Свежий разрыв ахиллова сухожилия

Свежий разрыв ахиллова сухожилия — одно из наиболее частых и клинически значимых повреждений опорно-двигательного аппарата нижней конечности. Типичный пациент — мужчина 30–50 лет, занимающийся рекреационным спортом. Разрыв происходит в зоне относительной гиповаскулярности (зона водораздела) на 2–6 см проксимальнее прикрепления к пяточной кости.

Выбор метода лечения — оперативного или консервативного — остаётся одним из наиболее дискутируемых вопросов современной ортопедии. Данные крупных РКИ и мета-анализов свидетельствуют: при использовании функционального протокола с ранней нагрузкой результаты консервативного лечения сопоставимы с оперативными по ATRS, силе подошвенного сгибания и возврату к спорту [17, 19, 20]. UKSTAR (Costa et al., 2020) продемонстрировал, что функциональный ортез с ранней нагрузкой не уступает гипсовой повязке в рамках консервативного лечения [15, 16]. Однако при большом диастазе, у молодых спортсменов с высокими требованиями к функции и при хронических разрывах — хирургическое лечение по-прежнему предпочтительно.

В настоящем обзоре обобщены данные монографии Adams (2023), актуальных РКИ и мета-анализов 2019–2026 годов.

Ключевые положения

• Ахиллово сухожилие — самое часто разрываемое из крупных сухожилий организма; заболеваемость неуклонно растёт (в одном популяционном исследовании — с 2,1 в 1979 до 21,5 на 100 000/год в 2011) [7], пик у мужчин 30–50 лет, преобладание мужского пола (IRR 3,5) [8].
• Зона разрыва — зона водораздела на 2–6 см проксимальнее инсерции, участок минимального кровоснабжения с хроническими дегенеративными изменениями в подавляющем большинстве случаев.
• Диагноз клинический: тест Томпсона, тест Мэтлза, пальпация дефекта; анамнез, пальпируемое западение и положительный тест Томпсона обладают высокой чувствительностью [14]; пропуск диагноза при первичном обращении (ошибочно принимается за растяжение) — 20–25% [9].
• Динамическое УЗИ — метод выбора: реалтайм-тест Томпсона под УЗИ (RAUT) повышает чувствительность и специфичность по сравнению со статической ультрасонографией [13].
• Дискуссия операт. против консерв.: при функциональном протоколе с ранним объёмом движений частота повторных разрывов сопоставима (UKSTAR 2020 [15, 16]; мета-анализ Ochen 2019 [17]; Soroceanu 2012 [20]); по объединённым данным повторные разрывы при консервативном лечении чаще, чем при оперативном (Ochen 2019: 3,9% против 2,3% [17]; Bragg 2024: медиана 10,0% против 4,0% [23]).
• Фторхинолоны — независимый фактор риска разрыва (OR ~1,5–2,2) [10, 11], риск дозозависим и наиболее выражен в первые 30 дней [38]; локальные интратендинозные инъекции кортикостероидов ослабляют сухожилие и повышают риск разрыва (OR 2,2) [10, 12].
• Минимально инвазивные техники (Achillon, PARS, Dresden) снижают риск повторного разрыва в той же мере, что и открытый шов (миниинвазивный и открытый шов — без значимых различий) [21, 22], при меньшей частоте раневых осложнений.
• При хроническом разрыве с дефектом 2–5 см применяется V-Y пластика, при дефекте > 3 см — FHL transfer, при дефекте > 5 см — пластика разворотным лоскутом.
• Дефицит силы подошвенного сгибания (12–18% по изокинетике) сохраняется годами вне зависимости от метода лечения [31, 32]; к спортивной активности возвращаются около 80% пациентов [33].
• Тромбоз глубоких вен при консервативном лечении достигает 47,7% (скрининговая частота при рутинной допплерографии) [24]; тромбопрофилактика обязательна в период иммобилизации.

Эпидемиология

Заболеваемость свежим разрывом ахиллова сухожилия неуклонно растёт на протяжении последних трёх десятилетий. По данным популяционного исследования из Финляндии, частота возросла с 2,1 на 100 000 населения в год в 1979 году до 21,5 на 100 000 в 2011 году [7]. Рост заболеваемости связывают с увеличением числа рекреационных спортсменов и общей доступностью спорта для лиц среднего возраста [7, 8].

Пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет — так называемые «спортсмены выходного дня», занимающиеся спортом нерегулярно [9]. Мужчины повреждают сухожилие значительно чаще женщин (по данным эпидемиологического исследования в США, отношение показателей заболеваемости — 3,5) [8]. Сторона повреждения существенного клинического значения не имеет.

Второй, меньший пик заболеваемости наблюдается у пациентов старшего возраста — на фоне дегенеративных изменений сухожилия и медикаментозных факторов риска (фторхинолоны, кортикостероиды) [8].

Наиболее типичные виды спорта: баскетбол, футбол, теннис, бадминтон, бег [8, 9]. Характерно, что рекреационные атлеты разрывают сухожилие чаще, чем профессиональные — из-за нерегулярного режима тренировок, недостаточной разминки и сниженной адаптации сухожилия к нагрузкам.

Факторы риска:

• Приём фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин) — независимый фактор риска разрыва. По данным крупных эпидемиологических исследований, отношение шансов составляет порядка 1,5–2,2 [10, 11], риск дозозависим и наиболее выражен в первые 30 дней после приёма [38]; особенно у пациентов старшего возраста и при одновременном приёме кортикостероидов. Механизм: токсическое воздействие на тендоциты, снижение синтеза коллагена, усиление апоптоза.
• Локальные инъекции кортикостероидов в область сухожилия — самостоятельный независимый фактор риска. По данным крупного исследования «случай–контроль», инъекционное введение кортикостероидов ассоциировано с разрывом (OR 2,2) [10]; интратендинозное введение временно ослабляет сухожилие, тогда как паратендинозное на прочность не влияет [12].
• Системная терапия глюкокортикостероидами, особенно длительная, относится к признанным факторам токсической тендинопатии и разрыва сухожилий [41].
• Сахарный диабет — микроангиопатия ухудшает кровоснабжение сухожилия; гликирование коллагена снижает эластичность ткани.
• Хроническая болезнь почек, ревматоидный артрит и другие системные воспалительные заболевания [10].
• Ожирение (ИМТ > 30) — повышенная механическая нагрузка в сочетании со снижением качества сухожильной ткани (OR ~2,0) [10].
• Предшествующая тендинопатия — субклинические дегенеративные изменения в зоне водораздела значительно снижают прочность сухожилия [9].

Связь с фторхинолонами и кортикостероидами — клинические аспекты:

Фторхинолон-ассоциированные разрывы сухожилий (FAAT) представляют собой отдельную клинико-патогенетическую категорию. На фоне накопившихся данных о тендините и разрыве сухожилий FDA внесло соответствующее предупреждение в инструкции по применению фторхинолонов [42]. Латентный период от начала приёма варьирует — от нескольких дней до месяцев и даже лет; для фторхинолонов характерно раннее начало (дни) [41], а по эпидемиологическим данным риск наиболее выражен в первые 30 дней [38]. Среди токсических тендинопатий преимущественно поражается ахиллово сухожилие — именно оно разрывается приблизительно в 30–40% случаев такого поражения [41].

Основные молекулярные механизмы: прямая токсичность для тендоцитов, ингибирование синтеза коллагена I и III типов, активация матриксных металлопротеиназ (MMP-1, MMP-3, MMP-13), индукция апоптоза тендоцитов. При гистологии FAAT-разрывов обнаруживается выраженная мукоидная дегенерация с практически полным отсутствием воспалительного компонента, что принципиально отличает их от типичных разрывов на фоне предшествующей тендинопатии.

