Повреждения латеральных связок составляют около 25% всех спортивных травм, а хроническая нестабильность выявляется почти у половины лиц с растяжением голеностопного сустава в анамнезе. В обзоре разобраны двухпучковое строение передней таранно-малоберцовой связки и комплекс LFTCL, биомеханика ротационной нестабильности по данным трупных исследований, точность клинических тестов и лучевых методов с указанием доверительных интервалов, хирургическая тактика от анатомической репарации Broström-Gould до аугментации шовной лентой и реконструкции трансплантатом. Отдельно приведены сопоставление трупных биомеханических данных с клиническими исходами, структура осложнений по систематическим обзорам, собственные интраоперационные наблюдения автора и его данные о позднем спаде функции после шва.
- Хроническая нестабильность выявляется у 46% лиц с растяжением в анамнезе против 25% в активной популяции в целом.
- Отсроченный осмотр информативнее острого: чувствительность теста выдвижного ящика растёт с 21% до 61%.
- У каждого третьего пациента с хронической нестабильностью выявляется хрящевое повреждение.
- Прирост прочности конструкции с лентой получен на трупном материале и не равен клиническому превосходству.
Повреждения латеральных связок голеностопного сустава — самая частая травма в спорте. Значительная часть пациентов после первого эпизода сталкивается с повторными подворачиваниями и переходом состояния в хроническую форму, когда сустав теряет надёжность при обычной ходьбе по неровной поверхности.
Понимание двухпучкового строения передней таранно-малоберцовой связки и её роли в ротационной стабильности изменило подход к диагностике и хирургическому лечению. В обзоре собраны анатомия, биомеханика, точность диагностических приёмов и современная хирургическая тактика.
| Качество остаточной ткани | Методика |
|---|---|
| Отличное | Прямая репарация (Broström-Gould) |
| Умеренное | Репарация с аугментацией шовной лентой |
| Плохое, ревизия, ИМТ > 30 | Реконструкция свободным трансплантатом |
| Гипермобильность | Аугментация обязательна |
Эпидемиология
Масштаб проблемы в практике
Повреждения латеральных связок голеностопного сустава — наиболее частые травмы в спорте и повседневной физической активности. На их долю приходится около 25% всех спортивных травм [1]. Латеральный связочный комплекс страдает примерно в 85% растяжений голеностопного сустава [2].
Какие связки повреждаются
В серии из 639 острых повреждений голеностопного сустава (92 пациента с отрывным или компрессионным переломом авторы исключили из анализа связок) передняя таранно-малоберцовая связка была повреждена у 453 из 547 пациентов (82,8%), пяточно-малоберцовая — у 366 (66,9%), задняя таранно-малоберцовая — у 187 (34,2%) [3]. Изолированная травма пяточно-малоберцовой связки без передней таранно-малоберцовой встречается редко, поэтому повреждение обычно описывают как последовательное.
Переход в хроническую форму
В систематическом обзоре девяти исследований (3804 участника — военнослужащие, студенты, спортсмены и физически активные лица) распространённость хронической нестабильности в активной популяции составила 25% с разбросом 7–53%. Среди участников с растяжением голеностопного сустава в анамнезе показатель достигал 46% с разбросом 9–76% [4]. Растяжение в анамнезе повышает вероятность обнаружить хроническую нестабильность почти вдвое: у каждого второго такого пациента при целенаправленном опросе выявляются признаки состояния, требующего отдельной тактики. Широкий разброс значений отражает различия в возрасте, виде спорта и критериях включения, поэтому цифры отражают порядок величины.
Бремя повторных эпизодов
При каждом последующем эпизоде нестабильности возрастает риск сопутствующих повреждений — переломов лодыжек, остеохондральных повреждений таранной кости, травм синдесмоза, повреждений малоберцовых сухожилий. В отдалённом периоде хроническая нестабильность может приводить к посттравматическому артрозу голеностопного сустава.
Этиология и патогенез
Механизм острого повреждения
Типичный механизм — инверсия стопы при одновременном подошвенном сгибании [5]. Приземление после прыжка на ступне соперника, ходьба по неровной поверхности, резкая смена направления при беге — наиболее частые ситуации. В положении подошвенного сгибания ATFL максимально напряжена, тогда как CFL и PTFL расслаблены, что объясняет изолированное преимущественное повреждение ATFL при данном механизме.
Нагрузка передаётся последовательно: сначала разрывается ATFL, затем при более тяжёлой травме — CFL. PTFL повреждается крайне редко — лишь при полном вывихе таранной кости. Наиболее частая локализация разрывов — проксимальное прикрепление к малоберцовой кости, где рвётся общая зона прикрепления ATFL/CFL (по типу периостальной авульсии).
Патогенез хронической нестабильности
Хроническая нестабильность формируется при неполноценном заживлении связок после острой травмы. Ключевую роль играет внутрисуставная природа ATFLsup: находясь в среде синовиальной жидкости, он, по всей видимости, не способен к полноценной регенерации (аналог ПКС коленного сустава) [6]. Нераспознанная изолированная несостоятельность ATFLsup запускает прогрессирующий патологический каскад: увеличение внутренней ротации таранной кости → перегрузка дельтовидной связки → хондральные и остеохондральные повреждения → передние остеофиты → артроз.
При повторных растяжениях нарастает механическая разболтанность и нарушение проприоцепции. Дефицит проприоцепции — первичный или вторичный — ведёт к функциональной нестабильности: пациент ощущает «подворачивание» даже при минимальной объективной разболтанности.
Патоанатомия
Латеральный связочный аппарат голеностопного сустава включает: переднюю таранно-малоберцовую связку (ATFL), пяточно-малоберцовую связку (CFL) и заднюю таранно-малоберцовую связку (PTFL).
Передняя таранно-малоберцовая связка (ATFL) — плоская широкая связка длиной 15–20 мм, шириной 6–10 мм, толщиной ~2 мм. Идёт от переднего края малоберцовой кости (на 10 мм проксимальнее верхушки) к шейке таранной кости (на 18 мм проксимальнее подтаранного сустава) под углом 45° к горизонтали. Состоит из двух пучков:
- ATFLsup (верхний пучок) — внутрисуставной; идёт от переднего края малоберцовой кости к шейке таранной кости горизонтально; натягивается в подошвенном сгибании; не способен к самостоятельному заживлению (аналог ПКС).
- ATFLinf (нижний пучок) — внесуставной; начинается совместно с CFL от верхушки малоберцовой кости; соединён с CFL аркообразными волокнами; изометрическая структура. В трупном исследовании 32 препаратов расстояние между точками прикрепления верхнего пучка менялось с 12,6 мм в тыльном сгибании до 19,2 мм в подошвенном, у нижнего пучка оставалось 10,6 мм в обоих положениях [6].
Совокупность ATFLinf, CFL и аркообразных соединительных волокон формирует латеральный малоберцово-таранно-пяточный связочный комплекс (LFTCL) — единую функционально-анатомическую структуру.
Пяточно-малоберцовая связка (CFL) — цилиндрическая или веерообразная структура длиной 20–30 мм, в 1,5–2,5 раза прочнее ATFL. Располагается глубже сухожилий малоберцовых мышц. Пересекает подтаранный сустав перпендикулярно — критически важный стабилизатор латерального отдела при инверсии в нейтральном положении стопы. Угол между CFL и ATFL в сагиттальной плоскости — в среднем 105° (диапазон 70–140°).
