Плантарис-индуцированный фрикционный синдром

Эпидемиология

Масштаб проблемы и оценочные показатели

Истинная распространённость плантарис-индуцированного фрикционного синдрома (plantaris friction syndrome, PFS) в общей популяции неизвестна. PFS — клинически недооценённое состояние, и до серии Koh и соавт. он систематически не выделялся в эпидемиологических исследованиях midportion Achilles tendinopathy (midportion AT) [1]. В когорте Envision Medical Imaging при пересмотре 78 последовательных пациентов с рефрактерной midportion AT, обследованных в течение 18 мес методом ultrasound tissue characterisation (UTC), у 28 человек (36 %) выявлены изменения медиальной порции, характерные для PFS [1]. Это единственное доступное численное наблюдение, и его следует интерпретировать осторожно: серия отражает контингент специализированной спортивно-имиджинговой клиники, а не общую популяцию.

В элитной лёгкой атлетике плантарис стал отдельной категорией травм икры с момента публикации Pollock и соавт. (2014–2016): из 590 повреждений икроножного компартмента у атлетов британской сборной за 4 года 80 (13,6 %) пришлись именно на плантарис; интратендинозные («c»-grade) повреждения сопровождались статистически значимо более длительным сроком возврата к тренировкам и более высокой частотой рецидивов [22, 23]. Эти данные относятся к острому plantaris injury, а не строго к PFS, однако показывают, что плантарис в спортивной популяции — клинически значимая структура, а не «рудимент» [3, 4].

Возраст, пол, профиль активности

Типичный пациент с PFS, описанный в литературе, — спортсмен 25–40 лет с высокими беговыми и спринтерскими нагрузками; в когортах Koh, Alfredson и Calder это преимущественно мужчины [1, 2, 12]. Реже PFS описан у бегунов-любителей среднего возраста, велосипедистов и в единичных случаях — у седентарных пациентов после увеличения суточной ходьбы [1]. Описаны также наблюдения у профессиональных футболисток после резкой смены тренировочной нагрузки [35].

Распределения по полу систематических данных нет; в серии UK track and field Pollock мужчины и женщины представлены примерно в равных пропорциях [22, 23]. Морфология плантариса не имеет выраженного полового диморфизма по данным крупной серии Olewnik [5].

Эпидемиология в Российской Федерации

Систематических данных по заболеваемости PFS в РФ нет. Клинических рекомендаций (КР) Министерства здравоохранения (МЗ) РФ, посвящённых отдельно плантарис-индуцированному синдрому, не существует — даже общая «midportion-тендинопатия ахилла» в отечественных КР рассматривается без выделения роли плантариса. Русскоязычные публикации, цитирующие концепцию PFS, единичны и носят обзорный характер. Это означает, что в кабинете отечественного травматолога-ортопеда диагноз PFS, как правило, не выставляется, а пациенты годами наблюдаются с диагнозом «хроническая ахиллодиния» или «тендинит ахилла» без целевого поиска плантариса. На практике это формирует прямую задачу — повышать настороженность специалистов УЗ-диагностики и спортивной медицины к этой сущности.

Анатомия и варианты плантариса

Базовая морфология

M. plantaris — небольшая двусуставная мышца задней поверхности голени с маленьким мышечным брюшком и длинным тонким сухожилием. Брюшко располагается глубоко и медиально по отношению к латеральной головке m. gastrocnemius, начинается от заднелатеральной супракондилярной линии бедренной кости и косо спускается к медиальному краю ахилла. Сухожилие плантариса в норме проходит через апоневроз медиальной части голени и затем лежит вдоль медиальной поверхности ахиллова сухожилия [1, 3, 5].

Сухожилие плантариса — одно из самых вариабельных по морфологии в нижней конечности. По историческим кадаверным сериям его «отсутствие» оценивалось от 0 до 19 %, что отражает не истинное отсутствие, а сложность идентификации дистальной порции, нередко плотно прилежащей к ахиллу или вплетающейся в паратенон [3, 1]. В современных анатомических работах с прицельной диссекцией истинная агенезия редка — плантарис фактически обнаруживается почти у всех пациентов [5, 13]. Концепция «рудиментарности» плантариса прямо оспаривается современной школой Olewnik: эволюционные, развитийные и функциональные данные говорят о сохранной проприоцептивной и регуляторной роли мышцы [10].

Классификация вариантов прикрепления — Olewnik 2017

Опорная классификация дистальных вариантов плантариса принадлежит Olewnik и соавт. (2017) на основании кадаверных диссекций [5]. Авторы выделили пять типов прикрепления сухожилия плантариса:

Тип I — широкое прикрепление к медиальной части бугра пяточной кости, кпереди от ахиллова прикрепления (наиболее частый, ~43 %). Тип II — узкое прикрепление к пяточному бугру кпереди от ахилла (~28 %). Тип III — прикрепление непосредственно к медиальному краю ахиллова сухожилия с переплетением волокон (~10–13 %). Тип IV — прикрепление к крюральной фасции (crural fascia) без выхода на пяточный бугор (~8 %). Тип V — вентрально-медиальное прикрепление с веерообразным расхождением волокон в зону медиальной порции ахилла (~6 %).

Клиническое значение этой классификации прямое: типы III и V анатомически предрасполагают к фрикции и компрессии в зоне медиальной midportion-порции ахилла, тогда как тип I с автономным пяточным прикреплением менее склонен к PFS [5]. В кадаверной работе Stephen и соавт. (2018) при сравнительном измерении дифференциального движения сухожилий показано, что при близком прилежании плантариса к ахиллу относительная экскурсия двух структур в дорсифлексии создаёт пик механической нагрузки именно в зоне медиальной midportion [6]. Это и есть прямое биомеханическое обоснование «фрикционной» модели.

В работе Olewnik 2025 года классификация дополнена: анатомический тип плантариса, по данным авторов, влияет на выбор хирургической тактики при midportion AT с подозрением на PFS — типы с инвагинацией или интратендинозным ходом аргументируют в пользу более агрессивной плантарэктомии, а тип I — в пользу первичной консервативной тактики [7]. Параллельно опубликованная классификация Patra (2025) предлагает уточнённую по паттерну ветвления систему, ещё не валидированную клинически [8].

Проксимальные варианты и хирургические импликации

В обзоре Olewnik–Landfald 2026 года систематизированы проксимальные варианты происхождения плантариса (общее брюшко с латеральной головкой gastrocnemius, отдельное начало от задней капсулы коленного сустава, аномально высокое сухожильное брюшко) [9]. Эти варианты значимы не для PFS сами по себе, но влияют на технику забора плантариса при реконструктивной хирургии и на дифференциальный диагноз компрессионных синдромов задней области колена.

Для midportion-патологии практически значима именно дистальная морфология. На этапе предоперационного планирования полезно классифицировать сухожилие по Olewnik 2017 на УЗИ или МРТ и фиксировать тип в протоколе — это влияет на доступ и объём вмешательства [5, 7].

Анатомическая классификация на МРТ — Rougereau 2026

Свежая работа Rougereau и соавт. (2026, Foot Ankle Surg) предлагает рентгенологическую классификацию плантариса именно по МРТ, что сокращает разрыв между анатомической и клинической классификациями [11]. Авторы выделяют четыре МР-категории по соотношению плантариса и ахилла на осевых срезах: автономный, контактный, инвагинированный в паратенон, интратендинозный. На практике эта классификация удобнее, чем анатомическая Olewnik, потому что прямо коррелирует с тем, что видит врач на снимке. Данные о межэкспертной воспроизводимости этой системы пока ограничены — данные ограничены, ждём независимой валидации.

