Неинсерционная (midportion) тендинопатия ахиллова сухожилия

Введение

Неинсерционная (midportion) тендинопатия ахиллова сухожилия — дегенеративное заболевание средней трети ахиллова сухожилия, локализующееся на 2-6 см проксимальнее зоны прикрепления к пяточной кости. Это наиболее частая форма тендинопатии ахиллова сухожилия, составляющая 55-65% всех случаев.

Зона поражения совпадает с так называемой watershed zone — зоной относительной гиповаскулярности на 2-6 см проксимальнее инсерции, описанной ещё в классических анатомических работах. Именно в этой зоне кровоснабжение сухожилия минимально, что создаёт предпосылки для дегенеративных изменений при повторных нагрузках.

Наиболее авторитетный источник по ведению midportion-тендинопатии — Клинические практические рекомендации Академии ортопедической физиотерапии (AOPT) 2024 года (3-я ревизия CPG, JOSPT), которые используются как базовый каркас данной статьи.

Эпидемиология

Распространённость

Распространённость midportion-тендинопатии ахиллова сухожилия составляет 2.01 на 1 000 пациентов в общей популяции и 4-7% среди физически активных лиц. [AOPT CPG, 2024]

По данным проспективного когортного исследования (Chen et al., 2024), заболеваемость среди рекреационных бегунов за 20 недель составила 4.2%, из них midportion-форма — 63.8% (наиболее частая локализация).

В спортивных популяциях частота значительно выше:

• Элитные бегуны-мужчины — кумулятивная пожизненная заболеваемость > 50%
• Профессиональные баскетболисты — 7.7%
• Профессиональные футболисты — 11.6% (11-летнее проспективное наблюдение)

Женщины имеют более высокую заболеваемость повреждениями связок голеностопного сустава (13.6 на 1 000 экспозиций vs 6.94 у мужчин), однако данные по половым различиям именно в midportion-тендинопатии ограничены.

Факторы риска

По данным CPG AOPT 2024 и систематических обзоров:

Установленные факторы риска:

• Предшествующая тендинопатия в последние 12 месяцев — наиболее значимый предиктор
• Предшествующая тендинопатия нижней конечности (не только ахиллова)
• Избыточная масса тела / ожирение (ИМТ > 25)
• Определённые генетические варианты (полиморфизмы генов COL5A1, TNC)
• Приём фторхинолонов (офлоксацин)
• Почечная дисфункция, трансплантация сердца
• Частое употребление алкоголя
• Зимний период тренировок

Потенциальные факторы риска:

• Сниженная сила подошвенных сгибателей
• Определённые параметры походки (повышенная пронация стопы)
• Ограниченное тыльное сгибание голеностопного сустава

Не подтверждённые факторы:

• Объём тренировочной нагрузки — связь с возникновением тендинопатии не установлена (Chen et al., 2024)

Патогенез

Патоанатомия

Midportion-тендинопатия поражает зону ахиллова сухожилия на 2-6 см проксимальнее инсерции — область с минимальным кровоснабжением (watershed zone). Гистологически характеризуется:

• Дезорганизация коллагеновых волокон — утрата параллельной ориентации, разволокнение
• Увеличение объёма основного вещества — накопление протеогликанов и гликозаминогликанов
• Неоваскуляризация — врастание сосудов из паратенона в ткань сухожилия, сопровождаемое нервными волокнами (ноцицепторами) — этим объясняется связь боли и неоваскуляризации
• Отсутствие классического воспаления — в отличие от термина «тендинит», гистологическая картина характеризуется дегенерацией без выраженного нейтрофильного инфильтрата (тендиноз). Поэтому современный термин — «тендинопатия», а не «тендинит».
• Утолщение паратенона — воспаление и фиброз паратенона (паратендинит) может сосуществовать с тендинозом или быть изолированным

Важно: наличие структурных изменений на УЗИ/МРТ не обязательно коррелирует с симптомами. У значительной части бессимптомных спортсменов выявляются УЗ-признаки тендинопатии. Клинически значимо именно сочетание структурных изменений с болевым синдромом и функциональным дефицитом.

Роль сухожилия подошвенной мышцы (plantaris)

Сухожилие подошвенной мышцы располагается вплотную к медиальной стороне ахиллова сухожилия и в ряде случаев «вплетается» в него. Механическое трение между plantaris и ахилловым сухожилием может вызывать локальный болевой синдром и воспаление. По данным Alfredson et al. (2023), удаление plantaris в сочетании с «scraping» (соскабливание неоваскуляризации) обеспечивает значимое улучшение VISA-A (34 → 93, p < 0.001) и высокую удовлетворённость пациентов (94%).

