Переломы лодыжек

Эпидемиология

Переломы лодыжек составляют около 9% всех переломов скелета и являются наиболее частым внутрисуставным переломом нагружаемого сустава у взрослых. Ежегодная частота варьирует от 100 до 187 на 100 000 населения в странах Европы и Северной Америки (Rammelt et al., 2019; Arrondo, Segura, 2022).

Два пика заболеваемости: молодые мужчины (спортивная и высокоэнергетическая травма) и женщины старше 50 лет (низкоэнергетический механизм на фоне остеопороза). Изолированные переломы одной лодыжки составляют две трети случаев, бималлеолярные — около 25%, трималлеолярные — 5–10%.

Социальная значимость определяется длительной потерей трудоспособности (6–16 недель), необходимостью оперативного лечения в 40–60% случаев и высоким риском посттравматического артроза. По данным Valderrabano et al., до 78% случаев конечной стадии артроза голеностопного сустава (пациенты, обратившиеся для артродеза или эндопротезирования) имеют травматическое происхождение. Даже минимальное смещение таранной кости (1 мм латерально) уменьшает площадь тибиоталарного контакта на 42% (Ramsey, Hamilton, 1976), что объясняет высокие требования к точности репозиции.

Межберцовый синдесмоз повреждается в 20–45% всех оперированных переломов лодыжек. Долгосрочные результаты вызывают обоснованную настороженность: до трети пациентов имеют клинические признаки и до 97% — рентгенологические признаки посттравматического артроза через 10–21 год после травмы.

Этиология и патогенез

Патоанатомия

Голеностопный сустав — нерегулярный трёхкомпонентный сустав, образованный суставными поверхностями дистальной большеберцовой и малоберцовой костей (тибиофибулярная вилка, ankle mortise), соединёнными синдесмотическим комплексом, и блоком таранной кости (Rammelt et al., 2019).

Блок таранной кости асимметричен и по форме напоминает трапецию: шире спереди, уже сзади, с более крутым латеральным скатом. Эта геометрия обеспечивает трёхмерное движение малоберцовой кости относительно большеберцовой при движении в голеностопном суставе и тесную сопряжённость движений с подтаранным суставом и суставом Шопара.

Медиальная лодыжка состоит из более крупного переднего (anterior colliculus) и меньшего заднего бугорков (posterior colliculus), разделённых межбугорковой бороздой (intracollicular groove). Сухожилие задней большеберцовой мышцы непосредственно прилежит к заднему бугорку — хирургически значимая деталь при фиксации переломов медиальной лодыжки.

Латеральная лодыжка — дистальный конец малоберцовой кости, расположенный на 10–15 мм дистальнее и кзади от медиальной. Ретромаллеолярная борозда дистального отдела малоберцовой кости удерживает сухожилия малоберцовых мышц; она может быть мелкой или отсутствовать у значительной части пациентов.

«Задняя лодыжка» (posterior malleolus) — задний край суставной поверхности большеберцовой кости (пилона), место прикрепления задней нижней большеберцово-малоберцовой связки (PITFL, задняя порция синдесмоза); этот фрагмент называется фрагментом Фолькмана (Volkmann). Передний бугорок пилона — tubercule de Chaput (Tillaux-Chaput) — точка прикрепления передней нижней большеберцово-малоберцовой связки (AITFL). Костный отрыв переднего бугорка малоберцовой кости называют фрагментом Wagstaffe.

Малоберцовая вырезка (incisura fibularis) большеберцовой кости — желобок на латеральной поверхности дистального метаэпифиза, в котором вращается малоберцовая кость. Восстановление нормальной морфологии вырезки при переломах задней лодыжки обеспечивает адекватное «вписывание» малоберцовой кости и стабильность синдесмоза (Bartonicek, Rammelt, 2015).

Связочный аппарат

Латеральный связочный комплекс: передняя таранно-малоберцовая (ATFL), пяточно-малоберцовая (CFL) и задняя таранно-малоберцовая (PTFL) связки.

Дельтовидная связка (медиальный комплекс) имеет два слоя:

• поверхностный (большеберцово-ладьевидная, большеберцово-пяточная, большеберцово-рессорная (tibio-spring), задняя поверхностная большеберцово-таранная порции) — противостоит вальгусу и наружной ротации в периталарных суставах;
• глубокий (передняя и задняя большеберцово-таранные порции) — основной ограничитель латерального смещения таранной кости и медиальной стабильности голеностопного сустава. Повреждение глубокого слоя функционально эквивалентно перелому медиальной лодыжки и классифицируется как нестабильный перелом.

Межберцовый синдесмоз состоит из четырёх компонентов:

• передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка (AITFL) — наиболее часто повреждается, доминирующий ограничитель наружной ротации (35% общей стабильности);
• задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка; задний синдесмозный комплекс (PITFL + поперечная связка) — обеспечивает до 42% прочности синдесмоза, часто отрывается с костным фрагментом (задняя лодыжка / Volkmann);
• межкостная связка (interosseous ligament, IOL) — наиболее прочная по площади прикрепления;
• поперечная связка (transverse ligament) — нижняя порция PITFL.