Этиология и патогенез

Концепция компрессионной тендинопатии

Пациент с медиальной midportion-тендинопатией ахилла нередко рассматривается в рамках единой модели «нагрузочной тендинопатии», что упрощает реальность. Современное понимание исходит из того, что midportion-тендинопатия — не одно состояние, а семейство фенотипов с разными ведущими механизмами [14, 15]. В семейство входит и PFS — фенотип, в котором ведущую роль играет не первичная нагрузочная дегенерация коллагена ахилла, а механическая компрессия между ахиллом и плантарисом и сопутствующая паратенонопатия [1, 3, 12].

Компрессионная (компрессионно-фрикционная) природа PFS подтверждается тремя группами данных. Первая — анатомическая: при типах III–V по Olewnik плантарис лежит вплотную к медиальной поверхности ахилла, в позиции дорсифлексии угол между ними уменьшается и контактное давление возрастает [5, 6]. Вторая — биомеханическая: в кадаверной работе Stephen и соавт. (2018) при измерении дифференциального движения плантариса и ахилла с моделированием полной дорсифлексии зафиксирован достоверно более высокий пик контактного давления в медиальной midportion-зоне ахилла по сравнению с зонами вне зоны контакта плантариса [6]. Третья — терапевтическая: успех плантарэктомии в рефрактерных случаях, где дегенеративные изменения ахилла сохраняются после изолированного скрапинга и регрессируют только после удаления плантариса [12, 19, 26, 27].

Континуум-модель Cook–Purdam в контексте PFS

Модель Cook–Purdam (2009, 2016) разделяет течение тендинопатии на три стадии — реактивную (reactive), нарушенной репарации (disrepair) и дегенеративную (degenerative), с подгруппой «reactive on degenerative» [14, 15]. PFS вписывается в эту модель не как отдельная сущность, а как механизм, инициирующий реактивную фазу в медиальной порции ахилла. У пациента с предрасполагающей анатомией (тип III–V по Olewnik) повторная компрессия плантариса вызывает реактивную тендинопатию медиальной порции; при сохранении нагрузки развивается паратенонопатия, формируются адгезии между двумя сухожилиями, и процесс переходит в фазу нарушенной репарации [1, 14, 15]. Если разрыв компрессии и адгезивного контакта не происходит — например, продолжается беговая нагрузка с эксцентрикой, — ткань входит в дегенеративную фазу с фибрилл-лоссом и формированием очагов матриксной деградации [1, 15].

Этот континуум и есть объяснение «противоречия» в литературе. Серия Alfredson описала отчётливые тендинотические изменения в иссечённых плантарисах [16, 4]; серия Calder — отсутствие тендиноза в большинстве из 16 удалённых плантарисов при том, что симптоматика полностью разрешилась после плантарэктомии [12]. Эти находки не противоречат, а отражают разные точки на одной и той же траектории: у пациентов Calder вмешательство выполнено в фазе адгезивной паратенонопатии до развития тендиноза самого плантариса; у пациентов Alfredson — в более позднюю фазу с уже сформированным плантарисным тендинозом [1, 12, 16].

Роль адгезий и невральной инвазии

Спанг и соавт. (2017) при гистологическом исследовании перитендинозных тканей в зоне PFS показали выраженную экспрессию TNF-рецепторов в нервных пучках с патологической пролиферацией клеток в эндоневрии и периневрии [17]. Это нейроиммунный субстрат хронической ноцицепции, объясняющий парадокс: ахилл может выглядеть «лучше» на УЗИ, чем чувствует пациент. Адгезии между плантарисом и ахиллом образуют не только механическое препятствие для дифференциального скольжения, но и патогенную микросреду с устойчивой ноцицептивной импульсацией. На практике это означает, что одного механического «освобождения» (скрапинга или плантарэктомии) часто оказывается достаточно для регресса боли — нейрогенный компонент уходит вместе с устранением адгезий [16, 17, 19].

Авторская позиция: PFS как поддиагноз, а не альтернатива midportion AT

В мировой литературе сохраняется дискуссия — выделять ли PFS как отдельную диагностическую сущность или рассматривать как анатомический фенотип midportion AT [4, 21]. В обновлённом концепт-обзоре Venugopal и соавт. (2026, Bone & Joint J) PFS прямо описан как клинически значимый «driver» рефрактерности midportion AT, требующий целевого поиска [21]. Моя позиция совпадает с этой школой: PFS не следует противопоставлять midportion AT, но его обязательно нужно искать у каждого пациента с медиальной точечной болью, особенно при провале эксцентрики Alfredson. Игнорирование PFS — главная причина годами неэффективного консервативного лечения «хронической ахиллодинии», что особенно остро видно в российской практике.

Клиническая картина

Типичный пациент

Классическая клиническая ситуация описана у Koh, Alfredson, Calder и Pollock [1, 2, 12, 22, 23]: пациент 25–45 лет, бегун или игровик (футбол, австралийский футбол AFL, лёгкая атлетика, хоккей), обращается с медиальной болью в midportion-зоне ахилла, прогрессирующей в течение нескольких недель–месяцев. Симптомы появились без острой травмы; реже — после прямого удара по ахиллу [1]. Боль усиливается при беге, спринте, прыжках; в покое и при ходьбе по ровной поверхности интенсивность ниже. Стандартный эксцентрический протокол Alfredson, назначенный в первой линии, не даёт ожидаемого улучшения и нередко усиливает боль — это один из ключевых клинических маркеров PFS [1, 2, 24].

В элитном спорте PFS чаще обостряется в предсезонной нагрузке или к середине соревновательного сезона — оба пика связаны с резкими изменениями объёма работы [1, 25]. В сериях Pollock пиковая частота приходится на спринтеров и прыгунов с высокими ускорениями [22, 23]. У седентарных пациентов триггером может быть резкое увеличение ходьбы (марафонский тренировочный план у новичка, длительные туристические переходы); такие случаи описаны Koh как менее частые, но клинически идентичные [1].

Характер боли и локализация

Главная диагностическая особенность — точечная локализация боли, которую пациент уверенно указывает одним пальцем медиальнее ахиллова сухожилия на 2–7 см проксимальнее пяточного бугра [1, 2, 12]. Это контрастирует с классической midportion AT, где пациент обычно показывает на сам ахилл или описывает диффузную зону болезненности по передне-задней оси [4, 21]. На практике это означает, что при первом осмотре полезно специально попросить пациента указать точку максимальной боли — точечная медиальная локализация уже на этапе анамнеза повышает претест-вероятность PFS.

На ранних стадиях боль возникает только при беговой нагрузке, в положении дорсифлексии стопы (старт, подъём по лестнице, отталкивание). По мере прогрессии присоединяется утренняя стартовая боль и дискомфорт после длительного сидения — паттерн, перекрывающийся с реактивной тендинопатией midportion AT [14, 21]. На поздних стадиях с дегенеративными изменениями ахилла боль становится постоянной, иногда с иррадиацией проксимально по медиальной поверхности голени [1, 17].

Анамнез — что обязательно уточнить

Анамнез направлен на верификацию факторов риска и поиск состояний, прямо предсказывающих неэффективность стандартного подхода [21, 24]:

1. Реакция на эксцентрику Alfredson. У пациента с PFS эксцентрика обычно не даёт ответа или усиливает симптомы. Это один из самых надёжных клинических маркеров. Распространённая ошибка — повторять курс эксцентрики «дольше» при отсутствии ответа за 6–8 нед, теряя время.

2. История инъекционной терапии. PRP, autologous blood, dextrose prolotherapy в ахилл в рамках стандартного лечения midportion AT — по мнению Koh, при PFS усугубляют компрессию за счёт увеличения объёма ахилла [1]. Если пациент сообщает о краткосрочном улучшении и последующем нарастании боли после серии инъекций — это аргумент в пользу PFS.

3. Спортивная нагрузка. Бег, спринт, прыжковые виды спорта; обувь с минимальной поддержкой пятки усиливает дорсифлексию и компрессию [1, 24]. Резкая смена объёма (предсезон, марафонский план) — типичный триггер.

