Переломы пяточной кости

Эпидемиология

Частота и демографический профиль

Пяточная кость — самая часто повреждаемая кость предплюсны; переломы пяточной кости составляют около 1–2 % от общего числа переломов скелета [5]. Пяточная кость — самая крупная кость стопы, несущая основную опорную нагрузку, и её перелом остаётся одной из наиболее сложных задач хирургии стопы.

Повреждение встречается преимущественно у мужчин трудоспособного возраста, от 30 до 50 лет, что объясняется характером травмы: производственные и строительные падения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3–4:1 [5]. В 75 % случаев перелом является внутрисуставным с вовлечением задней фасетки подтаранного сустава [14], и именно степень повреждения суставной поверхности определяет прогноз и тактику.

Падение с высоты служит причиной приблизительно 75 % переломов. Остальные случаи приходятся на дорожно-транспортные происшествия, спортивную травму и стрессовые переломы.

Сопутствующие повреждения

Двусторонние переломы наблюдаются в 5–10 % случаев, что характерно для падения с большой высоты на обе ноги. В 10 % случаев перелом пяточной кости сочетается с компрессионным переломом грудопоясничного отдела позвоночника, поэтому обследование позвоночника входит в обязательный диагностический алгоритм [7]. Прочие сопутствующие повреждения включают переломы плато большеберцовой кости, дистального отдела лучевой кости и пилона.

Частота осложнений оперативного лечения остаётся значительной: в серии из 190 переломов, оперированных из расширенного латерального доступа, раневые осложнения развились у 25 % пациентов [6], а подтаранный артроз возникает даже после анатомичной репозиции — в отдалённой серии Sanders 29 % пациентов пришли к артродезу при 95 % анатомичных репозиций [20].

Этиология и патогенез

Механизм травмы

Основной механизм — падение с высоты, при котором осевая нагрузка передаётся через таранную кость на пяточную. Латеральный отросток таранной кости действует как клин, внедряясь в угол Гиссане и формируя первичную линию перелома. Эта линия проходит через задний подтаранный сустав, разделяя его на два основных фрагмента: постеромедиальный, включающий sustentaculum tali, и постеролатеральный. Направление и энергия травмы определяют дополнительные линии перелома, а вместе с ними — тип по классификации Sanders.

Essex-Lopresti описал два основных паттерна [2]. При языкообразном переломе линия идёт горизонтально через тело кости, отделяя верхний фрагмент, включающий задний бугор и часть задней фасетки. При переломе с вдавлением суставной поверхности суставной фрагмент вдавливается вниз, а бугор остаётся интактным.

Хирургическая анатомия пяточной кости

Пяточная кость имеет неправильную форму и состоит из нескольких функционально значимых зон:

• Тело пяточной кости (corpus calcanei) — основная масса губчатой кости, покрытая тонким кортикальным слоем
• Бугор пяточной кости (tuber calcanei) — задний отдел, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза
• Sustentaculum tali — медиальный отросток, поддерживающий таранную кость. Это константный фрагмент: он практически никогда не смещается благодаря мощным связкам — дельтовидной, межкостной таранно-пяточной и spring ligament [10]
• Задняя суставная фасетка (posterior facet) — основная нагрузочная поверхность подтаранного сустава и ключевая структура при внутрисуставных переломах
• Передний отросток (processus anterior) — место сочленения с кубовидной костью
• Латеральная стенка — тонкая кортикальная пластинка, при переломах смещающаяся кнаружи и вызывающая расширение пятки

Хирургическое значение этой анатомии прямое. Sustentaculum tali служит опорной точкой всей реконструкции: к нему собирается остальная фасетка, и в него направляются ключевые винты. Тонкие мягкие ткани латеральной поверхности пятки склонны к некрозу, а губчатая структура кости затрудняет стабильную фиксацию.

Биомеханика перелома и последствия смещения

Смещение суставных фрагментов задней фасетки ведёт к неконгруэнтности подтаранного сустава и раннему артрозу. Утрата высоты пяточной кости уплощает продольный свод и меняет плечо рычага ахиллова сухожилия, что снижает силу подошвенного сгибания. Вальгусная деформация бугра нарушает ось задней стопы. Расширение латеральной стенки приводит к ущемлению перонеальных сухожилий между стенкой и латеральной лодыжкой. Каждый из этих компонентов — самостоятельная цель репозиции, и восстановление одной лишь суставной поверхности без длины, высоты и оси даёт неудовлетворительный функциональный результат.

