Голеностопный сустав — частая область травм связочного аппарата, и его клинический осмотр определяет тактику при повреждении латерального комплекса, синдесмоза и медиальных структур. В статье пошагово разобрана техника обследования: осмотр и пальпация по анатомическим ориентирам, передний выдвижной ящик и тест наклона таранной кости при повреждении латеральных связок, тесты сжатия и наружной ротации при повреждении синдесмоза, оценка медиального комплекса и значение сроков осмотра после травмы. Для ключевых тестов указаны правила выполнения, типичные ошибки и диагностическая точность. Статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы.
- Отсроченный осмотр на 5-е сутки после инверсионной травмы точнее острого: чувствительность 96%, специфичность 84%.
- Изолированные динамические тесты латеральных связок в остром периоде ненадёжны; комбинация тестов повышает чувствительность.
- Тесты синдесмоза высокоспецифичны, но обладают ограниченной чувствительностью — отрицательный результат не исключает повреждения.
Голеностопный сустав — частая область травм связочного аппарата, и его клинический осмотр определяет тактику при повреждении латерального комплекса, синдесмоза и медиальных структур. Обследование строится на пальпации по анатомическим ориентирам, специальных тестах и обязательном сравнении со здоровым суставом.
Эта статья входит в цикл о клиническом осмотре стопы и продолжает опорную статью «Клинический осмотр стопы» . Ниже разобрана техника каждого приёма с правилами выполнения, интерпретацией результата и типичными ошибками.
| Тест | Что оценивает | Точность |
|---|---|---|
| Оттавские правила | Показания к рентгену | Чувствительность ~100% |
| Передний выдвижной ящик | Передняя таранно-малоберцовая связка | Комбинация точнее |
| Тест наклона таранной кости | Пяточно-малоберцовая связка | Комбинация точнее |
| Тест наружной ротации (синдесмоз) | Синдесмоз | Специфичность 0,96 |
| Hook-тест (синдесмоз) | Синдесмоз | Специфичность 0,98 |
Осмотр и пальпация
Осмотр начинается с оценки отёка, гематомы, деформации и опороспособности. Расположение отёка и кровоподтёка ориентирует на повреждённую структуру: латеральный отёк сопровождает повреждение латеральных связок, разлитой отёк над межберцовым промежутком — повреждение синдесмоза, медиальный отёк — вовлечение дельтовидной связки. Оценивается способность наступать на ногу непосредственно после травмы и на момент осмотра, что входит в критерии отбора на рентгенографию.
Пальпация проводится последовательно по анатомическим ориентирам. Пальпируются передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки по латеральной поверхности, передний межберцовый промежуток над синдесмозом, дельтовидная связка по медиальной поверхности, верхушки и задние края обеих лодыжек, основание пятой плюсневой кости и ладьевидная кость, а также малоберцовая кость на всём протяжении до её проксимального отдела. Болезненность над конкретной структурой направляет выбор специальных тестов; при повреждении латеральных связок болезненность при пальпации — один из наиболее надёжных признаков [1].
Оттавские правила: показания к рентгенографии
При острой травме голеностопного сустава первый вопрос осмотра состоит в том, нужна ли рентгенография. На него отвечают Оттавские правила — валидированный алгоритм отбора пациентов на снимок. Их чувствительность для клинически значимых переломов близка к 100%, а применение сокращает число ненужных снимков на 30–40% [7, 8]. Высокая чувствительность означает, что правила надёжно исключают перелом при отрицательном результате, что и составляет их клиническую ценность.
Рентгенография голеностопного сустава показана при боли в области лодыжек в сочетании хотя бы с одним из признаков:
- болезненность при пальпации по заднему краю или верхушке латеральной лодыжки (нижние 6 см);
- болезненность при пальпации по заднему краю или верхушке медиальной лодыжки (нижние 6 см);
- невозможность опоры на конечность сразу после травмы и на момент осмотра (четыре шага) [7].
Рентгенография стопы показана при боли в среднем отделе в сочетании хотя бы с одним из признаков:
- болезненность при пальпации основания пятой плюсневой кости;
- болезненность при пальпации ладьевидной кости;
- невозможность опоры на конечность сразу после травмы и на момент осмотра [7].
Правила разработаны для взрослых с острой травмой и не применяются при давности повреждения свыше 10 суток, выраженном отёке, скрывающем ориентиры, нарушении чувствительности и опьянении. Отрицательный результат при полном соблюдении правил делает клинически значимый перелом маловероятным и позволяет обоснованно отказаться от снимка [8]. Типичная ошибка — применить правила при неполной пальпации, пропустив заднюю поверхность лодыжки или основание пятой плюсневой кости, что снижает их чувствительность.
Латеральный комплекс связок
Латеральные связки повреждаются при инверсионном механизме наиболее часто, и их оценка занимает центральное место в осмотре. Приёмы выполняются на расслабленной конечности и обязательно на обеих сторонах для сравнения.
Передний выдвижной ящик. Тест оценивает состоятельность передней таранно-малоберцовой связки. Пациент сидит или лежит с расслабленной стопой в лёгком подошвенном сгибании порядка 10–20°, при котором связка натянута. Одной рукой стабилизируется голень над лодыжками, другой пяточная кость вместе с таранной смещается кпереди. Избыточное переднее смещение и мягкий, «ватный» конечный упор в сравнении со здоровым суставом расценивают как положительный результат. Переднелатеральный вариант приёма с пальпацией смещения таранной кости точнее классического: при пороге 3 мм и более его чувствительность и специфичность достигают 100% против 75% и 50% у классического приёма [2]. Эти показатели получены в трупном исследовании, поэтому в условиях реального осмотра, особенно при отёке и болевой защите, точность ниже.
