Плантарный фасциит

Введение

Плантарный фасциит (plantar fasciitis) — наиболее частая причина боли в области пятки и ведущий повод обращения к врачу по поводу стопы.

Важно отметить, что гистологические исследования не обнаруживают признаков воспаления в поражённой ткани: вместо этого выявляются дегенеративные изменения — миксоидная дегенерация, микроразрывы коллагеновых волокон и ангиофибробластическая гиперплазия. По этой причине термин «плантарная фасциопатия» (plantar fasciopathy) более точно отражает патофизиологию заболевания. Тем не менее в клинической практике традиционно используется термин «плантарный фасциит».

Прогноз благоприятен: у более 90% пациентов симптомы разрешаются в течение 12 месяцев при адекватном консервативном лечении. Задача клинициста — выбрать наиболее обоснованную тактику и избежать необоснованных вмешательств.

Анатомия

Подошвенная фасция (plantar fascia, plantar aponeurosis) — плотная фиброзная структура, берущая начало от медиального бугра пяточной кости и простирающаяся дистально к головкам плюсневых костей, где она разделяется на тяжи, вплетающиеся в капсулу плюснефаланговых суставов.

Различают три порции подошвенной фасции:

• центральная — наиболее толстая и функционально значимая, несущая основную нагрузку; толщина в норме составляет 3–4 мм;
• медиальная — тонкая, покрывает мышцу, отводящую первый палец (m. abductor hallucis);
• латеральная — покрывает мышцу, отводящую мизинец (m. abductor digiti minimi).

Ключевой биомеханический принцип — «лебёдочный» механизм Хикса (windlass mechanism). При тыльном сгибании пальцев стопы подошвенная фасция натягивается вокруг головок плюсневых костей, поднимая продольный свод и стабилизируя стопу в фазу отталкивания. Этот механизм критически важен для нормальной биомеханики ходьбы и бега: подошвенная фасция накапливает и возвращает эластическую энергию при каждом шаге.

Подошвенная фасция функционально связана с ахилловым сухожилием через пяточную кость. Напряжение трицепса голени непосредственно увеличивает нагрузку на фасцию, что объясняет роль контрактуры икроножной мышцы (gastrocnemius contracture) в развитии фасциопатии. Растяжение фасции возрастает при ограничении тыльного сгибания в голеностопном суставе, так как компенсация происходит за счёт увеличения пронации в среднем отделе стопы.

В непосредственной близости от медиального бугра пяточной кости расположены нерв Бакстера (первая ветвь латерального подошвенного нерва) и большеберцовый нерв в тарзальном канале. Их компрессия может имитировать или сопровождать плантарный фасциит.

Эпидемиология

Пик заболеваемости приходится на возраст 45–65 лет. Среди атлетов, особенно бегунов, заболевание встречается чаще и в более молодом возрасте. Женщины и мужчины поражаются приблизительно с одинаковой частотой, хотя некоторые исследования отмечают незначительное преобладание среди женщин.

Доказанные факторы риска:

Фактор	Данные	Источник
ИМТ более 30	OR 5.6 по сравнению с ИМТ 25 и менее	van Leeuwen et al., BJSM 2016
ИМТ более 27	Единственный значимый фактор в SR из 51 исследования	Morrissey et al., BJSM 2021
Масса тела у атлетов	MD = 4.52 кг	Defined-Opel et al., Sports Med 2021
Ограничение подошвенного сгибания	MD = 7.04 градуса	Defined-Opel et al., 2021
Контрактура икроножной мышцы	Присутствует у 83% пациентов с фасциитом	Patel & DiGiovanni
Длительное стояние на работе	Ассоциация в неспортивной популяции	Множественные SR
Неподходящая обувь	Без поддержки свода, плоская подошва	APTA CPG 2023, NIHR 2021

Примечательно, что высота свода стопы, объём тренировок, статическая пронация и рост не продемонстрировали значимой ассоциации с развитием заболевания в мета-анализах у спортсменов (Defined-Opel et al., 2021).

