Повреждения сухожилий малоберцовых мышц

Патология малоберцовых сухожилий — одна из наиболее часто пропускаемых причин хронической боли по латеральной поверхности голеностопного сустава. По данным Dombek и соавт. (2003), до 40% повреждений малоберцовых сухожилий первоначально расцениваются как «хроническое растяжение связок голеностопного сустава», что ведёт к запоздалой диагностике и неудовлетворительным функциональным результатам [1]. По данным радиологического обзора Hallinan и соавт. (2019), при первичном клиническом осмотре выявляется лишь около 60% повреждений малоберцовых сухожилий, особенно на фоне сопутствующей латеральной нестабильности связок [25].

Малоберцовые сухожилия являются ключевыми динамическими стабилизаторами латерального отдела голеностопного сустава. Они обеспечивают эверсию и подошвенное сгибание стопы, а также противодействуют инверсии — основному механизму латеральной нестабильности. Функциональная взаимосвязь между латеральными связками и малоберцовыми сухожилиями настолько тесна, что недостаточность одной системы закономерно перегружает другую [12].

Спектр патологии малоберцовых сухожилий включает три основные группы: (1) подвывих и вывих сухожилий из ретромаллеолярной борозды; (2) тендинопатия и продольные разрывы; (3) полный разрыв сухожилий. Каждая из этих групп имеет свои этиологические факторы, диагностические критерии и алгоритмы лечения, которые рассматриваются ниже.

Факторы риска патологии малоберцовых сухожилий

Эпидемиология

Точные данные о распространённости патологии малоберцовых сухожилий ограничены в связи с высокой частотой гиподиагностики. По данным популяционных исследований, подвывих малоберцовых сухожилий составляет 0,3–0,5% всех повреждений голеностопного сустава, однако реальные цифры значительно выше с учётом пропускаемых диагнозов.

Патология преимущественно встречается у спортсменов: горнолыжников, футболистов, баскетболистов, танцоров, бегунов на длинные дистанции. Подвывих сухожилий наиболее типичен для лыжных травм (до 1% всех лыжных травм). Тендинопатия и разрывы чаще развиваются у пациентов с хронической латеральной нестабильностью голеностопного сустава и варусной деформацией стопы.

Мужчины и женщины поражаются приблизительно одинаково. Средний возраст проявления симптомов — 20–50 лет. Частота сопутствующего повреждения малоберцовых сухожилий при хирургическом лечении хронической латеральной нестабильности составляет 25–77% [3].

Анатомия

Мышцы и сухожилия

Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus) берёт начало от головки и верхних двух третей латеральной поверхности малоберцовой кости, а также от межмышечных перегородок. Сухожилие проходит позади латеральной лодыжки, огибает латеральную стенку пяточной кости, пересекает подошвенную поверхность стопы в кубовидной борозде и прикрепляется к основанию I плюсневой кости и медиальной клиновидной кости. Функция — подошвенное сгибание I луча, эверсия и подошвенное сгибание стопы.

Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) начинается от нижних двух третей латеральной поверхности малоберцовой кости. Её мышечное брюшко располагается глубже и кпереди от сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Сухожилие проходит по ретромаллеолярной борозде, прилегая непосредственно к кости (медиальнее сухожилия peroneus longus), и прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Функция — преимущественно эверсия стопы.

В ретромаллеолярной области сухожилие brevis располагается медиальнее (ближе к кости), а longus — латеральнее (поверхностнее). Эта топография имеет прямое значение для понимания механизма продольных разрывов brevis: при эверсии longus прижимает brevis к заднему краю малоберцовой кости, вызывая механический импинджмент.

Ретромаллеолярная борозда

Борозда на задней поверхности дистального отдела малоберцовой кости — основная анатомическая структура, удерживающая малоберцовые сухожилия. По данным анатомических исследований, вогнутая борозда присутствует лишь у 70–89% населения; у 11–30% людей борозда плоская или конвексная, что является одним из главных предрасполагающих факторов к подвывиху сухожилий [4].

Средняя глубина борозды составляет 2–3 мм, длина — около 1–2 см. Увеличение глубины борозды обеспечивается фиброхрящевым ободком, расположенным по заднелатеральному краю малоберцовой кости.

Верхний удерживатель малоберцовых сухожилий (SPR)

Верхний удерживатель (superior peroneal retinaculum, SPR) — главный статический стабилизатор малоберцовых сухожилий в ретромаллеолярной области. Представляет собой фиброзную ленту шириной 1–2 см, идущую от заднелатерального края малоберцовой кости к латеральной стенке пяточной кости. SPR образует крышу ретромаллеолярного канала, удерживая сухожилия в борозде.