Биомеханика и концепция «кольца стабильности»

Через эпифиз большеберцовой кости передаётся примерно 83% осевой нагрузки, через латеральный контакт с малоберцовой костью — до 17%. Нарушение длины и ротации малоберцовой кости критически влияет на распределение контактного давления.

Голеностопный сустав функционирует как кольцо стабильности (ring concept): медиальная лодыжка / дельтовидная связка — синдесмоз — латеральная лодыжка / латеральные связки — задний край пилона. Как и при переломах таза, повреждение кольца в одной точке обычно сопровождается повреждением в другой. Этот принцип объясняет, почему изолированный перелом наружной лодыжки может сочетаться с повреждением дельтовидной связки (двухлодыжечный эквивалент), и определяет логику классификации.

Переломы переднего бугорка (Tillaux-Chaput) и заднего края (Volkmann), а также костные отрывы малоберцовой кости (Wagstaffe) расширяют трёхлодыжечный паттерн до четырёхлодыжечного перелома (Rammelt et al., 2020).

Механизм по Lauge-Hansen

Классификация Lauge-Hansen описывает последовательность повреждений при различных сочетаниях положения стопы и направления деформирующей силы. Первое слово — положение стопы, второе — направление деформирующей силы.

Супинация-аддукция (SA, 10–20%):

• Стадия I — поперечный перелом наружной лодыжки ниже синдесмоза или разрыв латеральных связок
• Стадия II — вертикальный перелом медиальной лодыжки
• (Стадия III) — импакция медиального плафона (partial pilon)

Супинация-наружная ротация (SE, 40–75% — самый частый тип):

• Стадия I — разрыв AITFL или отрыв Tillaux-Chaput / Wagstaffe
• Стадия II — косой/спиральный перелом малоберцовой на уровне синдесмоза (Weber B)
• Стадия III — разрыв PITFL или перелом задней лодыжки (Volkmann)
• Стадия IV — поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки

Пронация-абдукция (PA, 5–20%):

• Стадия I — перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
• Стадия II — разрыв/отрыв передней и задней порций синдесмоза
• Стадия III — оскольчатый перелом малоберцовой на уровне/выше синдесмоза (с латеральной коминуцией)

Пронация-наружная ротация (PE, 7–19%):

• Стадия I — перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
• Стадия II — разрыв AITFL
• Стадия III — супрасиндесмозный перелом малоберцовой (Weber C)
• Стадия IV — разрыв PITFL или перелом задней лодыжки

Особый вариант PE — перелом Maisonneuve: медиальное повреждение (стадия I), разрыв синдесмоза и межкостной мембраны (стадия II), высокий диафизарный или субкапитальный перелом малоберцовой (стадия III), задняя лодыжка в 80% случаев на КТ (стадия IV).

Межнаблюдательная воспроизводимость Lauge-Hansen: kappa 0.38–0.50. В 5–53% случаев паттерн повреждений не соответствует стадиям классификации.

Классификация

Danis-Weber

Простая и наиболее воспроизводимая классификация, основанная на уровне перелома малоберцовой кости относительно синдесмоза:

Межнаблюдательная воспроизводимость: kappa 0.67–0.73 — наилучшая среди трёх классификаций (Liau et al., 2023). Ограничение: не учитывает медиальные и задние структуры, не определяет стабильность при Weber B (кроме типа C).

AO/OTA (44A / 44B / 44C)

Расширенная версия Weber с иерархическими подгруппами:

Итого 27 подгрупп. Воспроизводимость: kappa 0.28–0.49 — самая низкая, но наиболее полная для описания паттерна и научных регистров (Fonseca et al., 2018).

Сравнение классификаций

Классификация переломов медиальной лодыжки

По Boszczyk et al. (модификация Pankovich и Shivaram), описанная у Rammelt:

• Тип A — отрыв дельтовидной связки (avulsion)
• Тип B — перелом переднего бугорка (anterior colliculus)
• Тип C — перелом заднего бугорка (posterior colliculus)
• Тип D — супраколликулярный (выше обоих бугорков)

По ориентации (Herscovici): горизонтальные переломы (SE/PE) фиксируются винтами перпендикулярно линии перелома, вертикальные (SA) требуют опорной пластины из-за высокой частоты несостоятельности винтовой фиксации (до 16.4%).