Патогенез

Плантарная фасциопатия — дегенеративный, а не воспалительный процесс. Гистологические данные стабильно демонстрируют миксоидную дегенерацию, микроразрывы коллагена, фибробластическую гиперплазию и неоваскуляризацию без классических признаков воспалительного инфильтрата. Это делает термин «фасциит» не вполне корректным и объясняет, почему противовоспалительные препараты оказывают лишь симптоматический эффект.

Центральным патогенетическим фактором является контрактура икроножной мышцы ( gastrocnemius contracture). Ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе увеличивает нагрузку на подошвенную фасцию при каждом шаге за счёт компенсаторного разблокирования среднетарзального сустава и пронации стопы. Patel и DiGiovanni обнаружили контрактуру икроножной мышцы у 83% пациентов с рефрактерным плантарным фасциитом — этот факт имеет прямые терапевтические следствия как для консервативного лечения (обязательная растяжка икроножной), так и для хирургического (патогенетическое предпочтение релиза икроножной мышцы над фасциотомией).

Дополнительные факторы: повторная микротравматизация при избыточной нагрузке, ожирение (увеличение ИМТ повышает пиковое давление под пяткой), плоскостопие и полая стопа (изменение распределения нагрузки).

Отдельного обсуждения заслуживает пяточная шпора (“calcaneal spur”). Рентгенологически шпора выявляется у трети бессимптомных людей; она формируется не из подошвенной фасции, а из короткого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum brevis) в зоне его начала. Шпора представляет собой маркёр хронической тракции, но не является причиной боли. Резекция шпоры без устранения основного патологического процесса не приводит к улучшению и несёт риск стресс-перелома пяточной кости.

Клиническая картина

Типичная жалоба — боль в подошвенно-медиальной части пятки при первых шагах утром (“стартовая боль”). Боль уменьшается после «расхаживания», но может вновь усиливаться после длительной нагрузки или к концу дня. По мере хронизации боль может становиться постоянной и ограничивать повседневную активность.

Характерная эволюция симптомов: первоначально боль возникает только при утренних шагах (стартовая боль), затем — после длительного сидения, а при прогрессировании — во время ходьбы и при стоянии.

Физикальное обследование:

• пальпация медиального бугра пяточной кости воспроизводит характерную боль — это наиболее специфический клинический признак;
• тест лебёдки (windlass test / Jack’s test) — пассивная тыльная флексия первого пальца натягивает подошвенную фасцию и провоцирует боль; чувствительность теста невысока, но специфичность хорошая;
• тест Сильфвершельда (Silfverskiold test) — оценка тыльного сгибания голеностопного сустава при разогнутом и согнутом колене; изолированная контрактура икроножной мышцы определяется как ограничение тыльного сгибания менее 10 градусов при разогнутом колене с нормализацией при согнутом;
• lateral squeeze test — сдавление пятки с боков; положительный тест (боль) указывает на стресс-перелом пяточной кости.

Дифференциальная диагностика:

Диагноз	Ключевой отличительный признак
Синдром тарзального тоннеля	Иррадиирующая боль, парестезии, симптом Тинеля за медиальной лодыжкой
Нейропатия нерва Бакстера	Жгучая/простреливающая боль, латеральнее типичной точки фасциита
Стресс-перелом пяточной кости	Положительный lateral squeeze test, боль при нагрузке без стартового компонента
Атрофия пяточной жировой подушки	Центральная боль при ходьбе босиком, пальпируется утончённая подушка
Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия	Боль локализуется сзади, а не снизу пяточной кости
Серонегативные спондилоартропатии	Двусторонняя пяточная боль, утренняя скованность в спине, возраст моложе 40 лет

Диагностика

Плантарный фасциит — прежде всего клинический диагноз. Инструментальные методы применяются для подтверждения и дифференциальной диагностики.

