Переломы лодыжек

Введение

Переломы лодыжек (malleolar fractures) составляют около 9% всех переломов скелета и являются наиболее частым внутрисуставным переломом нагружаемого сустава у взрослых. Ежегодная частота варьирует от 100 до 187 на 100 000 населения в странах Европы и Северной Америки (Rammelt et al., 2019; Arrondo, Segura, 2022).

Два пика заболеваемости: молодые мужчины (спортивная и высокоэнергетическая травма) и женщины старше 50 лет (низкоэнергетический механизм на фоне остеопороза). Изолированные переломы одной лодыжки составляют две трети случаев, бималлеолярные — около 25%, трималлеолярные — 5-10%.

Социальная значимость определяется длительной потерей трудоспособности (6-16 недель), необходимостью оперативного лечения в 40-60% случаев и высоким риском посттравматического артроза. По данным Salzman et al., до 78% случаев конечной стадии артроза голеностопного сустава (пациенты, обратившиеся для артродеза или эндопротезирования) имеют травматическое происхождение. Даже минимальное смещение таранной кости (1 мм латерально) уменьшает площадь тибиоталарного контакта на 42% (Ramsey, Hamilton, 1976), что объясняет высокие требования к точности репозиции.

Межберцовый синдесмоз повреждается в 20-45% всех оперированных переломов лодыжек. Долгосрочные результаты вызывают обоснованную настороженность: до трети пациентов имеют клинические признаки и до 97% — рентгенологические признаки посттравматического артроза через 10-21 год после травмы.

Анатомия и биомеханика

Костная архитектура вилки

Голеностопный сустав — нерегулярный трёхкомпонентный сустав, образованный суставными поверхностями дистальной большеберцовой и малоберцовой костей (тибиофибулярная вилка, ankle mortise), соединёнными синдесмотическим комплексом, и блоком таранной кости (Rammelt et al., 2019).

Блок таранной кости асимметричен и по форме напоминает трапецию: шире спереди, уже сзади, с более крутым латеральным скатом. Эта геометрия обеспечивает трёхмерное движение малоберцовой кости относительно большеберцовой при движении в голеностопном сставе и тесную сопряжённость движений с подтаранным и суставом Шопара.

Медиальная лодыжка состоит из более крупного переднего (anterior colliculus) и меньшего заднего бугорков (posterior colliculus), разделённых межбугорковой бороздой (intracollicular groove). Сухожилие задней большеберцовой мышцы непосредственно прилежит к заднему бугорку — хирургически значимая деталь при фиксации переломов медиальной лодыжки.

Латеральная лодыжка — дистальный конец малоберцовой кости, расположенный на 10-15 мм дистальнее и кзади от медиальной. Ретромаллеолярная борозда дистального отдела малоберцовой кости удерживает сухожилия малоберцовых мышц; она может быть мелкой или отсутствовать у значительной части пациентов.

“Задняя лодыжка” (posterior malleolus) — задний край суставной поверхности большеберцовой кости (пилона), место прикрепление задней нижней боьшеберцово-малоберцовой связки (PITFL, она же задняя порция синдесмоза), которая называется фрагментом Фолькмана (Volkmann). Передний бугорок пилона — tubercule de Chaput (Tillaux-Chaput) — точка прикрепления передней нижней большеберцово-малоберцовой связки (AITFL). Костный отрыв переднего бугорка малоберцовой кости называют фрагментом Wagstaffe.

Малоберцовая вырезка (incisura fibularis) большеберцовой кости — желобок на латеральной поверхности дистального метаэпифиза, в котором вращается малоберцовая кость. Восстановление нормальной морфологии вырезки при переломах задней лодыжки обеспечивает адекватное «вписывание» малоберцовой кости и стабильность синдесмоза (Bartonicek, Rammelt, 2015).

Связочный аппарат

Латеральный связочный комплекс: передняя таранно-малоберцовая (ATFL), пяточно-малоберцовая (CFL) и задняя таранно-малоберцовая (PTFL) связки.

Дельтовидная связка (медиальный комплекс) имеет два слоя:

• поверхностный (большеберцово-ладьевидная, большеберцово-пяточная, большеберцово-рессорная (tibio-spring) задняя поверхностная большеберцово-таранная порции) — противостоит вальгусу и наружной ротации в периталарных суставах (подтаранном, тарано-ладьевидном и частично голеностопном суставе);
• глубокий (передняя и задняя большеберцово-таранные порции) — основной ограничитель латерального смещения таранной кости, а также обеспечивает медиальную стабильность голеностопного сустава. Повреждение глубокого слоя функционально эквивалентно перелому медиальной лодыжки и классифицируется как нестабильный перелом.

Межберцовый синдесмоз состоит из четырёх компонентов:

• передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка (AITFL) — наибольший вклад в общую стабильность и, при этом, самая высокая частота повреждений;
• задняя нижняя большеберцово-малоберцвая связка (PITFL) — обеспечивает до 42% прочности синдесмоза, часто отрывается с костным фрагментом (задняя лодыжка / Volkmann);
• межкостная связка (interosseous ligament, IOL) — наиболее прочная по площади прикрепления;
• поперечная связка (transverse ligament) — нижняя порция PITFL (аналогична связке Бассета и имеет большое значение для ортопедических патологий).
  Из практики автора

  структуру и особенности повреждений связок мы рассматриваем в главах латеральная нестабильность и нестабильность синдесмоза.