Субгруппы пациентов (AOPT CPG, 2024)

CPG 2024 выделяет 4 клинических профиля midportion-тендинопатии с различными траекториями восстановления (Hanlon et al.):

1. Activity-dominant — симптомы преимущественно при нагрузке
2. Function-dominant — значимый функциональный дефицит (слабость, ограничение)
3. Psychosocial-dominant — преобладание кинезиофобии, катастрофизации боли
4. Structure-dominant — выраженные структурные изменения сухожилия

Идентификация субгруппы позволяет персонализировать лечение: в Activity-dominant приоритет — управление нагрузкой, в Psychosocial-dominant — обучение и когнитивно-поведенческие стратегии.

Клиническая картина

Жалобы

• Боль в средней трети ахиллова сухожилия (2-6 см выше пятки) — усиливается при нагрузке (бег, прыжки, подъём на носки)
• Стартовая боль (утренняя скованность, боль при первых шагах)
• Утолщение сухожилия — пальпируемое веретенообразное увеличение
• Прогрессирующее нарастание боли при продолжении нагрузок
• Типичный паттерн «разогрева»: боль в начале нагрузки → уменьшение при продолжении → возврат после прекращения

Осмотр

Диагностические тесты (AOPT CPG, 2024):

• Пальпация — болезненность при пальпации на 2-6 см проксимальнее инсерции. Боль должна начинаться постепенно (не остро) и соответствовать описанной локализации
• Arc sign (симптом дуги) — утолщение сухожилия перемещается при тыльном/подошвенном сгибании (положительный) vs остаётся неподвижным (паратендинит)
• Royal London Hospital test — боль при пальпации в нейтральном положении, уменьшающаяся при тыльном сгибании (натяжение сухожилия «рассеивает» точку болезненности)
• Тест Silfverskiöld — дифференциация укорочения гастрокнемиуса от камбаловидной мышцы
• Тест Thompson — для исключения разрыва

Функциональная оценка:

• Подъём на одной ноге — количество повторений до появления боли / утомления
• Hopping test — прыжки на одной ноге (спортсмены)
• Изокинетическое тестирование силы подошвенных сгибателей

Функциональные шкалы

• VISA-A (Victorian Institute of Sports Assessment — Achilles) — наиболее специфичная и рекомендуемая шкала для мониторинга (0-100 баллов; < 80 = значимая тендинопатия)
• FAAM (Foot and Ankle Ability Measure) — ADL и Sports субшкалы
• PROMIS — Physical Function, Pain Interference
• VAS — визуальная аналоговая шкала боли

Диагностика

УЗИ (метод первого выбора)

• Утолщение сухожилия (> 6 мм в переднезаднем размере)
• Гипоэхогенные зоны в толще сухожилия (дегенерация, разволокнение)
• Неоваскуляризация (Power Doppler) — коррелирует с болевым синдромом, но не с прогнозом
• Утолщение паратенона (при паратендините)
• Сопутствующее утолщение/прилежание сухожилия plantaris
• Частичные разрывы (гипоэхогенные щели)

Динамическая оценка: исследование при тыльном/подошвенном сгибании — оценка скольжения паратенона.

МРТ

Показания: при несоответствии клиники и УЗИ, предоперационное планирование, подозрение на частичный/полный разрыв.

Характерные находки:

• T1: утолщение сухожилия, нормальный (низкий) или промежуточный сигнал
• T2/STIR: высокий сигнал в зоне дегенерации (отёк, разволокнение); жидкость в паратеноне при паратендините
• Веретенообразная форма (fusiform) — типична для midportion-тендинопатии

Дифференциальная диагностика

• Частичный разрыв ахиллова сухожилия — острая боль, пальпируемый дефект, положительный тест Thompson при полном разрыве
• Паратендинит (изолированный) — болезненность по всей длине, arc sign отрицательный
• Тендинопатия plantaris — боль локализована медиальнее ахиллова сухожилия
• Ретрокальканеальный бурсит — боль дистальнее, на уровне инсерции
• Синдром заднего импиджмента голеностопного сустава — боль при подошвенном сгибании
• Стресс-перелом пяточной кости — клиника может имитировать тендинопатию

Лечение

Консервативное лечение (CPG AOPT 2024)

Консервативное лечение — основа терапии midportion-тендинопатии. В отличие от инсерционной формы, эффективность доказана на высоком уровне доказательности.