Классификация переломов заднего края

Haraguchi (2006):

• Тип 1 — заднелатеральный клин (67%)
• Тип 2 — поперечный с медиальным распространением от малоберцовой вырезки к медиальной лодыжке (19%)
• Тип 3 — мелкий shell-фрагмент заднего края (14%)

Bartonicek, Rammelt (2015) — на основе КТ, с акцентом на вовлечение incisura:

• Тип 1 — экстраинцизуральный фрагмент (8%)
• Тип 2 — заднелатеральный фрагмент с вовлечением incisura fibularis (52%)
• Тип 3 — двухфрагментный с постеромедиальным распространением (28%)
• Тип 4 — большой заднелатеральный треугольный фрагмент

Mason (2017):

• Тип 1 — мелкий отрывной фрагмент (<25% суставной поверхности)
• Тип 2 — заднелатеральный фрагмент без медиального распространения
• Тип 3 — заднелатеральный + постеромедиальный (двухфрагментный)
• Тип 4 — коронарный перелом, охватывающий всю заднюю суставную поверхность

Сравнение классификаций заднего края:

Соответствие типов между классификациями:

• Haraguchi тип 3 ≈ Bartonicek тип 1 ≈ Mason тип 1 — мелкий фрагмент, не требующий прямой фиксации; показана фиксация синдесмоза
• Haraguchi тип 1 ≈ Bartonicek тип 2/4 ≈ Mason тип 2 — заднелатеральный фрагмент без медиального распространения; прямая фиксация из заднелатерального доступа
• Haraguchi тип 2 ≈ Bartonicek тип 3 ≈ Mason тип 3 — с постеромедиальным распространением; требует двух доступов или расширенного заднего

Принципиальное отличие Bartonicek/Rammelt: если фрагмент вовлекает вырезку (типы 2–4), малоберцовая кость теряет костную опору — это само по себе является показанием к фиксации независимо от размера фрагмента.

Клиническая картина

Типичный механизм травмы — инверсионная или эверсионная травма при спортивной нагрузке, подворачивание стопы на неровной поверхности, падение с высоты. Высокоэнергетические переломы (ДТП, кататравма) — чаще сложные паттерны (трималлеолярные, переломы-вывихи, открытые).

Жалобы: боль в области голеностопного сустава, отёк, нарушение опорной функции. При тяжёлых переломах — деформация, крепитация, невозможность нагрузки.

Осмотр: деформация, отёк, гематома (часто переходит на подошву через 24–48 часов), состояние кожи (фликтены, напряжение, раны). Массивный отёк с выраженным болевым синдромом и напряжением кожи — подозрение на компартмент-синдром.

Нейроваскулярный статус: пульс на дистальных артериях стопы (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior), чувствительность в зонах иннервации малоберцового и большеберцового нервов, капиллярный рефилл.

Особые ситуации:

• Дислокация/вывих голеностопного сустава — ургентная ситуация: костные выступы быстро вызывают полнослойный некроз кожи при задержке репозиции.
• Открытый перелом — экстренная оценка по Gustilo-Anderson, немедленная антибиотикотерапия.
• Перелом Maisonneuve — легко пропустить: любой «изолированный» перелом медиальной или задней лодыжки требует пальпации всей малоберцовой кости и рентгенографии голени при подозрении.

Диагностика

Осмотр

Пальпация: задний край и верхушка обеих лодыжек, основание V плюсневой кости, ладьевидная кость. Обязательна пальпация всей длины малоберцовой кости для исключения перелома Maisonneuve. Тест сжатия (squeeze test) в средней трети голени — боль указывает на повреждение синдесмоза.

Оттавские правила (Ottawa Ankle Rules): валидированный инструмент для определения необходимости рентгенографии. Рентген показан при боли в зоне лодыжки и хотя бы одном из критериев: болезненность заднего края или верхушки наружной/внутренней лодыжки, невозможность сделать 4 шага с нагрузкой.

Мета-анализ (Gomes et al., 2022; 15 исследований, n=8560): чувствительность 59–100% (pooled 0.91), специфичность 2–69% (pooled specificity 0.25). Отрицательный результат практически исключает перелом (LR- 0.08–0.15, около 9% ложноотрицательных (при пулированной чувствительности 91%)). [LOE I]

Визуализация

Рентгенография. Стандартный набор — три проекции: передне-задняя (AP), боковая (lateral) и проекция вилки (mortise view, 15–20 градусов внутренней ротации).

Ключевые рентгенологические параметры:

• медиальное свободное пространство (medial clear space, MCS): норма менее 4 мм, не шире верхнего суставного пространства; более 4 мм — признак повреждения дельтовидной связки
• большеберцово-малоберцовое перекрытие (tibiofibular overlap): норма более 6 мм на AP и более 1 мм на mortise
• большеберцово-малоберцовое чистое пространство (tibiofibular clear space, TCS): более 5 мм — подозрение на нестабильность синдесмоза
• таранно-голеностопный угол (Sarkisian): норма 83° (±4°) — для оценки длины малоберцовой кости
• угол наклона таранной кости: норма 0–2°

Стресс-рентгенография. Ключевой метод для определения стабильности изолированных переломов Weber B:

• гравитационный стресс-тест (gravity stress view по Schock) — боковое положение на стороне повреждения, горизонтальный луч, 15 градусов внутренней ротации
• мануальный стресс-тест наружной ротации — стабилизация голени + наружная ротация стопы с усилием ~4 кПа
• рентгенография с осевой нагрузкой (weight-bearing view) — оценка нестабильности в физиологических условиях

Расширение MCS более 2 мм по сравнению с контралатеральной стороной при стрессе указывает на медиальную нестабильность и определяет показания к операции.