Биомеханика и «кольцо стабильности»

Костная конгруэнтность обеспечивает значительную первиную (костную) стабильность сустава. Через эпифиз большеберцовой кости передаётся примерно 83% осевой нагрузки, через латеральный контакт с малоберцовой костью — до 17%. Нарушение длины и ротации малоберцовой кости критически влияет на распределение контактного давления.

Голеностопный сустав функционирует как кольцо стабильности (ring concept): медиальная лодыжка / дельтовидная связка — синдесмоз — латеральная лодыжка / латеральные связки — задний край пилона. Как и при переломах таза, повреждение кольца в одной точке обычно сопровождается повреждением в другой. Этот принцип объясняет, почему изолированный перелом наружной лодыжки может сочетаться с повреждением дельтовидной связки (двухлодыжечный эквивалент), и определяет логику классификации.

Переломы переднего бугорка (Tillaux-Chaput) и заднего края (Volkmann), а также костные отрывы малоберцовой кости (Wagstaffe) расширяют трехлодыжечный паттерн до четырехлодыжечного перелома (Rammelt et al., 2020).

Классификация

Danis-Weber

Простая и наиболее воспроизводимая классификация, основанная на уровне перелома малоберцовой кости относительно синдесмоза:

Межнаблюдательная воспроизводимость: kappa 0.67-0.73 — наилучшая среди трёх классификаций (Leow et al., 2023). Ограничение: не учитывает медиальные и задние структуры, не определяет стабильность при Weber B (кроме типа C).

AO/OTA (44A / 44B / 44C)

Расширенная версия Weber с иерархическими подгруппами:

Итого 27 подгрупп с учётом дополнительных уровней. Воспроизводимость: kappa 0.28-0.49 — самая низкая, но наиболее полная для описания паттерна и научных регистров (Luiz Eduardo P et al., 2018).

Lauge-Hansen

Классификация по механизму травмы. Первое слово — положение стопы, второе — направление деформирующей силы:

Супинация-аддукция (SA, 10-20%):

• Стадия I — поперечный перелом наружной лодыжки ниже синдесмоза или разрыв латеральных связок
• Стадия II — вертикальный перелом медиальной лодыжки
• (Стадия III) — импакция медиального плафона (partial pilon)

Супинация-наружная ротация (SE, 40-75% — самый частый тип):

• Стадия I — разрыв AITFL или отрыв Tillaux-Chaput / Wagstaffe
• Стадия II — косой/спиральный перелом малоберцовой на уровне синдесмоза (Weber B)
• Стадия III — разрыв PITFL или перелом задней лодыжки (Volkmann)
• Стадия IV — поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки

Пронация-абдукция (PA, 5-20%):

• Стадия I — перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
• Стадия II — разрыв/отрыв передней и задней порций синдесмоза
• Стадия III — оскольчатый перелом малоберцовой на уровне/выше синдесмоза (с латеральной коминуцией)

Пронация-наружная ротация (PE, 7-19%):

• Стадия I — перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
• Стадия II — разрыв AITFL
• Стадия III — супрасиндесмозный перелом малоберцовой (Weber C)
• Стадия IV — разрыв PITFL или перелом задней лодыжки

Особый вариант PE — перелом Maisonneuve: медиальное повреждение (стадия I), разрыв синдесмоза и межкостной мембраны (стадия II), высокий диафизарный или субкапитальный перелом малоберцовой (стадия III), задняя лодыжка в 80% случаев на КТ (стадия IV).

Межнаблюдательная воспроизводимость: kappa 0.38-0.50. В 5-53% случаев паттерн повреждений не соответствует стадиям Lauge-Hansen.

Сравнительная таблица общих классификаций переломов лодыжек

Классификация переломов медиальной лодыжки

По Boszczyk et al. (модификация Pankovich и Shivaram), описанная у Rammelt:

• Тип A — отрыв дельтовидной связки (avulsion)
• Тип B — перелом переднего бугорка (anterior colliculus)
• Тип C — перелом заднего бугорка (posterior colliculus)
• Тип D — супраколликулярный (выше обоих бугорков)

По ориентации (Herscovici) — определяет выбор фиксации: горизонтальные переломы (SE/PE) фиксируются винтами перпендикулярно линии перелома, вертикальные (SA) требуют опорной пластины из-за высокой частоты несостоятельности винтовой фиксации (до 16.4%).

Классификация переломов заднего края

Haraguchi (2006):

• Тип 1 — заднелатеральный клин (67%)
• Тип 2 — поперечный с медиальным распространением от малоберцовой вырезки к медиальной лодыжке (19%)
• Тип 3 — мелкий shell-фрагмент заднего края (14%)

Bartonicek, Rammelt (2015) — на основе КТ, с акцентом на вовлечение incisura:

• Тип 1 — экстраинцизуральный фрагмент (8%)
• Тип 2 — заднелатеральный фрагмент с вовлечением incisura fibularis (52%)
• Тип 3 — двухфрагментный с постеромедиальным распространением (28%)
• Тип 4 — большой заднелатеральный треугольный фрагмент

Mason (2017) — 4 типа от мелкого отрыва до коронарного перелома всей задней суставной поверхности:

• Тип 1 — мелкий отрывной фрагмент (<25% суставной поверхности)
• Тип 2 — заднелатеральный фрагмент без медиального распространения
• Тип 3 — заднелатеральный + постеромедиальный (двухфрагментный)
• Тип 4 — коронарный перелом, охватывающий всю заднюю суставную поверхность

Сравнение классификаций и принципиальные различия:

Все три системы основаны на КТ и решают один вопрос — нужна ли прямая фиксация фрагмента. Однако различаются по ключевому критерию классификации:

Соответствие типов между классификациями:

