Деформация Хаглунда

Введение

Деформация Хаглунда — костный выступ (экзостоз) верхне-задней поверхности пяточной кости, впервые описанный шведским хирургом Patrick Haglund в 1928 году. Этот костный выступ механически раздражает мягкие ткани задней поверхности пятки — прежде всего ретрокальканеальную бурсу и дистальную часть ахиллова сухожилия, — вызывая хроническую боль и ограничение функции.

В клинической практике важно разграничивать три связанных, но не тождественных понятия:

• Деформация Хаглунда (Haglund’s deformity) — собственно костный экзостоз верхне-задней поверхности пяточной кости. Может быть бессимптомным.
• Синдром Хаглунда (Haglund’s syndrome) — клиническая триада: деформация Хаглунда + ретрокальканеальный бурсит + инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия.
• Ретрокальканеальный бурсит — изолированное воспаление бурсы между ахилловым сухожилием и пяточной костью, может встречаться без костной деформации.

Синдром Хаглунда является второй по частоте причиной боли в задней части пятки у профессиональных и любительских спортсменов.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные по деформации Хаглунда ограничены — до 2025 года не было проведено ни одного специализированного популяционного исследования распространённости.

Распространённость

Первое исследование распространённости в госпитальной выборке (Турция, 2025): частота деформации Хаглунда составила 35.7% по критерию параллельных линий Heneghan-Pavlov (PPL), 1.4% по углу Fowler-Philip (> 74°) и 31.9% по индексу X/Y. Значительное расхождение между критериями подчёркивает отсутствие стандартизированного диагностического параметра.

По данным перекрёстного популяционного исследования (Великобритания, CASF, > 5 000 респондентов старше 50 лет), боль в задней части пятки отмечали 13% опрошенных, однако этот показатель включает все причины — деформацию Хаглунда, ретрокальканеальный бурсит, энтезопатию.

Половозрастные особенности

Деформация Хаглунда чаще встречается у женщин, что связывают с ношением обуви на жёстком заднике (pump bump — «шишка от туфель»). Пик заболеваемости приходится на возраст 20-50 лет (средний возраст в хирургических сериях — 44.8 ± 8.2 лет). Двусторонняя деформация встречается часто — до 70% пациентов имеют рентгенологические признаки экзостоза на обеих стопах, хотя симптоматическое поражение обычно одностороннее.

Факторы риска

• Анатомия стопы — высокий свод (pes cavus), варусная деформация заднего отдела стопы → увеличение давления на задне-верхнюю часть пяточной кости.
• Укорочение/ригидность ахиллова сухожилия — усиливает компрессию бурсы при тыльном сгибании.
• Обувь с жёстким задником — механическое раздражение экзостоза (классическая причина у женщин — pump bump).
• Спорт — повторяющиеся ударные нагрузки (бег, спринт, прыжки, танцы).
• Ожирение (ИМТ > 30) — повышенный риск раневых осложнений после хирургического лечения.
• Наследственность — семейные случаи описаны, генетический компонент предполагается.

Патогенез

Механизм формирования

Патогенез деформации Хаглунда остаётся до конца не выясненным. Основная теория — механическая: выступающая верхне-задняя часть пяточной кости создаёт зону импиджмента между костью и ахилловым сухожилием.

При каждом шаге во время тыльного сгибания голеностопного сустава ретрокальканеальная бурса (расположенная между ахилловым сухожилием и пяточной костью) подвергается компрессии между костным выступом и сухожилием. Это приводит к:

1. Ретрокальканеальный бурсит — воспаление и утолщение бурсы как первое проявление.
2. Повреждение передней поверхности ахиллова сухожилия — зона «оборачивания» (wrap-around zone), где волокна ахиллова сухожилия скользят по задне-верхнему бугру пяточной кости. Хрящеподобная ткань (fibrocartilage) на поверхности и сухожилия, и кости в этой зоне подвергается повторной травматизации.
3. Инсерционная тендинопатия — при прогрессировании — дегенерация дистальных волокон ахиллова сухожилия в зоне энтеза.
4. Реактивные изменения — отёк кости (bone marrow edema) в области экзостоза, отёк жирового тела Кагера (Kager’s fat pad).

Роль интратендинозного давления

По данным исследований с датчиками давления (ISAKOS, 2025), при тыльном сгибании голеностопного сустава отмечается статистически значимое повышение интратендинозного давления (p < 0.001), причём глубокие слои сухожилия испытывают большие флуктуации давления, чем поверхностные. Длительное повышение интратендинозного давления приводит к задержке воды, капиллярному коллапсу, повышению венозного давления и тканевой гипоксии — замыкая порочный круг тендинопатии.