Задняя таранно-малоберцовая связка (PTFL) — самая прочная, длиной ~20–26 мм, толщиной ~2 мм. Начинается от лодыжковой ямки малоберцовой кости, идёт горизонтально к задней поверхности таранной кости. Расслаблена в подошвенном сгибании, натянута в тыльном. Повреждается крайне редко.
Биомеханика ротационной нестабильности
Каждая латеральная связка выполняет стабилизирующую роль в зависимости от положения стопы:
- В тыльном сгибании — PTFL максимально напряжена, CFL натянута, ATFL расслаблена.
- В нейтральном положении — ATFL и CFL натянуты совместно.
- В подошвенном сгибании — ATFL натянута, CFL и PTFL расслаблены.
Трупные исследования показывают, что изолированное повреждение ATFL вызывает небольшой прирост разболтанности, тогда как после сочетанного пересечения ATFL и CFL прирост становится выраженным [7]. Пересечение CFL достоверно увеличивает наклон таранной кости в сравнении с состоянием после пересечения одной ATFL, при этом передняя трансляция не нарастает [8]. Работа с трёхмерным анализом показала, что после изолированного пересечения ATFL варусный наклон составляет 13°, а после дополнительного пересечения CFL достигает 23,8° [9]. Данные о полном отсутствии наклона при изолированном повреждении ATFL современными исследованиями не подтверждаются.
Принципиальный вывод: инверсия всегда сопровождается наружной ротацией голени. В интактном суставе она происходит на уровне подтаранного сустава. При потере связочной поддержки — между большеберцовой и таранной костями. Нестабильность является осевой ротационной — это объясняет симптомы при нормальных стресс-рентгенограммах.
Классификация
Острые повреждения (Grade I–III)
Классификация острых повреждений основана на степени нарушения целостности связок и клинической выраженности нестабильности:
| Степень | Морфология | Клиника | Нагрузка |
|---|---|---|---|
| Grade I | Микроразрывы, связка макроскопически интактна | Умеренная болезненность, минимальный отёк, без нестабильности | Полная нагрузка, незначительная хромота |
| Grade II | Частичный разрыв | Выраженный отёк, экхимоз, умеренная нестабильность при тестах | Нагрузка болезненна, хромота |
| Grade III | Полный разрыв одной или обеих связок | Значительный отёк, гематома, явная нестабильность, положительный dimple sign | Нагрузка невозможна или крайне болезненна |
Хроническая нестабильность: механическая и функциональная
Хроническая латеральная нестабильность — клинический синдром, при котором через 3 месяца после острого растяжения сохраняются жалобы и функциональные ограничения. Включает два самостоятельных компонента, нередко сосуществующих у одного пациента:
Механическая нестабильность — объективное патологическое увеличение подвижности в суставе. Обусловлена разволокнением и удлинением связочного аппарата, артрокинематическими ограничениями, синовиальным раздражением, дегенеративными изменениями. Объективно подтверждается клиническими тестами и инструментальными методами.
Функциональная нестабильность — субъективное ощущение нестабильности при минимальной или отсутствующей объективной разболтанности. Обусловлена дефицитом проприоцепции, нейромышечного контроля, постурального баланса и мышечной силы. Ряд авторов рассматривает функциональную нестабильность как недиагностированную нестабильность подтаранного сустава.
Микронестабильность и макронестабильность
Современная анатомическая концепция двухпучковой ATFL позволяет выделить (Nunes et al., 2024):
Микронестабильность — субклиническая нестабильность вследствие изолированного повреждения ATFLsup при интактном LFTCL-комплексе. Пациенты жалуются на субъективное ощущение «подворачивания», иногда с болью в латеральном желобе. Стандартные клинические тесты и стресс-рентгенография могут быть нормальными. Ранее нередко диагностировалась как переднелатеральный мягкотканный импиджмент. При нераспознавании запускает прогрессирующий каскад вплоть до артроза.
Макронестабильность — классическая хроническая латеральная нестабильность с объективно подтверждаемой разболтанностью.
Артроскопическая классификация (Hintermann)
Основана на объёме трансляции таранной кости при артроскопии стандартным артроскопом 4,5 мм:
| Степень | Артроскопические находки |
|---|---|
| Стабильный сустав | Некоторая трансляция, недостаточная для введения артроскопа в таранно-большеберцовое пространство |
| Умеренная нестабильность | Трансляция достаточна для введения артроскопа в переднее пространство, но заднелатеральные структуры не визуализируются |
| Выраженная нестабильность | Значительная трансляция, визуализируются заднелатеральные структуры (задняя нижняя межберцовая связка) |
| Выраженная глобальная нестабильность | Экструзия таранной кости с вовлечением медиальной стороны, визуализируются все задние структуры до межлодыжковой связки |
Французская классификация повреждений ATFL (артроскопическая)
| Степень | Описание |
|---|---|
| 0 | Нормальная интактная связка, нормальная толщина и натяжение |
| 1 | Растянутая связка без разрывов, снижено натяжение при пальпации крючком |
| 2 | Малоберцовый или таранный отрыв (с фиброзной тканью), нормальная толщина |
| 3 | Тонкая ATFL без механического сопротивления, с рубцовой тканью или без |
| 4 | Рубцовая ткань без остаточной связки — «лысая лодыжка» (bald malleolus) |
Клиническая картина
Острое повреждение
Пациенты описывают инверсионно-супинационный механизм: подворачивание стопы кнутри при приземлении после прыжка, ходьбе по неровной поверхности, занятиях спортом. Характерны:
- Острая боль в переднелатеральной области голеностопного сустава немедленно после травмы
- Быстро нарастающий отёк и гематома в области латеральной лодыжки
- Ограничение опоры — от лёгкой хромоты (Grade I) до невозможности наступить на ногу (Grade III)
- «Хлопок» или ощущение разрыва в момент травмы (характерно при Grade III)
Особый тип повреждения — отрывной перелом латеральных связок от малоберцовой кости: чаще у детей и пациентов старше 40 лет [10]. В серии из 169 пациентов с тяжёлой инверсионной травмой отрывной перелом выявлен у 26% [10]. Клинически он сходен с разрывом связки, для дифференцировки требуется рентгенография.
Хроническая нестабильность
Характерный симптомокомплекс:
- Повторные эпизоды подворотов стопы — при ходьбе по неровной поверхности, спуске по лестнице, занятиях спортом
- Ощущение «нестабильности», «подкашивания», «проваливания» голеностопного сустава (giving way)
- Хроническая боль или дискомфорт в переднелатеральной области — усиливается при нагрузке
- Периодический отёк после нагрузки
- Механические симптомы — щелчки, заклинивания (при сопутствующем импиджменте или ОХП)
- Снижение толерантности к физической нагрузке и ограничение спортивной активности
- Кавоварусная деформация стопы (высокий свод, варус пятки) — предрасполагающий фактор, требующий отдельной оценки при планировании стабилизации [11]
Сопутствующие повреждения
Острые повреждения латеральных связок редко бывают изолированными. При МРТ и артроскопии выявляются:
- Хрящевые повреждения таранной кости — у каждого третьего пациента с хронической нестабильностью [12]
- Повреждения малоберцовых сухожилий — оценка их состояния до операции входит в стандарт обследования при латеральной нестабильности [13]
- Повреждение синдесмоза — в серии острых растяжений у 31 из 547 пациентов (5,7%) [3]
Диагностика
Клинические тесты
Начинается с оценки обеих нижних конечностей в сравнении. При острой травме определяется локализация отёка, экхимозов, деформации. Распространение кровоподтёка на медиальную сторону указывает на возможное вовлечение дельтовидной связки.