Кортикостероид-ассоциированные разрывы: периинсерционные инъекции ГКС при тендинопатии — распространённая, но потенциально опасная практика. Инъекции в вещество сухожилия (интратендинозные) несут значительно более высокий риск разрыва, чем паратендинозные. При вынужденном применении — инъекцию следует выполнять строго под УЗИ-контролем, в паратендинозное пространство, с информированием пациента о риске разрыва.

Этиология и патогенез

Патоанатомия

Ахиллово сухожилие формируется слиянием апоневрозов трёх головок трёхглавой мышцы голени: медиальной и латеральной головок m. gastrocnemius и m. soleus. Это самое крупное и прочное сухожилие человеческого тела; длина 12–15 см, площадь поперечного сечения в точке минимума — около 0,6 см². Сухожилие прикрепляется к задней поверхности пяточного бугра (tuber calcanei).

Принципиально важная анатомическая особенность: сухожилие окружено паратеноном (а не синовиальным влагалищем). Паратенон — рыхлая соединительнотканная оболочка, обеспечивающая скольжение и васкуляризацию сухожилия. Сосуды паратенона являются основным источником кровоснабжения в средней трети сухожилия.

Зона водораздела располагается на 2–6 см проксимальнее инсерции к пяточной кости. В этой зоне сходятся сосудистые бассейны: проксимальный (из мышечно-сухожильного перехода через паратенон) и дистальный (из костного прикрепления). Их «водораздел» — участок наименьшей перфузии. Именно здесь происходит подавляющее большинство разрывов.

Гистологически в зоне разрыва обнаруживаются признаки предсуществующей дегенерации: мукоидная метаплазия, гиперваскулярность (неоангиогенез), жировая и хондроидная метаплазия, дезорганизация коллагеновых фибрилл, снижение числа тендоцитов. Истинно здоровое сухожилие рвётся крайне редко. Разрыв является финальным событием в спектре хронической дегенеративной тендинопатии, нередко протекавшей субклинически.

Спиральная ротация сухожилия: волокна из m. soleus занимают медиальное положение в дистальном отделе, из медиальной головки m. gastrocnemius — латеральное. Эта особенность создаёт дополнительное механическое напряжение в зоне водораздела при торсионных нагрузках.

Нагрузочная способность дегенеративно изменённого сухожилия снижена; разрыв происходит, когда механическая нагрузка превышает прочность изменённой ткани.

Основные механизмы разрыва:

• Резкое мощное подошвенное сгибание против сопротивления при согнутом колене — наиболее частый механизм (отталкивание, прыжок)
• Эксцентрическая перегрузка при тыльном сгибании стопы (приземление после прыжка с несинхронизированным торможением)
• Внезапное тыльное сгибание при расслабленной стопе (оступание, падение в яму, соскальзывание со ступеньки)
• Прямая травма (удар по натянутому сухожилию) — встречается редко

Классификация

По срокам от момента травмы:

• Свежий разрыв — до 3 недель. Культи не ретрагированы, гематома не организована; возможно как консервативное, так и хирургическое лечение.
• Подострый разрыв — 3–6 недель. Частичная организация гематомы, начальная ретракция; показания к консервативному лечению сужаются.
• Хронический разрыв (neglected) — более 6 недель. Ретракция культей, рубцевание, атрофия m. triceps surae; в большинстве случаев требует открытого вмешательства с аугментацией.

По размеру диастаза (динамическое УЗИ при максимальном подошвенном сгибании):

• Диастаз < 5 мм — благоприятный для консервативного лечения
• Диастаз 5–10 мм — пограничная зона, индивидуальное решение
• Диастаз > 10 мм — показание к оперативному лечению

По локализации:

• Разрыв в зоне водораздела (2–6 см от инсерции) — подавляющее большинство случаев
• Разрыв в зоне мышечно-сухожильного перехода — редко, чаще при прямой травме
• Отрывной разрыв от инсерции — нетипичен для взрослых; в этом случае исключить отрывной перелом пяточного бугра рентгенологически
• Разрыв m. plantaris — отдельная нозология, не является вариантом разрыва ахиллова сухожилия

По полноте разрыва:

• Полный разрыв (полное пересечение всех волокон)
• Частичный разрыв (сохранена непрерывность части волокон) — диагноз требует подтверждения УЗИ или МРТ

Классификация хронических разрывов по величине дефекта (для планирования хирургии):

Классификация Myerson для хронических разрывов: тип I — дефект 1–2 см (прямой шов + фасциотомия); тип II — дефект 2–5 см (V-Y пластика ± FHL transfer); тип III — дефект > 5 см (FHL transfer ± V-Y пластика) [40].

Клиническая картина

Типичная картина: внезапный щелчок или ощущение удара по задней поверхности голени во время физической активности. Пациенты описывают это как «выстрел» или «удар ракеткой»; нередко оглядываются, ожидая увидеть ударившего. Боль может быть удивительно умеренной для столь серьёзной травмы — это объясняется разрывом дегенеративно изменённой, частично денервированной ткани.

В первые 24–48 часов пальпируется западение в проекции сухожилия; позже отёк и гематома маскируют дефект. Пациент не может встать на носок на поражённой ноге. Тем не менее сохранение активного подошвенного сгибания за счёт mm. flexor digitorum longus, tibialis posterior и малоберцовых мышц создаёт ложное впечатление интактности. Это ведёт к пропуску диагноза при первичном обращении (травма ошибочно принимается за растяжение голеностопного сустава) в 20–25% случаев [9].

Задержка диагностики более 3–6 недель переводит разрыв в хроническую стадию и существенно ухудшает результаты любого вида лечения. Клинические тесты, подтверждающие разрыв (Томпсона, Мэтлза, О’Брайена, Копланда), и их чувствительность разобраны в разделе «Диагностика».

Диагностика

Осмотр

Клинический осмотр — основной инструмент диагностики разрыва; визуализация подключается лишь при сомнении.

Тест Томпсона (Simmonds) — наиболее надёжный одиночный тест. Пациент лежит на животе, стопа свободно свисает за край кушетки. Врач сжимает икроножную мышцу в средней трети. В норме стопа совершает пассивное подошвенное сгибание за счёт передачи усилия через интактное сухожилие. При разрыве — подошвенное сгибание отсутствует или значительно ослаблено. В проспективном исследовании 174 пациентов тест сжатия голени показал наивысшую среди клинических тестов чувствительность — 96% (Maffulli, 1998) [39, 14]. Сравнивать со здоровой стороной обязательно.

Тест Мэтлза (Matles) — пациент на животе, оба колена согнуты под 90° в расслабленном состоянии. На стороне разрыва стопа свисает в нейтральном положении или в тыльном сгибании, тогда как здоровая остаётся в подошвенном сгибании 10–15°. Чувствительность теста — 88%, специфичность — 85% (Maffulli, 1998) [39].

Тест О’Брайена (O’Brien needle test) — игла 25G вводится в сухожилие на 10 см проксимальнее инсерции. При пассивном тыльном сгибании стопы игла в норме отклоняется дистально. Если игла неподвижна — сухожилие разорвано дистальнее точки введения. Особенно полезен при выраженном отёке.

Тест Копланда (Copeland) — манжета сфигмоманометра накладывается на голень и накачивается до 100 мм рт. ст. При пассивном тыльном сгибании в норме давление возрастает до 140+ мм рт. ст. Отсутствие повышения давления указывает на разрыв.

