Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия

Введение

Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия (insertional Achilles tendinopathy, IAT) — дегенеративное заболевание зоны энтеза ахиллова сухожилия, характеризующееся болью и функциональными нарушениями в области прикрепления сухожилия к пяточной кости (дистальные 2 см). В отличие от неинсерционной (midportion) тендинопатии, при которой поражение локализуется на 2-6 см проксимальнее инсерции, IAT затрагивает зону перехода сухожилия в кость — энтез, включающий фиброзный хрящ, минерализованный хрящ и субхондральную кость.

IAT составляет 20-27% всех случаев тендинопатии ахиллова сухожилия и представляет значительную клиническую проблему по ряду причин: плохой ответ на стандартные консервативные методы (эксцентрические упражнения), высокая частота ассоциации с деформацией Хаглунда и кальцификатами, а также необходимость сложного хирургического лечения при неэффективности консервативной терапии.

На сегодняшний день отсутствуют формальные консенсусы или клинические рекомендации профильных обществ (AAOS, AOFAS, ESSKA), посвящённые исключительно IAT. Наиболее актуальные обзоры: ISAKOS Current Concepts (2025), систематический обзор JEO/ESSKA «endoscopic vs open» (2025), contemporary review Foot & Ankle International (2024).

Эпидемиология

Распространённость

Частота тендинопатии ахиллова сухожилия в общей популяции составляет около 4%. По данным проспективного когортного исследования (Chen et al., 2024), заболеваемость среди рекреационных бегунов за 20 недель наблюдения составила 4.2%, из них:

• Неинсерционная (midportion) — 63.8%
• Инсерционная — 27.7%
• Смешанная — 8.5%

Кумулятивная пожизненная заболеваемость тендинопатией ахиллова сухожилия у элитных бегунов-мужчин превышает 50%. Риск тендинопатии у бегунов в 10 раз выше, чем у неактивных лиц. Заболеваемость у профессиональных баскетболистов — 7.7%, у профессиональных футболистов — 11.6% (11-летнее проспективное наблюдение).

Факторы риска

• Предшествующая тендинопатия — наиболее значимый предиктор (перенесённая тендинопатия в предшествующие 12 месяцев)
• Возраст > 40 лет — усиление дегенеративных изменений
• Избыточная масса тела (ИМТ > 25)
• Генетические варианты — полиморфизмы генов коллагена и тенасцина-C
• Приём фторхинолонов (офлоксацин)
• Метаболические заболевания — сахарный диабет, подагра, почечная дисфункция, дислипидемия
• Сниженная сила подошвенных сгибателей
• Cavovarus стопа — повышенная нагрузка на зону инсерции
• Частое употребление алкоголя

Примечательно, что связь между тренировочной нагрузкой и возникновением тендинопатии ахиллова сухожилия на данный момент не подтверждена.

Особенности инсерционной формы

IAT отличается от midportion-тендинопатии не только локализацией, но и популяцией: инсерционная форма чаще встречается у менее активных и более возрастных пациентов, нередко ассоциирована с системными метаболическими факторами (ожирение, диабет), а не только с механической перегрузкой.

Патогенез

Анатомия зоны энтеза

Зона прикрепления (энтез) ахиллова сухожилия к пяточной кости — сложная структура, включающая четыре гистологические зоны:

1. Сухожильная ткань (коллаген I типа)
2. Некальцифицированный фиброзный хрящ
3. Кальцифицированный фиброзный хрящ (tidemark — граница минерализации)
4. Кость (задний бугор пяточной кости)

Эта градиентная структура обеспечивает постепенный переход механических свойств от мягкого сухожилия к жёсткой кости. Нарушение любого из слоёв ведёт к прогрессирующей энтезопатии.

Патофизиология (ISAKOS, 2025)

Современное понимание патогенеза IAT включает несколько ключевых механизмов:

1. Механический стресс и интратендинозное давление: Исследования с датчиками давления показали статистически значимое повышение интратендинозного давления при тыльном сгибании (p < 0.001). Глубокие слои сухожилия (обращённые к кости) испытывают большие флуктуации давления, чем поверхностные. В зоне энтеза это давление максимально из-за wrap-around-эффекта — сухожилие «оборачивается» вокруг верхне-заднего бугра пяточной кости.