Классификация

Essex-Lopresti (1952)

Исторически первая классификация внутрисуставных переломов, основанная на данных боковой рентгенограммы [2]:

Классификация сохраняет клиническое значение: языкообразные переломы хорошо поддаются перкутанной репозиции, тогда как переломы с вдавлением, как правило, требуют ORIF.

Sanders (1993)

Классификация Sanders основана на данных КТ в полукоронарной проекции на уровне наиболее широкой части задней фасетки [3]. Три вертикальные линии — A, B и C, от латеральной к медиальной — делят заднюю фасетку на четыре потенциальных фрагмента:

• Тип I: смещение отсутствует или составляет менее 2 мм; сюда же относятся все внесуставные переломы. Показано консервативное лечение.
• Тип II: два суставных фрагмента, одна линия перелома через заднюю фасетку. Подтипы IIA, IIB и IIC различаются положением линии — латеральным, центральным или медиальным. Наилучший прогноз при оперативном лечении: 73–87 % хороших и отличных результатов.
• Тип III: три суставных фрагмента, две линии перелома. Подтипы IIIAB, IIIAC и IIIBC. Прогноз хуже: 60–70 % хороших и отличных результатов.
• Тип IV: четыре и более суставных фрагмента, оскольчатый перелом. Наихудший прогноз; ряд авторов рекомендует рассмотреть первичный подтаранный артродез вместо ORIF [3].

AO/OTA

Классификация AO/OTA относит переломы пяточной кости к категории 82 (кости предплюсны) и подразделяет их на внесуставные (82A), частично внутрисуставные (82B) и полные внутрисуставные (82C). В повседневной практике она применяется реже классификации Sanders, но остаётся стандартом для научных регистров.

Алгоритм выбора тактики

Порядок решений после подтверждённого перелома пяточной кости:

1. Исключить неотложные состояния. Открытый перелом, компартмент-синдром стопы, сосудистые нарушения — показание к экстренному вмешательству независимо от типа перелома [15].
2. Осмотреть позвоночник и контралатеральную пятку. Сочетанный перелом позвоночника встречается в 10 % случаев [7].
3. Выполнить КТ и определить тип по Sanders. Полукоронарный срез через наиболее широкую часть задней фасетки — основа классификации [3].
4. Тип I — консервативное лечение. Ортез, исключение осевой нагрузки на 8–12 недель.
5. Типы II и III со смещением более 2 мм — ORIF при условии восстановления мягких тканей. Доступ выбирается по числу фрагментов и состоянию кожи.
6. Тип IV — обсудить первичный подтаранный артродез. В исходной серии Sanders анатомичная репозиция при типе IV не была достигнута ни в одном из 11 случаев, а хороший или отличный клинический результат получен у одного пациента из 11 [3]; данные РКИ не показывают преимущества операции над консервативным лечением в общей группе [4].
7. Оценить факторы, откладывающие или отменяющие операцию: сохраняющийся отёк и отрицательный wrinkle test, геморрагические фликтены, продолжающееся курение, декомпенсированный диабет, критическая ишемия.
8. Определить срок вмешательства по состоянию мягких тканей: обычно 7–14 суток.

Клиническая картина

Осмотр

Клиническая картина включает следующие признаки:

• Отёк и деформация пяточной области — пятка расширена и уплощена, при осмотре сзади определяется вальгусная деформация
• Экхимозы — кровоподтёки на подошвенной и медиальной поверхностях стопы, симптом Мондора
• Фликтены (tension blisters) — появляются через 24–48 часов и свидетельствуют о выраженном отёке; геморрагические фликтены указывают на более глубокое повреждение мягких тканей
• Болезненность при осевой нагрузке на пятку и невозможность опоры

При осмотре обязательно оценить состояние кожных покровов, сосудисто-нервный статус стопы, а также обследовать позвоночник и контралатеральную пятку [7].

Оценка мягких тканей и готовность к операции

Wrinkle test служит практическим критерием сроков вмешательства: кожа латеральной поверхности пятки собирается в складки при лёгком надавливании. Положительный тест означает, что отёк уменьшился достаточно для безопасного разреза. Отрицательный тест — прямое основание отложить операцию, независимо от того, сколько суток прошло с момента травмы.