При хронической нестабильности в положении стоя оцениваются:
- Ось заднего отдела стопы (варус/вальгус пятки)
- Высота свода стопы (pes cavus?)
- Peek-a-boo sign — «выглядывание» пятки при взгляде спереди, маркер скрытой кавоварусной деформации [11]
- Тест Coleman (стояние на блоке с выходом I плюсневой кости за край) — дифференцировка forefoot-driven и hindfoot-driven варуса
После исключения перелома по Оттавским правилам проводятся провокационные тесты. Пациент должен сидеть со свободно свисающими стопами — мышечное защитное напряжение является основной причиной ложноотрицательных результатов.
Тест переднего выдвижного ящика
Оценивает целостность ATFL. Техника: одной рукой фиксируется дистальный отдел голени, другой захватывается пятка. Стопа удерживается в лёгком подошвенном сгибании, пятка смещается кпереди с добавлением внутренней ротации (для исключения маскирующего влияния дельтовидной связки). Положительный результат — избыточное переднее смещение таранной кости по сравнению с контралатеральной стороной. По данным мета-анализа шести исследований (885 наблюдений) объединённая чувствительность теста составляет 54% (95% ДИ 35–71), специфичность 87% (95% ДИ 63–96) [14]. Отдельные работы дают более широкий разброс, а чувствительность заметно возрастает при отсроченном осмотре: с 21% в первые дни после травмы до 61% через 4–6 недель [15].
При разрыве ATFL может определяться симптом ямочки (dimple sign) — западение кожи на передней поверхности сустава, обусловленное втяжением капсулы в зону дефекта связки.
Тест наклона таранной кости
Оценивает целостность ATFL и CFL. Техника: стопа удерживается в лёгком подошвенном сгибании, к пятке прикладывается варусная (инвертирующая) нагрузка. Оценивается степень раскрытия латеральной щели голеностопного сустава. По данным мета-анализа положительный результат подтверждает повреждение пяточно-малоберцовой связки, при этом чувствительного клинического теста для этой связки на сегодня не описано [14].
Задний таранно-большеберцовый тест при микронестабильности
Диагностический приём для выявления повреждений ATFLsup. Техника: пациент лежит на спине, стопа в полном подошвенном сгибании упирается в стол, тазобедренный и коленный суставы согнуты. При лёгкой внутренней ротации стопы исследователь смещает голень кзади. Задняя трансляция большеберцовой и малоберцовой костей указывает на повреждение ATFLsup, натягивающегося именно в подошвенном сгибании.
Лучевая диагностика: выбор метода
Методы дополняют друг друга: рентгенография исключает перелом и оценивает ось заднего отдела, МРТ и УЗИ показывают связки и сопутствующие повреждения, артроскопия остаётся эталоном сравнения.
Рентгенография
Обязательный первый метод при любой травме голеностопного сустава — для исключения переломов: лодыжек, основания V плюсневой кости, переднего отростка пяточной кости, латерального отростка таранной кости. При острой травме — снимки без нагрузки в двух проекциях. При хронической нестабильности — снимки с нагрузкой (стоя), проекция Saltzman (осевая проекция заднего отдела) для оценки оси пятки.
Стресс-рентгенография
Ранее широко использовалась для объективизации нестабильности. Единого порога в литературе нет: применявшиеся критерии различаются между протоколами, в отдельных работах диагностически значимыми считались различия со здоровой стороной в 15° наклона таранной кости и 10 мм передней трансляции [16]. В настоящее время метод теряет актуальность: мышечное защитное сокращение и субъективность приложения нагрузки не позволяют воспроизвести стандартный стресс. Результаты достоверны лишь при использовании местной анестезии. Аппаратные стресс-системы (Telos, Kofoed) более воспроизводимы.
Ультразвуковое исследование
Доступный, экономичный, мобильный метод с возможностью динамической оценки в реальном времени. Позволяет раздельно визуализировать ATFLsup и ATFLinf — важно для диагностики микронестабильности. Динамическая оценка под ультразвуковым контролем позволяет выявить тонкие нарушения стабильности, недоступные при статической МРТ. Ограничение — оператор-зависимость.
Магнитно-резонансная томография
Основной метод визуализации мягкотканных повреждений. При трёхмерной МРТ чувствительность в выявлении полного разрыва ATFL составляет 83%, специфичность 82% [17]. Метод позволяет:
- Оценить морфологию латеральных связок (разрывы, рубцовые изменения, удлинение, гипоплазия)
- Выявить остеохондральные дефекты таранной кости
- Оценить малоберцовые сухожилия, синдесмоз, дельтовидную связку
- Диагностировать скрытые переломы, костные ушибы, импиджмент-синдромы
Трёхмерная объёмная МРТ позволяет идентифицировать ATFLsup и ATFLinf раздельно — ключевой инструмент диагностики микронестабильности. Низкая интенсивность сигнала ATFL на МРТ коррелирует с лучшими биомеханическими свойствами и благоприятным прогнозом. Ограничение: МРТ — статический метод, не предоставляющий информации о степени динамической нестабильности; морфологические изменения не всегда коррелируют с клиникой.
Компьютерная томография
Показана для: выявления подтаранных коалиций, детальной оценки остеохондральных повреждений и субхондральной кости, диагностики скрытых переломов, предоперационного планирования корригирующих остеотомий.
Артроскопия
Наиболее точный метод оценки внутрисуставного состояния. В исследованиях точности лучевых методов артроскопические находки принимаются за эталон сравнения [18]. Метод позволяет непосредственно визуализировать связки, определить степень повреждения (по французской классификации), выявить сопутствующие ОХП, импиджмент, синовит. Артроскопия особенно ценна перед реконструкцией: интраоперационная оценка качества остаточной связочной ткани определяет выбор методики. Хроническая нестабильность — не единая нозология: степень повреждения латеральных связок не коррелирует с хрящевыми повреждениями, тогда как повреждение медиальных связок связано с остеохондральной патологией.
Сводка диагностических тестов
| Тест | Чувствительность | Специфичность | Что оценивает |
|---|---|---|---|
| Тест переднего выдвижного ящика | 54% (95% ДИ 35–71) [14] | 87% (95% ДИ 63–96) [14] | Целостность ATFL |
| Тест переднего выдвижного ящика, отсроченный осмотр | 61% (95% ДИ 39–80) [15] | 100% (95% ДИ 77–100) [15] | Целостность ATFL через 4–6 нед. |
| Тест наклона таранной кости | Не определена [14] | Не определена [14] | Подтверждает повреждение CFL |
| Задний таранно-большеберцовый тест | Не определена | Не определена | Микронестабильность (ATFLsup) |
| Стресс-рентгенография | Не определена | Не определена | Пороги различаются между протоколами |
| Трёхмерная МРТ | 83% [17] | 82% [17] | Состояние связок, сопутствующая патология |
| Артроскопия | Эталон сравнения [18] | Эталон сравнения [18] | Внутрисуставная патология |
Дифференциальная диагностика
При подозрении на латеральную нестабильность необходимо исключить патологии, имитирующие или сопутствующие данному состоянию. Ряд из них требует одномоментного хирургического лечения.