Комбинация тестов Томпсона + Мэтлза + пальпация дефекта обеспечивает очень высокую суммарную чувствительность: в исследовании Maffulli (1998) хотя бы два теста оказывались положительными у всех пациентов с разрывом [39, 14].

Значения чувствительности приведены по проспективному исследованию Maffulli (174 пациента, 1998) [39]. Комбинация Томпсона + Мэтлза + пальпация обеспечивает высокую суммарную чувствительность [39, 14].

Визуализация

УЗИ (ультрасонография) — метод первого выбора. В сравнительном диагностическом исследовании реалтайм-тест Томпсона под УЗИ-контролем (RAUT) показал чувствительность 86,4–87,2% и специфичность 81,1–91,7% — выше, чем статическая ультрасонография [13]. Доступность, отсутствие лучевой нагрузки, низкая стоимость, возможность динамической оценки в реальном времени.

Динамический УЗИ-тест имеет ключевое прогностическое значение: при максимальном подошвенном сгибании стопы оценивается аппозиция концов разорванного сухожилия. Измерение диастаза при максимальном подошвенном сгибании — главный критерий выбора тактики лечения.

При УЗИ оценивают:

• Наличие и локализацию разрыва (полный или частичный), уровень разрыва
• Размер диастаза в нейтральном положении и при максимальном подошвенном сгибании
• Качество проксимальной и дистальной культей (степень дегенерации, разволокнение)
• Наличие интерпозиции гематомы или жировой ткани между культями
• Состояние паратенона, жидкость в перитендинозном пространстве

МРТ показана при: сомнительных случаях; подозрении на частичный разрыв; хроническом разрыве для оценки ретракции и состояния мышц (шкала Goutallier адаптирована для m. triceps surae); предоперационном планировании аугментации (FHL transfer). При свежем полном разрыве с однозначной клинической картиной и данными УЗИ МРТ не является обязательным.

МРТ-протокол для оценки ахиллова сухожилия: аксиальные, сагиттальные и корональные срезы в режимах T1, T2 fat-sat (или STIR), PD fat-sat. Толщина среза 3–4 мм. При подозрении на частичный разрыв — дополнительно последовательность с контрастным усилением (гадолиний) для оценки неоваскуляризации.

Шкала Goutallier (адаптирована для m. triceps surae при хронических разрывах):

• Степень 0: нормальная мышца, жировых включений нет
• Степень 1: единичные жировые прослойки
• Степень 2: жировых включений меньше, чем мышечной ткани
• Степень 3: жировые включения = объёму нормальной ткани (50/50)
• Степень 4: жировых включений больше, чем мышечной ткани

Goutallier III–IV — прогностически неблагоприятный признак: восстановление силы после FHL transfer ограничено, пациент должен быть информирован о реалистичных ожиданиях.

Рентгенография выполняется для исключения отрывного перелома пяточного бугра. При разрыве ахиллова сухожилия может определяться нарушение контура треугольника Kager (жировое тело позади сухожилия).

Дифференциальная диагностика

Консервативное лечение

Консервативное лечение прошло путь от длительной иммобилизации в гипсе к современным протоколам функциональной реабилитации с ранней нагрузкой [2]. Устаревшие протоколы длительной иммобилизации без нагрузки ассоциированы с более высокой частотой повторных разрывов и атрофией мышц; при отсутствии ранней мобилизации хирургия даёт абсолютное снижение риска повторного разрыва около 8,8%, тогда как при функциональной реабилитации это преимущество нивелируется [20].

Современные данные: оперативное против консервативного лечения

UKSTAR RCT (Costa et al., 2020) — 540 пациентов на консервативном лечении: функциональный ортез с ранней нагрузкой не уступает гипсовой повязке по ATRS через 9 месяцев (различие −1,38; 95% ДИ −4,9…2,1), частота повторного разрыва 5% (ортез) против 6% (гипс) [15, 16].

Мета-анализ Ochen et al. (2019): оперативное лечение снижает риск повторного разрыва (3,9% → 2,3%; RR 0,43) ценой большего риска осложнений (4,9% против 1,6%; RR 2,76, в основном за счёт инфекции). При функциональном консервативном протоколе с ранним объёмом движений значимые различия по повторному разрыву исчезают (RR 0,60; p=0,23) [17].

Сетевой мета-анализ Deng et al. (2023): и открытый, и миниинвазивный шов значимо снижают риск повторного разрыва по сравнению с консервативным лечением (RR 0,27 и 0,14 соответственно), при этом между открытым и миниинвазивным швом различий по повторному разрыву нет [21]. Аналогичные результаты получены в мета-анализе 14 РКИ (Xu et al., 2025): RR повторного разрыва 0,28 (миниинвазивный шов) и 0,30 (открытый) против консервативного лечения, при более высокой частоте осложнений в открытой группе [22].

Статистическая хрупкость доказательной базы (reverse fragility index):

Bragg et al. (2024) провели систематический обзор 9 РКИ (713 пациентов, 46 повторных разрывов), сравнивающих открытый шов ахиллова сухожилия с ранней функциональной реабилитацией [23]. Для оценки устойчивости статистически незначимых различий был применён reverse fragility index (RFI) — количество пациентов, у которых необходимо изменить исход, чтобы незначимый результат стал значимым. Медиана RFI составила 3: достаточно изменить исход всего у 3 пациентов, чтобы вывод о сопоставимости методов перестал быть статистически обоснованным. В 7 из 9 исследований (77,8%) потеря из наблюдения превышала или равнялась RFI — то есть количество выбывших пациентов само по себе могло изменить результат. Медиана частоты повторного разрыва составила 4,0% в оперативной группе и 10,0% в неоперативной [23]. Эти данные свидетельствуют о том, что доказательная база сопоставимости консервативного и оперативного лечения по частоте повторных разрывов статистически хрупкая и должна интерпретироваться с осторожностью.

Ключевые принципы современного консервативного лечения:

• Ранняя осевая нагрузка (с 1–2 недели)
• Раннее контролируемое движение (с 3-й недели)
• Функциональный ортез с подпяточными клиньями вместо циркулярного гипса
• Динамическое УЗИ-мониторирование диастаза на 2-й и 6-й неделе
• Профилактика тромбоза (низкомолекулярные гепарины) в период иммобилизации

Прогностический критерий: диастаз между культями при максимальном подошвенном сгибании (динамическое УЗИ). На практике ориентируются на порог 5–10 мм, хотя строго валидированного порога, разделяющего функциональные исходы, не установлено. Раннее контролируемое движение и ранняя нагрузка в рамках динамического нестационарного протокола рассматриваются как безопасный вариант консервативного лечения (Barfod et al., 2014) [25].

Протокол функциональной реабилитации:

• 0–2 недели: лонгета или ортез в положении подошвенного сгибания 20–30°; частичная нагрузка или без нагрузки. Контрольное УЗИ на 2-й неделе с измерением диастаза.
• 2–4 недели: функциональный ортез с тремя подпяточными клиньями (суммарная высота 3–4 см), полная осевая нагрузка.
• 4–6 недель: последовательное удаление клиньев (по одному каждые 2 недели), начало активных упражнений на амплитуду движений. Контрольное УЗИ на 6-й неделе.
• 6–8 недель: ортез без клиньев, активное тыльное сгибание до нейтрального положения, укрепляющие упражнения.
• 8 недель: снятие ортеза, переход к полноценной программе реабилитации.