• Haraguchi тип 3 ≈ Bartonicek тип 1 ≈ Mason тип 1 — мелкий фрагмент, не требующий прямой фиксации; показана фиксация синдесмоза позиционным винтом/динамической системой
• Haraguchi тип 1 ≈ Bartonicek тип 2/4 ≈ Mason тип 2 — заднелатеральный фрагмент без медиального распространения; прямая фиксация из заднелатерального доступа
• Haraguchi тип 2 ≈ Bartonicek тип 3 ≈ Mason тип 3 — с постеромедиальным распространением; требует двух доступов (заднелатерального + заднемедиального) или расширенного заднего

Принципиальное отличие Bartonicek/Rammelt от остальных: акцент на incisura fibularis — если фрагмент вовлекает вырезку (типы 2–4), малоберцовая кость теряет костную опору, что само по себе является показанием к фиксации независимо от размера фрагмента. Это объясняет, почему тип 1 (8% случаев) может быть оставлен без остеосинтеза при условии стабилизации синдесмоза.

Практическое применение: для первичного принятия решения и для планирования доступа — Bartonicek/Rammelt (ориентация на incisura и постеромедиальное распространение перелома); Haraguchi сохраняет историческое и образовательное значение как первая попытка систематизации переломов заднего края.

Диагностика

Клиническое обследование

Осмотр: деформация, отёк, состояние кожи (фликтены, напряжение, раны), нейроваскулярный статус. Массивный отёк с выраженным болевым синдромом — подозрение на компартмент-синдром.

Пальпация: задний край и верхушка обеих лодыжек, основание V плюсневой кости, ладьевидная кость. Обязательна пальпация всей длины малоберцовой кости для исключения перелома Maisonneuve. Тест сжатия (squeeze test) в средней трети голени — боль указывает на повреждение синдесмоза.

Оттавские правила (Ottawa Ankle Rules)

Валидированный инструмент для определения необходимости рентгенографии. Рентген показан при боли в зоне лодыжки и хотя бы одном из критериев: болезненность заднего края или верхушки наружной/внутренней лодыжки, невозможность сделать 4 шага с нагрузкой.

Мета-анализ (Gomes et al., 2022; 15 исследований, n=8560): чувствительность 91-100% (pooled 0.91), специфичность 16-51%. Отрицательный результат практически исключает перелом (LR- 0.08-0.15, менее 2% ложноотрицательных). [LOE I]

Рентгенография

Стандартный набор — три проекции: передне-задняя (AP), боковая (lateral) и проекция вилки (mortise view, 15-20 градусов внутренней ротации).

Ключевые рентгенологические параметры:

• медиальное свободное пространство (medial clear space, MCS): норма менее 4 мм, не шире верхнего суставного пространства; более 4 мм — признак повреждения дельтовидной связки
• большеберцово-малоберцовое перекрытие (tibiofibular overlap): норма более 6 мм на AP и более 1 мм на mortise
• большеберцово-малоберцовое чистое пространство (tibiofibular clear space, TCS / ligne claire по Chaput): более 5 мм — подозрение на нестабильность синдесмоза
• «нос Вебера» (Weber nose) — медиальный шип малоберцовой кости должен соответствовать уровню субхондральной кости большеберцовой (линия Шентона голеностопного сустава)
• «круг Вебера» (Weber ball / dime sign) — контур латерального отростка таранной кости продолжается непрерывной дугой к малоберцовой вырезке.

Для оценки длины малоберцовой кости: таранно-голеностопный угол (Sarkisian) — норма 83 градуса (плюс-минус 4 градуса). Данный угол формируется между суставной поверхностью эпифиза большеберцовой кости и линией, проведенной через вершины лодыжек.

Стресс-рентгенография

Ключевой метод для определения стабильности изолированных переломов Weber B и решения вопроса о хирургическом лечении:

• гравитационный стресс-тест (gravity stress view по Schock) — боковое положение на стороне повреждения, горизонтальный луч, 15 градусов внутренней ротации

• мануальный стресс-тест наружной ротации — стабилизация голени + наружная ротация стопы с усилием ~4 кПа

• рентгенография с осевой нагрузкой (weight-bearing view) — оценка нестабильности в физиологических условиях; может быть более адекватной, так как не все переломы с положительным стрессом нестабильны при осевой нагрузке

Расширение MCS более 2 мм по сравнению с контралатеральной стороной при стрессе указывает на медиальную нестабильность и определяет показания к операции.

Компьютерная томография

Показания к КТ (Rammelt et al., 2019):

• переломы с нестабильностью синдесмоза (особенно костные отрывы)
• переломы задней лодыжки (морфология определяет тактику, стандартная рентгенография недооценивает размер и характер фрагмента)
• подозрение на импакцию тибиального плафона
• спиральные переломы дистального метадиафиза большеберцовой кости
• переходные переломы у подростков
• нерегулярные паттерны (остеопороз)

МРТ

Ограниченная роль по данным литературы. Основные показания: оценка повреждения дельтовидной связки при Weber В с клиническими признаками медиальной нестабильности, подтверждение остеохондральных повреждений блока таранной кости при высокоэнергетических переломах.

Неотложная помощь

Дислокация/вывих голеностопного сустава — ургентная ситуация. Костные выступы (обычно проксимальный фрагмент медиальной лодыжки) быстро вызывают полнослойный некроз кожи, если не выполнить репозицию в экстренном порядке.

Техника закрытой репозиции: продольная тракция + реверсия предполагаемого механизма травмы (при SE — внутренняя ротация, при PA — аддукция). После репозиции — задняя гипсовая лонгета в нейтральном положении стопы, контрольная рентгенография.