Приоритет №1 — сопутствующие внутрисуставные повреждения
Эта группа определяет объём вмешательства. Хрящевое повреждение выявляется у каждого третьего пациента с хронической нестабильностью [12], и его обнаружение меняет план операции.
| Патология | Ключевые отличия | Диагностика |
|---|---|---|
| Остеохондральное повреждение таранной кости | Глубокая боль в суставе; механические симптомы (щелчки, заклинивания); боль при нагрузке без явных эпизодов giving way; нередко следствие хронической нестабильности | МРТ, КТ для оценки субхондральной кости [12] |
| Повреждение малоберцовых сухожилий | Боль проксимальнее и кзади от латеральной лодыжки; болезненность по ходу сухожилий при пальпации; боль при активной эверсии против сопротивления | УЗИ, МРТ; предоперационная оценка малоберцовых сухожилий входит в стандарт обследования [13] |
| Переднелатеральный импиджмент | Боль и болезненность в переднелатеральном желобе; усиливается при тыльном сгибании; часто следствие повторных растяжений | МРТ (мягкотканный тяж); артроскопия для верификации и лечения |
Другие источники нестабильности
Функциональная нестабильность голеностопного сустава при отрицательных тестах на латеральные связки требует поиска другого уровня повреждения.
| Патология | Ключевые отличия | Диагностика |
|---|---|---|
| Нестабильность подтаранного сустава | Ощущение нестабильности при ходьбе по неровной поверхности; боль в субтаранной области; нередко сосуществует с голеностопной нестабильностью | Тест наклона пяточной кости; стресс-рентгенография подтаранного сустава; МРТ (повреждение ITCL, CFL, LTCL) |
| Нестабильность синдесмоза | Болезненность при пальпации синдесмоза; положительный squeeze-тест; боль при наружной ротации; механизм — ротационная нагрузка | МРТ, КТ, функциональная рентгенография; WBCT наиболее информативна |
| Синдром sinus tarsi | Боль в области sinus tarsi; усиливается при супинации; может сочетаться с подтаранной нестабильностью | МРТ; диагностическая инфильтрация — купирование боли подтверждает диагноз |
Костная патология с тем же механизмом травмы
Инверсионный механизм даёт группу переломов, которые пропускаются при стандартном обследовании.
| Патология | Ключевые отличия | Диагностика |
|---|---|---|
| Перелом V плюсневой кости (avulsion, Jones) | Острая боль у основания V плюсневой кости; болезненность при пальпации | Рентгенография стопы в 3 проекциях |
| Перелом переднего отростка пяточной кости | Острая боль в sinus tarsi; точечная болезненность; механизм — инверсия и тыльное сгибание (тяга lig. bifurcatum) | Рентгенография в боковой проекции и проекции sinus tarsi; КТ |
| Перелом латерального отростка таранной кости (snowboarder’s fracture) | Боль под латеральной лодыжкой; болезненность при пальпации; характерен для сноубордистов | Рентгенография может не выявить; КТ — метод выбора |
Консервативное лечение
Консервативное лечение — первая линия терапии для подавляющего большинства острых повреждений латеральных связок голеностопного сустава. Методы направлены на купирование симптомов, укрепление вторичных динамических стабилизаторов (малоберцовых мышц), восстановление проприоцепции и профилактику рецидивов.
Острое повреждение: протокол PEACE & LOVE
Современный стандарт ведения основан на концепции PEACE & LOVE — пришедшей на смену RICE/PRICE [19]:
PEACE (острая фаза, первые дни):
- Protection (защита) — ограничение нагрузки для предотвращения усугубления повреждения
- Elevation (возвышенное положение) — для уменьшения отёка
- Avoid anti-inflammatories (избегать НПВС в первые 72 ч) — воспаление — часть репаративного процесса; раннее подавление может замедлять заживление
- Compression (компрессия) — эластичное бинтование для контроля отёка
- Education (обучение пациента) — разъяснение сроков восстановления, профилактика чрезмерного лечения
LOVE (подострая и хроническая фаза):
- Load (прогрессивная нагрузка) — постепенное увеличение нагрузки для стимуляции ремоделирования
- Optimism (позитивный настрой) — психологическая установка влияет на исход
- Vascularization (улучшение кровотока) — аэробная активность без боли
- Exercise (целенаправленные упражнения) — восстановление подвижности, силы, проприоцепции
Пошаговая тактика при острой травме связок, от первичного осмотра до решения об операции, разобрана в клиническом алгоритме .
При Grade III (полный разрыв) — короткий период иммобилизации в ортезном ботинке (до 3 нед.) с последующей проприоцептивной реабилитацией до 12 нед. Длительная иммобилизация нежелательна у спортсменов.
Хроническая нестабильность
Рецидивирующее растяжение при хронической нестабильности первоначально ведётся аналогично острому — с ортезированием. Клиническое улучшение наступает быстро (боль исчезает за несколько дней), что провоцирует преждевременный возврат к нагрузкам — формируется порочный круг повторных растяжений с нарастанием структурных повреждений.
Структурированная программа функциональной реабилитации с внешней поддержкой разрывает этот цикл. Пациенты с преобладанием функциональной нестабильности отвечают на реабилитацию лучше, чем с механической нестабильностью.
Компоненты программы:
- Упражнения на амплитуду движений — прежде всего восстановление тыльного сгибания
- Укрепление малоберцовых мышц (эверторов) как основных динамических стабилизаторов
- Проприоцептивная тренировка: балансировочные доски, нестабильные платформы (BOSU)
- Активность-специфический тренинг с нарастающей сложностью
Внешняя поддержка (ортезы, тейпирование) обеспечивает не только механическую стабильность, но и проприоцептивную обратную связь через кожные рецепторы.
Несмотря на адекватное консервативное лечение, у части пациентов сохраняются жалобы и повторные эпизоды подворачивания. Хроническая нестабильность выявляется у 46% лиц с растяжением голеностопного сустава в анамнезе [4]. Сохраняющаяся симптоматика служит основанием для хирургического лечения.
Хирургическое лечение
Показания
Хирургическое лечение хронической латеральной нестабильности показано пациентам, не достигшим улучшения после 3–6 месяцев консервативного лечения. С развитием артроскопических методик с низкой морбидностью ряд хирургов обосновывает раннее хирургическое вмешательство — до формирования сопутствующих хрящевых и сухожильных повреждений. Сторонники раннего вмешательства указывают на меньшую частоту рецидивов и более быстрый возврат к активности; сравнительных данных высокого уровня в пользу этого подхода пока нет.
При остром повреждении первичная хирургическая репарация рассматривается у спортсменов высокого уровня или при наличии сопутствующих повреждений (остеохондральные фрагменты, переломы).