Первая линия: нагрузочные упражнения + обучение

Нагрузочные упражнения (tendon loading exercise) — настоятельно рекомендуются как первая линия терапии для улучшения функции и уменьшения боли. [CPG AOPT 2024 — сильная рекомендация]

Типы протоколов:

• Эксцентрические упражнения (протокол Alfredson): 3 × 15 повторений, 2 раза/день, 12 недель. Выполнение на ступеньке: подъём на двух ногах → медленное опускание на поражённой ноге ниже горизонтали. Прогрессия через добавление отягощения (рюкзак).
• Heavy Slow Resistance (HSR): подъём на носки на тренажёре, 3 сессии/неделю, 12 недель. Прогрессия: 3×15 → 4×12 → 5×10 → 4×8 → 4×6.
• Изометрические упражнения: подъём на носки с удержанием 45 секунд, 5 повторений — для начального обезболивания и при высокой реактивности сухожилия.

По данным систематического обзора (Maetz et al., 2023), эксцентрические упражнения более эффективны, чем другие типы нагрузки, для midportion-тендинопатии. Однако CPG 2024 подчёркивает: вариации типа нагрузки (эксцентрические, HSR, прогрессивные) показывают сопоставимые результаты — ключевой фактор не тип контракции, а достаточная интенсивность.

Delphi-консенсус 2025 (BJSM): из 16 параметров нагрузки 4 достигли консенсуса как имеющие наибольшее влияние:

1. Интенсивность сокращения (наиболее важный параметр)
2. Общее время под нагрузкой
3. Количество повторений и подходов
4. Тип сокращения

Обучение пациента (patient education) — рекомендуется как первая линия наряду с упражнениями. [CPG AOPT 2024] Ключевые элементы:

• Теория нагрузки: почему упражнения работают, роль механической нагрузки в ремоделировании сухожилия
• Модифицируемые факторы риска: ИМТ, обувь
• Типичные сроки восстановления (3-6 месяцев — нормальная длительность)
• Биопсихосоциальная модель: роль кинезиофобии, катастрофизации в хронизации боли

Форма доставки: очное, телемедицинское или гибридное обучение одинаково эффективны. [CPG AOPT 2024]

Вторая линия: адъювантные методы

ESWT (ударно-волновая терапия): Для midportion-тендинопатии — доказана эффективность, особенно в комбинации с эксцентрическими упражнениями. Систематический обзор (Feeney, 2022) подтвердил безопасность и эффективность при midportion-форме. Однако CPG AOPT 2024 не включает ESWT в рекомендации (вне зоны компетенции физиотерапии).

Методы с ограниченной доказательной базой:

• Подпяточники (heel lifts) — кратковременное облегчение за счёт уменьшения тыльного сгибания
• Растяжение икроножных мышц — дополнение к нагрузочным упражнениям
• Мануальная терапия, тейпирование, сухая игольчатая терапия — низкий уровень доказательности как монотерапия

Не рекомендуется:

• Терапевтическое ультразвуковое воздействие — не рекомендуется в качестве изолированного метода. [CPG AOPT 2024 — рекомендация против]
• Инъекции ГКС — противопоказаны (риск разрыва)
• Полный покой — хуже, чем контролируемая нагрузка; приводит к деконструкции сухожилия

Хирургическое лечение

Показания

Неэффективность консервативного лечения ≥ 6 месяцев. Средняя успешность — 83.4%, осложнения — 6.3%.

Методы

1. Малоинвазивный дебридмент паратенона: Наиболее успешный метод по данным мета-анализа (успешность 91.3%, осложнения 2.0%). Показан при изолированном паратендините или начальных изменениях сухожилия.

Техника: 2-3 мини-разреза вдоль сухожилия, удаление воспалённого паратенона, пересечение неоваскуляризации (scraping).

2. Открытый дебридмент сухожилия: При выраженном тендинозе (> 50% поперечника). Продольный разрез, удаление дегенеративной ткани, продольные тенотомии для стимуляции регенерации. Успешность — 78.9%.

При вовлечении > 50% поперечника сухожилия — аугментация (FHL-трансфер).