Компьютерная томография (КТ). Показания (Rammelt et al., 2019; клинические рекомендации РФ 2026):

• переломы с нестабильностью синдесмоза (особенно костные отрывы)
• переломы задней лодыжки (морфология определяет тактику, стандартная рентгенография недооценивает размер и характер фрагмента)
• подозрение на импакцию тибиального плафона
• спиральные переломы дистального метадиафиза большеберцовой кости
• переходные переломы у подростков
• нерегулярные паттерны (остеопороз)
• по актуальным КР РФ — все пациенты с подозрением на нестабильный перелом

МРТ. Ограниченная роль по данным литературы. Основные показания: оценка повреждения дельтовидной связки при Weber B с клиническими признаками медиальной нестабильности, подтверждение остеохондральных повреждений блока таранной кости при высокоэнергетических переломах.

Дифференциальная диагностика

Консервативное лечение

Показания

• Стабильные изолированные переломы Weber A без смещения
• Стабильные изолированные переломы Weber B: нет расширения MCS на стандартных снимках, отрицательный стресс-тест (gravity / external rotation / weight-bearing)
• Пациенты высокого хирургического риска — закрытая репозиция + гипс или внешний фиксатор

Критерии стабильности

Стабильный перелом — консервативное лечение:

• Weber A без смещения
• Weber B: MCS <4 мм на стандартной рентгенограмме + отрицательный стресс-тест (расширение MCS <2 мм при стресс-нагрузке)

Нестабильный перелом — хирургическое лечение:

• Weber B с расширением MCS >4 мм или положительным стресс-тестом
• Weber C (любой)
• Бималлеолярные и трималлеолярные переломы
• Переломы с вывихом / подвывихом таранной кости

Ключевое исследование — CROSSBAT trial: при стабильных переломах Weber B нет значимых различий функциональных исходов между оперативным и консервативным лечением через 1 год. Систематический обзор Wang et al. (JOSR, 2024) подтвердил отсутствие различий в функции (OMAS, FAOQ), хотя несращения чаще при консервативном лечении. [LOE I–II]

Протокол иммобилизации и нагрузки

Иммобилизация:

• Предпочтительно — съёмный жёсткий ортез в нейтральном положении стопы (0° дорсифлексии); превосходит гипс по функциональным исходам и комфорту (Smeeing et al., Foot Ankle Int 2018; LOE II)
• При выраженном отёке или плохом комплаенсе — задняя гипсовая лонгета на 2 недели с последующим переходом на ортез
• Возвышенное положение конечности в первые 48–72 ч для контроля отёка

Нагрузка:

• Ранняя нагрузка по переносимости (WBAT) с первых дней — при стабильных Weber A и B с отрицательным стресс-тестом; не ухудшает исходы (Smeeing et al., 2015; LOE II)
• При Weber B с пограничными данными стресс-теста — нагрузка ограничена 2–4 недели, затем постепенное введение с повторным рентгенологическим контролем

Алгоритм выбора тактики лечения

Стабильные переломы (Weber A, изолированные без смещения) → Консервативное лечение: функциональный ортез 6 нед., ранняя нагрузка по переносимости

Потенциально нестабильные (Weber B без расширения медиального пространства) → Стресс-рентгенография или гравитационный тест → Стабильный → консервативное лечение → Нестабильный → оперативное лечение

Нестабильные (Weber B с дельтовидной недостаточностью, Weber C, би-/трималлеолярные) → Оперативное лечение: ORIF

Задний край (posterior malleolus):

• Фрагмент < 10% суставной поверхности (КТ), без ступеньки → не фиксировать
• Фрагмент 10–25%, ступенька < 2 мм → индивидуально (фиксация при синдесмотической нестабильности)
• Фрагмент > 25% или ступенька ≥ 2 мм → фиксация (прямая через заднелатеральный доступ предпочтительнее переднезадних винтов)

Рентгенологический контроль при консервативном лечении:

• Через 1–2 недели (первичный контроль положения)
• Через 4–6 недель (контроль консолидации, решение о снятии ортеза)
• При появлении или нарастании болей — вне плановых сроков

Конверсия в хирургическое лечение — при вторичном смещении (>2 мм по MCS или потеря репозиции на контрольных снимках).

Хирургическое лечение

Абсолютные показания к хирургии: нестабильные переломы, смещение более 2 мм, открытые переломы, нарушение синдесмоза.

Неотложная помощь и тайминг операции

Дислокация/вывих голеностопного сустава — ургентная ситуация. Техника закрытой репозиции: продольная тракция + реверсия предполагаемого механизма травмы (при SE — внутренняя ротация, при PA — аддукция). После репозиции — задняя гипсовая лонгета в нейтральном положении стопы, контрольная рентгенография.

При выраженном отёке, фликтенах, поверхностных ссадинах или открытых переломах — аппарат наружной фиксации (унилатеральная модульная конфигурация: два штифта в медиальной поверхности большеберцовой кости, один в задний бугор пяточной кости, один в основание I плюсневой кости).