Рентгенография. Выполняется для исключения переломов и сопутствующей костной патологии (артрозы, костные образования и т.п.). При рутинном обследовании, шпора выявляется у 50% пациентов с фасциитом, но также у 30% бессимптомных людей, что подтверждает её низкую диагностическую ценность. Стандартные проекции: боковая с нагрузкой и аксиальная.

УЗИ. Утолщение подошвенной фасции более 4 мм, снижение эхогенности, перифасциальная жидкость и микроразрывы — характерные находки. Следует учитывать, что толщина фасции не коррелирует с интенсивностью боли. УЗИ также полезно для навигации при инъекционных процедурах и для динамического наблюдения.

МРТ. Резервирована для атипичных случаев и дифференциальной диагностики. Выявляет утолщение фасции, повышение сигнала в Т2-режиме, перифасциальный отёк, а также позволяет исключить стресс-перелом, опухоли и нейропатии. Показана при подозрении на разрыв подошвенной фасции (острая боль после инъекции ГКС или травмы).

Консервативное лечение

Более 90% пациентов отвечают на консервативное лечение. Современный подход основан на ступенчатом протоколе (NIHR/BJSM 2021, APTA CPG 2023).

Ступенчатый алгоритм (NIHR/BJSM)

Шаг	Вмешательство	Срок оценки
1	Основное лечение: растяжки + тейпирование + обучение	6 недель
2	УВТ	6 недель
3	Индивидуальные стельки	8 недель
4	Инъекция ГКС	По показаниям

Базовая терапия (первые 6 недель)

Растяжка подошвенной фасции и икроножной мышцы — краеугольный камень лечения [Grade A, APTA CPG 2023] и включает в себя:

• специфическую растяжку подошвенной фасции — перекрёстное натяжение пальцев стопы с пальпацией фасции;
• растяжку икроножной и камбаловидной мышц — выпады к стене с разогнутым и согнутым коленом;
• рекомендуемый режим — 3 подхода по 30 секунд, 3 раза в день.

Тейпирование low-Dye [Grade A, APTA CPG 2023]. Обеспечивает механическую разгрузку подошвенной фасции за счёт поддержки продольного свода. Enzin et al. показали эффективность, сопоставимую с ударно-волновой терапией. Может применяться как ригидное, так и эластичное тейпирование (по данным некоторы публикаций, кинезиотейпирование обеспечиват больший клинический эффект)

Обучение пациента [Grade E, APTA CPG 2023]. Информирование о природе заболевания, ожидаемых сроках выздоровления (недели–месяцы, не дни), важности контроля массы тела и модификации активности.

Дополнительные консервативные методы

Метод	Рекомендация	Комментарий
Стельки и ортезы	Grade B, APTA 2023	Только в комбинации, не изолированно; стоковые не уступают индивидуальным
Ночные шины	Grade A, APTA 2023	Эффективны при утренней стартовой боли, курс 1–3 мес.; особенно при длительности симптомов более 6 мес.
Силовые упражнения	Grade B, APTA 2023	Укрепление мышц стопы (short-foot exercise) и голени; подъёмы на носки с нагрузкой
НПВС	Симптоматическое	Пероральные НПВС неэффективны в мета-анализах (Akram et al.: p = 0.723)
Dry needling	Grade B, APTA 2023	Сухое иглоукалывание икроножной и подошвенных мышц, эффект до 6 мес.
Лазеротерапия (LLLT)	Grade B, APTA 2023	В составе реабилитационной программы; повышен с Grade C в 2014
Криотерапия	Level IV	Laymon et al.: 44% снижение боли, лёд 20 мин перед сном
Мануальная терапия	Grade A, APTA 2023	Суставы и мягкие ткани нижней конечности

Ударно-волновая терапия (ESWT)

УВТ рассматривается как терапия второй линии при неэффективности базового лечения в течение 6 недель [NIHR/BJSM 2021]. Механизм действия включает перестимуляцию нервных окончаний, неоваскуляризацию, активацию фибробластов и стимуляцию синтеза коллагена I и III типов.