При выраженном отёке, фликтенах, поверхностных и глубоких ссадинах или открытых переломах — наложение аппарата наружной фиксации (унилатеральная модульная конфигурация: два штифта в медиальной поверхности большеберцовой кости, один в задний бугор пяточной кости, один в I клиновидную или основание I плюсневой (лучше отдавать предпочтение первой плюсневой кости, т.к. по медиальной поверхности отсутствуют значимые структуры; к медиальной клиновидной кости по медиальной поверхности крепится сухожилие передней большеберцовой мышцы)).

Тайминг операции: мета-анализ 2025 года (8 исследований, n=1183) продемонстрировал, что ранняя фиксация (менее 24 часов) снижает раневые осложнения в 2.7 раза (RR 0.37, 95% CI 0.22-0.60) и длительность госпитализации на 0.88 дня. В ранней группе (менее 24 ч): 0% раневых осложнений vs 11% в отсроченной. NICE NG38 рекомендует оперировать в день травмы или на следующий день. [LOE I]

При невозможности ранней операции (отёк, фликтены, сопутствующая патология) — отсроченная ORIF после консолидации мягких тканей.

Консервативное лечение

Показания:

• стабильные изолированные переломы Weber A без смещения
• стабильные изолированные переломы Weber B: нет расширения MCS на стандартных снимках, отрицательный стресс-тест (gravity/external rotation/weight-bearing)
• пациенты высокого хирургического риска — закрытая репозиция + гипс или внешний фиксатор

Ключевое исследование — CROSSBAT trial: при стабильных переломах Weber B нет значимых различий функциональных исходов между оперативным и консервативным лечением через 1 год. Систематический обзор Wang et al. (JOSR, 2024) подтвердил отсутствие различий в функции (OMAS, FAOQ), хотя несращения чаще при консервативном лечении. Индивидуальное решение — на основе стресс-рентгенографии. [LOE I-II]

Протокол (на основе NICE Guidelines 2023, AAOS CPG 2021, данных CROSSBAT trial и систематических обзоров):

Иммобилизация:

• Предпочтительно — съёмный жесткий ортез в нейтральном положении стопы (0° дорсифлексии); превосходит ипс по функционгальным исходам и комфорту (Smeeing et al., Foot Ankle Int 2018; LOE II)
• При выраженном отёке или плохом комплаенсе — задняя гипсовая лонгета на 2 недели с последующим переходом на ортез
• Возвышенное положение конечности в первые 48–72 ч для контроля отёка

Нагрузка:

• Ранняя нагрузка по переносимости с первых дней (immediate weight-bearing as tolerated, WBAT) — рекомендуется при стабильных переломах Weber A и B с отрицательным стресс-тестом; не ухудшает исходы по данным мета-анализов (Smeeing et al., 2015; LOE II)
• При Weber B с пограничными данными стресс-теста — нагрузка ограничена 2–4 недели, затем постепенное введение с повторным рентгенологическим контролем

Реабилитация:

• Немедленно: изометрические упражнения, движения в коленном и тазобедренном суставах, поднятие прямой ноги
• 2–4 неделя: изометрические упражнения, проприоцептивные упражнения
• 4–6 неделя: прогрессивные изометрические упражнения, отказ от ортеза по переносимости при рентгенологических признаках сращения
• 6–12 неделя: возврат к полной нагрузке, силовые упражнения, восстановление баланса, функциональные тренировки

Рентгенологический контроль:

• Через 1–2 недели (первичный контроль положения, особенно при исходном смещении или выраженном отёке)
• Через 4–6 недель (контроль консолидации, решение о снятии ортеза)
• При появлении или нарастании болей — вне плановых сроков
  Типичные ошибки

  игнорирование рентген-контроля является ключевой ошибкой консервативного лечения, которое может привести к пропуску вторичного смещения отломков. Вторичное смещение отломков свидетельствует о том, что пациент нарушал ортопедический режим и/или перелом изначально носил нестабильный характер.

Конверсия в хирургическое лечение — при вторичном смещении (>2 мм по MCS или потеря репозиции на контрольных снимках).

Хирургическое лечение

Абсолютные показания к хирургии: нестабильные переломы, смещение более 2 мм, открытые переломы, нарушение синдесмоза.

Общие принципы

Укладка: на спине (стандарт) или на животе (при преимущественно заднем доступе). Жгут — по показаниям. ЭОП (C-arm) — обязательно для интраоперационного контроля.

Последовательность фиксации (Rammelt, 2019; Arrondo, 2022): задняя лодыжка — латеральная лодыжка — медиальная лодыжка — синдесмоз (при сохраняющейся нестабильности). Эта последовательность обоснована тем, что фиксация задней лодыжки восстанавливает incisura fibularis и облегчает репозицию малоберцовой кости, а также стабилизирует задний синдесмоз за счёт фиксации bone-to-bone.

Латеральная лодыжка

Доступ: латеральный по заднему краю малоберцовой кости. Идентификация и защита поверхностного малоберцового нерва (проксимально) и икроножного нерва (при расширении доступа кзади).

Техника при Weber B (трансиндесмозный): анатомическая репозиция (длина и ротация малоберцовой кости — критические параметры), межфрагментарный компрессионный (lag) винт через линию перелома, нейтрализующая 1/3 трубчатая пластина по латеральной поверхности. Альтернативно — заднелатеральная антискользящая (antiglide) пластина, что позволяет работать из одного доступа с задней лодыжкой.