Классификация типов прикрепления SPR (Davis и соавт., 1994) [5]:

Типы I и IV считаются наименее устойчивыми к отрыву, что повышает риск подвывиха сухожилий.

Нижний удерживатель малоберцовых сухожилий (IPR)

Нижний удерживатель (inferior peroneal retinaculum, IPR) расположен дистальнее латеральной лодыжки и разделяет сухожилия longus и brevis на уровне пяточной кости. Является продолжением нижнего удерживателя разгибателей. Его повреждение клинически менее значимо, чем повреждение SPR.

Малоберцовый бугорок пяточной кости

Костный выступ на латеральной поверхности пяточной кости, расположенный на 2–3 см дистальнее верхушки латеральной лодыжки. Разделяет сухожилия longus (идёт ниже бугорка) и brevis (идёт выше бугорка). Гипертрофия малоберцового бугорка (более 5 мм) может вызывать стеноз и тендинопатию [6].

Os peroneum

Сесамовидная кость, расположенная в толще сухожилия peroneus longus на уровне кубовидной борозды или пяточно-кубовидного сустава. Встречается у 10–20% популяции [7]. Может быть одноядерной, двуядерной или многоядерной. Клиническое значение: перелом os peroneum или его дистальная миграция — патогномоничный признак разрыва сухожилия peroneus longus.

По данным радиологического обзора Hallinan и соавт. (2019), оссифицированная os peroneum встречается лишь у 20% людей, в 60% случаев она двусторонняя, а двудольная (bipartite) форма составляет около 30% наблюдений [25]. При отсутствии оссификации структура определяется как фиброхрящевой узелок (fibrocartilaginous nodule, FCN) приблизительно на 17% МРТ-исследований; на T2-взвешенных изображениях FCN даёт повышенный сигнал за счёт аггрекана и протеогликанов, что может имитировать очаговую тендинопатию или разрыв [25].

Кровоснабжение

Малоберцовые сухожилия получают кровоснабжение из ветвей малоберцовой артерии проксимально и латеральной пяточной артерии дистально. Зона наименьшей васкуляризации («водораздел») расположена на уровне задней поверхности латеральной лодыжки — именно здесь чаще всего развиваются дегенеративные изменения и продольные разрывы [8].

Низко расположенное мышечное брюшко peroneus brevis

Анатомический вариант, при котором мышечное брюшко brevis распространяется дистально в ретромаллеолярный канал. Встречается у 12–25% популяции [9]. Увеличение объёма мышечной ткани в ограниченном пространстве борозды повышает давление и предрасполагает как к подвывиху, так и к продольным разрывам brevis.

Добавочная малоберцовая мышца (peroneus quartus)

Добавочная мышца, встречающаяся, по данным Hallinan и соавт. (2019), у 7–22% людей; чаще всего берёт начало от брюшка peroneus brevis и прикрепляется к ретротрохлеарному возвышению пяточной кости [25]. Дополнительный объём в ретромаллеолярном канале вызывает тесноту и растяжение SPR, что ассоциируется с продольным расщеплением сухожилий (преимущественно brevis), тендинозом, теносиновитом и вывихом сухожилий [25]. От низко расположенного брюшка brevis её отличает самостоятельное сухожильное прикрепление к пяточной кости; у низко расположенного брюшка brevis сухожилие сохраняет нормальное прикрепление к основанию V плюсневой кости.

Классификация

Патология малоберцовых сухожилий классифицируется по анатомическому типу поражения. Детальные градации (классификация Eckert & Davis для подвывиха и классификация Sobel для разрывов brevis) приведены в соответствующих разделах ниже.

Подвывих и вывих малоберцовых сухожилий

Этиология и патогенез

Острый подвывих или вывих малоберцовых сухожилий возникает при резком рефлекторном сокращении малоберцовых мышц на фоне тыльного сгибания и эверсии стопы. Классический механизм — лыжная травма: внезапная тыльная флексия стопы при фиксированной в креплении пятке [10]. Аналогичные повреждения встречаются в футболе, баскетболе, на льду.

При резком сокращении мышц в условиях тыльного сгибания давление внутри ретромаллеолярного канала резко возрастает, SPR отрывается от своего костного прикрепления — и сухожилия смещаются кпереди от латеральной лодыжки.