Мета-анализ Reilly et al. (2024, 11 РКИ, 1081 участник) продемонстрировал:

• радиальная ESWT (r-ESWT) — снижение VAS на 3.04 балла (p менее 0.0001), 5 РКИ, 334 пациента;
• фокусированная ESWT (f-ESWT) — снижение VAS на 2.82 балла (p менее 0.0001), 5 РКИ, 306 пациентов;
• оба типа эффективны, приверженность лечению более 91%;
• мета-регрессия: более высокие параметры энергии (частота, число импульсов, плотность энергии) ассоциированы с лучшими результатами.

Типичный протокол: 3 сеанса с интервалом 1 неделя, 800–3000 импульсов за сеанс. Побочные эффекты минимальны: локальное покраснение (наиболее частое), кровоподтёки менее 2%.

Сравнительная эффективность: ESWT превосходит плацебо (Level I), сопоставима с PRP (Herber et al.) и превосходит ГКС через 6 месяцев (Seth et al., MD 0.8).

PRP (обогащённая тромбоцитами плазма)

PRP демонстрирует преимущество перед кортикостероидами в долгосрочной перспективе.

Мета-анализ Herber et al. (21 РКИ, 1356 пациентов):

• PRP значимо лучше плацебо (SMD = 3.42, p менее 0.00001);
• PRP значимо лучше ГКС (SMD = 0.86, p = 0.002);
• по шкале AOFAS: PRP превосходит ГКС (SMD = 3.31, p = 0.0009).

Мета-анализ PRP vs ГКС (8 РКИ, 599 пациентов, 2025):

• по шкале AOFAS PRP значимо лучше: MD = 16.13 (95% CI: 14.70–17.55);
• паттерн эффекта: ГКС даёт быстрый эффект с пиком в 3 месяца и последующим снижением; PRP обеспечивает устойчивый эффект в течение 6–24 месяцев.

Сетевой мета-анализ (Nature Scientific Reports 2026, 63 РКИ, 4170 участников) подтвердил, что PRP обеспечивает лучшее долгосрочное улучшение функции и уменьшение толщины фасции.

Протокол PRP: забор крови, центрифугирование, получение 3–5 мл PRP. Стандартизация отсутствует — выбор между LR-PRP (с лейкоцитами) и LP-PRP (без лейкоцитов) остаётся предметом дискуссии.

Кортикостероиды

Инъекции ГКС обеспечивают быстрое обезболивание с пиком эффекта в 1–3 месяца, однако эффект снижается к 6 месяцам. В ступенчатой схеме NIHR/BJSM это последний консервативный шаг (слабый уровень доказательности). Риски включают атрофию пяточной жировой подушки и разрыв подошвенной фасции. Не рекомендуется более трёх инъекций. Выполнение под УЗ-контролем повышает точность и безопасность.

Ботулотоксин А

Перспективный метод. Сетевой мета-анализ (Nature Scientific Reports 2026) выявил наибольшее краткосрочное снижение боли и толщины фасции среди всех инъекционных методов. Эффект в РКИ сохранялся 6–12 месяцев. Механизм, вероятно, связан с расслаблением мышц стопы и снижением тракции на фасцию. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных доз и протоколов.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению: рефрактерная боль при неэффективности всех консервативных методов в течение не менее 6–12 месяцев. Средняя длительность симптомов до операции составляет около 20 месяцев (Colberg et al.). Хирургическое вмешательство требуется менее чем у 10% пациентов.

Эндоскопическая парциальная фасциотомия (EPFR)

Наиболее распространённый хирургический метод. Ward et al. (Level I SR, 26 исследований, 978 стоп) сообщают:

• средний AOFAS: 55.66 до операции, 89.6 после;
• осложнения — 8.9%, рецидив боли — 4.2%;
• удовлетворённость: 87% (EPFR) по сравнению с 65% (криохирургия) по данным Catal et al.;
• срок наблюдения — 25.6 мес.