2. Сосудистая недостаточность и гипоксия: Длительное повышение интратендинозного давления → задержка воды в экстрацеллюлярном матриксе → увеличение объёма сухожилия → капиллярный коллапс → повышение венозного давления → тканевая гипоксия. Зона энтеза и без того является зоной относительной гиповаскулярности — «watershed zone» ахиллова сухожилия расположена на 2-6 см проксимальнее инсерции, но сама зона инсерции также имеет ограниченное кровоснабжение.

3. Воспалительная реакция и дисрегуляция ЭЦМ: В условиях гипоксии клетки энтеза экспрессируют HIF-1α (hypoxia-inducible factor), что запускает апоптоз, повышение провоспалительных цитокинов и неоангиогенез. Новообразованные сосуды имеют повышенную проницаемость → дальнейшее увеличение интратендинозного давления → порочный круг.

4. Кальцификация: Зона энтеза особенно склонна к дистрофической кальцификации — отложению кальция в дегенеративно изменённых тканях. Кальцификаты (enthesophytes, Achilles spur) формируются в толще сухожилия и на его поверхности, дополнительно раздражая ретрокальканеальную бурсу.

5. Повреждение фиброзного хряща (wrap-around zone): Повторяющееся импиджмент-воздействие разрушает фиброхрящ на поверхностях ахиллова сухожилия и пяточной кости, что приводит к ретрокальканеальному бурситу.

Классификация

Единой общепринятой классификации IAT не существует. В практике используются:

По степени вовлечения сухожилия (хирургическая)

По ассоциации с костной деформацией

• IAT изолированная — без деформации Хаглунда
• IAT + деформация Хаглунда (синдром Хаглунда)
• IAT + интратендинозная кальцификация
• IAT + задний пяточный шпора (Achilles spur)

Клиническая картина

Жалобы

• Боль в области задней поверхности пятки — непосредственно в зоне прикрепления сухожилия к пяточной кости
• Стартовая боль (утренняя скованность, боль при первых шагах после покоя)
• Усиление боли при беге, подъёме по лестнице, ходьбе в гору
• Видимое утолщение и «шишка» в области прикрепления сухожилия
• Боль при ношении обуви с жёстким задником

Осмотр

• Пальпируемое утолщение ахиллова сухожилия в зоне инсерции
• Болезненность при пальпации задней поверхности пяточной кости
• Пальпируемые кальцификаты в толще сухожилия (при выраженных формах)
• Two-finger squeeze test — боль при сжатии области инсерции с боков
• Тест Silfverskiöld — оценка укорочения гастрокнемиуса (положительный: дефицит тыльного сгибания при выпрямленном колене, устраняющийся при сгибании)
• Оценка оси заднего отдела стопы
• Оценка целостности сухожилия — тест Thompson (для исключения разрыва)

Ключевое отличие от midportion-тендинопатии

• IAT: боль < 2 см от зоны прикрепления к пяточной кости
• Midportion: боль на 2-6 см проксимальнее инсерции

Диагностика

Рентгенография

Боковая рентгенограмма стопы в нагрузке:

• Кальцификаты в зоне инсерции (Achilles spur) — присутствуют у 60% пациентов с IAT
• Деформация Хаглунда (верхне-задний экзостоз)
• Подошвенная пяточная шпора (ассоциация)
• Повышение calcaneal pitch angle (при cavus)

УЗИ

Метод первого выбора для динамической оценки:

• Утолщение сухожилия в зоне инсерции (> 6.6 мм)
• Гипоэхогенные зоны (дегенерация)
• Интратендинозные кальцификаты (гиперэхогенные включения с тенью)
• Неоваскуляризация (допплер) — маркер «активной» тендинопатии
• Состояние ретрокальканеальной бурсы

МРТ

Показания: предоперационное планирование, неясные случаи, оценка степени вовлечения сухожилия.

Ключевые МРТ-находки:

• Утолщение и изменение сигнала ахиллова сухожилия в зоне инсерции (T1 — промежуточный, T2 — высокий сигнал)
• Интратендинозная кальцификация (T1 и T2 — низкий сигнал)
• Отёк костного мозга заднего бугра пяточной кости
• Ретрокальканеальный бурсит
• Оценка процента вовлечённой ширины сухожилия (< 50% vs > 50% — ключевой вопрос для хирургического планирования)
• Наличие частичных разрывов

Лечение

Консервативное лечение

Первая линия терапии. Рекомендуемая длительность — минимум 6 месяцев.