Компартмент-синдром стопы

Осложнение встречается до 10 % случаев при высокоэнергетических переломах и проявляется непропорциональной болью и болью при пассивном растяжении пальцев. При подозрении показано измерение давления в компартментах и экстренная фасциотомия [15]. Пропущенный диагноз ведёт к когтеобразной деформации пальцев и хронической боли.

Диагностика

Рентгенография

Стандартный протокол включает три проекции.

Боковая проекция — основная для первичной оценки. Позволяет измерить угол Бёлера и угол Гиссане, определить тип перелома по Essex-Lopresti и степень уплощения пяточной кости.

Аксиальная проекция (Harris view) — стопа расположена под углом 45° к кассете. Показывает расширение пятки, варусную или вальгусную деформацию бугра и sustentaculum tali.

Проекция Broden — выполняется преимущественно интраоперационно. Стопа в нейтральном положении, трубка наклонена на 10°, 20°, 30° и 40° краниально. Проекция позволяет оценить конгруэнтность задней фасетки и служит основным способом контроля репозиции во время операции.

Ключевые рентгенологические углы

Угол Бёлера (Böhler’s angle) образован пересечением линии от верхнего края бугра к высшей точке задней фасетки и линии от этой точки к верхнему краю переднего отростка. Норма — 25–40°. Уменьшение угла свидетельствует о компрессии задней фасетки, отрицательные значения указывают на тяжёлое повреждение [1].

Угол Гиссане (crucial angle of Gissane) образован нисходящей и восходящей линиями по верхней поверхности пяточной кости. Норма — 120–145°; увеличение более 145° указывает на перелом.

Оба угла применяются и для контроля результата: восстановление угла Бёлера входит в интраоперационные критерии качества репозиции.

Компьютерная томография

КТ является стандартом обследования при переломах пяточной кости. Исследование выполняется в трёх плоскостях с 3D-реконструкцией.

Полукоронарный срез через наиболее широкую часть задней фасетки — ключевой для классификации по Sanders. На нём задняя фасетка разделена вертикальными линиями на зоны: A латеральная, B центральная, C медиальная [3].

КТ позволяет классифицировать перелом, оценить степень оскольчатости, визуализировать sustentaculum tali и его связь с медиальным фрагментом, спланировать доступ и тактику фиксации, а также выявить переломы переднего отростка и кубовидной кости.

Дифференциальная диагностика

Состояния со сходной клинической картиной

Что нельзя пропустить

Три состояния меняют неотложную тактику и требуют активного исключения у каждого пациента с кататравмой. Компрессионный перелом грудопоясничного отдела позвоночника сопутствует перелому пяточной кости в 10 % случаев [7] и при отсутствии целенаправленного осмотра пропускается, поскольку боль в спине маскируется болью в стопе. Компартмент-синдром стопы развивается в первые часы и требует фасциотомии [15]. Перелом переднего отростка пяточной кости часто трактуется как растяжение связок голеностопного сустава: боль локализуется в области sinus tarsi и усиливается при тыльном сгибании с эверсией.

Консервативное лечение

Показания

Консервативное лечение показано в следующих ситуациях:

• Sanders тип I — несмещённые или минимально смещённые переломы со смещением менее 2 мм
• Тяжёлое повреждение мягких тканей, исключающее хирургическое вмешательство
• Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей
• Декомпенсированный сахарный диабет с нейропатией
• Некомплаентные пациенты, тяжёлый алкоголизм, продолжающееся курение как относительное противопоказание
• Неамбулаторные пациенты
• Тяжёлый соматический статус, исключающий длительную анестезию

Протокол

1. Острый период (0–2 недели): возвышенное положение конечности, криотерапия, анальгезия. Иммобилизация гипсовой лонгетой или функциональным ортезом
2. Ранняя мобилизация (2–3 недели): начало активных движений в голеностопном и подтаранном суставах для профилактики контрактуры
3. Осевая нагрузка: исключена в течение 8–12 недель, ходьба на костылях без нагрузки на повреждённую конечность
4. Прогрессивная нагрузка: с 10–12 недели постепенное увеличение нагрузки

Доказательная база

Мультицентровое РКИ Buckley и соавторов (2002) сравнило оперативное и консервативное лечение 424 пациентов с 471 внутрисуставным переломом пяточной кости. В общей группе статистически значимой разницы между методами не получено (p = 0,13). Подгрупповой анализ показал значимо лучшие результаты операции у женщин, у пациентов моложе 29 лет, у пациентов с лёгким характером труда, при умеренно сниженном угле Бёлера (0–14°) и у тех, кто не получал выплат по производственной травме [4].