Клиническая картина

Жалобы

• Боль в области задней поверхности пятки — усиливается при ходьбе в обуви с жёстким задником и при подъёме по лестнице
• Видимая «шишка» на задней поверхности пятки
• Отёк и покраснение в области заднего бугра пяточной кости
• Боль при начале движения (стартовая боль) — характерна для бурсита
• Усиление симптомов при подъёме на носки и тыльном сгибании

Осмотр

• Пальпируемый костный выступ верхне-задней поверхности пяточной кости
• Болезненность при пальпации латеральнее и медиальнее ахиллова сухожилия на уровне ретрокальканеальной бурсы (two-finger squeeze test)
• Отёк и/или гиперемия мягких тканей над экзостозом
• Оценка ригидности икроножной мышцы — тест Silfverskiöld (дифференциация укорочения гастрокнемиуса от камбаловидной)
• Оценка оси заднего отдела стопы (варус усиливает латеральную компрессию)
• Оценка высоты свода стопы

Дифференциальная диагностика

• Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия (может сосуществовать)
• Ретрокальканеальный бурсит без костной деформации
• Кальцифицирующая энтезопатия ахиллова сухожилия
• Задний импиджмент-синдром голеностопного сустава (os trigonum)
• Стресс-перелом пяточной кости
• Системные энтезопатии (серонегативные спондилоартропатии, подагра)

Диагностика

Рентгенография

Стандартная боковая рентгенограмма стопы в нагрузке — основной метод первичной визуализации.

Рентгенометрические параметры

Ограничения рентгенометрии: на сегодняшний день не существует единого стандартизированного рентгенологического параметра для диагностики симптоматической деформации Хаглунда. Угол Fowler-Philip > 75° встречается менее чем у 2% пациентов — большинство симптоматических деформаций не достигают этого порога. Наиболее перспективными признаны индекс X/Y (высокая чувствительность и специфичность) и угол BRINK (хорошая воспроизводимость и корреляция с необходимостью операции).

МРТ

Показания: уточнение состояния мягких тканей, предоперационное планирование, неясный клинический случай.

МРТ-находки при синдроме Хаглунда:

• Костный экзостоз верхне-задней поверхности пяточной кости
• Отёк костного мозга пяточной кости (T2-STIR — высокий сигнал)
• Утолщение и усиление сигнала ретрокальканеальной бурсы (бурсит)
• Дегенеративные изменения дистального отдела ахиллова сухожилия — утолщение, изменение сигнала, частичные разрывы
• Отёк жирового тела Кагера
• Интратендинозная кальцификация (при хроническом течении)

УЗИ

Высокоэффективный метод для оценки мягкотканного компонента — ретрокальканеальной бурсы и ахиллова сухожилия. Позволяет:

• Выявить утолщение бурсы (> 2 мм)
• Оценить состояние ахиллова сухожилия в динамике (при тыльном сгибании)
• Визуализировать костный выступ (ограниченно)
• Провести диагностическую/лечебную инъекцию под контролем УЗИ

Лечение

Консервативное лечение

Показания

Первая линия терапии для всех симптоматических пациентов. Минимальная длительность — 6 месяцев.

Методы

Модификация обуви и ортезирование:

• Обувь без жёсткого задника или с мягким задником
• Силиконовые подпяточники (подъём пятки на 10-15 мм для уменьшения давления на ретрокальканеальную бурсу)
• Индивидуальные ортопедические стельки при cavus-деформации или варусном заднем отделе

Медикаментозная терапия:

• НПВС (ибупрофен 400-600 мг × 3 раза/день или целекоксиб 200 мг/день) — курс 2-4 недели
• Локальные НПВС (диклофенак гель)

Физиотерапия:

• Растяжение икроножной мышцы и ахиллова сухожилия (эксцентрические упражнения — протокол Alfredson, модифицированный: исключение упражнений ниже нейтрального положения стопы при инсерционной форме)
• Ударно-волновая терапия (ESWT) — уровень доказательности: Grade B для облегчения боли
• Криотерапия
• Мобилизация мягких тканей

Инъекции:

• Инъекция ГКС в ретрокальканеальную бурсу под контролем УЗИ — возможна для кратковременного облегчения. Категорически избегать инъекции в ахиллово сухожилие (риск разрыва).
• PRP-инъекции — ограниченные данные; могут рассматриваться при сопутствующей тендинопатии.

Результаты

Консервативное лечение может обеспечить временное облегчение, однако симптомы часто рецидивируют, если костная деформация сохраняется. Долгосрочная эффективность ограничена.