По данным Hallinan и соавт. (2019), подвывих и вывих в ретромаллеолярной области чаще затрагивают длинную малоберцовую мышцу, чем короткую: при всех типах повреждения SPR именно peroneus longus в большей степени склонна к смещению, хотя страдать могут оба сухожилия [25].

Предрасполагающие факторы:

• Плоская или конвексная ретромаллеолярная борозда (11–30% популяции)
• Низко расположенное мышечное брюшко brevis
• Гипермобильность и недостаточность SPR (типы I и IV прикрепления по Davis [5])
• Латеральная нестабильность голеностопного сустава — часто сопутствует
• Перенесённые переломы малоберцовой кости

Степени повреждения SPR

Классификация Eckert & Davis (1976) — интраоперационные данные (n=73) [10]:

Eckert и Davis описали классификацию на основании интраоперационных находок у 73 пациентов. Она остаётся актуальной и определяет выбор хирургической тактики. Ряд авторов дополнительно выделяют IV степень — отрыв SPR от пяточной кости (а не от малоберцовой), что встречается исключительно редко [12].

Клиническая картина

Пациенты описывают щёлканье или ощущение «выскальзывания» по наружной поверхности лодыжки. Боль локализуется позади латеральной лодыжки, усиливается при ходьбе по неровной поверхности и при активной эверсии.

Ключевые симптомы:

• Болезненность при пальпации непосредственно позади и проксимальнее верхушки латеральной лодыжки (а не кпереди от неё — в отличие от повреждения ATFL)
• Провокационный тест подвывиха: при активном сокращении малоберцовых мышц против сопротивления из положения тыльного сгибания — визуальное или пальпаторное смещение сухожилий
• Тест циркумдукции: ротационные движения стопы провоцируют щёлканье
• Положительный тест опасения (apprehension): при попытке пассивного смещения сухожилий кпереди пациент рефлекторно напрягает мышцы

Отдельную форму представляет внутривлагалищный подвывих (intrasheath subluxation) — сухожилия меняются местами внутри неповреждённого канала без выхода кпереди от лодыжки. Эта форма не сопровождается видимым смещением и диагностируется преимущественно при динамическом УЗИ [13]. Hallinan и соавт. (2019) выделяют два типа внутривлагалищного подвывиха: тип A — смещение peroneus longus кпереди от интактного сухожилия brevis; тип B (встречается реже) — смещение peroneus longus через продольный разрыв brevis [25]. Диагностический тест выбора — динамическое УЗИ с резистивным тыльным сгибанием стопы.

Критически важно: до 40% случаев первоначально расцениваются как растяжение латеральных связок [1]. Ключ к дифференциальной диагностике — точная локализация болезненности (позади лодыжки, а не кпереди) и наличие щёлканья.

Диагностика

МРТ информативна для оценки состояния SPR, морфологии борозды, сопутствующих повреждений сухожилий и связок. На аксиальных срезах определяется смещение сухожилий кпереди от латеральной лодыжки, отёк в области SPR.

Динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ) — золотой стандарт диагностики подвывиха. Позволяет визуализировать смещение сухожилий в реальном времени при активной эверсии или циркумдукции. По данным Neustadter и соавт. (2004), чувствительность динамического УЗИ для подвывиха достигает 100%, тогда как статическая МРТ может не выявить нестабильность сухожилий [14]. По данным Hallinan и соавт. (2019), при провокации тыльным сгибанием и эверсией динамическое УЗИ существенно превосходит МРТ в выявлении подвывиха сухожилий (чувствительность 100% против 23%) [25].

КТ используется для оценки глубины и морфологии ретромаллеолярной борозды, что важно для планирования операции углубления борозды. Также позволяет выявить костный фрагмент при III степени по Eckert & Davis.

Рентгенография — при III степени (кортикальный отрыв) может определяться симптом костного фрагмента («fleck sign») позади дистального отдела малоберцовой кости.

Лечение

Консервативное лечение

При остром первичном подвывихе допустима попытка консервативного лечения: иммобилизация гипсовой повязкой или жёстким ортезом на 6 недель в положении подошвенного сгибания и инверсии стопы. Цель — заживление SPR в анатомическом положении.

Однако результаты консервативного лечения неудовлетворительны: частота рецидива составляет 50–75% [12, 15]. У спортсменов рецидив практически неизбежен, поэтому большинство авторов рекомендуют раннее хирургическое лечение у активных пациентов.

Хирургическое лечение

Описано более 20 методик оперативного лечения подвывиха малоберцовых сухожилий. Современные подходы включают следующие основные техники.