При Sanders тип IV результаты консервативного лечения сопоставимы с ORIF, что и служит основанием обсуждать первичный артродез именно при этом типе [4].

Перкутанная репозиция языкообразных переломов

Для языкообразных переломов описана техника закрытой репозиции: через прокол в области пяточного бугра вводится штифт Штейнмана, который используется как рычаг для репозиции заднего фрагмента, восстановления угла Бёлера и высоты пяточной кости. Фиксация после репозиции выполняется канюлированными винтами [7]. Метод эффективен при качественной репозиции под контролем флюороскопии и проекции Бродена.

Хирургическое лечение

Показания к операции

• Внутрисуставные переломы со смещением — Sanders II и III со смещением более 2 мм
• Значительное снижение угла Бёлера, особенно до отрицательных значений
• Расширение пятки с импинджментом перонеальных сухожилий
• Вальгусная деформация бугра более 5°
• Открытые переломы — экстренная хирургическая обработка и фиксация

Sanders тип IV остаётся предметом обсуждения: часть авторов рекомендует первичный подтаранный артродез, поскольку в исходной серии Sanders при типе IV анатомичной репозиции не достигнуто ни разу из 11 случаев, а хороший или отличный результат получен у одного пациента из 11 [3].

Противопоказания и ограничения метода

Абсолютные противопоказания к открытой репозиции: активная инфекция в зоне доступа, критическая ишемия конечности, нестабильное состояние пациента при политравме. Операция откладывается при отрицательном wrinkle test, наличии геморрагических фликтен, а также при невозможности обеспечить период разгрузки в 8–12 недель.

Относительные противопоказания требуют отдельного решения. Продолжающееся курение увеличивает частоту раневых осложнений в 3–5 раз [6][19]. Декомпенсированный сахарный диабет с нейропатией сочетает высокий риск инфекции и нарушение заживления. Тяжёлый физический труд и получение выплат по производственной травме в подгрупповом анализе РКИ сопровождались худшими результатами оперативного лечения [4].

Ограничения метода как такового: даже анатомичная репозиция не предотвращает подтаранный артроз — в серии с наблюдением 10–20 лет артродез потребовался 29 % пациентов [20], а при Sanders IV преимущество ORIF над консервативным лечением не доказано [4].

Сроки операции

Оптимальный срок — 7–14 дней после травмы, после разрешения отёка мягких тканей: репозиция позже 14 дней ухудшает результат [9]. Критерий готовности — положительный wrinkle test. При геморрагических фликтенах операция откладывается до полного заживления, обычно на 3–4 недели. Ранняя операция в первые 48 часов допустима при открытых переломах и компартмент-синдроме.

Предоперационная подготовка и ведение факторов риска

Факторы риска раневых осложнений подлежат активному ведению, одной регистрации в анамнезе недостаточно.

Курение. Частота раневых осложнений возрастает в 3–5 раз [6][19]. Пациенту разъясняется связь курения с некрозом лоскута, назначается полный отказ на весь период до заживления раны. При продолжающемся курении и переломе Sanders II разумной альтернативой становится доступ через sinus tarsi с меньшей площадью отслойки либо консервативное ведение.

Сахарный диабет. Плановое вмешательство выполняется после достижения компенсации углеводного обмена. При установленной нейропатии риск инфекции и нарушения консолидации возрастает, а период разгрузки удлиняется; выбор в пользу консервативного лечения здесь обоснован.

Системные глюкокортикоиды и иммуносупрессия. Требуется согласование с профильным специалистом о возможности временного снижения дозы. При невозможности отмены предпочтителен доступ с минимальной отслойкой мягких тканей.

Сосудистая недостаточность. Пальпация пульса на артериях стопы и, при сомнении, ультразвуковое исследование выполняются до планирования доступа. Критическая ишемия исключает открытую репозицию.

Отёк. Возвышенное положение конечности, эластическое бинтование и перемежающаяся компрессия сокращают срок ожидания операции. Контроль — ежедневный wrinkle test.

Расширенный латеральный доступ (ELA)

Традиционный доступ, описанный Sanders и Benirschke, длительное время служивший стандартом [8].