4. Прямой удар по ахиллу. Описан как редкий триггер развития PFS — типично у игровиков (хоккей, AFL); посттравматическая адгезия плантариса к ахиллу формирует механический субстрат фрикции [1].

5. Симметричность. PFS, как правило, односторонний; билатеральная медиальная точечная боль у бегуна заставляет также думать о системной нагрузочной midportion AT и проверять биомеханику стопы (pes planus, hallux limitus).

Физикальное обследование

Алгоритм построен по стандартной последовательности «осмотр → пальпация → объём движений → провокационные тесты», адаптированной для PFS.

Осмотр. На ранних стадиях стопа и голень внешне не изменены; на поздних стадиях может определяться лёгкое веретенообразное утолщение медиальной midportion-зоны и тонкая припухлость по медиальному краю ахилла. Состояние свода стопы оценивают как часть общей биомеханической картины: pes cavus с жёсткой подошвой увеличивает пиковую дорсифлексию и косвенно — компрессию в зоне PFS [24].

Пальпация. Самый воспроизводимый признак — точечная болезненность строго медиальнее ахиллова сухожилия, в проекции медиальной midportion-зоны (2–7 см от пятки). При смещении пальпирующего пальца на сам ахилл болезненность снижается — это отличает PFS от классической midportion AT, при которой максимальная болезненность лежит по средней линии или по переднему краю ахилла [1, 21]. У пациентов с поздними стадиями появляется пальпируемое утолщение медиально, иногда — крепитация при пассивной дорсифлексии.

Объём движений. Активный и пассивный объём дорсифлексии и плантарной флексии обычно сохранён, но дорсифлексия с осевой нагрузкой (стойка с наклоном вперёд, lunge-тест) воспроизводит характерную медиальную боль. Болезненная дорсифлексия из положения 90° — высокочувствительный, хотя и неспецифический признак PFS у пациента с подтверждённой midportion AT [1, 24].

Провокационные тесты. Валидированных тестов с опубликованными показателями чувствительности и специфичности конкретно для PFS не описано. На практике используются: тест «лестничного шага» — отталкивание носком на ступени воспроизводит медиальную боль; lunge-тест с переразгибанием голеностопа — выраженная медиальная боль в зоне плантариса; пальпация во время активной плантарной флексии против сопротивления — болезненность сухожилия плантариса медиальнее ахилла. Эти манёвры — клиническое подспорье, а не диагностический критерий; диагноз остаётся синдромальным до подтверждения имиджингом [1, 2, 21].

Особенности у разных групп

Элитные спортсмены (футбол, AFL, лёгкая атлетика) — типичный сценарий с острым обострением в фазе пиковой нагрузки. У них PFS чаще выявляется на ранних стадиях благодаря низкому порогу обращения и доступу к UTC; динамика на UTC позволяет принимать решение об операции в окне между сезонами [1, 25].

Бегуны-любители 30–50 лет — преобладающая группа в общей популяции. Анамнез: марафонский план, переход на минималистическую обувь, увеличение объёма за короткий срок. Часто к моменту первого обращения проходят 6–18 мес неэффективной консервативной терапии [21, 24].

Седентарные взрослые — редкий, но описанный фенотип Koh: PFS у нетренированных людей после увеличения суточной ходьбы или туристической нагрузки [1]. Прогноз благоприятный при ранней диагностике и разгрузке.

Пациенты с инсерционной AT — отдельная группа: плантарис может быть инвагинирован дистально, формируя медиально-инсерционную тендинопатию [1, 18]. У этих пациентов хирургия адресует и инсерционный, и плантарис-компонент [18].

Диагностические ловушки на этапе осмотра

Распространённая ошибка — расценить медиальную боль у бегуна как «обычную midportion AT» и назначить эксцентрику без визуализации. Запомните три практических ориентира, отличающих PFS от midportion AT [1, 21, 24]:

1. Точка максимальной болезненности лежит медиально от ахилла, не на самом сухожилии.

2. Эксцентрический протокол усиливает боль или не даёт ответа за 6–8 нед.

3. Дорсифлексия с осевой нагрузкой (lunge-тест) воспроизводит медиальную боль сильнее, чем продольное растяжение ахилла.

При сочетании этих признаков переход к УЗИ с медиальным «плантарис-окном» обязателен — на стадии осмотра диагноз остаётся подозрением.

Диагностика

Логика диагностического алгоритма

Подозрение на PFS формируется уже на клиническом этапе: точечная медиальная боль midportion-ахилла, рефрактерность к эксцентрике, рост симптоматики после инъекций в ахилл [1, 21]. Цель имиджинга — не «подтвердить» PFS изолированно, а охарактеризовать соотношение плантариса и ахилла, состояние паратенона, наличие реактивных или дегенеративных изменений медиальной midportion-зоны и стадировать процесс по континууму Cook–Purdam [1, 14, 21].

Алгоритм строится по принципу «от наиболее информативного метода к дополнительному»: УЗИ с медиальным «плантарис-окном» → МРТ для подтверждения и оценки матриксных изменений → UTC при сомнительной картине или динамическом контроле у спортсмена → рентген только для исключения костных причин боли [1, 21]. Особенность PFS: рентгенография самостоятельной диагностической ценности не несёт и в стандартный алгоритм не входит.

УЗИ

Высокочастотное УЗИ — метод выбора при подозрении на PFS [1, 21, 31]. Преимущества над МРТ: сопоставимая, а в некоторых деталях выше пространственное разрешение, прямая оценка фибрилл и васкуляризации (power Doppler), возможность динамического исследования с активной дорсифлексией [1, 21].

Техника принципиальна. Стандартный задний доступ к ахиллу не подходит для визуализации плантариса: из-за рефракционного артефакта на медиальном и латеральном крае ахилла зона плантариса оказывается в акустической тени [1]. Koh и соавт. описали технику медиального «плантарис-окна» (medial plantaris window): датчик устанавливается медиально от ахилла под небольшим углом, перпендикулярно к плоскости плантариса. Это даёт прямой контакт с медиальной поверхностью ахилла, паратеноном и плантарисом, повышая чувствительность диагностики на порядок [1].

Используется линейный датчик 12–18 МГц; у спортсменов с тонким подкожным слоем — «hockey-stick» датчик с малой площадью контакта [1, 31]. Гель-стэндофф (gel stand-off) применяется при выраженном поверхностном расположении плантариса. Power Doppler в режиме gentle contact (без сдавления неоваскуляризации) фиксирует активный воспалительный компонент паратенона.

Что искать. На раннем этапе — гипоэхогенное утолщение медиального паратенона ахилла, паратенон-гиперемия по power Doppler, медиально-расположенное сухожилие плантариса с близким прилежанием или инвагинацией в паратенон [1]. По мере прогрессии — фузиформное или конвексное утолщение ахилла с фибрилл-сепарацией, эхогенное утолщение паратенона за счёт фиброза (в этой фазе плантарис «маскируется» в гиперэхогенной массе паратенона и требует анизотропической трюк-техники для визуализации) [1, 31]. На поздних стадиях — фокальные зоны фибрилл-лосса медиальной порции ахилла с эхогенным гипоэхогенным сухожилием плантариса рядом [1].

Анизотропия как клинический инструмент. При наклоне датчика на 5–10° относительно длинной оси сухожилия плантарис и ахилл становятся гипоэхогенными на фоне эхогенно изменённого паратенона. Это технический приём для разделения сухожилия и адгезивного паратенона при их одинаковой эхогенности и для подтверждения наличия плантариса при «маскирующем» паратеноне [1].

МРТ

МРТ остаётся вторым по значимости методом. Используется стандартный протокол ankle MRI с обязательной триплановой проекцией: PD, T2-FS (fat-saturated) и T1 в осевой, сагиттальной и корональной плоскостях [1, 21, 31]. Осевая плоскость — наиболее информативная для оценки соотношения плантариса и ахилла; на сагиттальных срезах оцениваются продольное распространение паратенон-инфламмации и матриксные изменения ахилла [1, 11].