1. Углубление ретромаллеолярной борозды (groove deepening) с репарацией SPR

Наиболее распространённая и эффективная современная методика [16, 17]. Через латеральный доступ выполняется ревизия ретромаллеолярного канала, SPR отсепаровывается. Хрящевой покров борозды поднимается единым лоскутом с помощью тонкого долота. Подлежащая кость углубляется кюреткой или бором на 4–6 мм. Хрящевой лоскут укладывается обратно, SPR рефиксируется к краю малоберцовой кости через костные туннели или якорные фиксаторы.

Результаты: 85–95% хороших и отличных результатов, рецидив подвывиха менее 5% [16, 17].

2. Изолированная репарация/реконструкция SPR

Прямая рефиксация SPR к малоберцовой кости якорными фиксаторами. Без углубления борозды частота рецидива выше — до 10–16% [17]. Поэтому изолированная репарация SPR показана только при нормальной (вогнутой) морфологии борозды.

3. Костноблокирующие процедуры (bone block)

Методики Kelly (1920) и DuVries (1965): создание костного гребня по заднелатеральному краю малоберцовой кости путём остеотомии и смещения костного фрагмента. Формируется механический барьер для смещения сухожилий. Исторически значимы, но в настоящее время уступают углублению борозды из-за риска раздражения сухожилий выступающим костным фрагментом.

4. Перенаправление сухожилий

Перемещение малоберцовых сухожилий под пяточно-малоберцовую связку (CFL) — методика Jones (1932). Представляет исторический интерес; в современной практике практически не применяется из-за нарушения биомеханики.

Рекомендуемый алгоритм: при плоской или конвексной борозде — углубление борозды с репарацией SPR; при нормальной (вогнутой) борозде — репарация SPR ± аугментация; при сопутствующей латеральной нестабильности — одномоментная реконструкция связок.

Тендинопатия и продольные разрывы

Peroneus brevis

Продольные разрывы сухожилия peroneus brevis — наиболее частая патология малоберцовых сухожилий. Впервые детально описаны Sobel и соавт. (1992) на основании анатомических и клинических исследований [11].

Механизм повреждения: сухожилие brevis располагается между задним краем малоберцовой кости (медиально) и сухожилием longus (латерально). При рефлекторном сокращении малоберцовых мышц longus прижимает brevis к острому заднемедиальному краю малоберцовой кости, вызывая продольное расщепление сухожилия. Процесс усугубляется при наличии плоской борозды, низко расположенного мышечного брюшка или подвывиха сухожилий.

Классификация Sobel (1992) [11]:

По данным анатомических исследований, продольные разрывы brevis обнаруживаются более чем в 10% кадаверных образцов, что свидетельствует о высокой распространённости даже бессимптомной патологии [11].

Связь с латеральной нестабильностью: DiGiovanni и соавт. (2000) в проспективном исследовании выявили повреждения малоберцовых сухожилий у 25–77% пациентов, оперированных по поводу хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава [3]. Это подтверждает необходимость обязательной ревизии малоберцовых сухожилий при любом хирургическом вмешательстве на латеральных связках.

Peroneus longus

Разрывы сухожилия peroneus longus встречаются реже, чем brevis. Типичные локализации:

• На уровне os peroneum — перелом или фрагментация сесамовидной кости приводит к повреждению окружающего сухожилия. Клинический синдром — болевой синдром os peroneum (painful os peroneum syndrome, POPS), описанный Sobel и соавт. (1994) [7]. POPS включает: латеральную боль стопы на уровне кубовидной кости, болезненность при пальпации os peroneum, боль при резистивной эверсии.
• В кубовидной борозде — стеноз и механическое повреждение при прохождении сухожилия под подошвенной поверхностью стопы.
• На уровне малоберцового бугорка пяточной кости — при гипертрофии бугорка более 5 мм происходит компрессия сухожилия.

Продольные разрывы longus чаще расположены на уровне малоберцового бугорка, где сухожилие огибает костный выступ.

Анатомические зоны разрывов peroneus longus (Brandes & Smith). Hallinan и соавт. (2019) приводят деление повреждений длинной малоберцовой по трём анатомическим зонам: зона A — от SPR до латеральной лодыжки; зона B — на уровне малоберцового бугорка пяточной кости; зона C — от кубовидной кости до места прикрепления сухожилия [25]. Наиболее частая локализация патологии — зона C (77% наблюдений); все полные разрывы peroneus longus происходили именно в зоне C, тогда как частичные разрывы чаще встречались в зоне B вблизи малоберцового бугорка [25]. Кубовидный тоннель — самый частый участок разрывов длинной малоберцовой из-за резкого поворота сухожилия и высоких сдвиговых нагрузок. По кадаверным данным, расчётная распространённость разрывов малоберцовых сухожилий составляет 11–37%, а при разрыве peroneus longus сопутствующий разрыв brevis обнаруживается примерно в трети случаев [25].