Техника. L-образный разрез от уровня ахиллова сухожилия на 2–3 см выше верхушки латеральной лодыжки идёт вниз по заднему краю малоберцовой кости, далее горизонтально по подошвенной поверхности стопы к основанию 5-й плюсневой кости. Формируется единый полнослойный лоскут, включающий кожу, подкожную клетчатку и надкостницу, который отворачивается кверху. Лоскут удерживается спицами Киршнера, введёнными в таранную и кубовидную кости, без ретракторов и без касания лоскута руками.

Преимущества: отличная визуализация задней фасетки, латеральной стенки и подтаранного сустава; возможность прямой репозиции под контролем зрения; удобная экспозиция для установки пластины.

Недостатки: высокая частота раневых осложнений — в серии 190 переломов они развились у 25 % пациентов, причём 21 % потребовал хирургического лечения [6]; риск повреждения сурального нерва, проходящего в зоне разреза; длительный послеоперационный отёк; необходимость длительного ожидания перед операцией.

Доступ через sinus tarsi (STA)

Минимально инвазивный доступ, получивший распространение с 2010-х годов [11][12][13].

Техника. Разрез длиной 4–5 см от верхушки латеральной лодыжки к основанию 4-й плюсневой кости, по проекции синуса предплюсны. Рассекаются корни нижнего удерживателя разгибателей и шейная связка. Визуализируется задняя фасетка. Репозиция выполняется элеватором и спицей-джойстиком под контролем флюороскопии и прямой визуализации.

Преимущества: значительно меньшая частота раневых осложнений — в систематическом обзоре 8 серий (271 перелом) малые раневые осложнения 4,1 %, большие 0,7 % [13]; более быстрое заживление раны; сохранение кровоснабжения латеральной стенки; меньшая зависимость сроков операции от отёка.

Недостатки: ограниченная визуализация при сложных переломах Sanders III и IV; крутая кривая обучения; ограниченные возможности репозиции латеральной стенки; затруднённая установка стандартных анатомических пластин.

Сопоставление доступов при Sanders тип II показывает сравнимые функциональные результаты при значимо меньшем числе раневых осложнений в пользу sinus tarsi [13]. Для Sanders III данные менее убедительны, и при трёхфрагментарных переломах многие хирурги сохраняют предпочтение расширенному латеральному доступу.

Медиальный доступ

Применяется для репозиции и фиксации фрагмента sustentaculum tali при его редком смещении, а также для дополнительной медиальной фиксации сложных переломов. Разрез выполняется ниже медиальной лодыжки с осторожностью в отношении заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и сухожилий медиального компартмента. Может комбинироваться с латеральным доступом при двухколонных повреждениях.

Критерии выбора доступа

Практическое правило распределения. Sinus tarsi выбирается при Sanders II и IIIA, при сомнительном состоянии кожи, у курильщиков и пациентов с диабетом, а также когда операцию желательно выполнить раньше. Расширенный латеральный доступ выбирается при Sanders IIIB и IV, при выраженном расширении латеральной стенки, требующем прямой репозиции, при значительной вальгусной деформации бугра и при запланированном первичном артродезе. Медиальный доступ добавляется к латеральному при смещении фрагмента sustentaculum tali. Перкутанная фиксация остаётся вариантом при языкообразных переломах и при Sanders II, если закрытая репозиция даёт приемлемый результат.

Техника остеосинтеза (ORIF)

Шаг 1. Восстановление высоты и длины. Через пяточный бугор вводится штифт Штейнмана 5,0 мм или большая спица. Штифт используется как рычаг для дистракции и восстановления длины пяточной кости, бугор тракцией выводится из вальгуса. Ассистент удерживает штифт в положении репозиции.

Шаг 2. Репозиция задней фасетки. Ключевой этап операции. Суставные фрагменты приподнимаются и ротируются до анатомического положения. Ориентиром служит sustentaculum tali — константный фрагмент, к которому собирается остальная фасетка. Репозиция выполняется под прямым визуальным контролем при ELA либо элеватором под контролем флюороскопии при STA. Временная фиксация — спицами Киршнера, конгруэнтность контролируется в проекции Бродена.

Шаг 3. Восстановление латеральной стенки. Смещённая кнаружи латеральная стенка вправляется мануально или давлением пластины. Это устраняет расширение пятки и предупреждает импинджмент перонеальных сухожилий.