Что искать. Ранние признаки — циркумферентный или медиально-предоминантный высокий сигнал T2-FS вокруг ахилла (паратенонит), фузиформное расширение медиальной порции ахилла без явных матриксных изменений [1]. По мере прогрессии — интерфасцикулярные высокосигнальные зоны на T2-FS, фокальные дегенеративные очаги с высоким сигналом и потерей фасцикулярной архитектуры на поздних стадиях [1].

Плантарис на МРТ: при автономном плантарисе и инвагинированном (особенно интратендинозном) варианте сухожилие может быть плохо видно из-за низкого пространственного разрешения МРТ относительно УЗИ — это технический недостаток, который надо знать [1]. Распространённая ошибка интерпретации: при выраженном перитендинозном гиперсигнале нормально выглядящий плантарис «теряется» в высокосигнальном паратеноне; рентгенолог фиксирует «midportion AT» без упоминания плантариса, и клиническая гипотеза PFS не верифицируется. Решение — проследить плантарис в осевой плоскости проксимально и дистально от зоны воспаления и зафиксировать тип морфологии по Olewnik или Rougereau [5, 11].

Сравнительная работа Goller и соавт. (2024) с применением Dixon-based MRI показала, что у пациентов с хронической патологией ахилла регистрируется отчётливое увеличение жировой инфильтрации трёхглавой мышцы голени по сравнению с контролем [32]. Это потенциальный новый биомаркер хронизации, но к рутинной практике он пока не относится — данные ограничены одной когортой.

Ultrasound Tissue Characterisation (UTC)

UTC — это ультразвуковая методика количественной оценки внутренней архитектуры длинных поверхностных сухожилий, разработанная van Schie и активно применяемая школой Docking–Cook [1, 30]. Технически это лоу-фрек линейный датчик (~7 МГц), сопряжённый с трекинговым устройством; за 12 см продольного сканирования получается серия из 600 поперечных изображений (одно на каждые 0,2 мм). На пятимиллиметровом интервале (25 изображений) оценивается выравнивание коллагеновых фибрилл, и каждому вокселю присваивается «эхо-тип»: зелёный (выровненные интактные фибриллы), синий (увеличение сепарации и волнистости), красный (фибрилл-лосс), чёрный (замещение матриксом) [1].

UTC и континуум Cook–Purdam. Цветовая шкала прямо коррелирует со стадиями континуума: преобладание зелёного — норма; рост синего — реактивная фаза; появление красного — нарушенная репарация; конфлюентные красные и чёрные зоны — дегенеративная фаза [1, 14, 15]. Это даёт инструмент для количественного стадирования и динамического контроля.

Что UTC даёт при PFS. У пациента с подозрением на PFS UTC выявляет паттерны медиальной локализации патологических зон при сохранной латеральной порции — типичный признак, который на B-mode УЗИ или МРТ может быть смазан паратенонитом [1]. В ранней фазе UTC показывает диффузное увеличение синего; по мере прогрессии — фокальные зоны красного в медиальной порции на 2–5 см от пятки. В серии Envision из 78 рефрактерных пациентов UTC выявил PFS-паттерн у 28 (36 %), что соответствовало клинической картине и было подтверждено хирургически у части из них [1].

UTC и хирургическое решение. По наблюдениям Koh у трёх элитных AFL-футболистов с серийным UTC резкое увеличение красно-чёрной фракции до >20 % площади контурированного сухожилия предшествовало клиническому решению об операции [1]. Это эмпирический порог, не валидированный проспективно, но клинически полезный для динамического наблюдения у атлетов с риском пропуска сезона.

Ограничения UTC. Главное — низкая доступность: метод сосредоточен в нескольких спортивно-имиджинговых центрах мира. Технические ограничения — некорректная позиция трекера с осевой ротацией датчика даёт ложное увеличение синей и красной фракции (псевдо-дезорганизация); анизотропия в зоне инсерции — артефакт в зоне дистальной плантарисной инвагинации [1, 30]. В дополнительной работе Docking и Rio показано, что UTC-структура сухожилия не предсказывает клинический ответ на терапию у бегунов с симптомной AT — это аргумент в пользу того, что UTC полезен для стадирования и динамики, но не как изолированный прогностический маркер [30].

Дополнительные методы — где они уместны

УЗИ-эластография разрабатывается как метод оценки tendon stiffness и может в будущем дополнить динамическую картину PFS, но прямых исследований при PFS пока нет — данные ограничены [34]. Сцинтиграфия и МР-нейрография не входят в рутинный алгоритм. Рентгенография используется только для исключения костных причин боли (стрессовый перелом пяточной кости, кальцификаты ахилла) в нетипичных случаях.

Дифференциальная диагностика

PFS требует дифференциации с группой состояний, дающих сходную медиальную боль в задней области голеностопа. Главная задача — не пропустить альтернативу, при которой стандартная хирургия PFS не показана.

Классическая midportion Achilles tendinopathy без PFS. Самый частый и важный дифференциал. При классической midportion AT боль локализуется по средней линии или латерально, эксцентрика Alfredson даёт ответ за 6–12 нед, на УЗИ — фузиформное утолщение ахилла без инвагинации плантариса [21, 24]. Клиническая дискриминанта — точечная медиальная локализация боли и реакция на эксцентрику.

Изолированная плантарис-тендинопатия с нормальным ахиллом. Описана Alfredson 2018 и 2024: у 19–23 % пациентов с медиальной midportion-болью при нормальном ахилле обнаруживается тендинотический плантарис как единственный субстрат боли [2, 28]. Это родственный, но клинически отдельный фенотип: ахилл сохранён, и хирургическая тактика — изолированная плантарэктомия без скрапинга ахилла. Дифференциация по УЗИ.

Инсерционная Achilles tendinopathy. Локализация — нижний полюс ахилла на уровне пяточного бугра, боль усиливается в обуви с жёсткой задней стенкой. PFS отличается локализацией на 2–7 см выше пятки. У ряда пациентов плантарис вовлечён и в инсерционной форме — описано в серии Alfredson 2021 как «инсерционный PFS-вариант» [18, 35].

Стрессовый перелом пяточной кости. Острый паттерн боли, отсутствие специфической позиции, болезненность при компрессии пятки с боков (squeeze-тест положителен). МРТ показывает отёк костного мозга и линию перелома.

Тендинопатия m. tibialis posterior. Локализация медиальнее и кпереди, боль за медиальной лодыжкой; функциональный симптом — слабость инверсии стопы. УЗИ дифференцирует прямо.

Sural neuralgia (поражение n. suralis). Жгучая или дизестетическая боль по латеральному краю стопы и нижней голени, провоцируется перкуссией нерва (Тинель). Локализация латеральная, противоположная PFS.

Тарзальный туннельный синдром. Жгучая боль по медиальному краю стопы с иррадиацией в подошву; провокация компрессией медиальной лодыжки. Электронейромиография подтверждает.

Кистозные образования паратенона и ганглиомы. На УЗИ — анэхогенная структура с эффектом задней дорсальной акустической усиленной тени. Требует пункции или резекции при симптомности.

Достаточно частая ошибка — стандартный подход назначает рентген «для исключения костной патологии» при медиальной боли. Рентген низкоинформативен при PFS, и тратить ресурс на него до УЗИ нерационально.

Консервативное лечение

Принципы и точка входа

Консервативное лечение PFS строится на трёх принципах: 1) снизить компрессию между плантарисом и ахиллом; 2) разорвать адгезивный процесс паратенона; 3) выдержать достаточное окно для регрессии реактивной и адгезивной фазы [1, 21]. Эти принципы отличаются от стандартной midportion AT, где в фокусе — нагрузочная адаптация коллагена через эксцентрику. Главный практический сдвиг — отказ от рутинной эксцентрики на старте и переход к разгрузке.