3. Эндоскопический дебридмент: Через 2 портала. Удаление паратенона, обработка поверхности сухожилия. Результаты сопоставимы с открытым дебридментом при более низкой частоте осложнений. PRP-аугментация не показала дополнительной пользы (Thermann et al., 2023).

4. Scraping + удаление plantaris (техника Alfredson): Локальная анестезия (WALANT). Под УЗИ-контролем: удаление сухожилия plantaris + скарификация зоны неоваскуляризации на вентральной поверхности ахиллова сухожилия.

Результаты (Alfredson et al., 2023; 45 сухожилий): VISA-A 34 → 93 (p < 0.001), удовлетворённость 94%, два осложнения (расхождение раны, поверхностная инфекция).

5. Проксимальная рецессия гастрокнемиуса: Показания: укорочение гастрокнемиуса (положительный тест Silfverskiöld), коморбидные пациенты.

По данным систематического обзора (Amin et al., 2022, KSSTA): клинически значимое улучшение VISA-A, FFI, FAAM, VAS. Ранее отмечалась более низкая успешность (~62%), но свежие данные 2022-2024 годов более оптимистичны.

Может выполняться изолированно или в комбинации с дебридментом сухожилия.

Послеоперационное ведение

Малоинвазивные методы (scraping, МИ дебридмент):

• 0-2 недели: частичная нагрузка, ортез
• 2-6 недель: полная нагрузка, начало реабилитации
• 6-12 недель: нагрузочные упражнения, бег
• 3-4 месяца: возврат к спорту

Открытый дебридмент / FHL-трансфер:

• 0-2 недели: без нагрузки, шина
• 2-6 недель: частичная нагрузка, ортез
• 6-12 недель: полная нагрузка, реабилитация
• 4-6 месяцев: возврат к спорту

Осложнения

Консервативного лечения

• Переход в хроническую форму при неадекватной нагрузке
• Разрыв ахиллова сухожилия — при инъекциях ГКС или продолжении интенсивных нагрузок на фоне выраженной дегенерации

Хирургического лечения

• Раневые осложнения (инфекция, расхождение) — 2-10%
• Повреждение n. suralis
• Адгезии паратенона (тугоподвижность)
• Слабость подошвенного сгибания (после FHL-трансфера — минимальная)
• Рецидив тендинопатии
• Разрыв ахиллова сухожилия (при обширном дебридменте без аугментации)

Реабилитация (AOPT CPG 2024)

Принципы

• Нагрузочные упражнения — основа реабилитации на всех этапах
• Обучение пациента — управление нагрузкой, понимание сроков
• Биопсихосоциальный подход — адресация кинезиофобии и катастрофизации
• Индивидуализация — по субгруппе (Activity / Function / Psychosocial / Structure)
• Мониторинг — VISA-A каждые 4-6 недель

Этапы (консервативное лечение)

Этап 1 (0-4 недели): управление нагрузкой и обезболивание

• Изометрические упражнения (удержание на носках 45 сек × 5 повторений) — для анальгезии
• Модификация нагрузки: уменьшение объёма бега на 30-50%, исключение прыжков и скоростных работ
• Обучение: биомеханика нагрузки, планирование нагрузки, отказ от полного покоя

Этап 2 (4-12 недель): прогрессивная нагрузка

• Эксцентрические упражнения (протокол Alfredson) или HSR
• Прогрессия: увеличение отягощения каждые 1-2 недели при допустимом уровне боли (≤ 5/10 VAS)
• Укрепление кинетической цепи: мышцы бедра, кора, стопы

Этап 3 (3-6 месяцев): функциональное восстановление

• Плиометрия: прыжки на месте → прыжки в длину → спортивно-специфические
• Возвращение к бегу: программа walk-to-run (например, 1 мин бег / 1 мин ходьба → прогрессия)
• Мониторинг: VISA-A, 24-часовая реакция на нагрузку (боль через 24 часа не должна быть выше исходной)

Этап 4 (6-12 месяцев): возврат к спорту

• Спортивно-специфическая тренировка
• Критерии: VISA-A > 80, безболезненные прыжки и бег, восстановление силы > 90%

Критерии перехода между этапами (правило 24 часов)

Нагрузка допустима, если:

• Боль во время упражнения ≤ 5/10 VAS
• Боль через 24 часа после нагрузки не выше исходного уровня
• Утренняя скованность не нарастает