Тромбоз глубоких вен при консервативном лечении достигает 47,7% при рутинном допплерографическом скрининге (частота симптоматического ТГВ значительно ниже) [24] — значимая клиническая проблема. Профилактика (низкомолекулярные гепарины) обязательна в период иммобилизации. Ранняя нагрузка и движение частично снижают этот риск.

Сводная таблица: все методы лечения

* — скрининговая частота при рутинной допплерографии [24]

Сводная таблица обобщает данные источников по сравнению методов лечения [1, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23, 24]. Пооперационные частоты осложнений открытого и миниинвазивного шва приведены по мета-анализу 10 РКИ (Attia et al., 2021) [44]; остальные числовые значения — ориентировочные диапазоны, скомпилированные из указанной литературы и монографии Adams (2023). Гранулярные показатели по отдельным техникам (PARS / Achillon / Dresden) в рамках настоящего обзора отдельно не верифицировались.

Удлинение сухожилия — ключевой риск консервативного лечения:

Удлинение зоны регенерата на 5 мм и более ведёт к смещению кривой «длина–напряжение» трёхглавой мышцы голени и клинически значимому снижению силы подошвенного сгибания. Риск выше при: большом исходном диастазе; позднем начале подошвенного сгибания в ортезе; преждевременном тыльном сгибании за нейтраль в фазе 2.

Мониторинг: контрольное УЗИ на 6-й и 12-й неделе с измерением длины сухожилия и диастаза. Удлинение > 5 мм на фоне консервативного лечения — показание к пересмотру тактики и возможно к оперативному лечению при наличии функционально значимого дефицита.

Хирургическое лечение

Алгоритм выбора метода:

Шаг 1 — Оценка диастаза (динамическое УЗИ при максимальном подошвенном сгибании):

• Диастаз < 5 мм → консервативное лечение (функциональная реабилитация)
• Диастаз 5–10 мм → индивидуальное решение с учётом факторов пациента
• Диастаз > 10 мм → оперативное лечение

Шаг 2 — Факторы, склоняющие к оперативному лечению: молодой активный пациент / спортсмен; требования к максимальной силе подошвенного сгибания (спринт, прыжки); желание более быстрого возврата к активности; отсутствие противопоказаний.

Шаг 3 — Факторы, склоняющие к консервативному лечению: возраст > 50 лет, низкие физические требования; курение, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов; приём антикоагулянтов; отказ от операции.

Шаг 4 — Выбор хирургической техники: свежий разрыв (< 3 нед.), адекватные ткани → миниинвазивный шов (PARS / Achillon / Dresden), открытый шов; хронический разрыв с дефектом 2–5 см → открытый шов + V-Y пластика или пластика по Чернавскому; хронический разрыв с дефектом > 3 см → открытый шов + V-Y пластика или пластика по Чернавскому или транспозиция PB (m. peroneus brevis) или FHL, или аугментация ST (m. semitendinosus) или PL (m. plantaris).

Открытый шов

Доступ: продольный заднемедиальный разрез 8–12 см по медиальному краю сухожилия. Медиальный доступ позволяет избежать повреждения n. suralis (расположен латерально). Паратенон рассекают продольно, по возможности сохраняют и ушивают отдельным слоем в конце операции для оптимизации скольжения сухожилия.

Техника: идентификация и ревизия концов, дебридмент дегенеративно изменённых тканей, эвакуация гематомы. Оценка качества культей и возможности адаптации без избыточного натяжения.

Основной шов:

• Шов по Кракову (Krackow) — замыкающий шов с петлями, равномерное распределение нагрузки; наиболее распространён
• Шов по Tajima — замыкающий шов с крестообразной конфигурацией
• Шов по Баннеллу (Bunnell) — зигзагообразный шов через толщу сухожилия

Дополнительно: обвивной эпитендинозный шов для улучшения аппозиции поверхности. Многониточные (4-strand) конструкции прочнее двухниточных, что теоретически позволяет проводить более раннюю мобилизацию (Moorman, Kaseta, 2023) [4].

Контроль натяжения — тест Мэтлза интраоперационно: при сгибании колена до 90° стопа должна быть в положении подошвенного сгибания, симметрично контралатеральной стороне.

Ушивание и завершение операции:

Паратенон ушивают отдельным слоем (PDS 3-0 или Vicryl 3-0) непрерывным швом. Подкожную клетчатку ушивают отдельным рассасывающимся швом (Vicryl 2-0). Кожу — нерассасывающимся (Prolene 3-0 или Ethilon 3-0) горизонтальными матрасными или внутрикожными швами. Горизонтальный матрасный шов предпочтительнее у пациентов с риском краевого некроза (сахарный диабет, курение, возраст > 60 лет).

Послеоперационная иммобилизация: стопа фиксируется в положении подошвенного сгибания 15–20° (не максимальном, а умеренном) передней гипсовой лонгетой или ортезом. Умеренный эквинус (15–20°) обеспечивает защиту шва при меньшем натяжении мягких тканей.

Снятие швов: на 14-й день при неосложнённом заживлении; у пациентов с сахарным диабетом и сосудистыми нарушениями — на 18–21-й день.

Аугментация при дефекте тканей (при свежем разрыве используется редко):

• Удлинение проксимальной культи (V-Y пластика) — при дефекте 2–5 см
• Использование лоскута из проксимальной культи (Чернавского и аналоги) — при дефектах более 5 см
• FHL transfer — наиболее надёжный метод при дефектах > 3 см (см. ниже)

Миниинвазивные техники

Система Achillon (Integra)

Achillon — специализированный инструмент-направитель для проведения нитей через проксимальную культю без прямой визуализации. Разрез 2–3 см над зоной разрыва. Инструмент вводится в паратенональное пространство проксимально, обеспечивая безопасное субфасциальное проведение нитей. Три пары нитей захватывают проксимальную культю в конфигурации, аналогичной шву Краква. Дистальная культя фиксируется через два дополнительных прокола.

Чувствительность к повреждению n. suralis при правильной технике низкая, поскольку инструмент проходит субфасциально, тогда как нерв расположен субкутанно. По объединённым данным РКИ частота транзиторной нейропатии n. suralis при миниинвазивных техниках в целом составляет около 3,4% [44]; для систем с субфасциальным проведением инструментов она ниже.

PARS — Percutaneous Achilles Repair System (Arthrex)

Основной разрез 2–3 см. Два нитепроводящих инструмента вводятся медиально и латерально от сухожилия в субфасциальном пространстве. Нити FiberWire 2.0 проводятся через дистальную культю X-образно пилящим движением. Субфасциальное проведение исключает захват n. suralis (нерв — в клетчатке, инструмент — под фасцией голени).

Dresden-техника (PARS-Dresden)

Разработана как модификация PARS. Специализированные направители с фиксированными каналами вводятся строго субфасциально (между фасцией голени и паратеноном). Проксимальный мини-разрез 2 см используется как контрольная точка для извлечения нитей с аксиальной тракцией. Интраоперационный контроль натяжения — тест Мэтлза.

Сводные результаты миниинвазивных техник [3]: по данным мета-анализов, миниинвазивный шов снижает риск повторного разрыва в той же мере, что и открытый (миниинвазивный и открытый шов — без значимых различий) [21, 22], при сопоставимом с открытым швом ATRS и более быстром возврате к работе [22]. Сравнительные пооперационные частоты осложнений открытого и миниинвазивного шва (мета-анализ Attia, 2021 [44]) приведены в разделе «Осложнения».