Оценка качества остаточной связочной ткани
Выбор методики определяется качеством оставшейся связочной ткани — оптимально оценивается артроскопически при пальпации крючком:
| Качество | Описание | Тактика |
|---|---|---|
| Отличное | Чёткие края, плотная консистенция при захвате | Прямая репарация (реинсерция) |
| Умеренное | Фиброзная ткань, растянута, начально плотная но хрупкая | Репарация + аугментация |
| Плохое | Гипоплазия, рыхлая консистенция, нечёткие края | Реконструкция трансплантатом |
Анатомическая репарация: процедура Broström-Gould
Модифицированная процедура Broström — традиционный золотой стандарт при достаточном качестве остаточной ткани. В серии военнослужащих со средним сроком наблюдения 77,6 месяца отличный и хороший функциональный результат по системе Sefton получен у 95% пациентов, шкала AOFAS выросла с 71,6 до 95,6 балла [20]. Техника: разрез по передней поверхности латеральной лодыжки. Зона прикрепления на малоберцовой кости обрабатывается долотом. Якорный шов устанавливается на 10 мм выше верхушки малоберцовой кости вблизи суставной поверхности. Нити проводятся через ATFL и CFL; при натяжении комплекс подтягивается к малоберцовой кости; поверхностные волокна фиксируются к надкостнице непрерывным резорбируемым швом.
Модификация Gould — дополнительное перемещение нижнего удерживателя разгибателей к переднему краю малоберцовой кости. Эффективность дискуссионна: волокна ретинакулума идут перпендикулярно ATFL и не воспроизводят её биомеханику; ретинакулум может быть скудным.
Модификация Hintermann — использование полоски ретинакулума, фиксированной от шейки таранной кости к малоберцовой — точнее воспроизводит направление волокон ATFL.
Аугментация шовной лентой (InternalBrace)
Синтетическая лента, фиксированная анкерами в таранной и малоберцовой костях, аугментирует ATFL и дополнительно CFL. В трупных исследованиях нагрузка до разрушения конструкции с лентой составила 311,2 ± 52,6 Н против 165,3 ± 66,8 Н при изолированной анкерной репарации и 157,4 ± 63,9 Н у интактной связки [21]. Сопоставимые значения получены в независимой работе: 315,5 Н против 154,0 Н [22]. Эти данные отражают прочность конструкции в момент фиксации на трупном материале и не переносятся напрямую на клинический результат.
Клинически аугментация позволяет вернуться к спорту на 4–8 недель раньше, чем после стандартной процедуры Broström-Gould; авторы мета-анализа 13 исследований (1015 пациентов) отмечают, что сравнение носит описательный характер и опирается на две работы, а по AOFAS, FAOS, рецидиву, осложнениям, наклону и переднему смещению таранной кости различий нет [23]. В рандомизированном исследовании 119 пациентов возврат к прежнему уровню активности занял 13,3 недели с лентой против 17,5 недели после шва [24]. Раздражение малоберцового нерва и малоберцовых сухожилий после ленты встречается чаще, рецидив и ревизии — после изолированного шва [25]. В серии с суммарным наблюдением функциональные шкалы FAOS и FAAM выросли с 52,6 и 54,2 до 91,8 и 90,5 балла, рецидив нестабильности отмечен у 2,1% пациентов [26]. Аугментация особенно показана при генерализованной гипермобильности [27]: у таких пациентов риск рецидива механической нестабильности после шва в 4,79 раза выше, чем без гипермобильности, а отказ от ленты повышает риск осложнений в 2,95 раза; прямых сравнений шва с лентой и без неё именно у этих пациентов пока нет [28]. Может выполняться как дополнение к Broström, так и как самостоятельная процедура при дефиците нативной ткани.
Собственный опыт автора. Аугментация лентой прослежена у 62 пациентов: у 22 выполнена малоинвазивно через проколы, у 40 открыто. Открытая техника пошагово, с интраоперационными фотографиями, разобрана на странице техники ; малоинвазивный вариант показан на рис. 11.
Реконструкция свободным трансплантатом
Показания: ревизионные случаи, ИМТ >30, выраженная генерализованная гипермобильность, отсутствие или плохое качество нативной связочной ткани.
- Аутотрансплантат (m. gracilis, m. semitendinosus, свободная порция peroneus brevis): в серии анатомической реконструкции ATFL трансплантатом сухожилия полусухожильной мышцы шкала AOFAS выросла с 56,8 ± 10,5 до 90,2 ± 6,2 балла [29]. Реконструкция трансплантатом gracilis даёт меньше рецидивов по сравнению с процедурой Broström-Gould (повторные растяжения 0 против 26,7%) при более длительном восстановлении: полная нагрузка через 10,5 против 7,0 недели [30]
- Аллотрансплантат: сопоставимые результаты с аутотрансплантатом; исключает морбидность донорского места; предпочтителен при ревизиях
Неанатомические реконструкции: историческая роль
Исторически применявшиеся тенодезирующие процедуры (Watson-Jones, Evans, Chrisman–Snook). В настоящее время не рекомендуются как метод первичного лечения: ограничивают подтаранное движение и нарушают кинематику заднего отдела. В систематическом обзоре 19 исследований (882 пациента) AOFAS после анатомического шва составил 93,8 балла, после анатомической реконструкции 90,2, после тенодеза 86,5 [31]; при наблюдении более 10 лет потеря движений и вторичный артроз чаще встречались после неанатомических операций [32]. Компьютерное моделирование подтвердило увеличение контактного давления в подтаранном суставе. Могут рассматриваться лишь как вынужденная опция при ревизиях с критическим дефицитом ткани.
Артроскопические методики: общий принцип
Мета-анализы прямых сравнений показывают сопоставимые функциональные результаты артроскопической и открытой процедуры Broström по шкалам AOFAS и Karlsson при меньшей частоте раневых осложнений после артроскопии [33]. В мета-анализе 14 исследований (875 пациентов) после артроскопии ниже боль по ВАШ и возврат к спорту в среднем на 3,9 недели раньше; разница по AOFAS составила 0,36 балла и клинического значения не имеет [34]. К 2 годам наблюдения различий по AOFAS, Karlsson, ВАШ, Tegner, наклону и переднему смещению таранной кости нет [35]. В сетевом мета-анализе артроскопическая процедура Broström дала наибольший прирост AOFAS, а анатомические трансплантаты — наибольшее уменьшение переднего смещения и наклона таранной кости [36].
Артроскопическая репарация all-inside
Полностью артроскопическая репарация ATFL с минимальными разрезами. Варианты:
AIR без аугментации — артроскопическая реинсерция ATFL якорным швом. Требует достаточного объёма нативной ткани. Одновременно осматривается сустав и лечится внутрисуставная патология.
AIR с синтетической аугментацией (InternalBrace) — та же реинсерция с лентой; реабилитация как после открытой аугментации (см. раздел «Реабилитация»).
AIR с биологической аугментацией — использует нижний удерживатель разгибателей (IER) как собственную биологическую ткань: второй якорь проксимальнее ATFLsup, ретинакулум подшивается для усиления. Преимущество — отсутствие синтетических материалов.
Эндоскопическая реконструкция трансплантатом
Показана при полном отсутствии связочной ткани или ревизии. Трансплантат (m. gracilis, ≥11 см) проводится через костные туннели в таранной, малоберцовой и пяточной костях, воспроизводя ход ATFL и CFL. Фиксация: таранная кость — биоинтерференционный винт, малоберцовая — пуговица, пяточная — биоинтерференционный винт. Натяжение при вальгусном положении голеностопного под углом 90°. Более инвазивна, требует длительной реабилитации (ботинок 4 нед., ортез 2 нед., частичная нагрузка 4 нед.).