Прекращение эксцентрики и переход к изометрике

Эксцентрический протокол Alfredson — золотой стандарт midportion AT, но при PFS он усиливает компрессию: в фазе глубокой дорсифлексии (опускание пятки ниже уровня ступеньки) угол между плантарисом и ахиллом сужается, и контактное давление возрастает [1, 6]. Это контринтуитивный пункт для практикующего, привыкшего к универсальному применению Alfredson.

Альтернатива на ранней реактивной фазе — изометрический режим: 5 подходов по 45 с с подъёмом на носки до тренируемого положения и удержанием, 2–3 раза в день. Изометрика обеспечивает анальгетический эффект (документировано для AT в работах Rio и Cook), не вводя дорсифлексию в зону компрессии [14, 24]. Через 4–6 нед при регрессии симптомов разрешается прогрессия к концентрической и низко-нагрузочной эксцентрике на уровне ступени без её опускания.

Heel raise — обязательная разгрузка

Heel raise (подъём пятки) 8–12 мм в обуви — простая и эффективная мера снижения дорсифлексии в фазе отталкивания и хождения [1, 37]. По данным Rabusin и Menz (2021, рандомизированное сравнение heel lifts vs эксцентрика при midportion AT), heel raise обеспечил неинфериорный результат по VISA-A в 12 нед при существенно меньшей нагрузке на пациента [37]. У пациентов с PFS heel raise показан с первого дня и носится постоянно в обуви до клинического ответа.

Контроль нагрузки и тренировочного объёма

Беговая нагрузка сокращается на 50–70 % от исходной с переходом на ходьбу, велоэргометр и плавание. Полное прекращение нагрузки не требуется и нежелательно — у элитных атлетов это создаёт деконституцию. Принцип — оставить нагрузку, не воспроизводящую медиальную боль в дорсифлексии. Окно разгрузки 4–8 нед обычно достаточно для оценки клинического ответа [1, 24].

Местная терапия паратенона

В острой паратенонитной фазе используются местные противовоспалительные гели (диклофенак-гель) и гирудоидсодержащие мази, по протоколу Fremantle Dockers — в виде «wraps» на ночь для снижения риска паратенон-адгезий [1]. Доказательная база этой стратегии — экспертное мнение и серия случаев одного центра; рандомизированных данных нет.

Локальные блокады — диагностические и лечебные

Лидокаиновая блокада паратенона под УЗ-контролем выполняет двойную функцию: диагностическую (полное купирование боли после введения 1–2 мл лидокаина в плантарис-зону — мощный аргумент в пользу PFS) и терапевтическую (анестетик может разделять плантарис и ахилл механически и временно прерывать ноцицепцию) [38, 1].

Кортикостероидная блокада паратенона. Применяется при сохранении реактивной фазы после 6–8 нед разгрузки. По наблюдениям Koh, инъекция бетаметазон-комбинации 0,5–1 мл в плантарис-паратенон даёт стойкий клинический ответ у части пациентов за счёт подавления клеточной реакции и редукции отёка [1]. Внутрисухожильные инъекции кортикостероидов противопоказаны — риск разрыва ахилла. Авторская позиция: интратендинозные инъекции PRP, аутокрови и dextrose prolotherapy при подтверждённом PFS не показаны, поскольку увеличивают объём ахилла и потенциально усиливают компрессию [1]. Это прямо противоречит распространённой практике «эмпирического PRP» при любой midportion AT — но PFS требует ревизии этой тактики.

Low-volume brisement procedure

Brisement — гидравлическое разделение адгезированных тканей физиологическим раствором или анестетиком под УЗ-навигацией. Koh и соавт. описывают low-volume protocol: 5–10 мл смеси местного анестетика и кортикостероида под УЗ-контролем вводятся в плантарис-паратенон для механического освобождения адгезий и фармакологического подавления воспаления [1]. Преимущество low-volume — снижение риска ятрогенного разрыва медиальной крюральной фасции, что увеличило бы интервал реабилитации у спортсмена. Метод не валидирован проспективно, но клинически наблюдается положительный эффект, обусловленный как самим разделением, так и кортикостероидом [1].

Реабилитация и прогрессия

После 6–8 нед разгрузки при положительной клинической динамике вводится поэтапная прогрессия: ходьба → кросс-тренинг (велосипед, плавание) → лёгкий бег по ровной поверхности → беговая прогрессия по объёму → бег с ускорениями → возвращение к спорту. Каждый этап удерживается 7–10 дней при условии отсутствия воспроизведения медиальной боли. Heel raise сохраняется до полного клинического ответа.

Маркеры неэффективности консерватива

Решение о переходе к хирургии оправдано при сочетании следующих критериев [1, 21, 24]:

1. 6 мес адекватной консервативной терапии (разгрузка, отказ от эксцентрики, heel raise, ± кортикостероид, ± brisement).

2. Сохранение медиальной точечной боли при беговой нагрузке.

3. Сохраняющаяся медиальная паратенон-инфламмация на УЗИ или прогрессия по UTC (рост красной фракции).

4. Невозможность продолжать профессиональную или соревновательную деятельность.

Раннее обращение к хирургии без полной 6-месячной попытки консерватива оправдано только в выраженно профессиональных контекстах (элитный спорт с риском пропуска сезона при подтверждённой динамике на UTC) [1, 25].

Хирургическое лечение

Показания

Плантарэктомия (resection of the plantaris tendon) — основной хирургический инструмент при рефрактерном PFS [12, 19, 26, 39]. Показания — сочетание четырёх условий: подтверждённый имиджингом PFS, отказ от 4–6 мес адекватного консерватива, сохранение симптомов и/или дегенеративная динамика на UTC, информированное согласие пациента на 8–12-недельный реабилитационный интервал [1, 12, 26].

Эволюция хирургической тактики

Историческая эталонная операция — открытая плантарэктомия с ventral scraping ахилла, описанная Alfredson и развитая Calder и van Sterkenburg [12, 19, 20, 39, 40]. В 2010-х годах появились мини-инвазивные варианты — УЗ-навигированная плантарэктомия (Smith–Alfredson, Hickey–Lee–Stephen) и WALANT-хирургия (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet) Alfredson–Masci [26, 27, 41, 42]. На 2024–2026 годы базовая школа — мини-инвазивная или WALANT-плантарэктомия с возможным скрапингом неоваскуляризации; открытая хирургия резервируется для случаев со сложной анатомией [21, 26].

Открытая плантарэктомия по Calder

Доступ. Продольный медиальный разрез 4–5 см на уровне midportion-ахилла, по передне-медиальному краю сухожилия. Послойная диссекция подкожной клетчатки, бережное обращение с медиальной икроножной кожной ветвью (medial sural cutaneous branch) [12, 39, 40].

Идентификация плантариса. Плантарис идентифицируется в премиальном Achilles paratenon. При типах I и II по Olewnik сухожилие лежит автономно и легко выделяется; при III–V — требуется послойная диссекция от паратенона ахилла. Адгезии между плантарисом и ахиллом — типичная находка [12, 17].

Резекция. Плантарис мобилизуется проксимально (до 5 см выше зоны входа в midportion-зону) и дистально (до уровня пяточного прикрепления при типах I–II, или до уровня инвагинации при III–V). Тенотомия проксимально, ретракция дистально (либо удаление при доступе к пяточному прикреплению). Длина резецированного фрагмента — 8–12 см [12, 39].

Скрапинг ахилла. При дегенеративных изменениях ахилла или выраженной вентральной неоваскуляризации выполняется ventral scraping — скарификация переднего паратенона ахилла специальным распатором. Это обеспечивает разрыв нейроваскулярных пучков, отвечающих за ноцицепцию [16, 19, 39].

Закрытие. Шов паратенона, кожный шов. Дренаж по показаниям. Иммобилизация: первичная partial weight-bearing в нейтральной позиции или с heel lift; через 2 нед — полная нагрузка с heel raise.