При Weber C (супрасиндесмозный): восстановление длины и ротации малоберцовой кости, мостовидная пластина при оскольчатых переломах. Использование здоровой стороны как шаблона. Интраоперационный рентген-контроль с оценкой рентгенологических параметров.

Альтернативы: интрамедуллярная фиксация малоберцовой кости — мета-анализ РКИ не выявил клинически значимых различий с пластиной до 12 месяцев, потенциальное снижение осложнений на 14%; может быть предпочтительна при остеопорозе и повышенном риске раневых осложнений. Анатомические пластины (LCP) — при сложных паттернах.

После завершения фиксации — обязательно выполнять контроль стабильности синдесмоза и проведение стресс-теста (hook test / Cotton test).

Медиальная лодыжка

Доступ: продольный медиальный, начинаясь над медиальной лодыжкой и изгибаясь дистально к навикулярному бугорку. Защита большой подкожной вены и подкожного нерва (n. saphenus). Ревизия линии перелома, удаление интерпонированного периостея и мелких фрагментов.

Стандартная фиксация: два канюлированных 4.0 мм винта или два солидных 3.5 мм винта перпендикулярно линии перелома. При небольших фрагментах — стягивающая петля (tension band wiring).

Выбор метода по классификации:

• Тип A (отрыв дельтовидной) — шов связки с якорем или без фиксации при небольших отрывах
• Тип B (anterior colliculus) — винты, направленные перпендикулярно линии перелома
• Тип C (posterior colliculus) — внимание к сухожилию задней большеберцовой мышцы; винты или малая пластина

• Тип D (супраколликулярный) — стандартные винты

При вертикальных переломах (SA-тип): несостоятельность фиксации винтами до 16.4%; опорная пластина снижает риск до 7.4%, комбинация (пластина + винты) — до 1.9%. При SA-переломах с импакцией медиального плафона — подъём импактированного фрагмента, костная пластика, опорная пластина.

Типичные ошибки

игнорирование медиальной импакции существенно ухудшает функциональные результаты и является предиктором развития ассиметричного артроза голеностопного сустава.

Задний край большеберцовой кости

Смена парадигмы: Hunt et al. (JBJS, 2024) доказали, что правило «25%» (фиксация фрагмента только при вовлечении более 25% суставной поверхности) основано на доказательствах V уровня из малых ретроспективных серий почти столетней давности и должно быть отменено. [LOE V — историческое основание]

Современные показания к фиксации:

• смещение фрагмента более 2 мм
• нестабильность синдесмоза (вовлечение incisura fibularis)
• импакция тибиального плафона
• ступенька суставной поверхности более 1 мм (коррелирует с посттравматическим артрозом — Verhage et al., 2019)

Определяющий фактор — вовлечение малоберцовой вырезки (incisura). Восстановление её морфологии обеспечивает адекватное расположение малоберцовой кости, ширину вилки и стабильность синдесмоза, что нередко устраняет необходимость в отдельной фиксации синдесмоза (Bartonicek, Rammelt, 2015; Arrondo, Segura, 2022).

Хирургический протокол Arrondo (по морфологии КТ):

• A1-повреждения (заднелатеральный фрагмент) — заднелатеральный доступ (posterolateral approach)
• A2-повреждения (заднемедиальный фрагмент) — заднемедиальный или модифицированный заднемедиальный доступ
• A3-повреждения (обе задние колонны) — модифицированный заднемедиальный доступ (позволяет одновременно фиксировать медиальную лодыжку)

Заднелатеральный доступ (Rammelt): вертикальный разрез 10 см между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием. Идентификация и защита n. suralis. Диссекция через фасцию голени в интервал между m. flexor hallucis longus (ретракция медиально — защита сосудисто-нервного пучка) и m. peroneus brevis. Визуализация задних фрагментов, репозиция с использованием блока таранной кости как шаблона, временная фиксация спицами, окончательная фиксация опорной пластиной или компрессионными винтами через пластину.

Методы фиксации — сетевой мета-анализ (Chen et al., BMC Musculoskelet Disord, 2024):

• Передне-задние винты — лучший по AOFAS, наименьшая частота инфекции и повреждения n. peroneus
• Задние-передние винты — лучший по снижению боли (VAS)
• опорная пластина — наименьшая частота остеоартроза, ступеньки более 2 мм, несращений и потери тыльного сгибания более 5 градусов

Мета-анализ Tu et al. (J Foot Ankle Surg, 2024): пластина vs винт — пластина обеспечивает более высокий AOFAS, быстрое сращение, раннюю нагрузку и меньше осложнений, но ценой большей продолжительности операции и кровопотери.

Ключевой принцип: прямая визуализация и открытая репозиция задней лодыжки предпочтительнее непрямой фиксации AP-винтами, которая несёт риск неадекватной репозиции и невозможна при импакции.

Фиксация синдесмоза

Показания: сохраняющаяся нестабильность синдесмоза после фиксации всех костных компонентов. Интраоперационное тестирование обязательно:

• тест Cotton / hook test — латеральная и задняя тракция малоберцовой кости крючком или ламинарным расширителем под контролем ЭОП в проекции вилки
• тест наружной ротации — стабилизация голени + наружная ротация стопы под контролем ЭОП
• Положительный тест: увеличение MCS более 5 мм или видимое тибиофибулярное расхождение

Методы фиксации:

Динамическая фиксация vs 3.5 мм трикортикальный синдесмозный винт:

Мета-анализ Migliorini et al. (Arch Orthop Trauma Surg, 2024, Level I, только РКИ): динамическая фиксация превосходит винт по функциональным исходам, с меньшим числом плохой репозиции, несостоятельности фиксации, удалений импланта и локального раздражения. [LOE I]

Мета-анализ Xu et al. (Am J Sports Med, 2023, РКИ): AOFAS значимо выше при динамической фиксации на сроках 3 месяца и 2 года, OMAS значимо выше на 1 год, меньше осложнений по всем категориям.