Алгоритм выбора хирургической методики
| Ситуация | Методика |
|---|---|
| Достаточная остаточная ткань ATFL/CFL | Анатомическая репарация (Broström ± аугментация InternalBrace) |
| Недостаточная ткань, ревизия, ИМТ >30, гипермобильность | Реконструкция трансплантатом |
| Варус пяточной кости (инфрамаллеолярный уровень) | Латерализующая остеотомия пяточной кости + реконструкция связок |
| Варус дистального отдела большеберцовой кости (супрамаллеолярный) | Корригирующая остеотомия (купольная/открывающая) + стабилизация |
| Сопутствующее ОХП | Этапное лечение ОХП (микрофрактуринг/AMIC) + стабилизация связок |
| Повреждение малоберцовых сухожилий | Одномоментный дебридмент/тубулярный шов + стабилизация |
Сопутствующие патологии: одномоментное лечение
Повреждения малоберцовых сухожилий. Чаще продольные неполные разрывы peroneus brevis. Тактика: дебридмент с тубулярными швами при сохранении достаточного объёма сухожилия; при утрате >1/3 — трансфер peroneus longus на brevis. Одномоментное устранение снижает частоту рецидивов нестабильности.
Остеохондральные повреждения (ОХП). Фрагмент >3 мм — фиксация винтами; поверхностные дефекты до 15 мм — дебридмент + микрофрактурирование; более крупные — мозаикопластика или заполнение губчатой костью; глубокие кистозные — аллотрансплантаты; перспективная альтернатива — васкуляризированный кортикально-периостальный трансплантат с медиального мыщелка бедра. Дополнительное лечение малых дефектов не улучшает среднесрочных результатов [37].
Инфрамаллеолярная деформация (варус пяточной кости). Остеотомия Dwyer (клиновидная, удаление латерального клина) или Z-образная остеотомия (большая вальгизация без укорочения). Коррекция — до или одновременно с реконструкцией связок.
Супрамаллеолярная деформация. Медиальная открывающая клиновидная остеотомия (небольшие угловые коррекции) или купольная остеотомия (бо́льшие коррекции с сохранением конгруэнтности сустава).
Осложнения
Ранние осложнения
- Повреждение поверхностного малоберцового нерва — наиболее частое неврологическое осложнение. По данным сравнительного анализа 44 исследований (2041 пациент) частота составляет 0,65% при открытой процедуре Broström-Gould и 2,3% при артроскопической [38]. Проявляется онемением по тыльной поверхности стопы, в большинстве случаев транзиторное
- Раневые осложнения — поверхностная или глубокая инфекция, расхождение краёв. Частота раневой инфекции 1,8% при открытой методике и 1,3% при артроскопической [38]; по данным мета-анализа шансы раневых осложнений при артроскопической процедуре достоверно ниже [33]
- Тромбоз глубоких вен — стандартная профилактика согласно протоколам учреждения
- Гематома — при недостаточном гемостазе; требует дренирования при нарастании
Поздние осложнения
- Рецидив нестабильности — 2,1% в серии с аугментацией лентой [26], 3,0% после процедуры Broström-Gould [38]; цифры получены в разных выборках, а в мета-анализе прямых сравнений рецидив после шва с лентой и без неё не различался [23]. Основные причины: неучтённая варусная деформация, генерализованная гипермобильность без аугментации, несоблюдение реабилитационного протокола, неверный выбор методики по качеству ткани, недиагностированная патология малоберцовых сухожилий
- Ограничение подвижности (stiffness) — чаще при неанатомических реконструкциях; потеря подтаранного движения при Evans/Chrisman-Snook процедурах
- Персистирующая боль — встречается у 13–35% оперированных [39]. Причины разнообразны: внутрисуставная патология (остеохондральные повреждения, мягкотканное или костное соударение, свободные тела, синовит), патология малоберцовых сухожилий, неврологические и внесуставные изменения [39]. Требует повторной диагностики
- Несостоятельность синтетической аугментации — частота в литературе не установлена; механизмы отказа приведены в разделе «Ревизионная хирургия»
- Посттравматический артроз — в отдалённом периоде при рецидиве нестабильности или нелеченных хрящевых повреждениях
- Подвывих малоберцовых сухожилий — при несостоятельности удерживателя малоберцовых мышц, нераспознанной до операции
Ревизионная хирургия
Основные причины несостоятельности первичной стабилизации: неучтённая варусная деформация, гипермобильность без аугментации, патология малоберцовых сухожилий, неверный выбор методики.
Классификация типов несостоятельности выделяет раннюю (техническая ошибка), промежуточную (нарушение биологического заживления) и позднюю (дегенеративная) формы [40]. При ревизии предпочтительна анатомическая реконструкция аллотрансплантатом.
Отказ аугментации лентой: собственные наблюдения. На ревизию после аугментации, выполненной в других клиниках, поступили 4 пациента: у трёх лента порвалась при повторной травме, у одного якорь выходил в подтаранный сустав. Знаменателя у этой выборки нет, поэтому речь идёт о вариантах отказа, а не о частоте.
Поздний спад функции после успешного шва. В собственной когорте 146 пациентов после изолированного шва по Брострёму–Гулду с наблюдением не менее 24 месяцев у 15 (10,3%) хороший результат к 12 месяцам сменился достоверным ухудшением к 24 месяцам: FAAM ADL с 86,4 до 72 баллов, FADI с 88,7 до 80,0. МРТ 3 Тл по протоколу для подтаранных связок выявила их разрыв (межкостная таранно-пяточная и другие подтаранные связки) у 15 из 15 пациентов этой группы и у 0 из 15 в контроле (p < 0,001). После артроскопического шва подтаранных связок боль по ВАШ снизилась с 4,8 до 0,4 балла, FAAM ADL достиг 93,1, FADI 93,8 — уровня контрольной группы (Мурсалов А.К., SICOT 2026, тезис FASFP01.06). Поздний спад функции после шва латеральных связок — показание к прицельной МРТ подтаранных связок.
Реабилитация
После шва и после шва с лентой
Опубликованные протоколы после стабилизации латеральных связок сильно различаются по типу ортеза, срокам нагрузки и началу движений; совпадают они в одном: все 12 протоколов шва и аугментации лентой запрещают движения в суставе сразу после операции [41]. Ниже приведены протоколы автора для шва по Брострёму–Гулду (открытого или артроскопического) и шва с аугментацией лентой; с лентой нагрузку разрешают раньше, потому что лента защищает шов в период заживления.
| Компонент | Шов | Шов с лентой |
|---|---|---|
| Жёсткая фиксация | 4 нед. | Жёсткий ортез до 4–6 нед. |
| Осевая нагрузка | Без опоры 2 нед. | По переносимости с 1-х суток, полная к 4–6 нед. |
| Движения в суставе | С 6 нед. | В сагиттальной плоскости с 1–2 нед.; инверсию и эверсию исключают |
| Переход на функциональный ортез | После снятия жёсткой фиксации | К 4–6 нед. |
После аугментации лентой немедленную полную нагрузку разрешают 2 из 3 опубликованных протоколов, после изолированного шва нагрузку сразу после операции запрещают 6 из 7; полная нагрузка с лентой во всех протоколах достигается к 4–6 неделе [41]. Пошаговая схема после аугментации по неделям, с функциональными тестами и критериями возврата к спорту, приведена на странице техники .
После реконструкции трансплантатом
Эндоскопическая реконструкция трансплантатом: жёсткий ортез 4 нед., полужёсткий 2 нед., частичная нагрузка 4 нед., полная — с 6-й недели. Анатомическая реконструкция трансплантатом gracilis восстанавливается дольше шва: полная нагрузка через 10,5 против 7,0 недели, бег через 17,1 против 12,7 недели [30].