Прогноз

Midportion-тендинопатия имеет значительно лучший прогноз, чем инсерционная форма:

• Консервативное лечение (нагрузочные упражнения) эффективно у 60-80% пациентов
• Хирургическое лечение — успешность 78-91% в зависимости от метода
• Типичный срок восстановления: 3-6 месяцев при консервативном лечении

Факторы, влияющие на траекторию восстановления (AOPT CPG 2024):

• Биологические: структура сухожилия, ИМТ
• Моторные: сила нижней конечности, выносливость
• Психосоциальные: кинезиофобия, катастрофизация
• Тяжесть: VISA-A на момент начала лечения

Прогноз ухудшается при:

• Длительности симптомов > 12 месяцев до начала лечения
• VISA-A < 40 на момент обращения
• Выраженных структурных изменениях (Structure-dominant субгруппа)
• Высокой кинезиофобии (Psychosocial-dominant)
• Двусторонней тендинопатии

Ключевые рекомендации

1. Нагрузочные упражнения (эксцентрические, HSR или прогрессивные) — первая линия терапии. Интенсивность сокращения — ключевой параметр. [Grade A, Level I — CPG AOPT 2024, сильная рекомендация]

2. Обучение пациента — обязательный компонент лечения наряду с упражнениями. Биопсихосоциальный подход столь же эффективен, как биомедицинский. [Grade B, Level II — CPG AOPT 2024]

3. Терапевтический ультразвук — не рекомендуется как изолированный метод. [Grade B, Level II — CPG AOPT 2024, рекомендация против]

4. Полный покой — вреден. Контролируемая нагрузка предпочтительнее иммобилизации. [Grade B, Level II]

5. Инъекции ГКС в ахиллово сухожилие — противопоказаны (риск разрыва). [Grade B, Level III]

6. ESWT при midportion-тендинопатии — безопасна и эффективна как дополнение к упражнениям. [Grade B, Level II]

7. Хирургическое лечение — при неэффективности ≥ 6 месяцев консервативной терапии. Малоинвазивный дебридмент паратенона — метод выбора (успешность 91%, осложнения 2%). [Grade B, Level III]

8. Scraping + удаление plantaris (техника Alfredson/WALANT) — перспективный метод с высокой удовлетворённостью и быстрым восстановлением. [Grade C, Level IV]

9. Рецессия гастрокнемиуса — при документированной эквинусной контрактуре (положительный Silfverskiöld). [Grade C, Level IV]

10. Мониторинг через VISA-A каждые 4-6 недель; правило 24 часов для управления нагрузкой. [Grade B, Level II — CPG AOPT 2024]

Источники

1. Chimenti RL et al. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision — 2024. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(12):CPG1-CPG32. DOI: 10.2519/jospt.2024.0302
2. Chen T et al. Epidemiology of insertional and midportion Achilles tendinopathy in runners: A prospective cohort study. J Sport Health Sci. 2024;13(1):95-101. PMID: 36963760
3. Maetz R et al. Systematic Review and Meta-analyses of RCTs Comparing Exercise Loading Protocols for Midportion AT. Orthop J Sports Med. 2023;11(6). DOI: 10.1177/23259671231171178
4. Delphi Consensus: Exercise parameters for Achilles tendinopathy rehabilitation. Br J Sports Med. 2025. PMC12573378
5. Alfredson H et al. Combined Midportion Achilles and Plantaris Tendinopathy: 1-Year Follow-Up After WALANT Surgery. Medicina. 2023;59(3):438
6. Baltes TPA et al. Surgical treatment for midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(6):1817-1838. PMC5487601
7. Lohrer H et al. Surgical treatment for Achilles tendinopathy — a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:207. PMC4862213
8. Amin NH et al. Gastrocnemius release is an effective management option for Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023;31:586-594. PMC9668924
9. Thermann H et al. Endoscopic debridement for non-insertional Achilles tendinopathy with and without PRP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023;31:3095-3103. PMC10105028
10. Rhim HC et al. Comparative Efficacy of Nonsurgical Therapies for Midportion AT: Network Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2020;8(7). PMC7366412
11. Feeney DF. The Effectiveness of ESWT for Midportion AT: A Systematic Review. Cureus. 2022;14(8). PMC9382436
12. Wang Y et al. Prevalence of Achilles tendinopathy in physical exercise: A systematic review and meta-analysis. J Sport Health Sci. 2022. PMC9453689