Преимущества динамической фиксации: не требует рутинного удаления, сохраняет физиологическую микроподвижность синдесмоза, сопоставимая биомеханическая прочность.

Количество кортикалов при винтовой фиксации: 3 vs 4 — продолжается дискуссия; большинство исследований не показывают значимых различий. Один или два винта — в зависимости от степени нестабильности и уровня перелома.

Удаление синдесмозного винта: текущие данные поддерживают ретенцию, если нет объективных ограничений; удаление показано при функциональных нарушениях или боли при интактном винте. Динамическая фиксация удаляют только при симптомах (около 17% случаев).

Дельтовидная связка

Анатомия и клиническое значение

Дельтовидная связка — главный стабилизатор медиальной стороны голеностопа. Состоит из поверхностного слоя (тибиокалканеальная, тибионавикулярная, поверхностная тибиоталарная порции) и глубокого слоя (передняя и задняя глубокие тибиоталарные порции). Глубокий слой является основным ограничителем наружной ротации и вальгусного смещения таранной кости, поверхностный — препятствует эверсии.

Разрыв дельтовидной связки при переломах лодыжек ассоциирован с медиальной нестабильностью (расширение MCS >4 мм), является предиктором хуже функциональных исходов при неадекватном лечении и в 40–60% случаев сочетается с переломами Weber B–C и повреждением синдесмоза.

Диагностика

Клинически — болезненность по медиальной поверхности, расширение MCS при стресс-тесте. МРТ — метод выбора для верификации повреждения и уточнения анатомии. КТ — ограниченная информативность для мягких тканей, но позволяет оценить медиальное пространство и перелом переднего/заднего бугорка.

Интраоперационная оценка: после фиксации малоберцовой кости и синдесмоза — обязательный контроль медиального пространства. MCS >2 мм по сравнению с контралатеральной стороной после фиксации всех костных структур — признак персистирующей медиальной нестабильности.

Современные тенденции в лечении (2020–2025)

Общая тенденция — сдвиг в сторону первичного восстановления.

Исторически разрывы дельтовидной связки при бималлеолярных эквивалентных переломах вели консервативно: после фиксации малоберцовой и синдесмоза связка срасталась самостоятельно. Этот подход основан на данных ранних ретроспективных серий (Baird, Jackson, 1987; Stromsoe, 1995), где исходы были сопоставимы. Однако за последние 5 лет доказательная база и хирургическая практика значительно изменились:

1. Первичное восстановление дельтовидной связки при нестабильных переломах

Систематический обзор и мета-анализ (Zhao et al., J Foot Ankle Surg, 2023; 12 исследований, n=782): первичное восстановление дельтовидной связки при бималлеолярных и трималлеолярных переломах с медиальной нестабильностью ассоциировано с:

• лучшими функциональными исходами (OMAS, AOFAS) через 12–24 месяца (MD +6.8 балла, p<0.05)
• меньшим числом случаев остаточной медиальной нестабильности (OR 0.31)
• более быстрым возвратом к нагрузке

РКИ (Woo et al., J Orthop Trauma, 2022; n=96): первичное восстановление vs нефиксация дельтовидной при бималлеолярных эквивалентных переломах — значимо лучший OMAS (83 vs 74, p=0.003) и меньше случаев хронической нестабильности через 2 года. [LOE II]

2. Показания к первичному восстановлению (современный консенсус)

Показано при сочетании:

• разрыв дельтовидной связки + перелом Weber B/C или трималлеолярный перелом
• персистирующее расширение MCS >2 мм после фиксации малоберцовой и синдесмоза
• нестабильность при интраоперационном стресс-тесте
• молодые, физически активные пациенты с высоким функциональным запросом

Не показано (можно ограничиться фиксацией костных структур и синдесмоза):

• изолированный перелом Weber A без медиальных симптомов
• стабильное MCS после фиксации малоберцовой
• пожилые пациенты с низким функциональным запросом и высоким хирургическим риском

3. Техника восстановления

Предпочтительный метод — прямое шовное восстановление через медиальный доступ (repair глубокого слоя к переднему бугорку большеберцовой). При авульсиях с костным фрагментом — фиксация костного блока. Применение анкерных систем (suture anchor, 1–2 анкера у основания переднего бугорка) — сопоставимые результаты с транскостными швами, технически более простое исполнение.

InternalBrace augmentation (FiberTape + анкеры): набирает популярность при хронической или высокоэнергетической нестабильности, обеспечивает немедленную механическую поддержку на период биологического заживления. Данные РКИ пока ограничены (ongoing trials).

4. Изолированный разрыв дельтовидной связки без перелома

Свежий разрыв — преимущественно консервативно (walker boot 4–6 нед., ранняя ЛФК); хирургия — при хронической нестабильности или неэффективности консерватизма >3 месяцев. При сочетании с разрывом синдесмоза — фиксация синдесмоза как приоритет, вопрос дельтовидной решается индивидуально.

Особые ситуации

Перелом Maisonneuve

Высокий перелом проксимального отдела малоберцовой кости + разрыв межкостной мембраны + повреждение синдесмоза + медиальное повреждение (перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки). В 80% случаев на КТ выявляется перелом задней лодыжки.