При дополнительных вмешательствах
При сочетании с корригирующей остеотомией или фиксацией ОХП — гипс или жёсткий ортез 6–8 нед. Возможность осевой нагрузки определяется характером вмешательства.
Возврат к спорту
| Этап | Шов | Шов с лентой |
|---|---|---|
| Укрепление малоберцовых мышц с сопротивлением | После начала движений | С 4–6 нед. |
| Проприоцепция на нестабильных опорах, бег по прямой | 3–4 мес. | 8–10 нед. |
| Возврат к прежнему уровню активности | 17,5 нед. в среднем [24] | 13,3 нед. в среднем [24] |
Во всех опубликованных протоколах шва возврат к спорту приходится на 12–16 неделю [41]. После возврата ортез или тейпирование сохраняют при нагрузках высокого риска.
Ключевые компоненты
- Восстановление тыльного сгибания — критически важно для нормальной биомеханики ходьбы; дефицит DF — независимый предиктор рецидива
- Укрепление малоберцовых мышц — основные динамические стабилизаторы; упражнения с сопротивлением на эверсию начинают после снятия жёсткой фиксации
- Проприоцептивная тренировка — восстановление нейромышечного контроля — ключевой компонент профилактики рецидивов
- Тейпирование и ортезирование — не только механическая поддержка, но и проприоцептивная обратная связь через кожные рецепторы
Прогноз
Результаты хирургического лечения
У большинства пациентов с хронической нестабильностью после анатомической реконструкции отмечаются хорошие и отличные результаты.
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Возврат к любому спорту после анатомической стабилизации | 95% (95% ДИ 91–99) | [42] |
| Возврат к прежнему уровню спорта | 83% (95% ДИ 73–91) | [42] |
| Возврат к соревновательному спорту | 87% (95% ДИ 71–98) | [42] |
| Средний срок возврата к спорту | 12,45 нед. (95% ДИ 10,8–14,1) | [42] |
| Модифицированная Broström, отличный и хороший результат | 95% при наблюдении 77,6 мес. | [20] |
| Аугментация лентой: FAOS / FAAM | 52,6 → 91,8 и 54,2 → 90,5 балла | [26] |
| Аугментация лентой: рецидив | 2,1% | [26] |
| Broström-Gould: рецидив | 3,0% | [38] |
| Реконструкция трансплантатом полусухожильной мышцы: AOFAS | 56,8 → 90,2 балла | [29] |
| Изолированная Broström, наблюдение 8,7 года: AOFAS | 51 → 90 баллов | [43] |
Прямое сравнение методик между собой в приведённых цифрах не проводилось: данные получены в разных выборках с разными шкалами оценки. Мета-анализ, сравнивавший артроскопическую и открытую процедуру Broström напрямую, показал сопоставимые функциональные результаты при меньшей частоте раневых осложнений в артроскопической группе [33]
Долгосрочные данные
- Изолированная репарация ATFL при наблюдении в среднем 8,7 года: шкала AOFAS выросла с 51 до 90 баллов, при этом неудовлетворительный результат зафиксирован у 8 из 38 пациентов [43]
- К прежнему уровню спорта возвращаются 83% оперированных, к соревновательному — 87% [42]
- Артроскопические методики дают функциональные результаты, сопоставимые с открытыми, при меньшей частоте раневых осложнений [33]
- Каждое десятилетие возраста повышает вероятность невозврата к спорту на 6% [42]
- Послеоперационная реабилитация — обязательный компонент достижения оптимального результата
Предикторы неудовлетворительных результатов
- Варусная деформация заднего отдела стопы, требующая оценки и коррекции при планировании стабилизации [11]
- Генерализованная гипермобильность при стандартной Broström без аугментации
- ИМТ >30
- Нелеченные крупные остеохондральные повреждения
- Недиагностированная патология малоберцовых сухожилий
- Несоблюдение реабилитационного протокола
- Нераспознанное повреждение подтаранных связок — частая причина позднего спада функции после изначально успешного шва
Источники
Показать все 44 источника →
O’Loughlin PF, Murawski CD, Egan C et al. Ankle instability in sports. Phys Sportsmed. 2009;37(2):93-103. PMID: 20048515.
Ferran NA, Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin. 2006;11(3):659-62. PMID: 16971255.
Fallat L, Grimm DJ, Saracco JA. Sprained ankle syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries. J Foot Ankle Surg. 1998;37(4):280-5. PMID: 9710779.
Lin CI, Houtenbos S, Lu YH et al. The epidemiology of chronic ankle instability with perceived ankle instability- a systematic review. J Foot Ankle Res. 2021;14(1):41. PMID: 34049565.
Lynch SA, Renström PA. Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete. Conservative versus surgical treatment. Sports Med. 1999;27(1):61-71. PMID: 10028133.
Vega J, Malagelada F, Manzanares Céspedes MC, et al. The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2020. doi: 10.1007/s00167-018-5188-8. PMID: 30374570.
Bahr R, Pena F, Shine J et al. Mechanics of the anterior drawer and talar tilt tests. A cadaveric study of lateral ligament injuries of the ankle. Acta Orthop Scand. 1997;68(5):435-41. PMID: 9385242.
Larkins CG, Brady AW, Aman ZS et al. Evaluation of the Intact Anterior Talofibular and Calcaneofibular Ligaments, Injuries, and Repairs With and Without Augmentation: A Biomechanical Robotic Study. Am J Sports Med. 2021;49(9):2432-2438. PMID: 34110933.
Guerra-Pinto F, Côrte-Real N, Gomes TM et al. Varus talar tilt combined with an internal rotation pivot stress assesses the supination instability vector in lateral ankle ligaments’ injury - cadaver study. Foot Ankle Surg. 2020;26(3):258-264. PMID: 30992182.
Haraguchi N, Toga H, Shiba N et al. Avulsion fracture of the lateral ankle ligament complex in severe inversion injury: incidence and clinical outcome. Am J Sports Med. 2007;35(7):1144-52. PMID: 17379919.
Shim DW, Suh JW, Park KH et al. Diagnosis and Operation Results for Chronic Lateral Ankle Instability with Subtle Cavovarus Deformity and a Peek-A-Boo Heel Sign. Yonsei Med J. 2020;61(7):635-639. PMID: 32608208.
Wijnhoud EJ, Rikken QGH, Dahmen J et al. One in Three Patients With Chronic Lateral Ankle Instability Has a Cartilage Lesion. Am J Sports Med. 2023;51(7):1943-1951. PMID: 35384745.
Hudson PW, de Cesar Netto C, Araoye IB et al. Preoperative Assessment of the Peroneal Tendons in Lateral Ankle Instability: Examining Clinical Factors, Magnetic Resonance Imaging Sensitivity, and Their Relationship. J Foot Ankle Surg. 2019;58(2):208-212. PMID: 30553746.
Netterström-Wedin F, Matthews M, Bleakley C. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests Assessing Ligamentous Injury of the Talocrural and Subtalar Joints: A Systematic Review With Meta-Analysis. Sports Health. 2022;14(3):336-347. PMID: 34286639.