Классическая перкутанная техника Ma–Griffith

Техника Ma–Griffith (1977) — исторически первая перкутанная методика: шесть парных кожных проколов проксимально и дистально от зоны разрыва, нити проводятся подкожно без прямой визуализации [18].

Принципиальный недостаток: подкожное (а не субфасциальное) проведение нитей несёт риск захвата n. suralis — в мета-анализе перкутанного и открытого шва перкутанная методика сопровождалась более чем трёхкратным повышением риска повреждения n. suralis (RR 3,52) [45]. Современные миниинвазивные системы (Achillon, PARS, Dresden) с субфасциальным проведением инструментов снижают этот риск. Классическая техника Ma–Griffith применяется редко и не рекомендуется как метод выбора.

Лечение хронических и запущенных разрывов

FHL transfer (транспозиция m. flexor hallucis longus)

FHL transfer — стандарт при хронических разрывах с дефектом > 3 см и невозможностью прямой адаптации культей.

Анатомическое обоснование: сухожилие FHL проходит непосредственно позади медиальной лодыжки рядом с ахилловым сухожилием. Оно обеспечивает дополнительную силу подошвенного сгибания, имеет хорошее кровоснабжение и синергично m. triceps surae по фазе работы.

Техника: заднемедиальный доступ. Дебридмент зоны дефекта, мобилизация культей. Сухожилие FHL пересекают максимально дистально (в канале за медиальной лодыжкой или у основания фаланги I пальца через дополнительный подошвенный разрез). Проксимальный конец проводят в канал пяточной кости через сверлёное отверстие и фиксируют интерферентным винтом или кортикальной кнопкой при максимальном подошвенном сгибании. При сохранении культей — прямая адаптация между ними с FHL в качестве армирующего элемента.

Функциональные результаты: по данным мета-анализов и серий, средний AOFAS после FHL transfer при хроническом разрыве достигает 87–92 баллов [26, 27, 28]. Дефицит сгибания I пальца (IP-сустав) клинически значим лишь у части пациентов — у большинства функция компенсируется m. flexor digitorum longus; описана компенсаторная гипертрофия FHL [31].

V-Y advancement

V-Y пластика применяется при дефекте 2–5 см при достаточном качестве тканей проксимальной культи. Апоневроз трёхглавой мышцы рассекают V-образно на 2–3 см проксимальнее зоны дефекта, дистализируют на необходимое расстояние и ушивают в положении Y. Нередко комбинируется с FHL transfer при дефектах 3–5 см.

Ограничения: при выраженной жировой атрофии m. triceps surae (Goutallier III–IV) пластика неэффективна из-за недостаточного качества апоневроза.

Пластика разворотным лоскутом

Разворотный лоскут формируется из центральной порции проксимального апоневроза: лоскут шириной 1–1,5 см разворачивается на 180° дистально и армирует зону шва. Применяется при дефектах более 5 см.

Лечение у спортсменов

Большинство профессиональных спортсменов предпочитают оперативное лечение: более быстрый возврат к спорту и психологическая уверенность в прочности восстановления. По данным анализа NBA, средний срок до возврата к игре составил 10,5 месяца, при этом более трети игроков не вернулись к прежнему уровню, а эффективность снизилась [34]. Оптимальная техника у активных спортсменов при свежем разрыве с адекватными тканями — миниинвазивный шов (PARS / Achillon / Dresden) [5]. При невозможности миниинвазивного шва — открытый с четырёхниточной техникой и ускоренным реабилитационным протоколом (Madi et al., 2023) [5].

Осложнения

При консервативном лечении:

• Повторный разрыв: при функциональном протоколе по объединённым данным выше, чем при оперативном лечении; при устаревших протоколах длительной иммобилизации риск выше [20] (числовые данные — в подразделе «Повторный разрыв — особый аспект» ниже)
• Тромбоз глубоких вен — наиболее частое серьёзное осложнение [24]; ассоциирован с худшим функциональным исходом [29]; тромбопрофилактика обязательна (частота и профилактика — раздел «Профилактика тромбоза»)
• Удлинение сухожилия — клинически значимое снижение силы подошвенного сгибания; контроль УЗИ на 6-й и 12-й неделе [35]
• Атрофия m. triceps surae, стойкое снижение силы [31]
• Ригидность голеностопного сустава при длительной иммобилизации

При открытом шве:

• Раневые осложнения (расхождение краёв раны, некроз кожных краёв, поверхностная инфекция) — выше, чем при консервативном и миниинвазивном лечении [17, 22]
• Глубокая инфекция — основной вклад в избыток осложнений оперативного лечения (в мета-анализе Ochen — 2,8%) [17]
• Повреждение n. suralis (медиальный доступ снижает риск); клинически — онемение и парестезия по наружному краю стопы, возможна болезненная неврома
• Повторный разрыв — ниже, чем при консервативном лечении [17, 21]
• Формирование гипертрофического или келоидного рубца
• Спаечный процесс в паратеноне, нарушение скольжения сухожилия
• Тромбоз глубоких вен
• Ориентировочные частоты (мета-анализ 10 РКИ, Attia et al., 2021): суммарные осложнения 15,5%, поверхностная инфекция 6,0%, глубокая инфекция 1,4%, повреждение n. suralis 0% [44]

При миниинвазивных техниках (PARS / Achillon / Dresden):

• Повторный разрыв — сопоставим с открытым швом и ниже, чем при консервативном лечении [21, 22]
• Раневые осложнения и повреждение n. suralis — реже, чем при открытом доступе, за счёт субфасциального проведения инструментов [22]
• Ориентировочные частоты (мета-анализ 10 РКИ, Attia et al., 2021): суммарные осложнения 10,4%, поверхностная инфекция 0,4%, глубокая инфекция 0%, повреждение n. suralis 3,4% [44]

При FHL transfer:

• Общая частота осложнений по данным мета-анализа — около 7,5% (поверхностная инфекция, нарушение заживления раны, ограничение активности) [28]; в отдельных сериях частота осложнений достигала половины пациентов [26]
• Дефицит сгибания I пальца в IP-суставе клинически значим у части пациентов
• Слабость сгибания I пальца при балете, скалолазании — наиболее значимо у спортсменов
• Синдром тарзального канала при некорректном проведении сухожилия (редко)

Повторный разрыв — особый аспект:

Повторный разрыв после консервативного лечения по объединённым данным выше, чем после оперативного (Ochen 2019: 3,9% против 2,3% [17]; Bragg 2024: медиана 10,0% против 4,0% [23]). Он происходит, как правило, в первые месяцы после травмы, чаще всего при преждевременном возврате к нагрузкам или при несоблюдении ограничений. Морфологически повторный разрыв происходит через незрелую рубцовую ткань, а не через нативное сухожилие.

Ведение повторного разрыва: при раннем повторном разрыве (до 3 месяцев) — открытый шов с тщательным дебридментом рубцовой ткани и аугментацией (FHL transfer рекомендуется большинством авторов вне зависимости от размера дефекта, так как качество тканей снижено). При позднем повторном разрыве (> 3 месяцев) — тактика как при хроническом разрыве.

Нейропатия n. suralis:

N. suralis (икроножный нерв) формируется из n. cutaneus surae medialis (ветвь n. tibialis) и ramus communicans n. fibularis (ветвь n. fibularis communis), проходит в подкожной клетчатке по латеральной поверхности голени и стопы. При открытом шве через медиальный доступ нерв не попадает в зону операции. При латеральном доступе и классической перкутанной технике риск повреждения существенен.