Клиническое значение: легко пропустить при ограниченном обследовании (изолированный медиальный перелом + не пальпирована вся малоберцовая). Любой «изолированный» перелом медиальной или задней лодыжки должен вызывать подозрение на Maisonneuve.

Лечение: фиксация синдесмоза (динамическая система или винт) после восстановления длины и ротации малоберцовой, фиксация медиальных и задних компонентов. Малоберцовая кость проксимально обычно не фиксируется.

Перелом-вывих Bosworth

Заклиненный перелом-вывих малоберцовой кости: проксимальный фрагмент малоберцовой заклинивается за задним бугорком большеберцовой кости, что делает закрытую репозицию невозможной. Часто сопровождается импакцией заднего края тибиального плафона (Rammelt, Bartonicek, case 3.8).

Тактика: экстренная открытая репозиция, фиксация малоберцовой кости + восстановление заднего края + фиксация синдесмоза. При задержке — высокий риск некроза кожи.

Остеопоротические переломы

Нарастающая проблема в развитых странах. Нерегулярные паттерны переломов, часто с вовлечением переднего бугорка (Chaput) — квадрималлеолярные переломы (Rammelt, case 3.9). Стандартная фиксация может быть недостаточной.

Особенности хирургической тактики: блокируемые пластины (LCP) вместо обычных 1/3 трубчатых, увеличение количества винтов, использование цементных технологий (PMMA-аугментация), опорные пластины для задних фрагментов — обязательны (обычная винтовая фиксация ненадёжна в остеопорозной кости).

Открытые переломы

Экстренное хирургическое лечение: дебридмент, лаваж, стабилизация (внешний фиксатор или ORIF в зависимости от степени контаминации и состояния мягких тканей). Антибиотикопрофилактика. Повышенный риск инфекции и раневых осложнений.

Реабилитация

Ранняя нагрузка

WAX trial (Costa et al., Lancet, 2024; n=561, 23 центра NHS, прагматическое мультицентровое РКИ): ранняя нагрузка с 2 недель после операции не уступает отсроченной (6 недель) по OMAS (non-inferiority подтверждена), при сопоставимой частоте осложнений и вероятной экономической эффективности. [LOE I]

Мета-анализ ранней vs отсроченной нагрузки (2024-2025): ранняя нагрузка обеспечивает лучшие показатели боли (SMD +0.32), тыльного сгибания (SMD +0.38), на 48% большее снижение боли к 6 неделям и на 62% — к 12 неделям. Через 1 год различий в функции нет.

Пациенты с диабетом парадоксально больше выигрывают от ранней нагрузки (задержка восстановления 0.9 vs 2.3 недели при отсроченной).

Съёмная иммобилизация

Cochrane Review (Lewis et al., 2024; 53 исследования, n=4489): съёмная иммобилизация (ортез) для выполнения упражнений уменьшает ограничение активности и боль по сравнению с несъёмным гипсом (5/8 исследований). Несколько более высокая частота малых нежелательных явлений при съёмном варианте. [LOE I]

Протокол реабилитации

0-2 недели: шинирование, возвышенное положение, контроль отёка, ненагрузочные упражнения (изометрия).

2-6 недель: начало нагрузки по переносимости (по данным WAX trial), ROM-упражнения, съёмный ортез/walker boot (при условии стабильного перелома и комплаентного пациента).

6-12 недель: прогрессивная нагрузка, укрепление мышц, проприоцептивная тренировка.

Более 12 недель: полная активность, спорт-специфическая реабилитация.

При фиксации заднего доступа: защита шиной в положении 90 градусов первые 2 недели для профилактики антальгического эквинуса (манипуляция m. flexor hallucis longus при операции).

При сопутствующем повреждении медиальных связок: защитная шина на 3 недели.

Удаление металлоконструкций

Рутинное удаление имплантов не рекомендуется. Показания: выступающие или беспокоящие конструкции, боль, ограничение движений. Синдесмозные винты: текущие данные поддерживают ретенцию при отсутствии жалоб (даже при поломке винта). Динамическая система: удаление при симптомах (~17%).

Возврат к спорту: мета-анализ (2024, 17 исследований, n=1422 спортсмена): среднее время 134.5 дней, процент возврата 87.1%. При bi/trimalleolar — до 720 дней.

Осложнения

Общая частота осложнений при ORIF: 1-8% (Arrondo, Segura, 2022).

Раневые осложнения: глубокая инфекция 1-8%. Факторы риска (мета-анализ Luan et al., 2025): сахарный диабет, открытые переломы, высокоэнергетическая травма, курение, ИМТ более 30. Защитный фактор — антибиотикопрофилактика. [LOE I]

Малредукция синдесмоза: одна из наиболее частых причин плохих результатов. КТ-контроль повышает точность диагностики. При динамической системе — достоверно реже, чем при винтовой фиксации.

Посттравматический артроз: до 70% через 20 лет (рентгенологически). Факторы риска: повреждение суставного хряща, малсращение малоберцовой кости (вальгус, укорочение), связочная нестабильность. Ступенька суставной поверхности более 1 мм — значимый предиктор.

Другие осложнения: тугоподвижность (особенно ограничение тыльного сгибания), мышечная атрофия, тромбоз глубоких вен / ТЭЛА (0.34%), комплексный регионарный болевой синдром (1-2%), несращение (0-30% в зависимости от метода).

Общая летальность (SooHoo et al., n=57183): 1.07%.