Baltes TPA, Geertsema C, Geertsema L et al. Acute clinical evaluation for the diagnosis of lateral ankle ligament injuries is useful: A comparison between the acute and delayed settings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(3):550-561. PMID: 38385771.
Verhaven EF, Shahabpour M, Handelberg FW et al. The accuracy of three-dimensional magnetic resonance imaging in the diagnosis of ruptures of the lateral ligaments of the ankle. Am J Sports Med. 1991;19(6):583-7. PMID: 1781494.
Xu Y, He L, Han Y et al. Evaluation of 3-Dimensional Magnetic Resonance Imaging (3D MRI) in Diagnosing Anterior Talofibular Ligament Injury. Med Sci Monit. 2021;27:e927920. PMID: 33453097.
Joshy S, Abdulkadir U, Chaganti S et al. Accuracy of MRI scan in the diagnosis of ligamentous and chondral pathology in the ankle. Foot Ankle Surg. 2010;16(2):78-80. PMID: 20483139.
Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British journal of sports medicine. 2020. doi: 10.1136/bjsports-2019-101253. PMID: 31377722.
Weng PW, Chen CY, Tsuang YH et al. A Modified Broström Repair with Transosseous Fixation for Chronic Ankle Instability: A Midterm Followup Study in Soldiers. Indian J Orthop. 2018;52(3):315-321. PMID: 29887635.
Shao Q, Hu D, Chen X et al. Comparison of Suture Anchor Repair and Suture Tape Augmentation for Reconstruction of the Anterior Talofibular Ligament: A Biomechanical Study. Orthop Surg. 2025;17(1):244-251. PMID: 39523693.
Viens NA, Wijdicks CA, Campbell KJ et al. Anterior talofibular ligament ruptures, part 1: biomechanical comparison of augmented Broström repair techniques with the intact anterior talofibular ligament. Am J Sports Med. 2014;42(2):405-11. PMID: 24275864.
Li X, Wei Z, Cao Y et al. Internal brace augmentation versus modified brostrom-gould procedure for chronic lateral ankle instability: a systematic review and meta-analysis of functional and radiographic outcomes. J Orthop Surg Res. 2026. PMID: 42469828.
Kulwin R, Watson TS, Rigby R, et al. Traditional Modified Broström vs Suture Tape Ligament Augmentation. Foot & ankle international. 2021. doi: 10.1177/1071100720976071. PMID: 33491480.
Wittig U, Hohenberger G, Ornig M, et al. Improved Outcome and Earlier Return to Activity After Suture Tape Augmentation Versus Broström Repair for Chronic Lateral Ankle Instability? A Systematic Review. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2022. doi: 10.1016/j.arthro.2021.06.028. PMID: 34252562.
Cho BK, Kim SH. The Modified Broström Procedure with Suture-Tape Augmentation for Chronic Lateral Ankle Instability. J Clin Med. 2025;14(5). PMID: 40095680.
Cho BK, Park KJ, Park JK et al. Outcomes of the Modified Broström Procedure Augmented With Suture-Tape for Ankle Instability in Patients With Generalized Ligamentous Laxity. Foot Ankle Int. 2017;38(4):405-411. PMID: 28367693.
Rubin J, Tham A, Pianka M, et al. Suture Augmentation May Be Beneficial for Patients With Generalized Ligamentous Laxity Undergoing Modified Broström-Gould Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthopaedic journal of sports medicine. 2026. doi: 10.1177/23259671251412409. PMID: 41768210.
Lan S, Zeng W, Yuan G et al. All-Inside Arthroscopic Anterior Talofibular Ligament Anatomic Reconstruction With a Gracilis Tendon Autograft for Chronic Ankle Instability in High-Demand Patients. J Foot Ankle Surg. 2020;59(2):222-230. PMID: 32130983.
Su T, Zhu YC, Du MZ et al. Anatomic reconstruction using the autologous gracilis tendon achieved less sprain recurrence than the Broström-Gould procedure but delayed recovery in chronic lateral ankle instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022;30(12):4181-4188. PMID: 35674772.
Vuurberg G, Pereira H, Blankevoort L, et al. Anatomic stabilization techniques provide superior results in terms of functional outcome in patients suffering from chronic ankle instability compared to non-anatomic techniques. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2018. doi: 10.1007/s00167-017-4730-4. PMID: 29138918.
Noailles T, Lopes R, Padiolleau G, et al. Non-anatomical or direct anatomical repair of chronic lateral instability of the ankle: A systematic review of the literature after at least 10 years of follow-up. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons. 2018. doi: 10.1016/j.fas.2016.10.005. PMID: 29409255.
Moorthy V, Sayampanathan AA, Yeo NEM et al. Clinical Outcomes of Open Versus Arthroscopic Broström Procedure for Lateral Ankle Instability: A Meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2021;60(3):577-584. PMID: 33509712.
Liu J, Wan J, Zhang W, et al. Arthroscopic vs. open Broström-Gould procedure for chronic lateral ankle instability: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in surgery. 2026. doi: 10.3389/fsurg.2026.1859946. PMID: 42389367.
Zhao B, Sun Q, Xu X, et al. Comparison of arthroscopic and open Brostrom-Gould surgery for chronic ankle instability: a systematic review and meta-analysis. Journal of orthopaedic surgery and research. 2023. doi: 10.1186/s13018-023-04292-5. PMID: 37964306.
Tsai CS, Huang MT, Jou IM, et al. Arthroscopic modified Broström may improve function while anatomic reconstructions could enhance stability for chronic lateral ankle instability: A network meta-analysis. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons. 2024. doi: 10.1016/j.fas.2024.05.008. PMID: 38811273.
Figa Barrios R, Mora-Guix JM, Roza Miguel PO et al. Additional cartilage treatment for small defects in chronic ankle instability shows no mid-term benefit and delays recovery: a randomized controlled trial. J Orthop Traumatol. 2025;26(1):67. PMID: 41065921.
Alhaddad A, Gronfula AG, Alsharif TH et al. A Comparative Analysis of Complication Rates in Arthroscopic Repair of the Lateral Ankle Ligament and the Brostrom-Gould Technique: A Systematic Review. Cureus. 2023;15(11):e48460. PMID: 38074048.
Ahn BH, Cho BK. Persistent Pain After Operative Treatment for Chronic Lateral Ankle Instability. Orthop Res Rev. 2021;13:47-56. PMID: 33907476.
Finney FT, Irwin TA. Recognition of Failure Modes of Lateral Ankle Ligament Reconstruction: Revision and Salvage Options. Foot Ankle Clin. 2021;26(1):137-153. PMID: 33487237.
Hermanns C, Coda R, Cheema S, et al. Review of Variability in Rehabilitation Protocols after Lateral Ankle Ligament Surgery. Kansas journal of medicine. 2020. PMID: 32612748.
Li Y, Su T, Hu Y et al. Return to Sport After Anatomic Lateral Ankle Stabilization Surgery for Chronic Ankle Instability: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2024;52(2):555-566. PMID: 37252803.
Maffulli N, Del Buono A, Maffulli GD et al. Isolated anterior talofibular ligament Broström repair for chronic lateral ankle instability: 9-year follow-up. Am J Sports Med. 2013;41(4):858-64. PMID: 23388673.
Hintermann B, Ruiz R, eds. Foot and Ankle Instability: A Clinical Guide to Diagnosis and Surgical Management. Cham: Springer; 2021. doi: 10.1007/978-3-030-62926-7 .