Клинически повреждение нерва проявляется онемением, жжением и парестезией по наружному краю стопы и у основания V пальца. В большинстве случаев симптомы регрессируют самостоятельно в течение нескольких месяцев. При формировании болезненной невромы или стойкой нейропатии — консультация нейрохирурга, возможна резекция невромы или нейролиз.

Реабилитация

Биологическое созревание сухожильной ткани занимает 6–12 месяцев. Слишком агрессивная ранняя нагрузка опасна повторным разрывом; слишком консервативный подход — потерей подвижности и атрофией мышц.

Ускоренный протокол с ранней нагрузкой и ранней мобилизацией показал лучшие функциональные результаты (выше удовлетворённость, более раннее возвращение к активности, меньшая атрофия) без увеличения риска повторного разрыва [30]. При этом удлинение сухожилия после шва наблюдается у всех пациентов, максимально между 2-й и 6-й неделей, и не зависит от выбора традиционного или ускоренного протокола [35].

Биомеханика заживления сухожилия:

Заживление ахиллова сухожилия проходит три фазы:

• Воспалительная фаза (0–7 дней): гематома организуется, мигрируют нейтрофилы и макрофаги, начинается очищение от некротической ткани. Прочность — минимальная.
• Пролиферативная фаза (7 дней — 6 недель): фибробласты синтезируют коллаген III типа (незрелый, менее прочный, чем I тип). Формируется дезорганизованный рубец.
• Ремоделирование (6 недель — 12+ месяцев): коллаген III типа постепенно замещается коллагеном I типа; фибриллы выравниваются по оси нагрузки. Прочность растёт, но полной реорганизации к 12 месяцам не происходит — этим объясняется сохранение дефицита силы на годы [31, 32].

Нагрузка стимулирует ремоделирование через механотрансдукцию: тендоциты воспринимают механические сигналы и регулируют синтез коллагена. Именно поэтому контролируемая нагрузка с ранних сроков улучшает ориентацию коллагеновых фибрилл и качество регенерата.

Профилактика тромбоза:

Риск ТГВ при разрыве ахиллова сухожилия высок: при рутинном допплерографическом скрининге ТГВ выявляется примерно у половины пациентов в период иммобилизации [24, 29]. Все пациенты в период иммобилизации (независимо от метода лечения) должны получать тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе. Продолжительность — весь период иммобилизации плюс 2 недели после снятия ортеза. Компрессионные чулки 2 класса компрессии дополняют медикаментозную профилактику. Ранняя нагрузка и движение не устраняют риск полностью — раннее контролируемое движение в РКИ не снизило частоту ТГВ по сравнению с иммобилизацией [24].

Этапы реабилитации

Сроки ориентировочные; зависят от индивидуальной динамики (Allahabadi et al., 2023) [6].

Фаза 1 (0–2 недели): защита и контроль отёка. Иммобилизация в эквинусе 10-20°. При оперативном лечении — без нагрузки или минимальная нагрузка на пятку. При консервативном — допускается ранняя осевая нагрузка в ортезе. Криотерапия, возвышенное положение конечности, изометрические упражнения для m. quadriceps и мышц тазобедренного сустава.

Фаза 2 (2–6 недели): ранняя мобилизация. Walking boot с подпяточными клиньями, прогрессивная осевая нагрузка до полной. Активное подошвенное сгибание, пассивное тыльное сгибание до нейтрали (не дальше). Последовательное удаление клиньев (по одному каждые 2 недели). Упражнения в бассейне при зажившей ране. Категорически запрещены пассивное тыльное сгибание за нейтраль и растяжка икроножной мышцы — опасность удлинения регенерата.

Фаза 3 (6–12 недель): восстановление движений. Снятие ортеза. Активные упражнения на полную амплитуду тыльного и подошвенного сгибания. Концентрические и эксцентрические нагрузки (протокол Alfredson с модификациями). Велоэргометр с низким сопротивлением. Подъём на носки на двух ногах.

Критерии перехода к фазе 4: полная амплитуда тыльного сгибания, безболезненный подъём на носки на двух ногах ≥ 15 повторений, нормализованный рисунок походки без хромоты.

Фаза 4 (3–6 месяцев): прогрессивное укрепление. Подъём на носок одной ногой с отягощением, приседания, жим ногами. Тренировка проприоцепции на нестабильных платформах (BOSU, балансировочная платформа). Бег трусцой с 4-го месяца при достаточной силе (25 повторений подъёма на носок на одной ноге без боли).

Критерии перехода к фазе 5: подъём на носок на одной ноге ≥ 15 без боли, бег 20 мин без боли и отёка, сила ≥ 70% контралатеральной (изокинетика).

Фаза 5 (6–12 месяцев): возврат к спорту. Спорт-специфическая тренировка. Плиометрика (прыжки, ускорения, смена направления). Постепенное увеличение объёма и интенсивности.

Критерии возврата к спорту:

• Подъём на носок на одной ноге ≥ 80% контралатеральной по числу повторений и высоте (≥ 25 повторений)
• ATRS > 80 из 100 баллов
• Тест прыжка на одной ноге ≥ 80% здоровой стороны
• Успешное выполнение спорт-специфических тестов (ускорения, торможения, прыжки)
• Отсутствие боли и отёка при нагрузках
• Психологическая готовность (страх повторной травмы — частая причина неполного возврата)

Этапы возврата: индивидуальные тренировки без контакта → командные с ограничениями → полноценные тренировки → соревновательная деятельность. Каждый этап — не менее 2–3 недель. Преждевременный возврат (до 6 мес.) ассоциируется с повышенным риском повторного разрыва.

Прогноз

Функциональные результаты в целом благоприятны, однако полного восстановления достигают не все пациенты.

Дефицит силы подошвенного сгибания сохраняется на протяжении многих лет вне зависимости от метода лечения — оперативного или консервативного. По данным длительного наблюдения (минимум 13 лет, изокинетика и МРТ) дефицит силы подошвенного сгибания составляет 12–18%, а дефицит объёма икроножных мышц — 11–13% [31]. В РКИ с 11-летним наблюдением сохранялся дефицит пикового момента 5% и работы 8% при изокинетическом тестировании; сила икроножных мышц не нормализовалась даже через 11 лет [32]. У спринтеров и прыгунов этот дефицит наиболее критичен и нередко является причиной смены спортивной дисциплины.

Психологический барьер (страх повторной травмы) — самостоятельный значимый фактор, влияющий на качество возврата к спорту; часть пациентов вынуждена снижать уровень нагрузок или менять вид активности [33].

Данные о возврате к спорту:

Мета-анализ Zellers et al. (2016, 108 исследований, 6506 пациентов): к спортивной активности возвращаются в среднем 80% пациентов (95% ДИ 75–85%), при этом рассчитанная частота существенно зависит от методики оценки возврата, поэтому раздельные доли возврата к исходному и соревновательному уровню в литературе сопоставимы между исследованиями плохо [33].

Увеличение длины сухожилия после разрыва коррелирует со снижением силы и атрофией икроножных мышц [31].

Психологическая готовность к возврату: страх повторной травмы — значимый предиктор неполного возврата вне зависимости от объективных функциональных показателей. Инструменты оценки: Achilles Tendon Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (AFAB), Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK). Психологическая поддержка и работа со страхом повторной травмы должны быть частью протокола реабилитации.

Профессиональные спортсмены: по данным анализа NBA, средний срок до возврата к игре составил 10,5 месяца; более трети игроков (36,8%) не вернулись или сыграли менее 10 матчей, 21% завершили карьеру, а индекс эффективности (PER) после возвращения снизился в среднем на 2,9 пункта [34]. Сходная картина — длительный возврат, неполное восстановление прежнего уровня и снижение результативности — описана и в других профессиональных лигах.