Принципиально важно рассекать не более одной трети ширины фасции: полная фасциотомия приводит к коллапсу продольного свода, латеральной колонной боли и нарушению биомеханики стопы.

Открытая фасциотомия

По данным литературе данная процедура обеспечивает высокую эффективность, а также позволяет при необходимости, выполнить релиз нерва Бакстера. Colberg et al. (40 пациентов, 1 год наблюдения): NRS снизился с 4.7 до 0.7, 86% пациентов с болью 2 балла и менее. Однако частота неудовлетворительных результатов в литературе достигает 10%, что преимущественно связано с хирургическим доступом, что и повлекло развитие менее инвазивных процедур.

Открытый релиз(удлинение) медиальной головки икроножной мышцы (Strayer / Barouk)

При наличии контрактуры икроножной мышцы релиз является методом выбора. Операция устраняет причину (чрезмерное натяжение задней группы мышц голени), а не следствие (натяжение фасции).

Систематический обзор и мета-анализ (MDPI 2026) показали:

• удовлетворённость 95% при релизе по сравнению с 60% при фасциотомии;
• возврат к работе: 3 недели при релизе по сравнению с 10 неделями при фасциотомии;
• Riiser et al. (РКИ, 6 лет наблюдения): релиз в сочетании с растяжками превосходит изолированные растяжки по функции и боли в долгосрочной перспективе.

Данные убедительно свидетельствуют о том, что устранение контрактуры икроножной мышцы должно рассматриваться до или вместо фасциотомии у пациентов с положительным тестом Сильфвершельда.

Резекция пяточной шпоры

Не рекомендуется выполненять изолированную резекцию пяточной шпоры. Шпора не является причиной боли, а её удаление несёт риск стресс-перелома пяточной кости. Исключение — случаи, когда шпора вызывает механический конфликт с обувью (крайне редко).

Реабилитация

После консервативного лечения

Стандартный курс физиотерапии: 12–13 визитов в течение 60 дней [APTA CPG 2023]. Программа включает:

• ежедневные растяжки подошвенной фасции и мышц голени — основа на всём протяжении лечения;
• прогрессивное укрепление мышц стопы (short-foot exercise, подъёмы на носки с нагрузкой, упражнения с полотенцем);
• контроль нагрузки — постепенное увеличение объёма ходьбы/бега по правилу «10% в неделю»;
• коррекцию обуви — поддержка свода, избегание плоской подошвы и хождения босиком;
• контроль массы тела при ИМТ более 27;
• криотерапию — лёд на 20 минут после нагрузки и перед сном.

После хирургического лечения

Удлинение икроножной мышцы:

• ходьба в комфортной обуви (ряд авторов рекомендуют использование жесктого ортеза для голеностопного сустава, но на мой взгляд, это избыточно)
• пассивная растяжка по мере купирования болевого синдрома
• активные растяжки и укрепление мышц с 2-й недели (после снятия швов);
• возврат к полной активности через 4–6 недель.

Эндоскопическая фасциотомия:

• нагрузка по переносимости с первого дня;
• возврат к работе через 3–6 недель;
• полная активность через 3–6 месяцев;
• наблюдение за состоянием продольного свода стопы.

Прогноз

Плантарный фасциит — самолимитирующееся заболевание с благоприятным прогнозом. У 80–90% пациентов симптомы разрешаются при консервативном лечении в течение 12 месяцев. Как отмечает NIHR: «Лечение, вероятно, будет успешным, но может занять несколько недель или месяцев».

Факторы хронизации:

• ИМТ более 30;
• контрактура икроножной мышцы без коррекции;
• двустороннее поражение;
• длительность симптомов более 6 месяцев до начала лечения;
• продолжение провоцирующей активности;
• наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ревматологическая патология).