Результаты Calder 2015. В когорте Calder из 32 элитных атлетов после открытой плантарэктомии достигнут возврат к спорту 100 % при медианном сроке 10 нед; VISA-A улучшилась с 49 до 88 при 12-месячном наблюдении [12, 39]. Критически: в опубликованной серии Calder в 2016 году у большинства резецированных плантарисов гистологически тендинотических изменений не выявлено — это аргумент для интерпретации PFS как преимущественно адгезивной паратенонопатии в ранних фазах [12].

Мини-инвазивная (УЗ-навигированная) плантарэктомия

Smith и Alfredson описали технику УЗ-навигированной плантарис-релиза в 2017–2019 годах с кадаверной валидацией [41]. Hickey и Lee со Stephen опубликовали в 2019 году подробное техническое описание процедуры под полной УЗ-навигацией без открытого доступа [42]. Принцип — введение 18G или 21G иглы под УЗ-контролем в плантарис-плоскость на уровне midportion, гидродиссекция паратенона физиологическим раствором и тенотомия плантариса специальной иглой-крючком или скальпельным лезвием с малым гейджем.

Преимущества: сокращение разреза (точечный прокол 2–3 мм), снижение интраоперационной травмы, ускорение реабилитации (полная нагрузка с 1-го дня), отсутствие риска повреждения медиальной икроножной кожной ветви. Возврат к беговой нагрузке — 4–6 нед, к соревновательной — 8 нед [41, 42].

Ограничения: ограниченная визуализация дегенеративных зон ахилла и невозможность полноценного ventral scraping — это аргумент в пользу выбора открытой хирургии при выраженной дегенеративной фазе [21, 26].

WALANT-плантарэктомия по Alfredson–Masci

WALANT — модальность с местной анестезией без турникета. Применена Alfredson и Masci для удаления плантариса в комбинации с дебридментом неоваскуляризации ахилла под УЗ-контролем [26, 27]. Пациент бодрствует, общается, активная плантарная и дорсифлексия в ходе вмешательства подтверждает корректную мобилизацию плантариса. Серия Alfredson 2023 с 1-летним наблюдением (Combined Midportion Achilles and Plantaris Tendinopathy) показала улучшение VISA-A с медианы 36 до 86 и удовлетворённость 94 % [27].

Алгоритм WALANT-плантарэктомии. УЗ-навигированная анестезия лидокаином с эпинефрином в плантарис-плоскость → УЗ-навигированный мини-разрез 1 см → выделение плантариса под прямой визуализацией и УЗ-контролем → резекция → скрапинг ахилла под УЗ-контролем → шов кожи. Длительность процедуры — 30–45 мин амбулаторно.

Послеоперационное ведение

Стандартный протокол [12, 26, 27]: 1) 0–2 нед: walking boot или эластичный бинт с heel lift, частичная или полная нагрузка по толерантности; 2) 2–4 нед: переход к обычной обуви с heel raise, ходьба, велоэргометр; 3) 4–6 нед: лёгкий бег по ровной поверхности; 4) 6–8 нед: беговая прогрессия, реинтродукция изометрики и низко-нагрузочной эксцентрики; 5) 8–12 нед: спорт-специфическая работа, возврат к соревновательной деятельности у атлетов.

UTC-контроль в послеоперационном периоде показывает стабилизацию или регрессию красной фракции в течение 3–6 мес [1, 30]. Полная нормализация архитектуры может потребовать 12 мес и более.

Сравнение тактик и авторская позиция

Прямого РКИ между открытой, мини-инвазивной и WALANT-хирургией PFS нет. Доказательная база — серии случаев с разными группами и разными конечными точками. На основании опубликованных данных у атлетов с реактивной фазой PFS и сохранным ахиллом предпочтительна мини-инвазивная или WALANT-плантарэктомия с быстрой реабилитацией [26, 27, 41, 42]. У пациентов с дегенеративной фазой (фокальные зоны фибрилл-лосса на УЗИ, конфлюентная красная фракция на UTC) предпочтительна открытая хирургия с возможностью полноценного ventral scraping [12, 19, 39]. У пациентов с изолированной плантарис-тендинопатией при нормальном ахилле — изолированная плантарэктомия без скрапинга [2, 28].

Авторская позиция: при подтверждённом PFS у спортсмена в реактивной фазе с подтверждённой дегенеративной динамикой на UTC задержка операции «на ещё один курс консерватива» — частая ошибка, ведущая к пропуску сезона и формированию устойчивого дегенеративного субстрата. Решение об операции должно приниматься совместно со спортивной командой и пациентом, опираясь на динамику UTC, а не только на ВАШ-шкалу боли.

Осложнения

Интраоперационные

1. Повреждение медиальной икроножной кожной ветви (medial sural cutaneous branch). Редкое, но возможное при открытой плантарэктомии; даёт устойчивую гипестезию или дизестезию по медиальному краю стопы. Профилактика — аккуратный кожный доступ с идентификацией нерва [40].

2. Ятрогенный разрыв медиальной крюральной фасции при high-volume brisement или агрессивной гидродиссекции. Может пролонгировать реабилитацию у спортсмена на 4–8 нед. Профилактика — low-volume protocol Koh [1].

3. Неполная резекция плантариса при типах IV–V по Olewnik (прикрепление к крюральной фасции или веерообразное распределение волокон) — оставленная часть может поддерживать симптоматику. Решение — расширение разреза или повторная мини-инвазивная процедура.

Ранние послеоперационные

1. Поверхностная раневая инфекция — редкое осложнение (<2 % в опубликованных сериях), управляется стандартным образом [12, 26].

2. Гематома паратенон-зоны — типично разрешается консервативно; при выраженной инфильтрации показана аспирация под УЗ-контролем.

3. Замедленное заживление кожи у пациентов с сахарным диабетом или периферической васкулопатией — учитывается на этапе показаний.

Поздние

1. Резидуальная медиальная боль. Описана у 5–15 % пациентов; чаще связана с неполной резекцией плантариса (тип IV–V) или с дегенеративным субстратом ахилла, не охваченным скрапингом [26]. Решение — повторная имиджинг-оценка и при необходимости — открытая ревизионная хирургия.

2. Адгезивная контрактура медиальной крюральной фасции — редкое осложнение после открытой хирургии; даёт ограничение дорсифлексии и требует физиотерапевтической работы или, в выраженных случаях, повторного релиза.

3. Разрыв ахилла. Описан как анекдотическое осложнение после внутрисухожильных стероидных инъекций при ошибочной диагностике PFS как midportion AT; правильный подход к паратеноновой блокаде риска не несёт [1, 24].

4. Дисфункция самой плантарис-мышцы. Резекция плантариса не приводит к измеримому функциональному дефициту — это эмпирически подтверждено многолетней практикой Alfredson, Calder и Smith [12, 28, 41].

Осложнения консервативной терапии

Главное — потеря времени. Продолжение эксцентрики Alfredson при PFS дольше 8 нед без ответа — типичная ошибка, ведущая к прогрессии в дегенеративную фазу. Серия Pollock у элитных атлетов прямо демонстрирует, что отсроченная диагностика плантарис-патологии коррелирует с более длинным временем возврата и более высокой частотой рецидивов [22, 23]. Это сильный аргумент для ранней целевой имиджинг-оценки у пациента с медиальной точечной болью.

Реабилитация

Принципы

Реабилитация после плантарэктомии строится на трёх принципах: раннее восстановление полной дорсифлексии без боли, поэтапная нагрузка с контролем имиджинга при необходимости, реинтродукция беговой и спортивной нагрузки по толерантности. Главное отличие от midportion AT — отсутствие необходимости в длительной эксцентрической программе после удаления плантариса.

Фазы

Фаза 1 (0–2 нед): защита раны и контроль воспаления. Walking boot или эластичный бинт с heel lift 8–12 мм. Частичная или полная нагрузка по толерантности. Изометрика плантарной флексии. Контроль раны на 7–10 день.