Хирургическое лечение

Показания

Симптоматическая деформация Хаглунда после ≥ 6 месяцев неэффективного консервативного лечения.

Открытая кальканеопластика

Доступы:

• Латеральный — вдоль латерального края ахиллова сухожилия. Меньший риск повреждения n. suralis. Более ограниченная визуализация медиальной части выступа.
• Медиальный — вдоль медиального края ахиллова сухожилия.
• Центральный (трансахиллярный) — расщепление ахиллова сухожилия по центру. Обеспечивает наилучшую визуализацию, но требует отсоединения и реинсерции сухожилия при значимой тендинопатии.

По данным систематического обзора (2021), латеральный доступ ассоциирован со статистически значимо более низкой частотой осложнений по сравнению с центральным.

Техника:

1. Иссечение ретрокальканеальной бурсы
2. Резекция верхне-заднего бугра пяточной кости осциллирующей пилой или остеотомом — до устранения импиджмента
3. Сглаживание костной поверхности рашпилем
4. Дебридмент дегенеративных участков ахиллова сухожилия (при необходимости)
5. Реинсерция ахиллова сухожилия якорными фиксаторами (при отсоединении > 50% ширины)
6. Рентгенологический контроль полноты резекции

Результаты (мета-анализ Yuen et al., 2022):

• Статистически значимое улучшение AOFAS на 33.8 баллов (95% ДИ: 24.5-39.1)
• Grade B рекомендация (удовлетворительные доказательства, исследования II-III уровня)
• Частота осложнений: 10-44% (преимущественно раневые)

Эндоскопическая кальканеопластика

Показания: изолированная деформация Хаглунда с ретрокальканеальным бурситом без выраженной инсерционной тендинопатии (< 50% вовлечения сухожилия).

Техника:

1. Положение пациента — на животе. Два портала: латеральный и медиальный, на уровне верхнего края пяточной кости, по обе стороны от ахиллова сухожилия.
2. Бурсоскопия — удаление воспалённой ретрокальканеальной бурсы шейвером
3. Резекция верхне-заднего бугра пяточной кости артроскопическим буром под визуальным и флюороскопическим контролем
4. Сглаживание оставшейся костной поверхности
5. Рентгенологический контроль

Результаты (систематический обзор Alessio-Mazzola et al., 2021, KSSTA; 1260 голеностопных суставов):

• Статистически значимое улучшение AOFAS на 31.1 баллов (95% ДИ: 24.2-38.0)
• Частота осложнений: 2% (значительно ниже, чем при открытой технике)
• Более быстрое восстановление
• Лучший косметический результат
• Grade C рекомендация (исследования IV-V уровня с согласованными результатами)
• Ограничение: более длительное время операции, выраженная кривая обучения (снижение времени после 4-й операции)

Остеотомия Zadek (дорсальная клиновидная остеотомия пяточной кости)

Альтернативный метод — вместо резекции выступа выполняется дорсальная закрывающая клиновидная остеотомия, которая «опускает» верхне-задний бугор, устраняя зону импиджмента. Может выполняться перкутанно.

Показания: деформация Хаглунда с умеренной инсерционной тендинопатией, когда нежелательно затрагивать инсерцию ахиллова сухожилия.

Выбор метода (по Hall et al., 2024, Foot & Ankle International)

Послеоперационное ведение

Исследование крупной когорты (2025, PMC11831627) показало отсутствие значимой связи между протоколом нагрузки (ранняя vs. поздняя) и исходами после открытого лечения синдрома Хаглунда. Это позволяет индивидуализировать протокол.

Стандартный протокол:

• 0-2 недели: задняя гипсовая шина / ортез, без нагрузки
• 2-6 недель: съёмный ортез, частичная нагрузка (при открытой операции с реинсерцией — без нагрузки 6 недель)
• 6-12 недель: полная нагрузка, начало реабилитации (растяжение, укрепление)
• 3-6 месяцев: возврат к спорту

Осложнения

После открытой операции

• Раневые осложнения (расхождение краёв раны, некроз кожи) — наиболее частые; до 10-44% в различных сериях. Повышенный риск при ИМТ > 30.
• Повреждение n. suralis (при латеральном доступе)
• Повторное разрастание экзостоза (недостаточная резекция)
• Разрыв ахиллова сухожилия (при обширном дебридменте без реинсерции)
• Кальцификация области инсерции

После эндоскопической операции

• Общая частота осложнений — 2% (значительно ниже)
• Основные: повреждение n. suralis, недостаточная резекция, рецидив бурсита
• Кривая обучения — ключевой фактор