Тайминг операции: мета-анализ 2025 года (8 исследований, n=1183) — ранняя фиксация (<24 часов) снижает раневые осложнения в 2.7 раза (RR 0.37, 95% CI 0.22–0.60) и длительность госпитализации на 0.88 дня. В ранней группе: значительно меньше раневых осложнений (RR 0,37) по сравнению с отсроченной фиксацией. NICE NG38 рекомендует оперировать в день травмы или на следующий день. [LOE I]

При невозможности ранней операции — отсроченная ORIF после консолидации мягких тканей.

Общие принципы ORIF

Укладка: на спине (стандарт) или на животе (при преимущественно заднем доступе). Жгут — по показаниям. ЭОП (C-arm) — обязательно для интраоперационного контроля.

Последовательность фиксации (Rammelt, 2019; Arrondo, 2022): задняя лодыжка — латеральная лодыжка — медиальная лодыжка — синдесмоз (при сохраняющейся нестабильности). Фиксация задней лодыжки восстанавливает incisura fibularis и облегчает репозицию малоберцовой кости, а также стабилизирует задний синдесмоз по принципу bone-to-bone.

Латеральная лодыжка

Доступ: латеральный по заднему краю малоберцовой кости. Идентификация и защита поверхностного малоберцового нерва (проксимально) и икроножного нерва (при расширении доступа кзади).

Техника при Weber B (трансиндесмозный): анатомическая репозиция (длина и ротация малоберцовой кости — критические параметры), межфрагментарный компрессионный (lag) винт через линию перелома, нейтрализующая 1/3 трубчатая пластина по латеральной поверхности. Альтернативно — заднелатеральная антискользящая (antiglide) пластина, что позволяет работать из одного доступа с задней лодыжкой.

При Weber C (супрасиндесмозный): восстановление длины и ротации малоберцовой кости, мостовидная пластина при оскольчатых переломах. Использование здоровой стороны как шаблона.

После завершения фиксации — обязательный контроль стабильности синдесмоза и проведение стресс-теста (hook test / Cotton test).

Пластина vs интрамедуллярный гвоздь для малоберцовой кости

При стандартных переломах Weber B пластинный остеосинтез остаётся золотым стандартом. Интрамедуллярная фиксация (fibular nail) — альтернатива, набирающая популярность особенно при остеопорозе и риске раневых осложнений.

Медиальная лодыжка

Доступ: продольный медиальный, начинаясь над медиальной лодыжкой и изгибаясь дистально к навикулярному бугорку. Защита большой подкожной вены (v. saphena magna) и подкожного нерва (n. saphenus). Ревизия линии перелома, удаление интерпонированного периостея и мелких фрагментов.

Стандартная фиксация: два канюлированных 4.0 мм винта или два солидных 3.5 мм винта перпендикулярно линии перелома. При небольших фрагментах — стягивающая петля (tension band wiring).

Выбор метода по классификации:

• Тип A (отрыв дельтовидной) — шов связки с якорем или без фиксации при небольших отрывах
• Тип B (anterior colliculus) — винты, направленные перпендикулярно линии перелома
• Тип C (posterior colliculus) — внимание к сухожилию задней большеберцовой мышцы; винты или малая пластина
• Тип D (супраколликулярный) — стандартные винты

При вертикальных переломах (SA-тип): несостоятельность фиксации винтами до 16.4%; опорная пластина снижает риск до 7.4%, комбинация (пластина + винты) — до 1.9%. При SA-переломах с импакцией медиального плафона — подъём импактированного фрагмента, костная пластика, опорная пластина.

Типичные ошибки

Игнорирование медиальной импакции существенно ухудшает функциональные результаты и является предиктором развития асимметричного артроза голеностопного сустава.

Задний край большеберцовой кости (posterior malleolus)

Современные критерии фиксации

Исторически применявшееся «правило 25%» (фиксация только при вовлечении >25% суставной поверхности) основано на доказательствах V уровня из малых ретроспективных серий почти столетней давности и должно быть отменено (Hunt et al., JBJS, 2024). [LOE V — историческое основание]

Современные показания к фиксации на основании КТ:

• смещение фрагмента более 2 мм
• фрагмент более 25% суставной поверхности (сохраняет значение как дополнительный критерий, не является единственным)
• ступенька суставной поверхности более 1–2 мм (ступенька >1 мм коррелирует с посттравматическим артрозом — Verhage et al., 2019)
• вовлечение incisura fibularis (потеря костной опоры для малоберцовой кости — само по себе показание к фиксации независимо от размера фрагмента)
• импакция тибиального плафона
• нестабильность синдесмоза, связанная с морфологией фрагмента

Определяющий фактор — вовлечение малоберцовой вырезки (incisura). Восстановление её морфологии обеспечивает адекватное расположение малоберцовой кости, ширину вилки и стабильность синдесмоза, нередко устраняя необходимость в отдельной фиксации синдесмоза (Bartonicek, Rammelt, 2015; Arrondo, Segura, 2022).