Эксцентрические упражнения (модифицированный протокол): В отличие от midportion-тендинопатии, при IAT классический протокол Alfredson (эксцентрические подъёмы на носки с опусканием ниже горизонтали) может усиливать симптоматику из-за компрессии зоны энтеза при максимальном тыльном сгибании. Модификация: выполнение упражнений с пола (без опускания ниже нейтральной позиции), с постепенным увеличением нагрузки. Эффективность: снижение боли до 40%.

Ударно-волновая терапия (ESWT): Данные противоречивы. Систематический обзор РКИ (Paantjens et al., 2022): двойные слепые плацебо-контролируемые исследования не показали значимого эффекта ESWT по сравнению со стандартной терапией при IAT. РКИ 2025 года (Alsulaimani et al.): добавление ESWT к упражнениям и обучению не привело к улучшению боли и функции по сравнению с плацебо через 6 и 12 недель. Ретроспективный анализ (Butler et al., 2024): долгосрочная частота неудач при IAT — 59.6% (vs 29.4% при midportion).

Итого по ESWT при IAT: уровень доказательности недостаточен для рекомендации (Grade D). [Level I-II — на основании РКИ с отрицательными результатами]

Другие методы:

• НПВС — симптоматическое облегчение
• Модификация обуви (мягкий задник, подпяточник)
• Ночные шины (для поддержания тыльного сгибания)
• PRP-инъекции — ограниченные данные, возможно облегчение при сопутствующей тендинопатии
• Инъекции ГКС — категорически противопоказаны в зону ахиллова сухожилия (риск разрыва); допустимы в ретрокальканеальную бурсу под контролем УЗИ

Хирургическое лечение

Показания

Неэффективность консервативного лечения ≥ 6 месяцев. Общая успешность хирургического лечения IAT > 70%, однако частота осложнений достигает 40%.

Открытый доступ

Центральный трансахиллярный (tendon-splitting): Наиболее распространённый доступ. Продольный разрез по средней линии, расщепление ахиллова сухожилия, полная визуализация зоны инсерции.

Этапы:

1. Продольный разрез кожи по средней линии задней поверхности пятки
2. Расщепление ахиллова сухожилия по центру → обнажение зоны инсерции и ретрокальканеальной бурсы
3. Бурсэктомия — иссечение ретрокальканеальной бурсы
4. Кальканеопластика — резекция верхне-заднего экзостоза (при деформации Хаглунда)
5. Дебридмент сухожилия — удаление дегенеративной ткани, интратендинозных кальцификатов
6. Оценка процента отсоединённого сухожилия:
   • < 50% → реинсерция не требуется

   • 50% → реинсерция якорными фиксаторами (суточными анкерами)

7. Двухрядная реинсерция (double-row repair) — обеспечивает больший контакт сухожилия с костью:
   • Медиальный ряд: 2 анкера в пяточную кость
   • Латеральный ряд: 2 анкера дистальнее (bridge-техника)
8. Ушивание рассечённого сухожилия

Результаты:

• VAS боли при спорте: 7.4 → 1.2 (p < 0.001) — двухрядная реинсерция (Stumpner et al., 2024)
• AOFAS значимо улучшается
• Grade B рекомендация [Level II-III]

Латеральный и медиальный доступы — без расщепления сухожилия. Более ограниченная визуализация, но меньший риск раневых осложнений. Латеральный доступ ассоциирован с более низкой частотой осложнений.

Эндоскопический доступ

Техника:

1. Положение — на животе. Два портала: латеральный и медиальный, на уровне верхнего бугра пяточной кости
2. Бурсоскопия и бурсэктомия (шейвер)
3. Резекция экзостоза (артроскопический бур)
4. Ограниченный дебридмент задней поверхности сухожилия
5. Флюороскопический контроль

Результаты (Nakajima et al., 2023; 44 пациента):

• VAS: 64.5 → 6.5 мм
• Функциональные шкалы — практически максимальные значения
• Более быстрый возврат к спорту

Систематический обзор JEO/ESSKA (2025): средний AOFAS улучшился с 56.07 до 89.17 (p < 0.001), без значимой разницы между открытым и эндоскопическим доступами (p = 0.18). Эндоскопический доступ ассоциирован с более низкой частотой осложнений и более ранним восстановлением.