Фаза 2 (2–4 нед): восстановление полной дорсифлексии. Heel raise сохраняется в обычной обуви. Велоэргометр без сопротивления, плавание (после снятия швов), ходьба с прогрессирующим объёмом. Лёгкая концентрическая работа триплекс-мышц.

Фаза 3 (4–6 нед): реинтродукция беговой нагрузки. Бег по ровной поверхности, начало с 5 мин, прибавление 5 мин в неделю. Поэтапное снижение heel raise. Лёгкая эксцентрика на уровне ступени без её опускания.

Фаза 4 (6–8 нед): беговая прогрессия. Прогрессирующий объём, ускорения, повороты. Полноценная эксцентрика по Alfredson при отсутствии медиальной боли (после плантарэктомии она безопасна, поскольку компрессионный фактор устранён).

Фаза 5 (8–12 нед): спорт-специфика и возврат. У атлетов — спорт-специфическая работа, соревновательная нагрузка по плану медицинского штаба команды. У бегунов-любителей — возврат к плановой беговой программе.

Контрольные точки и решение о возврате

Критерии возврата к спорту: отсутствие медиальной боли при полной дорсифлексии с осевой нагрузкой, восстановление силы плантарной флексии 90 % контралатеральной, способность выполнить 25 одиночных подъёмов на носок без боли, нормализация структуры на UTC (опционально у элитных атлетов) [1, 26].

В серии Alfredson WALANT-плантарэктомии средний срок возврата к полной спортивной активности — 8–12 нед [27, 28]. В когорте Calder с открытой хирургией — медиана 10 нед [12, 39]. Эти ориентиры соответствуют стандартной midportion AT после конструктивной хирургии.

Эпидемиология возврата к спорту

В когортах элитных атлетов с плантарэктомией возврат к преморбидному уровню активности достигается у 85–95 % при сроке наблюдения 12–24 мес [12, 26, 27, 39]. Это существенно выше, чем при изолированном консервативном лечении midportion AT в общей популяции (50–70 % по разным сериям), что косвенно подтверждает реальность плантарис-компонента в рефрактерных случаях.

Прогноз

Общие ориентиры

При своевременной диагностике (в реактивной или ранней нарушенной репарации фазе по Cook–Purdam) и адекватном выборе тактики прогноз PFS благоприятный. Полноценное возвращение к спорту достигается в 85–95 % случаев после плантарэктомии [12, 26, 27]. При отсроченной диагностике с переходом в дегенеративную фазу прогноз ухудшается: остаточные дегенеративные зоны ахилла могут сохранять симптоматику даже после устранения плантариса и требовать дополнительной хирургической работы (скрапинг, эксцизия зоны фибрилл-лосса) [12, 19, 39].

Факторы благоприятного прогноза

1. Ранняя диагностика (продолжительность симптомов <6 мес).
2. Реактивная или ранне-нарушенной репарации фаза по UTC.
3. Тип I–II по Olewnik (автономный плантарис без интратендинозной инвагинации).
4. Отсутствие сопутствующей инсерционной AT.
5. Возраст <40 лет и сохранная биомеханика стопы.

Факторы неблагоприятного прогноза

1. Длительность симптомов >12 мес.
2. Конфлюентная красная фракция на UTC (дегенеративная фаза).
3. Тип IV–V по Olewnik с интратендинозной инвагинацией.
4. Сопутствующий инсерционный плантарис-вариант.
5. История многократных интратендинозных инъекций (PRP, аутокровь, кортикостероид).
6. Сахарный диабет, периферическая васкулопатия.

Долгосрочные данные

Серии с долгосрочным наблюдением (>5 лет) пока единичны. В когортах Calder и Alfredson с наблюдением 12–24 мес рецидивов после плантарэктомии практически не зарегистрировано [12, 27, 28]. Это согласуется с биологической логикой: устранение анатомического субстрата компрессии устраняет и патогенез. Однако данные за пределами 5 лет ограничены, и долгосрочные исходы — открытое поле для проспективных регистров. В РФ систематических данных по PFS нет.

Ограничения доказательной базы

Уровень доказательности по PFS оценивается как С (серии случаев, кадаверные исследования, малые когорты без рандомизации и без контрольных групп) — ни одной публикации с РКИ-дизайном по плантарэктомии не существует, систематических обзоров высокого качества нет. Это означает, что конкретные цифры успешности следует интерпретировать с осторожностью. Все ключевые тактические решения — точное окно показаний к хирургии, выбор открытой vs мини-инвазивной техники, протокол реабилитации — основаны на консенсусе экспертов и опыте центров, а не на воспроизведённых рандомизированных данных.

Источники

1. Koh E, Mason M, Tan S, Boyle J. Imaging of plantaris friction syndrome. Clin Radiol. 2018;73(10):855–864. doi: 10.1016/j.crad.2018.05.023.

2. Alfredson H, Spang C, Masci L. Surgical plantaris tendon removal for patients with plantaris tendon-related pain only and a normal Achilles tendon: a case series. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018;4(1):e000462. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000462. PMID: 30588327.

3. Spang C, Alfredson H, Ferguson M, Roos B, Bagge J, Forsgren S. The plantaris tendon: a narrative review focusing on anatomical features and clinical importance. Bone Joint J. 2016;98-B(10):1312–1319. doi: 10.1302/0301-620X.98B10.37939. PMID: 27694583.

4. Alfredson H. Persistent pain in the Achilles mid-portion? Consider the plantaris tendon as a possible culprit! Br J Sports Med. 2017;51(10):833–834. doi: 10.1136/bjsports-2016-097360. PMID: 28235758.

5. Olewnik Ł, Wysiadecki G, Polguj M, Topol M. Anatomic study suggests that the morphology of the plantaris tendon may be related to Achilles tendinitis. Surg Radiol Anat. 2017;39(1):69–75. doi: 10.1007/s00276-016-1682-1. PMID: 27155667.

6. Stephen JM, Marsland D, Masci L, Calder JD, Daou HE. Differential Motion and Compression Between the Plantaris and Achilles Tendons: A Contributing Factor to Midportion Achilles Tendinopathy? Am J Sports Med. 2018;46(4):955–960. doi: 10.1177/0363546517745291. PMID: 29253349.

7. Olewnik Ł, Landfald IC, Tubbs RS, Polguj M. Does the Anatomical Type of the Plantaris Tendon Influence the Management of Midportion Achilles Tendinopathy? J Clin Med. 2025;14(15):5478. doi: 10.3390/jcm14155478. PMID: 40807104.

8. Patra A, Tiwari V, Asghar A, Singla RK. Newly proposed classification of plantaris tendon insertion based on branching patterns: a morphological study. Folia Morphol (Warsz). 2025. doi: 10.5603/fm.103897. PMID: 40007220.

9. Olewnik Ł, Landfald IC, Tubbs RS. Proximal origin variants of the plantaris muscle: a classification-based review with surgical and radiological implications. Surg Radiol Anat. 2026. doi: 10.1007/s00276-026-03828-8. PMID: 41686284.

10. Olewnik Ł, Landfald IC. The Plantaris Muscle Is Not Vestigial: Developmental, Comparative, and Functional Evidence for Its Significance. Biology (Basel). 2025;14(6):696. doi: 10.3390/biology14060696. PMID: 40563947.

11. Rougereau G, Cumpana C, Cohen Bittan J, Boisrenoult P. From anatomy to imaging: Towards a reliable MRI classification of the plantaris tendon. Foot Ankle Surg. 2026. doi: 10.1016/j.fas.2026.05.002. PMID: 42151011.

12. Calder JD, Stephen JM, van Dijk CN. Plantaris Excision Reduces Pain in Midportion Achilles Tendinopathy Even in the Absence of Plantaris Tendinosis. Orthop J Sports Med. 2016;4(12):2325967116673978. doi: 10.1177/2325967116673978. PMID: 28203584.