Факторы худшего прогноза:

• Диастаз > 10 мм при динамическом УЗИ
• Возраст > 50 лет
• Курение, сахарный диабет, ожирение (ИМТ > 30)
• Позднее начало лечения и реабилитации (хронический разрыв)
• Несоблюдение протокола реабилитации
• Удлинение сухожилия в процессе консервативного лечения (контроль УЗИ)
• Выраженная жировая атрофия m. triceps surae (Goutallier III–IV на МРТ)

При хроническом разрыве (> 6 недель) прогноз существенно хуже: ретракция культей, рубцевание и жировая атрофия m. triceps surae (Goutallier III–IV) ограничивают возможности восстановления. FHL transfer обеспечивает удовлетворительный функциональный результат в большинстве случаев (средний AOFAS 87–92) [26, 27, 28], однако полного восстановления силы достичь невозможно.

Ключевое значение имеет качество реабилитации, а не метод лечения — при условии использования современных функциональных протоколов и динамического УЗИ-мониторинга.

Особые клинические ситуации

Разрыв у пожилых пациентов (> 65 лет)

Пациенты пожилого возраста имеют более высокий операционный риск и более низкие требования к функциональному результату. Тем не менее отказ от лечения или применение устаревших протоколов длительной иммобилизации недопустимы — потеря мобильности в этой возрастной группе сопровождается высоким риском общесоматических осложнений (пневмония, ТГВ, ТЭЛА, пролежни).

Современный подход: при диастазе < 10 мм — функциональный консервативный протокол с обязательной тромбопрофилактикой (в этой возрастной группе порог для операции смещён выше, чем в общей популяции, где зона 5–10 мм решается индивидуально). При диастазе > 10 мм у функционально активных пожилых пациентов без тяжёлой коморбидности — миниинвазивный шов предпочтительнее открытого (меньше раневых осложнений). У пожилых пациентов с сахарным диабетом и заболеваниями периферических артерий — консервативное лечение как метод выбора при любом диастазе.

Разрыв у пациентов с сахарным диабетом

Сахарный диабет повышает риск разрыва (микроангиопатия, нейропатия, гликирование коллагена) и существенно осложняет хирургическое лечение. Раневые осложнения при открытом шве у диабетиков значительно выше, чем в общей популяции. При плохо контролируемой гликемии риск инфекции и некроза краёв раны критически высок.

Тактика: при удовлетворительном контроле гликемии и диастазе > 10 мм — возможен миниинвазивный шов; при плохом контроле гликемии — предпочтительно консервативное лечение вне зависимости от диастаза (универсального порога HbA1c для выбора тактики не установлено, решение принимается индивидуально). Обязательна предоперационная оценка сосудистого статуса (ABI, при необходимости — ангиография). Контроль гликемии в периоперационном периоде критичен.

Разрыв при беременности

Редкое наблюдение; при беременности сухожилия испытывают воздействие релаксина, снижающего прочность коллагена. Консервативное лечение является методом выбора. УЗИ — метод первого выбора для диагностики; при сомнительном результате и подозрении на частичный разрыв — МРТ без контраста. Оперативное лечение — только при абсолютных показаниях после консультации акушера-гинеколога.

Перспективные и экспериментальные методы

Биологическое усиление заживления сухожилия привлекает значительный интерес исследователей, хотя доказательная база для рутинного клинического применения пока недостаточна.

PRP (обогащённая тромбоцитами плазма):

Теоретическое обоснование: PRP содержит высокую концентрацию факторов роста (PDGF, TGF-β, IGF-1, VEGF), которые стимулируют пролиферацию тендоцитов, синтез коллагена и неоваскуляризацию. Интраоперационное введение PRP в зону шва или гематому при консервативном лечении — логичная стратегия.

Клинические данные: крупное двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ PATH-2 (Keene et al., 2019, n=230) не выявило улучшения функции (индекс симметрии конечностей 34,7% против 38,5% в группе плацебо) и подтвердило отсутствие пользы через 2 года (ATRS 82,2 против 83,8) [36, 37]. Меньшее РКИ (Zou et al., 2016) сообщало об улучшении кратко- и среднесрочных функциональных исходов при использовании PRP как аугментации хирургического шва [43]. Различие результатов отчасти объясняется разным контекстом: PATH-2 оценивало изолированную инъекцию PRP при преимущественно консервативном ведении, тогда как Zou et al. — PRP как дополнение к открытому шву. С учётом приоритета методологически более сильного и крупного исследования PATH-2 рутинное применение PRP при свежем разрыве не является стандартом лечения, однако может рассматриваться как дополнение к хирургическому шву.

Стволовые клетки и тканевая инженерия:

Экспериментальные работы с мезенхимальными стволовыми клетками (MSC) из костного мозга и жировой ткани демонстрируют улучшение качества регенерата в животных моделях. Клинических данных достаточной доказательной силы для применения у людей пока нет.

Биодеградируемые скаффолды (коллагеновые матрицы, конструкции на основе шёлка) исследуются как субстрат для направленной регенерации сухожилия. Перспективное направление, находящееся на стадии II–III фазы клинических испытаний.

Ударно-волновая терапия (ESWT):

При свежем разрыве ESWT не применяется. При хронической тендинопатии (предшествующей разрыву) — показана умеренная эффективность при неинсерционной (midportion) тендинопатии. Роль ESWT в ускорении реабилитации после разрыва — предмет текущих исследований без убедительных клинических данных.

Источники

Книжные главы из монографии: Adams SB, ed. The Achilles Tendon. Springer; 2023.