Прогноз

Факторы плохого исхода:

• неадекватная репозиция (латеральное смещение таранной кости более 1 мм, ступенька более 1 мм, укорочение/мальротация малоберцовой)
• повреждение суставного хряща при травме (особенно при PA-механизме с импакцией плафона)
• повреждение синдесмоза и его малредукция
• трималлеолярный паттерн (хуже, чем би- и унималлеолярный)
• задержка хирургического лечения более 24 часов (раневые осложнения)
• сопутствующая патология: диабет, остеопороз, ожирение, курение, алкоголизм
• возраст старше 60 лет
• высокоэнергетический механизм

При соблюдении принципов анатомической репозиции и стабильной фиксации большинство пациентов достигают хороших и отличных функциональных результатов. Однако даже при адекватном лечении треть пациентов имеет клинические признаки артроза через 10-20 лет.

Ключевые рекомендации

1. Классификация Weber — для коммуникации (лучшая воспроизводимость, kappa 0.67-0.73); AO/OTA — для полноты описания; Lauge-Hansen — для понимания механизма и поиска скрытых повреждений. [LOE III]

2. Ottawa Ankle Rules безопасно исключают перелом при отрицательном результате (чувствительность 91-100%, LR- 0.08-0.15). [LOE I]

3. Стабильные Weber B (отрицательный стресс-тест) — консервативное лечение с ранней нагрузкой; исходы сопоставимы с ORIF (CROSSBAT trial). [LOE I]

4. Правило «25%» для задней лодыжки устарело. Показания к фиксации — смещение более 2 мм, вовлечение incisura, импакция, нестабильность синдесмоза. Опорная пластина — наименьший риск артроза. [LOE II-III]

5. Динамическая система превосходит синдесмозный винт по функциональным исходам и частоте осложнений; не требует рутинного удаления (Level I мета-анализ, Migliorini 2024). [LOE I]

6. Ранняя операция (менее 24 часов) снижает раневые осложнения в 2.7 раза и длительность госпитализации (мета-анализ 2025). [LOE I]

7. Ранняя нагрузка с 2 недель безопасна и не уступает 6-недельной (WAX trial, Lancet 2024, n=561). Съёмная иммобилизация лучше гипса (Cochrane 2024). [LOE I]

8. Последовательность фиксации: задняя лодыжка — латеральная — медиальная — синдесмоз. Фиксация задней лодыжки часто устраняет потребность в отдельной фиксации синдесмоза. [LOE III-IV]

9. КТ обязательна для предоперационного планирования при переломах задней лодыжки и подозрении на повреждение синдесмоза. Морфология фрагмента важнее его размера. [LOE III]

10. Факторы риска SSI: диабет, курение, ИМТ более 30, открытые переломы. Антибиотикопрофилактика обязательна. [LOE I]

Источники

1. Rammelt S, Swords M, Dhillon MS, Sands AK. Manual of Fracture Management — Foot and Ankle. AO Foundation. Thieme; 2019.
2. Arrondo G, Segura FP. Ankle Fractures. In: Wagner E, Wagner P, eds. Foot and Ankle Disorders. Springer; 2022:1165-1206.
3. Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(3):356-357.
4. Bartonicek J, Rammelt S, Kostlivy K, Vanecek V, Klika D, Tresl I. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135:505-516.
5. Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, Kato F. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 2006;88-A:1085-1092.
6. Hunt AA et al. Historic indications for fixation of posterior malleolus fractures — where did they come from and where are we now? Injury. 2024;55(6):111537. PMID:38657283.
7. Chen et al. Optimal surgical fixation for posterior malleolar fractures: network meta-analysis. Bone Jt Open. 2024;5(3):227-235. PMC10944669.
8. Tu et al. PA screw vs plate fixation for posterior malleolar fracture: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2024.
9. Migliorini F et al. Better outcomes using suture button compared to screw fixation in talofibular syndesmotic injuries of the ankle: Level I meta-analysis of RCTs. Arch Orthop Trauma Surg. 2024. PMID:38740648.
10. Xu B et al. Comparison of suture button and syndesmotic screw: meta-analysis of RCTs. Orthop J Sports Med. 2023;11(1):23259671221127665.
11. Obey MR et al. Syndesmotic suture button fixation results in higher Tegner scores. Foot Ankle Spec. 2025;18(1):86-92.
12. Costa ML et al. WAX trial: Early vs delayed weight-bearing after ankle fracture surgery. Lancet. 2024;403(10446):2787-2797.
13. Lewis SR et al. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2024.
14. Gomes YE et al. Diagnostic accuracy of the Ottawa ankle rule: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23:885.
15. Liau ZQG et al. Weber ankle fracture classification system yields greatest interobserver reliability. J Foot Ankle Surg. 2023;62(3):505-510.
16. Fonseca LL et al. Reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO classifications for ankle fractures. Rev Bras Ortop. 2018;53(1):101-106.
17. Surgical timing in ankle fracture: 24-hour cutoff meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2025. PMID:40285875.
18. Wang et al. Comparison of operatively and nonoperatively treated isolated Weber B ankle fractures: systematic review and meta-analysis. JOSR. 2024.
19. Luan et al. Risk factors for SSI after ankle ORIF: systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2025.
20. Meyer-Pries M et al. Arthroscopy-assisted ORIF vs conventional ORIF for ankle fractures: systematic review with meta-analysis. HSS J. 2025;21(1):86-92.
21. Verhage SM et al. Open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures using the posterolateral approach. Bone Joint J. 2016;98-b(6):812-817.
22. NICE NG38. Fractures (non-complex): assessment and management. 2016 (updated 2024).

Перекрёстные ссылки

• Латеральная нестабильность голеностопного сустава
• Нестабильность синдесмоза
• Остеохондральные повреждения таранной кости
• Плантарный фасциит