Клиническая картина тендинопатии

• Хроническая боль по латеральной поверхности голеностопного сустава и стопы, усиливающаяся при физической нагрузке
• Боль локализуется позади и ниже латеральной лодыжки, распространяется по ходу сухожилий
• Отёчность вдоль сухожильного влагалища
• Слабость эверсии — проверяется изометрическим сокращением против сопротивления
• Крепитация при движениях сухожилий — признак тендосиновита

Важно: тендинопатия малоберцовых сухожилий часто сосуществует с латеральной нестабильностью голеностопного сустава. Дифференциальная диагностика затруднена, так как оба состояния вызывают боль по латеральной поверхности и усиливаются при инверсионных нагрузках. Тщательная пальпация (связки — кпереди от лодыжки, сухожилия — позади и ниже) и специфические тесты помогают разграничить патологию.

Диагностика

МРТ — основной метод визуализации. Характерные находки:

• Выпот в сухожильном влагалище (высокий сигнал на T2)
• C-образная деформация brevis на аксиальных срезах — патогномоничный признак продольного разрыва (нормальное сухожилие округлое или бобовидное)
• Повышение внутрисухожильного сигнала на T2 — тендинопатия
• Дистальная миграция os peroneum — признак разрыва longus

По данным Lamm и соавт. (2004), чувствительность МРТ для выявления продольных разрывов brevis составляет 83%, специфичность — 75% [18].

УЗИ — динамическая оценка позволяет визуализировать сухожилия при движении, выявить тендосиновит, продольные разрывы, подвывих. Преимущество — возможность сравнения с контралатеральной стороной в реальном времени.

Хирургическое лечение тендинопатии и продольных разрывов

Показания к операции: неэффективность консервативного лечения (НПВС, иммобилизация, физиотерапия) в течение 3–6 месяцев; выраженные продольные разрывы на МРТ.

1. Дебридмент и тубуляризация (при поражении менее 50% поперечного сечения)

Через латеральный доступ выполняется ревизия сухожильного влагалища, синовэктомия. Дегенеративные ткани иссекаются, продольный разрыв ушивается непрерывным обвивным швом (рассасывающийся шовный материал 2-0 или 3-0), восстанавливая тубулярную форму сухожилия. Результаты: 80–90% хороших и отличных исходов [19].

2. Тенодез (при поражении более 50% поперечного сечения или невосстанавливаемом дефекте)

Нежизнеспособная часть сухожилия иссекается; оставшийся фрагмент фиксируется боковым швом («бок-в-бок») к интактному рядом расположенному сухожилию. Например, при невосстанавливаемом разрыве brevis — тенодез к longus, и наоборот. Проксимальная и дистальная культи подшиваются к интактному сухожилию нерассасывающимися швами через несколько точек фиксации [20].

3. Реконструкция аллографтом (при массивных дефектах)

При обширных дегенеративных изменениях обоих сухожилий выполняется мостовидная пластика сухожильным аллографтом [21]. Применяется редко, так как в большинстве случаев хотя бы одно сухожилие пригодно для тенодеза.

4. Коррекция сопутствующей патологии

Ключевой принцип — устранение причины, а не только следствия:

• При подвывихе сухожилий — одномоментное углубление борозды с репарацией SPR
• При латеральной нестабильности — реконструкция связок (Broström–Gould)
• При варусной деформации заднего отдела стопы (cavovarus) — остеотомия пяточной кости (Dwyer) для коррекции оси нагрузки
• При гипертрофии малоберцового бугорка — резекция бугорка

Невнимание к сопутствующей патологии — основная причина неудовлетворительных результатов хирургического лечения [12].

Разрыв малоберцовых сухожилий

Острый разрыв

Полный острый разрыв малоберцовых сухожилий — редкая патология. Чаще всего возникает при прямой травме (порез, рваная рана), закрытых переломах голеностопного сустава с интерпозицией сухожилия в зону перелома или при инъекционном повреждении.

Изолированный острый разрыв peroneus longus встречается чаще, чем brevis. Механизм — резкая инверсия при эксцентрическом сокращении мышцы.

Лечение: при остром полном разрыве показана ранняя хирургическая репарация. Концы сухожилия сопоставляются и сшиваются швом по Кракову (Krackow locking stitch) нерассасывающейся нитью. При диастазе более 2 см — мостовидная пластика или пересадка сухожилия.