Рекомендация: эндоскопический доступ предпочтителен для спортсменов с быстрым возвратом к нагрузкам; открытый доступ — для тяжёлых случаев с массивными кальцификатами и вовлечением > 50% сухожилия.

Перенос сухожилия длинного сгибателя большого пальца (FHL-трансфер)

Показания:

• Дебридмент > 50% ширины ахиллова сухожилия
• Выраженная дегенерация с утратой прочности
• Возраст > 50 лет (выше степень дегенерации)
• Ревизионные операции

Принцип: FHL расположен непосредственно кпереди от ахиллова сухожилия; его перенос обеспечивает механическую аугментацию и дополнительную васкуляризацию зоны реинсерции.

Техника:

1. Доступ — через тот же центральный или латеральный разрез
2. Выделение сухожилия FHL в области Kager’s triangle
3. Забор сухожилия дистально (уровень узла Генри или дистальнее)
4. Формирование костного туннеля в пяточной кости
5. Фиксация FHL интерферентным винтом или анкером
6. Реинсерция ахиллова сухожилия (при необходимости)

Результаты (РКИ Level I — Rasmussen et al., 2015):

• AOFAS и VAS значимо улучшились как в группе FHL-трансфера, так и в группе изолированного дебридмента, без значимой разницы между группами
• Сила подошвенного сгибания выше в группе FHL (p < 0.05)
• Потеря силы сгибания I пальца — не выявлена
• Удовлетворённость — сопоставима

Вывод: FHL-трансфер — безопасная аугментация, но высокоуровневые данные не подтверждают его рутинную необходимость при первичных операциях. Целесообразен при вовлечении > 50% сухожилия, у пожилых пациентов и при ревизиях.

Послеоперационное ведение

При эндоскопической операции (без отсоединения сухожилия):

• 0-2 недели: задняя шина, без нагрузки
• 2-4 недели: ортез, частичная нагрузка
• 4-6 недель: полная нагрузка, начало реабилитации
• 3-4 месяца: возврат к спорту

При открытой операции с реинсерцией:

• 0-2 недели: задняя гипсовая шина, стопа в положении подошвенного сгибания, без нагрузки
• 2-6 недель: съёмный ортез, постепенное выведение стопы в нейтральное положение, без нагрузки
• 6-10 недель: частичная нагрузка, активные движения
• 10-12 недель: полная нагрузка
• 4-6 месяцев: возврат к бегу
• 6-9 месяцев: возврат к спорту

Осложнения

После открытой операции

• Раневые осложнения (расхождение, некроз краёв) — до 26% при аугментации
• Разрыв реинсерции ахиллова сухожилия (при раннем нарушении протокола)
• Повреждение n. suralis
• Рецидив кальцификации
• Персистирующая боль

После эндоскопической операции

• Общая частота осложнений ниже
• Недостаточная резекция экзостоза (недооценка объёма резекции)
• Повреждение нервов

Общая частота осложнений

Хирургическое лечение IAT ассоциировано с более высокой частотой осложнений по сравнению с midportion-тендинопатией — до 40% по данным литературы, что объясняется сложностью зоны и необходимостью реинсерции.

Реабилитация

Принципы

• Раннее начало движений (с 2-4 дня) — пассивное подошвенное сгибание, без тыльного сгибания выше нейтрального положения в первые 6 недель
• Защита реинсерции — исключение осевой нагрузки до 6 недель (при открытой операции с отсоединением)
• Постепенная прогрессия: изометрия → концентрические → эксцентрические упражнения
• Критерий перехода к эксцентрическим упражнениям — безболезненный подъём на двух ногах

Этапы

Этап 1 (0-6 недель): иммобилизация, изометрические упражнения, противоотёчная терапия Этап 2 (6-12 недель): частичная → полная нагрузка, активные движения, велотренажёр, гидрокинезотерапия Этап 3 (3-6 месяцев): эксцентрические упражнения (модифицированные — без опускания ниже горизонтали), укрепление, проприоцепция Этап 4 (6-9 месяцев): бег, плиометрия, спортивно-специфическая тренировка

Прогноз

Консервативное лечение эффективно у меньшинства пациентов с IAT — в отличие от midportion-формы, где эксцентрические упражнения успешны у 60-80%. Высокая частота кальцификатов и деформации Хаглунда ограничивает потенциал нехирургических методов.