Тест наклона таранной кости. Тест оценивает пяточно-малоберцовую связку. При удержании голени задний отдел приводится в варус, и оценивается раскрытие латеральной суставной щели за счёт наклона таранной кости в вилке. Избыточный наклон в сравнении со здоровым суставом указывает на повреждение связки. Приём выполняется в нейтральном положении голеностопного сустава, поскольку положение стопы меняет вклад связок в стабильность.
Диагностическая ценность изолированных динамических тестов в остром периоде ограничена, а их комбинация повышает чувствительность [1]. Стресс-рентгенография при этом слишком вариабельна, чтобы установить надёжный порог между нормой и патологией [3], поэтому она не служит основой диагноза. Подробнее — в статье «Латеральная нестабильность голеностопного сустава» .
Синдесмоз
Повреждение синдесмоза требует отдельной оценки, поскольку определяет иную тактику и более длительные сроки ограничения нагрузки, чем повреждение латеральных связок.
Тест сжатия. Голень сжимается в средней трети над межберцовым промежутком в переднезаднем направлении. Появление боли дистально, в проекции синдесмоза, а не в месте сжатия, расценивают как положительный результат: сжатие в средней трети разводит берцовые кости дистально и нагружает повреждённые межберцовые связки. Тест обладает умеренной межэкспертной надёжностью [4].
Тест наружной ротации. При согнутом до 90° коленном суставе и нейтральном положении голеностопного стопа выводится в наружную ротацию при фиксированной голени. Боль в проекции синдесмоза — положительный результат. Среди тестов синдесмоза этот приём обладает наилучшей межэкспертной надёжностью [4].
Тесты синдесмоза объединяет общая особенность: высокая специфичность при ограниченной чувствительности. По данным интраоперационной оценки, стресс-тест наружной ротации показывает специфичность 0,96 при чувствительности 0,58, hook-тест — специфичность 0,98 при чувствительности 0,25 [5]. Практический смысл этих цифр в том, что положительный тест уверенно подтверждает повреждение, тогда как отрицательный результат его не исключает, и при клиническом подозрении показана инструментальная диагностика.
Красный флаг: перелом Мезоннёва. При повреждении синдесмоза и дельтовидной связки обязательна пальпация малоберцовой кости на всём протяжении, включая её проксимальную треть под коленом. Болезненность в проксимальном отделе малоберцовой кости указывает на высокий перелом (перелом Мезоннёва), который сопровождает разрыв межкостной мембраны и требует рентгенографии голени с захватом коленного сустава. Изолированный осмотр области лодыжек без пальпации проксимального отдела малоберцовой кости ведёт к пропуску этого повреждения.
Медиальный комплекс и сроки осмотра
Медиальный комплекс оценивается пальпацией дельтовидной связки и болью при вальгусной нагрузке на голеностопный сустав. Повреждение медиальных структур часто сопутствует повреждению синдесмоза и высоким переломам малоберцовой кости, поэтому болезненность по медиальной поверхности при латеральном механизме травмы требует настороженности и целенаправленного поиска повреждения синдесмоза и проксимальной малоберцовой кости.
Срок осмотра после инверсионной травмы напрямую влияет на его точность. В остром периоде отёк, гематома и болевая защита ограничивают информативность динамических тестов, а пациент инстинктивно напрягает мышцы, маскируя нестабильность. Проспективное исследование показало, что отсроченный осмотр на 5-е сутки после травмы даёт наивысшую точность: чувствительность 96% и специфичность 84% для разрыва латеральных связок [6]. Практический вывод состоит в целесообразности повторного осмотра через несколько суток при неясной картине острого периода, когда отёк и боль уменьшаются, а тесты становятся достоверными.
При сохраняющемся ощущении неустойчивости и повторных травмах оценивается хроническая нестабильность: повторяемость положительного переднего выдвижного ящика вне острого периода, слабость малоберцовых мышц, сопутствующая патология сухожилий. Подробнее — в статьях «Повреждения сухожилий малоберцовых мышц» и «Остеохондральные повреждения блока таранной кости» .
Документирование
Результаты осмотра голеностопного сустава фиксируются с указанием сравнения со здоровым суставом: расположение отёка и болезненности по ходу связок и синдесмоза, результат переднего выдвижного ящика и теста наклона таранной кости, результат тестов синдесмоза, состояние медиального комплекса, результат пальпации проксимальной малоберцовой кости, срок осмотра относительно травмы. Указание срока осмотра важно для правильной трактовки отрицательного результата в остром периоде.
Источники
Vermorel PH, et al. Clinical vs MRI assessment of lateral ankle sprains. Foot Ankle Spec. 2026. 10.1177/19386400261416740
Phisitkul P, Chaichankul C, Sripongsai R, et al. Accuracy of anterolateral drawer test in lateral ankle instability: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2009;30(7):690–695. 10.3113/FAI.2009.0690
Frost SC, Amendola A. Is stress radiography necessary in the diagnosis of acute or chronic ankle instability? Clin J Sport Med. 1999;9(1):40–45. 10.1097/00042752-199901000-00008
Alonso A, Khoury L, Adams R. Clinical tests for ankle syndesmosis injury: reliability and prediction of return to function. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27(4):276–284. 10.2519/jospt.1998.27.4.276
Pakarinen H, Flinkkilä T, Ohtonen P, et al. Intraoperative assessment of the stability of the distal tibiofibular joint in supination-external rotation injuries of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(22):2057–2061. 10.2106/JBJS.J.01287
van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand. 1996;67(6):566–570. 10.3109/17453679608997757
Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. 1992;21(4):384–390. 10.1016/s0196-0644(05)82656-3
Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417. 10.1136/bmj.326.7386.417