Хронический / дегенеративный разрыв

Хронический разрыв peroneus longus на уровне os peroneum: при фрагментации os peroneum проксимальная культя сухожилия ретрагируется, дистальная подвергается дегенерации. На рентгенограммах определяется миграция os peroneum проксимально (в сравнении со здоровой стороной).

Рентгенологические критерии разрыва при POPS. По данным Hallinan и соавт. (2019), при интактном сухожилии фрагменты os peroneum обычно разделены менее чем на 2 мм; диастаз более 6 мм надёжно указывает на повреждение (перелом либо расхождение двудольной кости) [25]. Проксимальное смещение фрагмента os peroneum на ≥10 мм проксимальнее пяточно-кубовидного сустава на боковой рентгенограмме (или ≥20 мм на косой проекции) ассоциировано с полным разрывом сухожилия [25]. Степень ретракции os peroneum отражает уровень сопутствующего повреждения удерживателей: в норме os подтягивается до уровня IPR, разрыв IPR допускает миграцию до латеральной лодыжки, а дополнительный разрыв SPR — ретракцию на уровень голени [25].

Хронический разрыв brevis: тотальная дегенерация сухожилия с невозможностью прямой репарации.

Транспозиция сухожилия длинного сгибателя I пальца (FHL transfer)

Транспозиция сухожилия длинного сгибателя I пальца (flexor hallucis longus, FHL transfer) — золотой стандарт лечения при невосстанавливаемом повреждении одного или обоих малоберцовых сухожилий [22].

Обоснование выбора FHL:

• Мощная мышца с большим поперечным сечением
• Синергист подошвенного сгибания — компенсирует потерю peroneus longus
• Расположена непосредственно медиальнее малоберцовых сухожилий — удобный доступ
• Потеря изолированного сгибания I пальца компенсируется длинным сгибателем пальцев (FDL) за счёт перекрёстных соединений
• Направление тяги может быть адаптировано для восстановления эверсии

Техника одноразрезной методики:

1. Латеральный доступ по ходу малоберцовых сухожилий
2. Ревизия: удаление нежизнеспособных тканей, оценка каждого сухожилия
3. Идентификация сухожилия FHL в заднемедиальном отделе — между задней поверхностью большеберцовой кости и сухожилием Ахилла
4. Рассечение FHL как можно дистальнее
5. Проведение FHL через костный туннель в основании V плюсневой кости (при замещении brevis) или I плюсневой кости (при замещении longus)
6. Фиксация интерференционным винтом или трансоссальными швами

Результаты: по данным литературы, FHL transfer обеспечивает 85–95% удовлетворительных результатов, включая восстановление активной эверсии и возврат к спортивной активности [22].

Сопутствующая патология

Патология малоберцовых сухожилий редко бывает изолированной. Понимание ассоциированных состояний критически важно для успешного лечения.

Латеральная нестабильность голеностопного сустава сосуществует в 25–77% случаев [3]. Механизм: хроническая нестабильность приводит к повторным эпизодам инверсии → рефлекторная перегрузка малоберцовых сухожилий → тендинопатия и разрывы. Обратная связь: недостаточность малоберцовых сухожилий ослабляет динамическую стабилизацию → прогрессирование нестабильности.

Кавоварусная деформация стопы (pes cavovarus) — варусное положение заднего отдела стопы смещает ось нагрузки медиально, увеличивая натяжение малоберцовых сухожилий. По данным Manoli и Graham (2005), до 30% пациентов с рецидивирующей патологией малоберцовых сухожилий имеют нескорректированный cavovarus [23]. Без корригирующей остеотомии пяточной кости рецидив практически неизбежен.

Переломы лодыжек — при переломах наружной лодыжки малоберцовые сухожилия могут ущемляться в зоне перелома или смещаться в результате повреждения SPR. Необходима обязательная ревизия ретромаллеолярного канала при открытой репозиции переломов малоберцовой кости.

Практическая рекомендация: при любом хирургическом вмешательстве на латеральном отделе голеностопного сустава (реконструкция латеральных связок, остеосинтез малоберцовой кости, артроскопия) необходимо обязательно осмотреть состояние малоберцовых сухожилий и SPR.

Дифференциальная диагностика

Реабилитация

Протокол реабилитации зависит от выполненного вмешательства, но опирается на общие принципы поэтапного восстановления.