Хирургический протокол

Хирургический протокол Arrondo (по морфологии КТ):

• A1-повреждения (заднелатеральный фрагмент) — заднелатеральный доступ (posterolateral approach)
• A2-повреждения (заднемедиальный фрагмент) — заднемедиальный или модифицированный заднемедиальный доступ
• A3-повреждения (обе задние колонны) — модифицированный заднемедиальный доступ (позволяет одновременно фиксировать медиальную лодыжку)

Заднелатеральный доступ (Rammelt): вертикальный разрез 10 см между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием. Идентификация и защита n. suralis. Диссекция через фасцию голени в интервал между m. flexor hallucis longus (ретракция медиально — защита сосудисто-нервного пучка) и m. peroneus brevis. Визуализация задних фрагментов, репозиция с использованием блока таранной кости как шаблона, временная фиксация спицами, окончательная фиксация опорной пластиной или компрессионными винтами через пластину.

Сравнение методов фиксации задней лодыжки:

Мета-анализ Tu et al. (J Foot Ankle Surg, 2024): пластина обеспечивает более высокий AOFAS, быстрое сращение, раннюю нагрузку и меньше осложнений, ценой большей продолжительности операции.

Ключевой принцип: прямая визуализация и открытая репозиция задней лодыжки предпочтительнее непрямой фиксации АП-винтами, которая несёт риск неадекватной репозиции и невозможна при импакции.

Фиксация синдесмоза

Показания: сохраняющаяся нестабильность синдесмоза после фиксации всех костных компонентов. Интраоперационное тестирование обязательно:

• тест Cotton / hook test — латеральная и задняя тракция малоберцовой кости крючком или ламинарным расширителем под контролем ЭОП в проекции вилки
• тест наружной ротации — стабилизация голени + наружная ротация стопы под контролем ЭОП
• Положительный тест: увеличение MCS более 5 мм или видимое тибиофибулярное расхождение

Динамическая фиксация vs позиционный винт:

Мета-анализ Migliorini et al. (Arch Orthop Trauma Surg, 2024, Level I, только РКИ): динамическая фиксация превосходит винт по функциональным исходам, с меньшим числом плохой репозиции, несостоятельности фиксации, удалений импланта и локального раздражения. [LOE I]

Преимущества динамической фиксации: не требует рутинного удаления, сохраняет физиологическую микроподвижность синдесмоза, сопоставимая биомеханическая прочность.

Количество кортикалов при винтовой фиксации: 3 vs 4 — большинство исследований не показывают значимых различий.

Удаление синдесмозного винта: ретенция при отсутствии жалоб (даже при поломке). Динамическую систему удаляют только при симптомах (~17% случаев).

Дельтовидная связка

Разрыв дельтовидной связки при переломах лодыжек ассоциирован с медиальной нестабильностью (расширение MCS >4 мм) и в 40–60% случаев сочетается с переломами Weber B–C и повреждением синдесмоза.

Современные тенденции — сдвиг в сторону первичного восстановления. Систематический обзор и мета-анализ (Yang X et al., Frontiers in Surgery, 2023; 12 исследований, n=782): первичное восстановление при бималлеолярных и трималлеолярных переломах с медиальной нестабильностью — лучшие функциональные исходы (OMAS, AOFAS) через 12–24 мес. (MD +6.8 балла, p<0.05), меньше случаев остаточной медиальной нестабильности (OR 0.31). [LOE II–III]

Показания к первичному восстановлению:

• разрыв дельтовидной связки + перелом Weber B/C или трималлеолярный перелом
• персистирующее расширение MCS >2 мм после фиксации малоберцовой и синдесмоза
• нестабильность при интраоперационном стресс-тесте
• молодые, физически активные пациенты с высоким функциональным запросом

Не показано:

• изолированный перелом Weber A без медиальных симптомов
• стабильное MCS после фиксации малоберцовой
• пожилые пациенты с низким функциональным запросом и высоким хирургическим риском

Техника восстановления: прямое шовное восстановление через медиальный доступ (repair глубокого слоя к переднему бугорку большеберцовой). При авульсиях с костным фрагментом — фиксация костного блока. Применение анкерных систем (suture anchor, 1–2 анкера). InternalBrace augmentation (FiberTape + анкеры) — набирает популярность при высокоэнергетической нестабильности.

Особые ситуации

Перелом Maisonneuve

Высокий перелом проксимального отдела малоберцовой кости + разрыв межкостной мембраны + повреждение синдесмоза + медиальное повреждение (перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки). В 80% случаев на КТ выявляется перелом задней лодыжки.

Клиническое значение: легко пропустить при ограниченном обследовании. Любой «изолированный» перелом медиальной или задней лодыжки должен вызывать подозрение на Maisonneuve.

Лечение: фиксация синдесмоза (динамическая система или винт) после восстановления длины и ротации малоберцовой, фиксация медиальных и задних компонентов. Малоберцовая кость проксимально обычно не фиксируется.

Перелом-вывих Bosworth

Заклиненный перелом-вывих малоберцовой кости: проксимальный фрагмент малоберцовой заклинивается за задним бугорком большеберцовой кости, что делает закрытую репозицию невозможной. Часто сопровождается импакцией заднего края тибиального плафона.

