. Прямая визуализация и репозиция под контролем зрения снижают частоту малредукции при винтовой фиксации до уровня, сопоставимого с пуговичными фиксаторами. Фиксация пуговичными фиксаторами обеспечивает анатомическую репозицию в 98–100% случаев при минимальном сроке наблюдения 1 год по сравнению с 84% при винтовой фиксации.

Малредукция всего на 1,5 мм может приводить к неудовлетворительным клиническим результатам. Потеря латерального бортика позволяет таранной кости смещаться латерально, что увеличивает пиковую нагрузку в голеностопном суставе и может приводить к развитию артроза.

Осложнения фиксации

Осложнения, связанные с пуговичными фиксаторами, сопоставимы с осложнениями винтовой фиксации: раздражение мягких тканей (2%), дискомфорт (2%), инфекция (2%), при отсутствии случаев поломки или расшатывания в опубликованных исследованиях. Уникальные осложнения пуговичной фиксации включают ущемление сухожилия медиальной кнопкой. Редким, но описанным осложнением обоих методов является перелом дистальной части большеберцовой кости через канал винта или фиксатора.

Фиксация синдесмоза приводит к потере физиологического движения в межберцовом суставе и изменению нормальной биомеханики. Ограничение подвижности создаёт повышенную нагрузку на синдесмотические винты, что объясняет высокую частоту поломки винтов. В настоящее время нет однозначных данных в пользу рутинного удаления или сохранения синдесмотических винтов.

Дополнительные осложнения включают развитие гетеротопических оссификаций и, реже, межберцового синостоза — с неоднозначными функциональными последствиями.

Заключение

Повреждения синдесмоза — относительно частая патология, особенно у спортсменов. Хотя многие из этих повреждений поддаются консервативному лечению, критически важно различать стабильные и нестабильные повреждения. Современная литература углубила понимание последовательности, тяжести и значимости повреждения связок при травме синдесмоза, что помогает определять тактику лечения и прогноз.

Транссиндесмотическая винтовая фиксация остаётся широко используемым и эффективным методом, однако мета-анализы уровня I (2023–2024) свидетельствуют о преимуществах пуговичных фиксаторов: более физиологическое движение, достоверно меньшая частота малредукции и поломки имплантата, отсутствие необходимости рутинного удаления фиксатора.

Диагностика существенно продвинулась благодаря КТ с нагрузкой и трёхмерному волюметрическому анализу (AUC 0,96 для субклинической нестабильности), а артроскопические методики репарации ПНББС расширяют возможности минимально инвазивного лечения хронических повреждений.

Ключом к успешному лечению остаётся ранняя диагностика и анатомическая репозиция — смещение таранной кости более 1,5 мм неизбежно приводит к дегенеративным изменениям в голеностопном суставе.

Читайте также

• Латеральная нестабильность голеностопного сустава
• Остеохондральные повреждения блока таранной кости