Ключевое правило раннего периода — исключение активной инверсии и эверсии до 6 недель для защиты репарации сухожилия и SPR.

После тенодеза или FHL transfer фазы удлиняются на 2–4 недели: полная нагрузка с 6-й недели, эверсионная тренировка с 8–10-й недели, возврат к спорту не ранее 4–6 месяцев. После изолированной репарации удерживателя возможно умеренное ускорение протокола. Возврат к спорту после репарации сухожилия в среднем составляет 3–6 месяцев.

Бандажирование или тейпирование голеностопного сустава во время спортивной активности рекомендуется в течение 6–12 месяцев после операции.

Осложнения

Специфические осложнения хирургического лечения

Системные и общие осложнения

• Тромбоз глубоких вен — профилактика низкомолекулярными гепаринами в период иммобилизации
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) — редко, требует мультидисциплинарного лечения

Результаты

Систематический обзор Davda и соавт. (2017) подтвердил высокую эффективность хирургического лечения подвывиха и тендинопатии малоберцовых сухожилий при условии одномоментной коррекции всех выявленных патологических факторов [2].

Хуже всего результаты у пациентов с нескорректированной варусной деформацией заднего отдела стопы: частота рецидива достигает 30–40% [23].

Прогноз

Прогноз при патологии малоберцовых сухожилий зависит от нескольких ключевых факторов.

Благоприятные прогностические факторы:

• Своевременная диагностика и лечение
• Одномоментная коррекция всех выявленных патологий (связки + сухожилия + деформация)
• Молодой возраст, высокий уровень мотивации
• Нормальная ось заднего отдела стопы или выполненная корригирующая остеотомия

Неблагоприятные прогностические факторы:

• Запоздалая диагностика (годы хронической боли)
• Нескорректированная кавоварусная деформация — основная причина рецидивов
• Дегенеративные изменения обоих сухожилий с потерей более 50% ткани
• Фиксированная деформация, не поддающаяся остеотомии

Спортсмены: возврат к прежнему уровню активности возможен у большинства пациентов. Saxena и Cassidy (2003) сообщили о возврате к спорту у 14 из 16 атлетов (около 87%) после хирургического лечения разрывов малоберцовых сухожилий при среднем сроке возврата к активности около 3,5 месяца [24]. При FHL transfer сроки возврата увеличиваются до 4–6 месяцев.

Заключение: патология малоберцовых сухожилий требует высокого индекса подозрения при любой хронической латеральной боли в голеностопном суставе. Целенаправленный осмотр, динамическое УЗИ и МРТ позволяют установить точный диагноз. Хирургическое лечение высокоэффективно при условии комплексного подхода — устранения как самого повреждения сухожилий, так и всех предрасполагающих и сопутствующих факторов: подвывиха, нестабильности связок и деформации стопы.

Алгоритм выбора тактики лечения

Подвывих / вывих

Острый подвывих → Гипс 6 нед (подошвенное сгибание + инверсия)
  → Рецидив (50–75%) → Хирургическое лечение
  → Успех → Наблюдение

Хронический / рецидивирующий подвывих:
  → КТ: морфология борозды
    → Плоская/конвексная → Углубление борозды + репарация SPR (90–95%)
    → Нормальная (вогнутая) → Репарация SPR ± аугментация (84–90%)
  → Сопутствующая латеральная нестабильность → + реконструкция связок (Broström)

Тендинопатия / продольные разрывы

Консервативное лечение 3–6 мес (НПВС, ортез, физиотерапия)
  → Успех → Наблюдение
  → Неэффективно → МРТ → Хирургия

Хирургическая тактика зависит от степени поражения:
  → менее 50% сечения → Дебридмент + тубуляризация (80–90%)
  → более 50% сечения → Тенодез «бок-в-бок» к интактному сухожилию (75–85%)
  → Оба сухожилия нежизнеспособны → FHL transfer (85–95%)

Обязательно: коррекция сопутствующей патологии!
  → Cavovarus → остеотомия пяточной кости (Dwyer)
  → Латеральная нестабильность → Broström–Gould
  → Гипертрофия малоберцового бугорка → резекция

Полный разрыв

Острый (менее 3 нед) → Прямая репарация швом Кракова
Хронический, диастаз менее 2 см → Шов «конец-в-конец»
Хронический, диастаз более 2 см или дегенерация → FHL transfer