Шаг 4. Восстановление угла Бёлера. Угол проверяется и корректируется до нормальных значений 25–40° восстановлением соотношения высоты бугра и задней фасетки [1].

Шаг 5. Фиксация. Применяются анатомические пластины для пяточной кости. Пластина моделируется по латеральной стенке и фиксируется блокируемыми винтами. Ключевые точки фиксации: sustentaculum tali как наиболее прочная кость, задняя фасетка, бугор и передний отросток. Минимум два винта должны фиксировать sustentaculum tali [10].

Шаг 6. Костная пластика. Дефект губчатой кости после репозиции заполняется аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости либо костным заменителем. Отказ от пластики при надёжной стабильности фиксации не ухудшает исходы [18], и современная тенденция состоит в отказе от рутинного применения трансплантата.

Шаг 7. Финальный рентгенологический контроль. На операционном столе выполняется флюороскопия в боковой проекции для оценки угла Бёлера, угла Гиссане и длины, в аксиальной проекции для оценки ширины пятки и оси бугра, в проекции Бродена для оценки конгруэнтности задней фасетки.

Перкутанная фиксация

Манёвр Essex-Lopresti применяется при языкообразных переломах: через задний прокол в задний фрагмент вводится штифт Штейнмана, используемый как джойстик для закрытой репозиции. После достижения анатомического положения выполняется фиксация канюлированными винтами 6,5 или 7,0 мм через бугор в sustentaculum tali и передний отросток [7].

Перкутанная винтовая фиксация применяется при Sanders II с удовлетворительной закрытой репозицией: через отдельные проколы вводятся канюлированные винты, поддерживающие суставную поверхность. Контроль выполняется КТ или флюороскопией [17].

Артроскопически-ассистированная репозиция остаётся развивающейся техникой. Артроскоп вводится в подтаранный сустав для прямой визуализации суставной поверхности при перкутанной фиксации, что позволяет контролировать качество репозиции без протяжённого разреза [17]. Метод находится на этапе накопления доказательной базы.

Первичный подтаранный артродез

Показания:

• Sanders тип IV с тяжёлым оскольчатым повреждением суставной поверхности
• Тяжёлое хондральное повреждение, выявленное интраоперационно
• Возрастные пациенты с остеопорозом и оскольчатыми переломами

Техника. Репозиция пяточной кости выполняется максимально анатомично с восстановлением высоты, длины, ширины и оси. Хрящ задней фасетки удаляется, суставные поверхности обрабатываются, пространство заполняется костным трансплантатом. Фиксация выполняется пластиной и канюлированными винтами через подтаранный сустав.

Обсуждение. Вопрос раннего и отсроченного артродеза остаётся открытым. Sanders рекомендует первичный артродез при типе IV, аргументируя частотой неудовлетворительных результатов ORIF более 50 % и закономерным развитием артроза [14]. Долгосрочные результаты показывают, что отсроченный подтаранный артродез при развившемся посттравматическом артрозе технически выполним и даёт хорошие функциональные результаты [20], поэтому отказ от первичного артродеза не лишает пациента варианта коррекции в дальнейшем.

Осложнения

Ранние осложнения

Раневые осложнения — наиболее частое раннее осложнение. При расширенном латеральном доступе в серии из 190 переломов они развились у 25 % пациентов, и 21 % потребовал хирургического лечения; факторами риска оказались диабет, курение и открытый перелом [6], [19]. При доступе через sinus tarsi систематический обзор даёт 4,1 % малых и 0,7 % больших раневых осложнений [13]. Факторы риска: курение, увеличивающее частоту раневых осложнений в 3–5 раз, сахарный диабет, открытый перелом и ранняя операция до разрешения отёка.

Инфекция. Поверхностная инфекция встречается в 5–15 % случаев и лечится антибиотиками и местной обработкой. Глубокая инфекция развивается в 2–10 % в зависимости от доступа и может потребовать хирургической ревизии, удаления металлоконструкций и пластики лоскутом.

Повреждение сурального нерва (n. suralis) отмечается в 5–15 % случаев при расширенном латеральном доступе. Проявляется гипестезией или парестезией по латеральному краю стопы, чаще транзиторно, но возможен и стойкий дефицит.

Компартмент-синдром стопы развивается примерно у 10 % пациентов с переломом пяточной кости и требует экстренной фасциотомии; у половины из них в дальнейшем формируется когтеобразная деформация пальцев и другие деформации стопы [15].