13. Kurtys K, Gonera B, Olewnik Ł, Polguj M. Is the plantaris muscle the most undefined human skeletal muscle? Anat Sci Int. 2021;96(1):150–151. doi: 10.1007/s12565-020-00586-4. PMID: 33159667.

14. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(6):409–416. doi: 10.1136/bjsm.2008.051193. PMID: 18812414.

15. Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med. 2016;50(19):1187–1191. doi: 10.1136/bjsports-2015-095422. PMID: 27127294.

16. Spang C, Alfredson H, Docking SI, Masci L, Andersson G. The plantaris tendon in association with mid-portion Achilles tendinosis: tendinosis-like morphological features and presence of a non-neuronal cholinergic system. Histol Histopathol. 2013;28(5):623–632. PMID: 23378267.

17. Spang C, Renström L, Forsgren S. Marked expression of TNF receptors in human peritendinous tissues including in nerve fascicles with axon damage. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2017;17(3):199–209. PMID: 28860425.

18. Alfredson H, Masci L, Bjur D, Forsgren S, Cools A. Ultrasound and surgical inspection of plantaris tendon involvement in chronic painful insertional Achilles tendinopathy. BMJ Open Sport Exerc Med. 2021;7(1):e000979. doi: 10.1136/bmjsem-2020-000979. PMID: 33786196.

19. Ruergård A, Spang C, Alfredson H. Results of minimally invasive Achilles tendon scraping and plantaris tendon removal in patients with chronic midportion Achilles tendinopathy. SAGE Open Med. 2019;7:2050312118822642. doi: 10.1177/2050312118822642. PMID: 30728966.

20. van Sterkenburg MN, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Good outcome after stripping the plantaris tendon in patients with chronic mid-portion Achilles tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(8):1362–1366. doi: 10.1007/s00167-011-1514-0. PMID: 21541711.

21. Venugopal V, Fleming TA, Mee M. An update on current concepts and management of mid-substance Achilles tendinopathy. Bone Joint J. 2026;108-B(3). doi: 10.1302/0301-620X.108B3.BJJ-2025-0431.R2. PMID: 41763254.

22. Pollock N, Dijkstra P, Calder J, Chakraverty R. Plantaris injuries in elite UK track and field athletes over a 4-year period: a retrospective cohort study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(7):2287–2292. doi: 10.1007/s00167-014-3409-3. PMID: 25362249.

23. Pollock N, Patel A, Chakraverty J, Suokas A, James SL, Chakraverty R. Time to return to full training is delayed and recurrence rate is higher in intratendinous (‘c’) acute hamstring injury in elite track and field athletes: clinical application of the British Athletics Muscle Injury Classification. Br J Sports Med. 2016;50(5):305–310. doi: 10.1136/bjsports-2015-094657. PMID: 26888072.

24. Malliaras P, Gravare Silbernagel K, Cook J. Diagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are critical to a clinical assessment of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109185. PMID: 40240126.

25. Docking SI, Rosengarten SD, Cook J. Achilles tendon structure improves on UTC imaging over a 5-month pre-season in elite Australian football players. Scand J Med Sci Sports. 2016;26(5):557–563.

26. Masci L, Neal BS, Wynter Bee W, Spang C, Alfredson H. Achilles Scraping and Plantaris Tendon Removal Improves Pain and Tendon Structure in Patients with Mid-Portion Achilles Tendinopathy. J Clin Med. 2021;10(12):2695. doi: 10.3390/jcm10122695. PMID: 34207436.

27. Alfredson H, Waldén M, Roberts D, Spang C, Bazala P, Masci L. Combined Midportion Achilles and Plantaris Tendinopathy: A 1-Year Follow-Up Study after Ultrasound and Doppler-Guided Plantaris Tendon Scraping and Mini-Surgical Removal. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):438. doi: 10.3390/medicina59030438. PMID: 36984438.

28. Alfredson H, Waldén M. Tendinopathic Plantaris but Normal Achilles Tendon Found in About One-Fifth of Patients Not Responding to Conservative Treatment for Mid-Portion Achilles Pain. Open Access J Sports Med. 2024;15:23–29. doi: 10.2147/OAJSM.S456389. PMID: 38617130.

29. Kurtys K, Gonera B, Olewnik Ł, Ruzik K, Polguj M. A highly complex variant of the plantaris tendon insertion and its potential clinical relevance. Anat Sci Int. 2020;95(4):553–559. doi: 10.1007/s12565-020-00540-4. PMID: 32248353.

30. Docking SI, Rio E, Cook J, Carey D, Fortington L. Quantification of Achilles and patellar tendon structure on imaging does not enhance ability to predict self-reported symptoms beyond grey-scale ultrasound and previous history. J Sci Med Sport. 2019;22(2):145–150. doi: 10.1016/j.jsams.2018.07.016. PMID: 30098975.

31. Masci L, Spang C, van Schie HT, Alfredson H. How to diagnose plantaris tendon involvement in midportion Achilles tendinopathy — clinical and imaging findings. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:97. doi: 10.1186/s12891-016-0955-5. PMID: 26912241.

32. Goller SS, Kajdi GW, Sutter R, Pfirrmann CWA, Rosskopf AB. Assessment of calf muscle constitution in chronic Achilles tendon disease using Dixon-based MRI. Skeletal Radiol. 2025;54(2):241–250. doi: 10.1007/s00256-024-04845-7. PMID: 39661156.

33. Ryskalin L, Fulceri F, Gesi M, Soldani P. Ultrasonographic measurements of gastro-soleus fascia thickness in midportion Achilles tendinopathy: A pilot study. Ann Anat. 2024;255:152321. doi: 10.1016/j.aanat.2024.152321. PMID: 39186962.

34. Landfald IC, Podgórski M, Olewnik Ł. Ultrasound elastography to guide compression therapy for gastrocnemius trigger points in runners. Sci Rep. 2025;15:36412. doi: 10.1038/s41598-025-25902-8. PMID: 41290931.

35. Alfredson H, Masci L. Sharp pain in a normal Achilles tendon of a professional female football player was related to a plantaris tendon variant. J Med Case Rep. 2021;15(1):518. doi: 10.1186/s13256-021-03131-7. PMID: 34657632.

36. Mattiussi G, Moreno C. Percutaneous Electrochemical Debridement of the Plantaris Tendon. J Am Podiatr Med Assoc. 2018;108(6):528–532. doi: 10.7547/17-078. PMID: 34670342.

37. Rabusin CL, Menz HB, McClelland JA, Evans AM, Malliaras P, Docking SI, et al. Efficacy of heel lifts versus calf muscle eccentric exercise for mid-portion Achilles tendinopathy (HEALTHY): a randomised trial. Br J Sports Med. 2021;55(9):486–492. doi: 10.1136/bjsports-2019-101776. PMID: 32988930.

38. van Sterkenburg MN, van Dijk CN. Injection treatment for chronic mid-portion Achilles tendinopathy: do we need that many alternatives? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(4):513–515.

39. Calder JD, Freeman R, Pollock N. Plantaris excision in treatment of non-insertional Achilles tendinosis in elite athletes. Br J Sports Med. 2015;49(23):1532–1534.

40. Bedi HS, Jowett C, Ristanis S, Docking S, Cook J. Plantaris Excision and Ventral Paratendinous Scraping for Achilles Tendinopathy in an Athletic Population. Foot Ankle Int. 2016;37(4):386–393.

41. Smith J, Alfredson H, Masci L, Sellon JL, Woods CD. Sonographically Guided Plantaris Tendon Release: A Cadaveric Validation Study. PM R. 2019;11(1):56–63. doi: 10.1016/j.pmrj.2018.05.024. PMID: 29908296.

42. Hickey B, Lee J, Stephen J, Calder J. It is possible to release the plantaris tendon under ultrasound guidance: a technical description of ultrasound guided plantaris tendon release. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(9):2924–2926. doi: 10.1007/s00167-019-05451-0. PMID: 30847522.