Хирургическое лечение обеспечивает значимое улучшение боли и функции (AOFAS 56 → 89), однако частота осложнений выше, чем при midportion-тендинопатии.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• ИМТ > 30
• Сахарный диабет, периферическая ангиопатия
• Курение
• Массивные кальцификаты с вовлечением > 50% сухожилия
• Ревизионная хирургия
• Возраст > 60 лет

Ключевые рекомендации

1. Консервативное лечение — первая линия. Модифицированные эксцентрические упражнения (без опускания ниже нейтральной позиции), НПВС, модификация обуви. Минимальная длительность — 6 месяцев. [Grade C, Level IV]

2. ESWT при инсерционной тендинопатии: данные РКИ высокого качества не подтверждают эффективность. Долгосрочная частота неудач — 60%. Не рекомендуется как изолированный метод. [Grade D, Level I-II — отрицательные результаты]

3. При неэффективности консервативного лечения ≥ 6 месяцев — хирургическое лечение. [Grade B, Level II-III]

4. Выбор хирургического доступа зависит от степени вовлечения сухожилия и наличия деформации Хаглунда. Эндоскопический — для изолированного экзостоза и лёгкой тендинопатии. Открытый — при вовлечении > 50% и массивных кальцификатах. [Grade B, Level III]

5. При отсоединении > 50% ширины сухожилия — обязательна реинсерция якорными фиксаторами. Двухрядная техника обеспечивает больший контакт с костью. [Grade C, Level IV]

6. FHL-трансфер — безопасная аугментация при вовлечении > 50%, у пожилых и при ревизиях. Рутинная необходимость при первичных случаях не доказана. [Grade B, Level I-III]

7. Инъекции ГКС в ахиллово сухожилие — противопоказаны (риск разрыва). Допустимы только в ретрокальканеальную бурсу под УЗИ-контролем. [Grade B, Level III]

Источники

1. Pathophysiology and healing of insertional Achilles tendinopathy: Current concepts. J ISAKOS. 2025. DOI: 10.1016/j.jisako.2025
2. Chen H et al. Endoscopic versus open surgery for insertional Achilles tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. J Exp Orthop. 2025;12. DOI: 10.1002/jeo2.70374
3. Chen T et al. Epidemiology of insertional and midportion Achilles tendinopathy in runners: A prospective cohort study. J Sport Health Sci. 2024;13(1):95-101. PMID: 36963760
4. Hall S et al. Minimally Invasive Approaches to Haglund’s Deformity and Insertional Achilles Tendinopathy: A Contemporary Review. Foot Ankle Int. 2024;45(6):640-654. PMC11165941
5. Stumpner J et al. Achilles tendon debridement, calcaneoplasty and double-row tendon footprint reconstruction in IAT. Foot Ankle Int. 2024. PMID: 38871492
6. Corlee B et al. Surgical Treatment of IAT Augmented With Human Acellular Dermal Matrix. Foot Ankle Orthop. 2024;9(4). DOI: 10.1177/24730114241284019
7. Butler JJ et al. Outcomes After ESWT for Chronic Noninsertional vs Insertional AT: Retrospective Review. Orthop J Sports Med. 2024;12(8). PMC11375648
8. Alsulaimani B et al. Does shockwave therapy lead to better pain and function than sham in insertional AT? RCT. Clin Rehabil. 2025;39(2):243-254. PMID: 39704142
9. Paantjens MA et al. ESWT for Mid-portion and Insertional AT: Systematic Review of RCTs. Sports Med Open. 2022;8(1):68. PMC9106789
10. Nonoperative treatment of insertional Achilles tendinopathy: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):233. PMC8008511
11. Rasmussen S et al. Surgical Treatment of Insertional Achilles Tendinopathy With or Without FHL Transfer: Prospective, Randomized Study. Am J Sports Med. 2015;43(8):1931-8. PMID: 25990545
12. Nakajima T. Fluoroscopic and Endoscopic Calcaneal Exostosis Resection and Achilles Tendon Debridement for IAT. Arthrosc Tech. 2023;12(8). PMID: 37424662
13. Hörterer H et al. Outcomes of Revision surgery for surgically treated IAT. Arch Orthop Trauma Surg. 2025. DOI: 10.1007/s00402-024-05693-9
14. Tay AKC et al. Central Tendon-Splitting Approach for IAT: Two-Year Outcomes. Foot Ankle Int. 2023;44:702-709