Поздние осложнения

Посттравматический артроз подтаранного сустава — наиболее частое долгосрочное осложнение. В серии с наблюдением 10–20 лет посттравматический артроз потребовал артродеза у 29 % пациентов, несмотря на анатомичную репозицию задней фасетки в 95 % случаев [20]. Проявляется болью при ходьбе по неровной поверхности и ограничением инверсии и эверсии. Лечение — подтаранный артродез. В серии Sanders с наблюдением в среднем 15 лет он потребовался при 31 переломе из 108 (29 %), причём при типе III заметно чаще, чем при типе II: 47 % против 19 % [20].

Импинджмент перонеальных сухожилий возникает при неустранённом расширении латеральной стенки: сухожилия ущемляются между стенкой пяточной кости и латеральной лодыжкой, что проявляется болью и щелчками в ретромаллеолярной области.

Расширение пятки и проблемы с обувью. Остаточное увеличение ширины пяточной кости затрудняет ношение стандартной обуви и ведёт к формированию натоптышей.

Консолидация в порочном положении. Вальгус бугра нарушает ось задней стопы, потеря высоты уплощает свод, латеральное расширение вызывает импинджмент. При выраженной деформации показана корригирующая остеотомия или артродез.

Комплексный регионарный болевой синдром развивается в 2–5 % случаев и проявляется жгучей болью, отёком и изменениями кожи. Лечение мультидисциплинарное.

Необходимость удаления металлоконструкций возникает у 10–30 % пациентов, чаще после расширенного латерального доступа из-за раздражения мягких тканей пальпируемой пластиной.

Частота осложнений по методам лечения

Реабилитация

Послеоперационный протокол

1. Первые 48–72 часа: возвышенное положение конечности, эластическое бинтование, дренаж с удалением на вторые сутки. Антибиотикопрофилактика 24–48 часов, антикоагулянтная профилактика низкомолекулярными гепаринами на весь период иммобилизации
2. Уход за раной: наблюдение за кожным лоскутом при ELA, первая перевязка на 2–3-й день
3. Снятие швов: через 2–3 недели, при ELA иногда через 3 недели ввиду медленного заживления
4. Раннее движение: активные движения в голеностопном суставе начинаются после снятия швов; при первичном артродезе сохраняется иммобилизация до консолидации в течение 8–12 недель
5. Нагрузка: исключена в течение 8–12 недель, передвижение на костылях
6. Прогрессивная нагрузка: с 10–12 недели по схеме 25 % → 50 % → 75 % → полная нагрузка в течение 4–6 недель
7. Ортопедические стельки: индивидуальные стельки назначаются после восстановления нагрузки для коррекции биомеханики стопы
8. Полное восстановление: 6–12 месяцев, максимальное улучшение может продолжаться до 2 лет

Фазы восстановления после ORIF

Сроки ориентировочные: при Sanders III и IV фазы удлиняются на 2–4 недели

Схема динамического наблюдения

Согласованного протокола наблюдения после остеосинтеза пяточной кости не существует. Приведённая схема выведена из сроков консолидации и сроков появления осложнений, задокументированных в источниках, и представляет собой позицию автора.

Основания для внеочередного осмотра: нарастание боли и отёка, отделяемое из раны, боль и щелчки в ретромаллеолярной области, боль при ходьбе по неровной поверхности после периода благополучия.

Прогноз

Исходы в зависимости от типа перелома

По данным РКИ Buckley и соавторов [4] и десятилетних результатов Sanders и соавторов [20]

Мультицентровое РКИ не выявило статистически значимых различий между оперативным и консервативным лечением в общей группе. Подгрупповой анализ показал лучшие результаты операции у молодых пациентов, женщин, при лёгком характере труда и при умеренно сниженном угле Бёлера. При Sanders IV результаты оперативного лечения не отличаются от консервативного [4].

Вторичный подтаранный артродез при наблюдении 10–20 лет потребовался в 29 % случаев после ORIF, с разницей по типам: 19 % при Sanders II и 47 % при Sanders III [20]. Функциональные результаты такого артродеза лучше у тех, кому первично выполнен остеосинтез: восстановленная форма и высота пяточной кости облегчают последующее замыкание сустава [16].