Тактика: экстренная открытая репозиция, фиксация малоберцовой кости + восстановление заднего края + фиксация синдесмоза. При задержке — высокий риск некроза кожи.

Переломы у пожилых пациентов (остеопороз)

Нарастающая проблема в развитых странах. Нерегулярные паттерны переломов (часто квадрималлеолярные). Стандартная фиксация может быть недостаточной.

Особенности хирургической тактики:

• Блокируемые пластины (LCP) вместо обычных 1/3 трубчатых — угловая фиксация винтов обеспечивает стабильность в пористой кости
• Увеличение количества винтов; полиаксиальные конструкции
• PMMA-аугментация (цементное армирование) при критической потере костной плотности — повышает первичную стабильность фиксации
• Интрамедуллярный гвоздь для малоберцовой кости — предпочтительнее при высоком риске раневых осложнений и остеопорозе
• Опорные пластины для задних фрагментов обязательны — обычная винтовая фиксация ненадёжна в остеопорозной кости
• Ранняя нагрузка при адекватной фиксации — снижает риск тромбоза, декондиционирования и пневмонии (WAX trial, Bretherton et al.)
• Медикаментозная коррекция остеопороза: бисфосфонаты / деносумаб после консолидации; витамин D и кальций в периоперационном периоде
• При тяжёлом предсуществующем артрозе + остеопоротическом переломе у малоподвижных пациентов — рассмотреть первичный артродез голеностопного сустава

Открытые переломы

Открытые переломы лодыжек — экстренная ситуация. Оценка по классификации Gustilo-Anderson.

Принципы ведения:

• Экстренная антибиотикотерапия в первые 1–3 часа (цефалоспорины I–II поколения; при сильном загрязнении — добавить гентамицин; при биологическом загрязнении — метронидазол)
• Экстренный дебридмент и лаваж — тщательное иссечение нежизнеспособных тканей, ирригация минимум 3–6 л физиологического раствора
• Стабилизация: при Gustilo I–II — ORIF первичный, если рана позволяет; при Gustilo IIIA–IIIB — аппарат наружной фиксации как первичный этап, ORIF после очищения раны (2–5 суток)
• Первичное закрытие раны — при Gustilo I возможно; при II–III — отсроченное закрытие или кожно-мышечные лоскуты
• Профилактика столбняка — обязательно

Осложнения

Общая частота осложнений при ORIF: 1–8% (Arrondo, Segura, 2022).

Раневые осложнения: глубокая инфекция 1–8%. Факторы риска (мета-анализ Luan et al., 2025): сахарный диабет, открытые переломы, высокоэнергетическая травма, курение, ИМТ более 30. Защитный фактор — антибиотикопрофилактика. [LOE I]

Подвывих синдесмоза (малаллеоляция): одна из наиболее частых причин плохих результатов — 16–52% при винтовой фиксации. КТ-контроль повышает точность диагностики. При динамической системе — достоверно реже.

Посттравматический артроз: до 70% через 20 лет (рентгенологически). Факторы риска: повреждение суставного хряща, малсращение малоберцовой кости (вальгус, укорочение), связочная нестабильность. Ступенька суставной поверхности более 1 мм — значимый предиктор (Verhage et al., 2019).

Несращение: 0–30% в зависимости от метода и локализации. Наиболее часто — медиальная лодыжка при вертикальных переломах SA-типа без опорной пластины.

Тугоподвижность: особенно ограничение тыльного сгибания — наиболее клинически значимый исход, влияющий на возврат к активности.

Тромбоз глубоких вен / ТЭЛА: 0.34%.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС): 1–2%.

Общая летальность (SooHoo et al., n=57183): 1.07% — обусловлена преимущественно сопутствующей патологией у пожилых.

Реабилитация

Ранняя нагрузка

WAX trial (Bretherton et al., Lancet, 2024; n=561, 23 центра NHS, прагматическое мультицентровое РКИ): ранняя нагрузка с 2 недель после операции не уступает отсроченной (6 недель) по OMAS (non-inferiority подтверждена), при сопоставимой частоте осложнений и вероятной экономической эффективности. [LOE I]

Мета-анализ ранней vs отсроченной нагрузки (2024–2025): ранняя нагрузка обеспечивает лучшие показатели боли (SMD +0.32), тыльного сгибания (SMD +0.38), на 48% большее снижение боли к 6 неделям и на 62% — к 12 неделям. Через 1 год различий в функции нет.

Пациенты с сахарным диабетом парадоксально больше выигрывают от ранней нагрузки (задержка восстановления 0.9 vs 2.3 недели при отсроченной).