1. Hanselman AE. Summary of Data Comparing Nonoperative, Open, and Minimally Invasive Treatment of Achilles Tendon Tears. In: Adams SB, ed. The Achilles Tendon. Springer; 2023:33–42.
2. Glazebrook M. Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. In: Adams SB, ed. The Achilles Tendon. Springer; 2023:43–52.
3. Espinoza RM et al. Percutaneous and Minimally Invasive Surgery for Acute Achilles Tendon Tears. In: Adams SB, ed. The Achilles Tendon. Springer; 2023:61–74.
4. Moorman CT, Kaseta MK. Traditional Open Repair of Achilles Tendon Tears. In: Adams SB, ed. The Achilles Tendon. Springer; 2023:81–90.
5. Madi NS et al. Management of Achilles Tendon Tears in Athletes. In: Adams SB, ed. The Achilles Tendon. Springer; 2023:91–100.
6. Allahabadi S et al. Rehabilitation of Achilles Tendon Tears (Operative and Nonoperative). In: Adams SB, ed. The Achilles Tendon. Springer; 2023:111–125.
7. Lantto I, Heikkinen J, Flinkkilä T, Ohtonen P, Leppilahti J. Epidemiology of Achilles tendon ruptures: increasing incidence over a 33-year period. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(1):e133–8. PMID: 24862178.
8. Lemme NJ, Li NY, DeFroda SF, Kleiner J, Owens BD. Epidemiology of Achilles Tendon Ruptures in the United States: Athletic and Nonathletic Injuries From 2012 to 2016. Orthop J Sports Med. 2018;6(11):2325967118808238. PMID: 30505872.
9. Shamrock AG, Dreyer MA, Varacallo MA. Achilles Tendon Rupture. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2023. PMID: 28613594.
10. Seeger JD, West WA, Fife D, Noel GJ, Johnson LN, Walker AM. Achilles tendon rupture and its association with fluoroquinolone antibiotics and other potential risk factors in a managed care population. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15(11):784–92. PMID: 16456878.
11. Nyyssönen T, Lantto I, Lüthje P, Selander T, Kröger H. Drug treatments associated with Achilles tendon rupture. A case-control study involving 1118 Achilles tendon ruptures. Scand J Med Sci Sports. 2018;28(12):2625–2629. PMID: 30120842.
12. Shrier I, Matheson GO, Kohl HW 3rd. Achilles tendonitis: are corticosteroid injections useful or harmful? Clin J Sport Med. 1996;6(4):245–50. PMID: 8894337.
13. Griffin MJ, Olson K, Heckmann N, Charlton TP. Realtime Achilles Ultrasound Thompson (RAUT) Test for the Evaluation and Diagnosis of Acute Achilles Tendon Ruptures. Foot Ankle Int. 2017;38(1):36–40. PMID: 27672015.
14. Folkersma C, Ferree S, Verleisdonk EJMM. [Acute Achilles tendon rupture; intend to treat conservatively]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2024;168:D8196. PMID: 39228352.
15. Costa ML, Achten J, Marian IR, et al. Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation. Lancet. 2020;395(10222):441–448. PMID: 32035553.
16. Costa ML, Achten J, Wagland S, et al. Plaster cast versus functional bracing for Achilles tendon rupture: the UKSTAR RCT. Health Technol Assess. 2020;24(8):1–86. PMID: 32068531.
17. Ochen Y, Beks RB, van Heijl M, et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;364:k5120. PMID: 30617123.
18. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res. 1977;(128):247–55. PMID: 340096.
19. Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(17):2767–75. PMID: 21037028.
20. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(23):2136–43. PMID: 23224384.
21. Deng H, Cheng X, Yang Y, et al. Rerupture outcome of conservative versus open repair versus minimally invasive repair of acute Achilles tendon ruptures: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023;18(5):e0285046. PMID: 37130120.
22. Xu S, Xiao J, Li Y, Liu E, Qin Y, Shen X. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon rupture: a systematic review and meta-analysis of clinical outcomes from randomized controlled trials. Ann Med. 2025;57(1):2537349. PMID: 41243574.
23. Bragg JT, Ruelos VCB, McIntyre JA, et al. Reverse Fragility Index Comparing Rates of Rerupture After Open Achilles Tendon Repair Versus Early Functional Rehabilitation: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2024;52(4):1116–1121. PMID: 37306060.
24. Barfod KW, Nielsen EG, Olsen BH, Vinicoff PG, Troelsen A, Holmich P. Risk of Deep Vein Thrombosis After Acute Achilles Tendon Rupture: A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial Comparing Early Controlled Motion of the Ankle Versus Immobilization. Orthop J Sports Med. 2020;8(4):2325967120915909. PMID: 32426409.
25. Barfod KW, Bencke J, Lauridsen HB, Ban I, Ebskov L, Troelsen A. Nonoperative dynamic treatment of acute Achilles tendon rupture: the influence of early weight-bearing on clinical outcome: a blinded, randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(18):1497–503. PMID: 25232073.
26. Alhaug OK, Berdal G, Husebye EE, Hvaal K. Flexor hallucis longus tendon transfer for chronic Achilles tendon rupture. A retrospective study. Foot Ankle Surg. 2019;25(5):630–635. PMID: 30321934.
27. Apinun J, Jenvorapoj S, Arirachakaran A, Kongtharvonskul J. Clinical outcomes of chronic Achilles tendon rupture treated with flexor hallucis longus grafting and flexor hallucis longus grafting plus additional augmentation: A meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2020;26(7):717–722. PMID: 31635958.
28. Khair YJ, Milchem H, Adra M, et al. Isolated Flexor Hallucis Longus Tendon Transfer for Chronic Achilles Tendon Rupture: Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare (Basel). 2025;13(21):2751. PMID: 41228119.
29. Svedman S, Edman G, Ackermann PW. Deep venous thrombosis after Achilles tendon rupture is associated with poor patient-reported outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(10):3309–3317. PMID: 32313988.
30. Brumann M, Baumbach SF, Mutschler W, Polzer H. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture – Development of an evidence-based treatment protocol. Injury. 2014;45(11):1782–90. PMID: 25059505.
31. Heikkinen J, Lantto I, Piilonen J, et al. Tendon Length, Calf Muscle Atrophy, and Strength Deficit After Acute Achilles Tendon Rupture: Long-Term Follow-up of Patients in a Previous Study. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(18):1509–1515. PMID: 28926379.
32. Lantto I, Heikkinen J, Flinkkila T, et al. Early functional treatment versus cast immobilization in tension after Achilles rupture repair: results of a prospective randomized trial with 10 or more years of follow-up. Am J Sports Med. 2015;43(9):2302–9. PMID: 26229048.
33. Zellers JA, Carmont MR, Grävare Silbernagel K. Return to play post-Achilles tendon rupture: a systematic review and meta-analysis of rate and measures of return to play. Br J Sports Med. 2016;50(21):1325–1332. PMID: 27259751.
34. Lemme NJ, Li NY, Kleiner JE, Tan S, DeFroda SF, Owens BD. Epidemiology and Video Analysis of Achilles Tendon Ruptures in the National Basketball Association. Am J Sports Med. 2019;47(10):2360–2366. PMID: 31268773.
35. Okoroha KR, Ussef N, Jildeh TR, et al. Comparison of Tendon Lengthening With Traditional Versus Accelerated Rehabilitation After Achilles Tendon Repair: A Prospective Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2020;48(7):1720–1726. PMID: 32203675.
36. Keene DJ, Alsousou J, Harrison P, et al. Platelet rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: PATH-2 randomised, placebo controlled, superiority trial. BMJ. 2019;367:l6132. PMID: 31748208.
37. Keene DJ, Alsousou J, Harrison P, et al. Platelet-rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: two-year follow-up of the PATH-2 randomized, placebo-controlled, superiority trial. Bone Joint J. 2022;104-B(11):1256–1265. PMID: 36317349.
38. Rasmussen PV, Strange JE, Holt A. Oral fluoroquinolones and the risk of Achilles tendon rupture. J Sport Health Sci. 2024;13(6):749–750. PMID: 38574888.
39. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998;26(2):266–70. PMID: 9548122.
40. Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect. 1999;48:219–30. PMID: 10098047.
41. Bolon B. Mini-Review: Toxic Tendinopathy. Toxicol Pathol. 2017;45(7):834–837. PMID: 28553748.
42. Belavic JM. Fluoroquinolone-induced tendinopathy. Nurse Pract. 2009;34(1):17–8. PMID: 19114846.
43. Zou J, Mo X, Shi Z, et al. A Prospective Study of Platelet-Rich Plasma as Biological Augmentation for Acute Achilles Tendon Rupture Repair. Biomed Res Int. 2016;2016:9364170. PMID: 28116306.
44. Attia AK, Mahmoud K, d’Hooghe P, Bariteau J, Labib SA, Myerson MS. Outcomes and Complications of Open Versus Minimally Invasive Repair of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2023;51(3):825–836. PMID: 34908499.
45. Yang B, Liu Y, Kan S, et al. Outcomes and complications of percutaneous versus open repair of acute Achilles tendon rupture: A meta-analysis. Int J Surg. 2017;40:178–186. PMID: 28288878.

Читайте также

• Неинсерционная (midportion) тендинопатия ахиллова сухожилия
• Деформация Хаглунда