Реабилитация

Этапы

Этап 1 (0-6 недель): защита

• Иммобилизация, ходьба в ортезе/с костылями
• Изометрические упражнения голени
• Противоотёчная терапия

Этап 2 (6-12 недель): мобилизация

• Активные движения в голеностопном суставе
• Постепенное увеличение нагрузки
• Подъём на носки (двуногий → одноногий)
• Велотренажёр

Этап 3 (3-6 месяцев): функциональное восстановление

• Эксцентрические упражнения для икроножных мышц
• Проприоцептивная тренировка
• Бег по ровной поверхности (с 4 месяца)
• Возврат к спорту — после полного восстановления силы и безболезненного бега

Прогноз

Хирургическое лечение деформации Хаглунда обеспечивает хорошие и отличные результаты у большинства пациентов. Обе техники (открытая и эндоскопическая) значимо улучшают функциональные показатели (AOFAS).

Эндоскопическая кальканеопластика ассоциирована с более низкой частотой осложнений (2% vs 10-44%), более быстрым восстановлением и лучшим косметическим результатом. Однако уровень доказательности — Grade C (IV-V), и при выраженной инсерционной тендинопатии эндоскопический подход недостаточен.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• ИМТ > 30 (раневые осложнения)
• Выраженная инсерционная тендинопатия (> 50% ширины сухожилия)
• Системные заболевания (сахарный диабет, периферическая ангиопатия)
• Курение

Ключевые рекомендации

1. Консервативное лечение (модификация обуви, физиотерапия, НПВС) — первая линия терапии. Минимальная длительность — 6 месяцев. [Grade C, Level IV]

2. При неэффективности консервативного лечения ≥ 6 месяцев — показана хирургическая кальканеопластика. [Grade B, Level II-III]

3. При изолированной деформации Хаглунда без выраженной тендинопатии — эндоскопическая кальканеопластика предпочтительна (ниже осложнения, быстрее восстановление). [Grade C, Level IV-V]

4. При деформации Хаглунда с выраженной инсерционной тендинопатией (вовлечение > 50% ширины сухожилия) — открытая кальканеопластика с дебридментом и реинсерцией ахиллова сухожилия. [Grade B, Level III]

5. На сегодняшний день не существует стандартизированного рентгенологического критерия диагностики симптоматической деформации Хаглунда. Наиболее информативны индекс X/Y (порог 2.5, чувствительность 100%) и угол BRINK. [Grade C, Level IV]

6. Нестабильность голеностопного сустава и деформация оси заднего отдела стопы должны быть оценены и при необходимости скорректированы. [Grade D, Level V — мнение экспертов]

Источники

1. Haglund P. Beitrag zur klinik der Achillessehne. Z Orthop Chir. 1928;49:49-58
2. Yuen TYR, Tan CH, Kon KKE. Surgical Treatment of Haglund’s Deformity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2022;14(8):e28508. PMC9424834
3. Alessio-Mazzola M et al. Endoscopic calcaneoplasty for Haglund’s deformity provides better clinical outcomes, lower complication rate, and shorter recovery time compared to open procedures: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(4):1308-1318. PMID: 33216187
4. Hall S et al. Minimally Invasive Approaches to Haglund’s Deformity and Insertional Achilles Tendinopathy: A Contemporary Review. Foot Ankle Int. 2024;45(6):640-654. PMC11165941
5. Morrissette KJ et al. Higher BMI Is Associated With Wound Breakdown Following Resection of Haglund Deformity. Foot Ankle Int. 2025. DOI: 10.1177/10711007241290225
6. Weightbearing Protocols and Outcomes in Open Surgical Management of Haglund Syndrome: A Large Retrospective Analysis. Foot Ankle Int. 2025. PMC11831627
7. Prevalence of Haglund deformity in a hospital-based sample. Medicine. 2025;104(42). DOI: 10.1097/MD
8. Angle of BRINK — a new way to measure Haglund’s deformity. Skeletal Radiol. 2023;52:287-293. PMID: 36044055
9. Novel Radiographic Measurements for Operatively Treated Haglund’s Deformity. Diagnostics. 2022;8(1):23. PMC8876397
10. Pathophysiology and healing of insertional Achilles tendinopathy: Current concepts. J ISAKOS. 2025. DOI: 10.1016/j.jisako.2025
11. Lieber AM et al. Minimally Invasive Surgery Technique Is Safe and Effective for the Treatment of Haglund Deformity. Foot Ankle Surg Tech Rep Cases. 2025. DOI: 10.1177/19386400251383426