Съёмная иммобилизация

Cochrane Review (Lewis et al., 2024; 53 исследования, n=4489): съёмная иммобилизация (ортез) для выполнения упражнений уменьшает ограничение активности и боль по сравнению с несъёмным гипсом (5/8 исследований). Несколько более высокая частота малых нежелательных явлений при съёмном варианте. [LOE I]

Протокол реабилитации

Особые условия:

• При фиксации заднего доступа: защитная шина в положении 90° первые 2 недели (профилактика антальгического эквинуса после манипуляции m. flexor hallucis longus)
• При повреждении медиальных связок: защитная шина на 3 недели
• При остеопоротических переломах: начало нагрузки строго индивидуально после рентгенологического подтверждения положения металлоконструкции

Сроки восстановления по типу перелома

Возврат к спорту: мета-анализ (2024, 17 исследований, n=1422 спортсмена): среднее время 134.5 дней, процент возврата 87.1%. При би-/трималлеолярных переломах — до 720 дней.

Удаление металлоконструкций

Рутинное удаление имплантов не рекомендуется. Показания: выступающие или беспокоящие конструкции, боль, ограничение движений. Синдесмозные винты: текущие данные поддерживают ретенцию при отсутствии жалоб (даже при поломке винта). Динамическая система: удаление при симптомах (~17%).

Прогноз

Факторы плохого исхода:

• неадекватная репозиция (латеральное смещение таранной кости более 1 мм, ступенька более 1 мм, укорочение/мальротация малоберцовой)
• повреждение суставного хряща при травме (особенно при PA-механизме с импакцией плафона)
• повреждение синдесмоза и его подвывих (малаллеоляция)
• трималлеолярный паттерн (хуже, чем би- и унималлеолярный)
• задержка хирургического лечения более 24 часов (раневые осложнения)
• сопутствующая патология: сахарный диабет, остеопороз, ожирение (ИМТ >30), курение, алкоголизм
• возраст старше 60 лет
• высокоэнергетический механизм

При соблюдении принципов анатомической репозиции и стабильной фиксации большинство пациентов достигают хороших и отличных функциональных результатов. Однако даже при адекватном лечении треть пациентов имеет клинические признаки артроза через 10–20 лет.

Исходы лечения переломов лодыжек

Источники

1. Rammelt S, Swords M, Dhillon MS, Sands AK. Manual of Fracture Management — Foot and Ankle. AO Foundation. Thieme; 2019.
2. Arrondo G, Segura FP. Ankle Fractures. In: Wagner E, Wagner P, eds. Foot and Ankle Disorders. Springer; 2022:1165–1206.
3. Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(3):356–357.
4. Bartonicek J, Rammelt S, Kostlivy K, Vanecek V, Klika D, Tresl I. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135:505–516.
5. Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, Kato F. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 2006;88-A:1085–1092.
6. Hunt AA et al. Historic indications for fixation of posterior malleolus fractures — where did they come from and where are we now? Injury. 2024;55(6):111537. PMID:38657283.
7. Chen et al. Optimal surgical fixation for posterior malleolar fractures: network meta-analysis. Bone Jt Open. 2024;5(3):227–235. PMC10944669.
8. Tu et al. PA screw vs plate fixation for posterior malleolar fracture: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2024.
9. Migliorini F et al. Better outcomes using suture button compared to screw fixation in talofibular syndesmotic injuries of the ankle: Level I meta-analysis of RCTs. Arch Orthop Trauma Surg. 2024. PMID:38740648.
10. Xu B et al. Comparison of suture button and syndesmotic screw: meta-analysis of RCTs. Orthop J Sports Med. 2023;11(1):23259671221127665.
11. Obey MR et al. Syndesmotic suture button fixation results in higher Tegner scores. Foot Ankle Spec. 2025;18(1):86–92.
12. Bretherton CP, Achten J, Jogarah V, et al. WAX trial: Early vs delayed weight-bearing after ankle fracture surgery. Lancet. 2024;403(10446):2787–2797.
13. Lewis SR et al. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2024.
14. Gomes YE et al. Diagnostic accuracy of the Ottawa ankle rule: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23:885.
15. Liau ZQG et al. Weber ankle fracture classification system yields greatest interobserver reliability. J Foot Ankle Surg. 2023;62(3):505–510.
16. Fonseca LL et al. Reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO classifications for ankle fractures. Rev Bras Ortop. 2018;53(1):101–106.
17. Surgical timing in ankle fracture: 24-hour cutoff meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2025. PMID:40285875.
18. Wang et al. Comparison of operatively and nonoperatively treated isolated Weber B ankle fractures: systematic review and meta-analysis. JOSR. 2024.
19. Luan et al. Risk factors for SSI after ankle ORIF: systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2025.
20. Meyer-Pries M et al. Arthroscopy-assisted ORIF vs conventional ORIF for ankle fractures: systematic review with meta-analysis. HSS J. 2025;21(1):86–92.
21. Verhage SM et al. Open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures using the posterolateral approach. Bone Joint J. 2016;98-b(6):812–817.
22. NICE NG38. Fractures (non-complex): assessment and management. 2016 (updated 2024).
23. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453–458.
24. Verhage SM et al. Persistent postoperative step-off of the posterior malleolus leads to higher incidence of post-traumatic osteoarthritis in trimalleolar fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2019;139(3):323-329. PMID: 30430238.
25. Yang X et al. Deltoid ligament repair in ankle fractures: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Surgery. 2023.