Прогностические факторы

Благоприятные: молодой возраст, тип Sanders II, анатомичная репозиция с остаточным смещением менее 2 мм, восстановленный угол Бёлера, отказ от курения. Анатомичность репозиции суставной поверхности и восстановление общей формы пяточной кости остаются главными прогностическими факторами [9].

Неблагоприятные: тип Sanders IV, получение выплат по производственной травме, курение, сахарный диабет, открытый перелом, оскольчатое повреждение задней фасетки, двусторонний перелом.

Возвращение к труду занимает 4–6 месяцев при офисной работе, 6–12 месяцев при физическом труде и 12–18 месяцев при тяжёлом физическом труде; часть пациентов не возвращается к прежнему уровню активности. Для оценки исходов применяются шкалы AOFAS Hindfoot Score, SF-36, визуальная аналоговая шкала боли и Maryland Foot Score, а также специализированная шкала KACF, учитывающая специфику данной патологии [10].

Что говорить пациенту

Формулировки ниже переводят приведённые выше числа на язык беседы. Сами числа взяты из источников, выбор акцентов представляет собой позицию автора.

• О сроках. «Ходить без опоры на ногу придётся два-три месяца. Полное восстановление занимает от полугода до года, а окончательный результат складывается к двум годам после операции».
• Об ожидании операции. «Мы не оперируем сразу: пока держится отёк, рана заживает плохо. Операцию делаем, когда кожа на пятке снова начнёт собираться в складку — обычно через одну-две недели».
• О курении. «У курящих раны на пятке заживают хуже в три-пять раз. Это тот фактор, который зависит от вас и который прямо влияет на результат операции».
• О подвижности. «Полная подвижность стопы не вернётся: сустав под таранной костью был разрушен, и часть его функции теряется. Ходьба по ровной поверхности при этом восстанавливается».
• О долгосрочном прогнозе. «Примерно у каждого пятого-шестого со временем развивается артроз этого сустава, даже когда кости сложены правильно. Если он появится и будет мешать, сустав можно обездвижить отдельной операцией — это снимает боль».
• О работе. «К офисной работе возвращаются через четыре-шесть месяцев, к тяжёлому физическому труду — через год и дольше. Часть пациентов меняет характер работы».

Источники

1. Böhler L. Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg Am. 1931;13(1):75-89.
2. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Br J Surg. 1952;39(157):395-419.
3. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures: results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res. 1993;(290):87-95.
4. Buckley RE, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(10):1733-1744.
5. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury. 2006;37(8):691-697.
6. Folk JW, Starr AJ, Early JS. Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures: analysis of 190 fractures. J Orthop Trauma. 1999;13(5):369-372.
7. Eastwood DM, Langkamer VG, Atkins RM. Intra-articular fractures of the calcaneum. Part II: Open reduction and internal fixation by the extended lateral transcalcaneal approach. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(2):189-195.
8. Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Extensive intraarticular fractures of the foot: surgical management of calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res. 1993;(292):128-134.
9. Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments. Injury. 2004;35(5):443-461.
10. Zwipp H, Rammelt S, Barthel S. Calcaneal fractures — open reduction and internal fixation (ORIF). Injury. 2004;35(Suppl 2):SB46-54.
11. Weber M, Lehmann O, Sagesser D, Krause F. Limited open reduction and internal fixation of displaced intraarticular fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(12):1608-1616.
12. Kikuchi C, Charlton TP, Thordarson DB. Limited sinus tarsi approach for intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Int. 2013;34(12):1689-1694.
13. Schepers T. The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures: a systematic review. Int Orthop. 2011;35(5):697-703.
14. Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(2):225-250.
15. Myerson M, Manoli A. Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res. 1993;(290):142-150.
16. Radnay CS, Clare MP, Sanders RW. Subtalar fusion after displaced intra-articular calcaneal fractures: does initial operative treatment matter? J Bone Joint Surg Am. 2009;91(3):541-546.
17. Rammelt S, Amlang M, Barthel S, Zwipp H. Minimally-invasive treatment of calcaneal fractures. Injury. 2004;35(Suppl 2):SB55-63.
18. Longino D, Buckley RE. Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: is it helpful? J Orthop Trauma. 2001;15(4):280-286.
19. Al-Mudhaffar M, Prasad CV, Mofidi A. Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures. Injury. 2000;31(6):461-464.
20. Sanders R, Vaupel ZM, Erdogan M, Downes K. Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: long-term (10-20 years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification. J Orthop Trauma. 2014;28(10):551-563.