Критерии выбора FHL transfer

Источники

1. Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Merriman LM, Callahan M. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):250–258. PMID: 14566716.
2. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N. Peroneal tendon disorders. EFORT Open Rev. 2017;2(6):281–292. PMID: 28736620.
3. DiGiovanni BF, Fraga CJ, Cohen BE, Shereff MJ. Associated injuries found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2000;21(10):809–815. PMID: 11128010.
4. Kumai T, Benjamin M. The histological structure of the malleolar groove of the fibula in man: its direct bearing on the displacement of peroneal tendons and their surgical repair. J Anat. 2003;203(3):257–262. PMID: 12924825.
5. Davis WH, Sobel M, Deland J, Bohne WH, Patel MB. The superior peroneal retinaculum: an anatomic study. Foot Ankle Int. 1994;15(5):271–275. PMID: 7951966.
6. Hyer CF, Dawson JM, Philbin TM, Berlet GC, Lee TH. The peroneal tubercle: description, classification, and relevance to peroneus longus tendon pathology. Foot Ankle Int. 2005;26(11):947–950. PMID: 16309609.
7. Sobel M, Pavlov H, Geppert MJ, Thompson FM, DiCarlo EF, Davis WH. Painful os peroneum syndrome: a spectrum of conditions responsible for plantar lateral foot pain. Foot Ankle Int. 1994;15(3):112–124. PMID: 7951939.
8. Petersen W, Bobka T, Stein V, Tillmann B. Blood supply of the peroneal tendons: injection and immunohistochemical studies of cadaver tendons. Acta Orthop Scand. 2000;71(2):168–174. PMID: 10852323.
9. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. Relationship of a low-lying muscle belly to tears of the peroneus brevis tendon. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2003;32(11):541–544. PMID: 14653483.
10. Eckert WR, Davis EA Jr. Acute rupture of the peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(5):670–672. PMID: 932065.
11. Sobel M, Geppert MJ, Olson EJ, Bohne WH, Arnoczky SP. The dynamics of peroneus brevis tendon splits: a proposed mechanism, technique of diagnosis, and classification of injury. Foot Ankle. 1992;13(7):413–422. PMID: 1427534.
12. Oden RR. Tendon injuries about the ankle resulting from skiing. Clin Orthop Relat Res. 1987;(216):63–69. PMID: 3815972.
13. Raikin SM, Elias I, Nazarian LN. Intrasheath subluxation of the peroneal tendons. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):992–999. PMID: 18451390.
14. Neustadter J, Raikin SM, Nazarian LN. Dynamic sonographic evaluation of peroneal tendon subluxation. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(6):1595–1601. PMID: 15547196.
15. McLennan JG. Treatment of recurrent dislocation of the peroneal tendons. Am J Sports Med. 1980;8(6):432–436. PMID: 7435761.
16. Zoellner G, Clanton T. Recurrent dislocation of the peroneal tendon. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(2):292–294. PMID: 422618.
17. Kollias SL, Ferkel RD. Fibular grooving for recurrent peroneal tendon subluxation. Am J Sports Med. 1997;25(3):329–335. PMID: 9167812.
18. Lamm BM, Myers DT, Dombek MF, Mendicino RW, Catanzariti AR, Saltrick K. Magnetic resonance imaging and surgical correlation of peroneus brevis tears. J Foot Ankle Surg. 2004;43(1):30–36. PMID: 14752761.
19. Krause JO, Brodsky JW. Peroneus brevis tendon tears: pathophysiology, surgical reconstruction, and clinical results. Foot Ankle Int. 1998;19(5):271–279. PMID: 9622416.
20. Redfern D, Myerson M. The management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle Int. 2004;25(10):695–707. PMID: 15566700.
21. Mook WR, Parekh SG, Nunley JA. Allograft reconstruction of peroneal tendons: operative technique and clinical outcomes. Foot Ankle Int. 2013;34(9):1212–1220. PMID: 23613331.
22. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W. Staged reconstruction for chronic rupture of both peroneal tendons using Hunter rod and flexor hallucis longus tendon transfer. Foot Ankle Int. 2006;27(8):591–597. PMID: 16919211.
23. Manoli A 2nd, Graham B. The subtle cavus foot, “the underpronator,” a review. Foot Ankle Int. 2005;26(3):256–263. PMID: 15766431.
24. Saxena A, Cassidy A. Peroneal tendon injuries: an evaluation of 49 tears in 41 patients. J Foot Ankle Surg. 2003;42(4):215–220. PMID: 12907932.
25. Hallinan JTPD, Wang W, Pathria MN, Smitaman E, Huang BK. The peroneus longus muscle and tendon: a review of its anatomy and pathology. Skeletal Radiol. 2019;48(9):1329–1344. PMID: 30770941.