Хирургическое лечение эффективно в 75–95% случаев при правильном выборе метода с учётом контрактуры икроножной мышцы.

Ожидаемые сроки эффекта различных методов:

Метод	Начало эффекта	Максимальный эффект
Растяжки	2–4 недели	6 месяцев
Тейпирование	Немедленно	На период ношения
УВТ	2–4 недели	3 месяца
PRP	4–6 недель	6–24 месяца
ГКС инъекция	1–3 дня	1–3 месяца (далее снижение)
Рецессия икроножной	3 недели	3–6 месяцев

Ключевые рекомендации

1. Растяжка подошвенной фасции и мышц голени — первая линия лечения с наивысшим уровнем доказательности [Grade A, APTA CPG 2023].

2. Оценка контрактуры икроножной мышцы тестом Сильфвершельда обязательна для всех пациентов — этот фактор определяет тактику и консервативного, и хирургического лечения.

3. Пяточная шпора не является причиной боли и не требует целенаправленного лечения.

4. УВТ — эффективная терапия второй линии при неэффективности растяжек в течение 6 недель [11 РКИ, 1081 участник; оба типа — радиальная и фокусированная — эффективны].

5. PRP превосходит кортикостероиды в долгосрочной перспективе (6–24 мес.), но ГКС обеспечивает более быстрое обезболивание в первые 3 месяца [21 РКИ, 1356 пациентов].

6. Кортикостероиды — последний шаг в консервативной схеме. Не более трёх инъекций, риск разрыва фасции и атрофии жировой подушки.

7. При хирургическом лечении рецессия икроножной мышцы предпочтительнее фасциотомии при наличии контрактуры (удовлетворённость 95% vs 60%, возврат к работе 3 vs 10 нед.).

Источники

1. Abarca M, Filippi J. Plantar fasciitis. In: Wagner Hitschfeld E, Wagner Hitschfeld P, eds. Foot and Ankle Disorders. Springer; 2022:885–901.
2. Koc et al. Heel Pain — Plantar Fasciitis: Revision 2023. JOSPT. 2023;53(12):CPG1–CPG39.
3. Morrissey D et al. Best practice guide for plantar heel pain. BJSM. 2021;55:19.
4. Reilly JM et al. ESWT for plantar fasciopathy: meta-analysis and meta-regression. BMC Musculoskelet Disord. 2024. PMC11561739.
5. Herber S et al. PRP for plantar fasciopathy: systematic review and meta-analysis. 21 RCTs, 1356 patients.
6. PRP vs corticosteroid injection for plantar fasciitis: meta-analysis. 2025. PMC11909744.
7. Network meta-analysis of injection therapies for plantar fasciitis. Nature Sci Rep. 2026. 63 RCTs, 4170 patients.
8. van Leeuwen KDB et al. Higher body mass index is associated with plantar fasciopathy: systematic review and meta-analysis. BJSM. 2016.
9. Defined-Opel S et al. Risk factors for plantar fasciitis in physically active individuals. Sports Med. 2021. PMC8083151.
10. Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot Ankle Int.
11. Ward ED et al. Endoscopic plantar fasciotomy: systematic review. J Foot Ankle Surg. 26 studies, 978 feet.
12. Colberg RE et al. Open plantar fasciotomy: outcomes at 1 year. 40 patients.
13. MDPI 2026. Gastrocnemius recession vs fasciotomy: systematic review and meta-analysis.
14. Beauperthuy AC et al. Combined endoscopic plantar fasciotomy and gastrocnemius recession: 3-year outcomes. Foot Ankle Orthop. 2026.
15. Riiser A et al. Proximal medial gastrocnemius recession plus stretching vs stretching alone: 6-year RCT. Foot Ankle Int. 2024.

---

Смотрите также: Деформация Хаглунда | Midportion тендинопатия ахиллова сухожилия